10. ultrazvuk gušterače
DESCRIPTION
ultrasound of pancreas- croatianTRANSCRIPT
GUŠTERAČA
Tečaj abdominalnog ultrazvuka
Dr.sc. Davor Hrabar
Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju
KBC “Sestre milosrdnice”
Zagreb
ANATOMIJA
NORMALAN NALAZ
NORMALAN NALAZ
NORMALAN NALAZ
UZV KARAKTERISTIKE
uredan nalaz • VELIČINA- varijabilna (ovisi o dobi)
Glava: 25-30 mm
Trup: manje od 18 mm
Rep: 25-30 mm
• KONTURA- pravilna, dobro ograničena
• STRUKTURA- homogena, iso-hiperehogena
- reflektivnost je ista ili nešto veća od parenhima jetre , slezene i korteksa bubrega
- STARENJEM – reflektivnost se povećava zbog involutivne
- masne infiltracije
- fibroze
• DUCTUS PANCREATICUS MAIOR (Wirsungi) tubularna, izvijugana struktura promjera do 2 mm
ANATOMIJA
NORMALAN NALAZ
NORMALAN NALAZ
NORMALAN NALAZ
NORMALAN NALAZ
NORMALAN NALAZ
NORMALAN NALAZ
PREPORUKE ZA PREGLED
• Pregledati bolesnika natašte; ujutro
• Prikazati venu lijenalis kao dorzalni marker
• Koristiti lijevi jetreni režanj kao akustični prozor
za prikaz glave i trupa gušterače
• Koristiti slezenu kao akustični prozor za prikaz
repa gušterače
PREPORUKE ZA BOLJI PRIKAZ
• Okrenuti bolesnika na lijevi bok za prikaz glave gušterače
• Bolesnik treba duboko udahnuti i zadržati dah (Valsalva)
• Bolesnik treba izbočiti trbuh kao loptu/ kao trudnica
• Kod bolesnika atletske građe pregled vršiti pri punom izdisaju
• Ispuniti želudac vodom
1. KONGENITALNE
ANOMALIJE
• Agnezija i hipoplazija
• Pancreas anulare-pseudomasa
• Pancreas divisum- hipertrofija procesusa
uncinatusa
• Prirođene ciste
• Ektopična gušterača
2. AKUTNI PANKREATITIS
AKUTNI PANKREATITIS
• Dijagnoza: anamneza (alkohol, kolelitijaza..), klinička slika, lab. nalazi, UZV, CT...)
• Prosudba težine akutnog pankreatitisa
(Ransonov skor , APACHE II)
Edematozni
Nekrotizirajući ( parcijalni ili masivna)
• Kontrasni CT- zlatni standard za dijagnozu nekrotizirajućeg pankreatitisa
• EUS, ERCP,MRI
ULTRASONOGRAFSKI ZNAKOVI AKUTNI PANKREATITIS - Ovisi o težini i trajanju boolesti
• VELIČINA- povećana difuzno ili žarišno
• KONTURE- pravilne ili nejasne kod nekroze
• EHOTEKSTURA
-hipoehogena homogena (kod seroznog pankreatitisa)
-hipoehogena inhomogena, anehogena s hiperehogenim arealima (kod nekrotičnog pankreatitisa)
• KANALNI SUSTAV- očuvan
• KRVNE ŽILE - moguća kompresija VCI , VMS, VL, tromboza VL i VP-Doppler !
• TEŽI OBLICI I KOMPLIKACIJE
- flegmona, efuzije, pseudociste, apscesi, ascites, paralitički ileus, hematomi, bilijarna opstrukcija, lijevostrani pleuralni izljev.
