SURAT KETERANGANYang bertanda tangan dibawah ini Ketua Jurusan Teknik Mesin FTI ITS menerangkan bahwa mahasiswa tersebut dibawah ini :

Nama

:.

NRP

:.

Saat ini tidak sedang menerima beasiswa dari perusahaan maupun instansi tertentu yang melalui ITS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, .

TKK Jurusan Teknik Mesin FTI ITS

Alief Wikarta, ST, MSc.Eng, PhD.

NIP. 198202102006041002SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda- tangan dibawah ini :

Nama

:.

NRP

:.

Beasiswa yang diusulkan:.

Dengan ini kami menyatakan bahwa saat ini saya sedang tidak menerima beasiswa dari Perusahaan/Instansi tertentu yang melalui ITS.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui,

Surabaya,

TKK Jurusan Teknik Mesin FTI ITS

Yang Menyatakan,

Alief Wikarta, ST, MSc.Eng, PhD.

(..)

NIP. 198202102006041002

NRP.PERMOHONAN BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama

:

NRP.

:

Tempat / Tanggal Lahir:

Alamat Tempat Tinggal:

Telp. & HP

:

Jurusan

:

Semester:

IPK:

Jurusan SKS yang ditempuh:.Dengan ini saya mengajukan permohonan beasiswa dengan pertimbangan orang tua sebagai berikut :

Nama Ayah:.Nama Ibu:.Pekerjaan Ayah:.Pekerjaan Ibu:.Alamat Orang Tua:.

Penghasilan Orang Tua:.Jumlah Saudara yang masih

Sekolah/tanggungan Ortu:

.

Surabaya, ..

Pemohon,

(..)