Anestesi pada anemia

Pada pada pasien diperoleh nilai Hb 10 g/dl. Hal ini perlu dikaji apakah anemia akan

berpengaruh terhadap anestesi yang diberikan.

          Anemia dapat mengakibatkan transport oksigen oleh haemoglobin akan berkurang. Hal

ini berarti untuk mencukupi kebutuhan oksigen jaringan, jantung harus memompa darah lebih

banyak sehingga timbul takikardi, murmur, dan kadang timbul gagal jantung pada pasien

dengan anemia. Peran anestesi adalah memastikan bahwa organ vital menerima oksigen yang

cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme, selama prosedur bedah berlangsung.

Penentu transport oksigen termasuk di antara pertukaran gas di pulmo, afinitas Hb-O2,

konsentrasi total Hb, dan cardiac output. Seluruhnya bekerja dalam satu system dan

menyediakan kapasitas oksigen yang adekuat. Apabila ada penurunan pada satu komponen di

atas, maka menyebabkan komponen lain terpengaruh. Dari komponen tersebut, haemoglobin

mempunyai kemungkinan terbesar untuk dimanipulasi sehingga dapat meningkatkan

transport oksigen.  3

          Setelah mengalami proses ventilasi, perfusi dan difusi oksigen akan ditransportasikan

dari sirkulasi pulmoner ke seluruh jaringan tubuh secara fisik terlarut dalam plasma dan

secara kimia terikat dengan haemoglobin 3

1.      Secara Fisika

          Pada suhu 37◦C 1 ml plasma mengandung 0,00003 ml oksigen tiap tekanan parsial

oksigen 1 torr (1 mmHg). Jadi jika tekanan parsial oksigen arteri dianggap 100 mmHg maka

oksigen yang terlarut dalam 1 ml plasma ialah 0,003 ml atau 0,3 ml tiap 100 ml plasma 

2.      Secara Kimia

          Satu molekul hemoglobin dapat mengikat 4 molekul oksigen atau 8 atom oksigen dan

bentuk ikatan tersebut adalah reversibel dan berlangsung sangat cepat sekitar 0,01 detik.

Kebanyakan oksigen ditransportasi secara kimiawi.

          Sel darah merah dengan haemoglobin di dalamnya berfungsi untuk mempertahankan

kapasitas pengangkutan oksigen dalam darah. Delivery oksigen (DO2) ditentukan oleh hasil

dari cardiac output dan kadar oksigen arterial (CaO2) dimana:  3

CaO2 = 1.34 x Hb (g/dl) x % Saturasi O2 + (0.003 x PaO2)

 

          Oksigenasi jaringan yang adekuat tidak tergantung pada kadar haemoglobin normal.

Perdarahan intraoperative utamanya digantikan dengan cairan bebas eritrosit seperti cairan

kristaloid atau koloid (Ringer Laktat, Dextran, Hydroxyethyl Starch, gelatine). Selama

keadaan normovolemia tercapai, keadaan anemia dilusi dan penurunan kadar oksigen arterial

(CaO2) akan terkompensasi tanpa timbulnya risiko hipoksia jaringan, melalui peningkatan

cardiac output. Reduksi progresif dari CaO2 akan menurunkan delivery oksigen pada jaringan

(DO2). 4

          Pada keadaan hemodilusi yang ekstrim (ketika sudah melewati DO2 crit), jumlah

oksigen yang sudah dihantarkan ke jaringan menjadi tidak sesuai dengan permintaan oksugen

dari jaringan, sebagai konsekuensinya, VO2 mulai turun. Penurunan VO2 harus

diinterpretasikan sebagai tanda indirek dari manifestasi hipoksia jaringan. Tanpa penanganan,

keadaan DO2 crit akan menyebabkan kematian dalam waktu kurang dari 3 jam. 4

Factor yang mempengaruhi delivery oksigen antara lain: 4

1.      Volume Darah

          Komponen utama untuk kompensasi efektif adalah normovolemia. Selama

hipovolemia permintaan oksigen seluruh tubuh meningkat karena release katekolamin dan

hormons stress lain dibandingakan dengan bila normovolemic.

2.      Kedalaman Anestesi

          Pada dosis tinggi, kebanyakan anestesi menurunkan cardiac output selama hemodilusi

dan menurunkan toleransi anemia.

3.      Pelemas Otot (muscle relaxant)

          Otot rangka mempunyai masa tubuh ⅓ dari total, sehingga relaksasi muscular dapat

secara efektif menurunkan permintaan oksigen dan meningkatkan toleransi anemia.

4.      Temperature Tubuh

          Pada studi model didapatkan hipotermia meningkatkan toleransi anemia karena

penurunan permintaan oksigen tubuh.