PANCREATITIS ACUTA
PANCREATITIS ACUTA
PANCREATITIS ACUTA
PANCREATITIS ACUTA
PANCREATITIS ACUTA
NEKROTIČNI PANKREATITIS
KOLEKCIJE TEKUĆINE
• PERIPANKREATIČNA LOŽA
-edem peripankreatične masti
• PERITONIJSKI PROSTORI
Jukstahepatični
Morrissonov
Perisplenički
Hepatoduodenalni ligament
Parakolični
Duglasov
• UNUTAR KAPSULE jetre, slezene, bubrega
• KROZ DIJAFRAGMU pleura, medijastinum, perikard
• TRBUŠNA STIJENKA
• ASCITES
PERIPANKREATIČNI PROSTOR
MORRISSONOV PROSTOR
RETROPERITONEALNI
PROSTOR
SUBHEPATIČKI PROSTOR
PERIHEPATIČKI PROSTOR
PERISPLENIČNI PROSTOR
3. KRONIČNI PANKREATITIS
KRONIČNI PANKREATITIS
• KRONIČNI KALCIFICIRAJUĆI
• KRONIČNI OPSTRUKTIVNI
• KRONIČNI UPALNI
ULTRASONOGRAFSKI NALAZ KRONIČNI PANKREATITIS- Ovisi o uznapredovalosti bolesti
• VELIČINA- nepromijenjena ili smanjena , povećana segmentalno, lobulirana
• KONTURE- nepravilne ili nejasne
• EHOTEKSTURA
-hiperehogena ,inhomogena (fibroza), kalcifikati
• KANALNI SUSTAV-proširen, tortuotičan, cistično proširen
• KRVNE ŽILE - moguća kompresija, troboza
• SEKUNDARNI ZNACI
- pseudociste, efuzije, ascites, “dimnjak” stenoza
PANCREATITIS CHR
PANCREATITIS
CHR
PANCREATITIS
CHR
PANCREATITIS
CHR
PANCREATITIS
CHR
PANCREATITIS
CHR
PANCREATITIS CHR
PANCREATITIS CHR
Kronični pankreatitis- EUS
pouzdano otkriva promjene parenhima i
duktalnog sistema gušterače
EUS značajke kroničnog
pankreatitisa
Parenhimne Duktalne
Inhomogenost parenhima
Naglašene stijenke vodova
Hiperehogeni odjeci Neravne konture
Male ciste Segmentalne dilatacije
Prominentne interlobularne septe
Proširenje postraničnih ogranaka
Sjene sitnih kalcifikata
CISTIČNE (ANEHOGENE)
PROMJENE GUŠTERAČE
• CISTE- kongenitalne, neoplazije,
parazitarne
• NEKROTIČNE REGIJE
• PSEUDOCISTA (nema kapsule i epitela) - U STVARANJU
- FORMIRANA ( 6 tjedana )
• APSCES (dokaz infekta citološkom punkcijom)
CISTE
Dg: UZV, CT, MR, EUS, ERCP (samo ako slijedi th. zahvat)
ETIOLOGIJA: - akutni pankreatitis (5-15%)
- kronični pankreatitis (20-40%)
- trauma pankreasa
• 90% svih cističnih promjena
u gušterači
• 70% pseudocista komunicira
s duktusom pankreatikusom
PSEUDOCISTE GUŠTERAČE
PSEUDOCISTA GUŠTERAČE
PSEUDOCISTA
KOMUNIKACIJA
SADRŽAJ PSEUDCISTE
Pseudociste gušterače
• KOMPLIKACIJE: u 5 - 41% slučajeva 1,2
- infekcija
- ruptura
- krvarenje
- kompresija okolnih struktura
• vjerojatnost pojave simptoma i komplikacija korelira s veličinom
pseudociste
1. Balcolm JH, et al. Curr Gastroenterol Rep 2000.
2. Lohr-Happe A, et al. Gut 1994.
Krvarenje u
pseudocistu
APSCES
Pseudociste gušterače
– koga liječiti ?
• maturirane, asimptomatske pseudociste manje od 6 cm
konzervativno (redovito praćenje)
• simptomatske, komplicirane, ili veće od 6 cm
perkutano, endoskopsko, ili kirurško liječenje
• za sada ne postoje prospektivne studije koje uspoređuju ova tri
modaliteta liječenja
• !!! profilaksa antibioticima širokog spektra pri svakoj manipulaciji
pseudociste (ciprofloksacin, ceftazidim, imipenem)
Drenaža pseudocista gušterače - EUS
4. TUMORI GUŠTERAČE
TUMORI GUŠTERAČE
podjela
• BENIGNI
• BORDERLINE TUMORI
• KARCINOM GUŠTERAČE (adenokarcinom 80%)
• METASTAZE ILI INFILTRACIJE DRUGIH TUMORA
BENIGNI TUMORI
-Endokrini (inzulinomi, glukagonomi,
gastrinomi
-Neendokrini (adenom acinusnih stanica,
cistadenom, solidni papilarni epitelni tumor,
lipom, miksom, fibrom , hemagiom).
UZV
UZV
UZV
UZV
NEUROENDOKRINI TUMOR
GUŠTERAČE
BORDERLINE TUMORI
Borderline tumori
• mucinozni cistični tumori s umjerenom
displazijom
• intraduktalni papilarni mucinozni tumori s
umjerenom displazijom
• solidni pseudopapilarni tumor
WHO klasifikacija primarnih egzokrinih tumora pankreasa
MALIGNI TUMORI
Maligni tumori
• duktalni adenokarcinom (85-90%)
• osteoclast-like tumor gigantskih stanica
• serozni cistadenokarcinom
• mucinozni cistadenokarcinom
• intraduktalni papilarni mucinozni karcinom
• karcinom acinarnih stanica
• pankreatoblastom
• solidni pseudopapilarni karcinom
WHO klasifikacija primarnih egzokrinih tumora pankreasa
Epidemiologija
• drugi najčešći malignom gastrointestinalnog
sustava
• svake godine dijagnosticira se 28 000 novi
slučajeva u SAD-u
• incidencija 8.8/100 000
• odnos M/Ž 1.3:1
• bolest je rijetka prije 45. godine života
Lokalizacija
- lokalizacija
• glava gušterače (60-70%), 2.5-3.5cm
• tijelo gušterače (5-10%), 5-7 cm
• rep gušterače (10-15%), 5-7 cm
- čvrste mase, slabo definiranih granica, krvarenje u okolni parenhim
- opstrukcija s dilatacijom duktusa pankreatikusa i koledokusa→žutica, kronični ikterus
- fibrozna atrofija gušteračinog parenhima
Lokalizacija
• retroperitonealno širenje je već prisutno u vrijeme postavljanja dijagnoze
• invazija portalne vene
• invazija mezenterijalnih krvnih žila
• metastaze okolne regije: slezena, želudac, lijeva nadbubrežna žlijezda
• distalne metastaze: limfni čvorovi, jetra, peritoneum, pluća, pleura, kosti
Dijagnoza 1
• izostanak rane simptomatologije dovodi do otkrivanja manje od 20% bolesnika u resektabilnoj fazi bolesti
• tumori glave gušterače izazivaju ranije simptome zbog izazivanja opstrukcije
• tumori repa otkrivaju se tek nakon pojava metastaza
• CA 19-9
Dijagnoza 2 • žutica zbog opstrukcije ekstahepatalnih žučnih
vodova
• Courvoisier-ov znak
• insuficijencija pankreasne egzokrine funkcije-malapsorpcija, steatoreja
• bol kod zahvaćanja celijačnog i mezenteričnog pleksusa, lokalizirana u gornjem abdomenu sa širenjem u leđa
• novonastali diabetes mellitus
• akutni pankreatitis (osobito u starijih bolesnika)
ULTRASONOGRAFSKI NALAZ KARCINOM GUŠTERAČE -ovisi o lokalizaciji i proširenosti tumora
• KONTURA- nepravilna
• EHOTEKSTURA
-hipoehogena –inhomogena tvorba obično jasno ograničena od zdravog tkiva. Lokalizacija u glavi 70 %
-polja nekroze, krvarenja, kalcifikati
-cistadenokarcinom -mucin ( pseudocista)
• KANALNI SUSTAV -proširen proksimalno od tumora
• KRVNE ŽILE - moguća kompresija, infiltracija, potisnuće, troboza. Doppler – visok arterijski protok
• SEKUNDARNI ZNACI
-dilatacija žučovoda, koleciste, povećani limfni čvorovi u porti i paraaortalno, ascites, metastaze u jetri slezeni
Dancygier H. Endosonography in gastroenterology.1999
KARCINOM GUŠTERAČE
KARCINOM GUŠTERAČE
KARCINOM GUŠTERAČE
REP GUŠTERAČE- NEO
INFILTRACIJA TRUNKUSA
CELIJAKUSA
IFILTRACIJA LIJENALNE
ARETRIJE
LIMFNI ČVORI, METASTAZE
CHR ? – NEO ?
Citopunkcija- EUS
Karcinom gušterače- EUS
• veličina tumora
• proširenost i odnos prema okolnim strukturama
(TN staging)
Karcinom gušterače- EUS
• visoka senzitivnost, naročito u detekciji tumora pankreasa <2 cm
Karcinom gušterače- EUS
• postojanje lokalnih metastaza i infiltracija portalne, lijenalne vene, trunkusa celijakusa i gornje mezenterijalne arterije
• pouzdanost metode:
– T: 80%
– N: 70%
Karcinom gušterače- EUS
• postojanje lokalnih metastaza i infiltracija portalne, lijenalne vene, trunkusa celijakusa i gornje mezenterijalne arterije
• pouzdanost metode:
– T: 80%
– N: 70%
CISTADENOKARCINOM
GUŠTERAČE
• Mucin
• Sliči nepravilnoj pseudocisti
• Nema anamneze akutnog pankreatitisa
• Citopunkcija pod kontrolm UZV-a
CISTADENOKARCINOM
CISTADENOKARCINOM- EUS
FOKALNE PROMJENE 1. diferencijalna dijagnoza – punkcija može biti lažno negativna!!
• SOLIDNE TVORBE
Adenokarcinom
Fokalni akutni pankreatitis (anamneza)
Fokalni kronični pankreatitis (anamneza)
Endokrini tumor (hormonski aktivni)
Metastaze
Limfadenopatija
Procesus uncinatus i ventralni i dorzalni pankreas
Pancreas divisum
FOKALNE PROMJENE 2. diferencijalna dijagnoza – punkcija može biti lažno negativna!!
• CISTIČNE TVORBE
Pseudociste (anamneza)
Mucinozni (cistični) tumor
Nekrotični ili hemoragični areali (anamneza)
Benigne ciste-kongenitalne
( policistoza jetre, bubrega)
-patazitarne
FOKALNE PROMJENE
FOKALNI
CHR. PANCREATITIS
FOKALNI
AC. PANCREATITIS
METASTAZE
VENTRALNI I DORZALNI
PANKREAS
LOBUS KAUDATUS
LIMFOM