5.      Performa Miokard

          Pasien dengan coronary artery disease, gagal jantung kongestif, konsumsi obat-obatan

cardiodepresan, akan menyebabkan penurunan toleransi anemia.

Identifikasi DO2 crit dapat dilakukan dengan: 4

1.      Pulmonary Artery catheter

2.      Metabolic monitoring

3.      ECG (perubahan segmen ST) dan Trans Esophageal Echocardiography (TEE)

(perubahan pergerakan dinding regional)

          Apabila didapatkan perdarahan massif, dapat dilakukan transfusi perioperatif. Transfusi

sel darah merah perioperatif jarang diindikasikan pada pasien dengan Hb > 10 g/dl, namun

hampir selalu diindikasikan pada pasien dengan Hb < 6 g/dl. Pada pasien dengan risiko

kardiovaskular, konsentrasi Hb perioperatif harus dijaga antara 8 – 10 g/dl. 4

Setiap keputusan transfusi harus berdasarkan: 4

1.      Konsentrasi Hb aktual

2.      Adanya komorbiditas penyakit kardiopulmonar

3.      Penampakan keadaan anemia secara fisik

4.      Dinamika perdarahan

 

          Komponen darah yang dipakai adalah Packed Red Cell (PRC). Dapat meningkatkan

1.1 g/dl per unit, pada pasien dewasa dengan BB 70 kg. Pada perdarahan akut tanpa resusitasi

cairan, akan membutuhkan waktu beberapa jam untuk meningkatnya Hb. Pada situasi

terkontrol (cairan hilang digantikan dengan kristalloid / koloid  sehingga dicapai keadaan

normovolemia), satu unit PRC dapat menyeimbangkan Hb dalam waktu yang cepat (kurang

dari 15 menit). 3

Guideline transfusi darah CBO, 20055:

1.      Mempertimbangkan transfusi darah kerika Hb < 6.4 g/dl :

     a.       Perdarahan akut pada pasien ASA 1 dengan usia < 60 tahun

     b.      Individu sehat dengan anemia kronis asimptomatik

2.      Mempertimbangkan transfusi darah ketika Hb < 8 g/dl:

     a.       Perdarahan akut pada individu sehat (ASA 1) dengan usia > 60 tahun

     b.      Perdarahan akut pada keadaan multitrauma

     c.       Prediksi perdarahan perioperatif > 500 cc

     d.      Pasien dengan demam

     e.       Pasien ASA 2 dan ASA 3 dengan operasi tanpa resiko komplikasi

3.      Mempertimbangkan transfusi darah ketika Hb < 10 g/dl

     a.       Pasien ASA 4

     b.      Pasien dengan penyakit gagal jantung, penyakit katup jantung

     c.       Pasien sepsis

     d.      Pasien dengan penyakit paru parah

     e.       Pasien dengan simptomatik cerebrovaskular disease

 Kesimpulan

1.      Penanganan preoperatif yang perlu diperhatikan pada pasien dengan anemia adalah :

     a.       Dari anamnesis perlu digali adanya riwayat perdarahan atau penyakit yang

menyebabkan anemia atau yang dapat memperburuk keadaan saat operasi.

     b.      Penyakit yang akan di operasi apakah berkaitan dengan anemia atau dapat

memperburuk anemia sehingga perlu dipersiapkan transfusi darah pre atau post operasi.

     c.        Keadaan klinis pasien.

     d.      Kadar Hb pasien.

     e.       Adanya perdarahan

2.      Monitoring peri operatif yang perlu diperhatikan pada pasien anemia :

     1.      Monitoring kardiovaskular

          Pada pasien ini dilakukan monitoring nadi dan tekanan darah secara non invasive, yaitu

hanya melalui monitor elektronik.

     2.      Monitoring respirasi

          Respirasi pada pasien dapat diamati dengan memperhatikan gerakan dada – perut saat

bernafas spontan. Saturasi O2 dapat diketahui dari monitor.

     3.      Monitoring blokade neuromuskuler dan sistem saraf

          Stimulasi saraf dapat dilakukan untuk mengetahui apakah relaksasi otot sudah cukup

baik saat operasi, dan apakah tonus otot kembali normal setelah selesai anestesia.

     4.      Monitoring suhu

          Monitoring suhu penting dilakukan untuk operasi lama atau pada bayi dan anak kecil

     5.      Monitoring ginjal

          Produksi urine normal minimal 0,5 – 1,0 ml/kgBB/jam dimonitor pada bedah lama dan

sangat bermanfaat untuk menghindari retensi urin atau distensi vesica urinaria.