1 · web view6. หากท านได จ ดต งก จการของท านเร...

ใบสมครเขารวมโครงการบมเพาะวสาหกจ

วนทสมคร .................../................................/...................

ชอโครงการ/ผลตภณฑ............................................................................................................................................................................... เทคโนโลย/องคความร /ทรพยสนทางปญญาทเกยวของ.............................................................................................................................เจาของเทคโนโลย / องคความร /ทรพยสนทางปญญา................................................................................................................................วตถประสงคหลกทเขารวมโครงการ / ตองการใหโครงการชวยเหลอในดานใด (เรยงตาม

ลำาดบความสำาคญ)

1. ...................................................................................................................................................................

2. ...................................................................................................................................................................

3. ...................................................................................................................................................................

4. ..................................................................................................................................................................

5. ..................................................................................................................................................................

โปรดกรอกขอมลใหครบถวนทกคน หมายเหต : ผสมครจะตองผานการสมภาษณและประเมนตามเกณฑกอน จงจะไดเขารวมโครงการ

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล-หวหนาทม (ผรวมทมกรอกเฉพาะในสวนท 4 )

ศนยบมเพาะธรกจ มหาวทยาลยเกษตรศาสตร 1

KU-BIC 01

เลขทใบสมคร.....................

สมภาษณผาน สมภาษณ

นาย นาง นางสาว ชอตว ............................................................... นามสกล ..................................................................... วน/เดอน/ปเกด (พ.ศ.)................./......................................../.......................... เลขประจำาตวประชาชน ----ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน................................................... เลขท .................... หมท ........ ซอย ...........................................ถนน ...................................................ตำาบล/แขวง .......................................................... อำาเภอ .................................................... จงหวด ............................................................... รหสไปรษณย............................................... โทรศพท(บาน) โทรศพท(ทตดตอได) โทรสาร E-mail ............................................................................................................................................โปรดเขยน หนาคำาตอบทเลอก1. เชอชาต ไทย อนๆ ระบ............................................2. ศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ

ระบ................................

3. อาย นอยกวา 20 ป 31-40 ป 51-60 ป 20-30 ป 41-50 ป มากกวา 60 ป

4. การศกษา

4.1 กำาลงศกษาระดบ ปรญญาตร ปรญญาโทหรอสงกวา อนๆ ระบ....................................................

ชน/ป.............................สาขา............................................................................ชอสถาบนการศกษา....................................................

4.2 สำาเรจการศกษาระดบ ปรญญาตร ปรญญาโทหรอสงกวา

อนๆ ระบ......................................................สำาเรจการศกษา ป พ.ศ..................................นบถงวนสมคร จบมาแลว..................................ป สาขา .............................................................................


ชอสถาบนการศกษา.......................................................

วธการเลอก สถานภาพ ใหเลอกเพยงขอเดยว กรณทเขาขายมากกวา 1 สถานภาพ ใหเลอกสถานภาพหลก เชน เปนทงผประกอบการและทายาทธรกจ ใหถอวาการเปนผประกอบการเปนสถานภาพหลก5. สถานภาพในปจจบน

(เลอกเพยงขอเดยวตามคำานยามดานขาง)

5.1 วางงาน เพราะเหตใด (ตอบเพยงขอเดยว)

หางานไมได................. ป ลาออก เนองจาก

เกษยณอาย เกษยณกอนครบกำาหนด อนๆ

ระบ................................. ปดกจการ(ตอบเพม สวนท 3 ขอมลโครงการ/ธรกจทสนใจหนาท 2)

วางงาน หมายถง ไมมงานทำาอนเนองจากหางานไมได ลาออกจากงาน หรอวางงานจากการปดกจการ หรอถกเลกจาง และผทจบการศกษามาเปนเวลาเกน 1 ป และยงหางานทำาไมได

5.2 เพงสำาเรจการศกษาไมเกน 1 ปและยงหางานไมได(ตอบเพม สวนท 3 ขอมลโครงการ/ธรกจทสนใจ หนาท 2)

เพงสำาเรจการศกษา หมายถง ผทจบการศกษาสายอาชพระดบ ปวช. ขนไป หรอบณฑตจบใหม โดยจบการศกษามาแลวไมเกน 1 ป และยงหางานทำาไมได

5.3 ทายาทธรกจครอบครวของทานมประเภทธรกจของกจการ คอ

6.1 การผลต โปรดระบ

ประเภทสนคาทผลต .............................................................................

6.2 การบรการ โปรดระบ

ลกษณะของบรการ ..............................................................................

6.3 การคาสง โปรดระบ

ประเภทสนคา

...................................................................................................... 6.4 การคาปลก โปรดระบ

ประเภทสนคา

......................................................................................................

ทายาทธรกจ หมายถง ลกหลาน หรอคสมรส ทกำาลงเตรยมตวสบทอดกจการของครอบครว สำาหรบผทยงไมรบการวางตวใหเปนผสบทอดกจการ ยงไมถอเปนทายาทธรกจ

5.4 ประกอบอาชพ พนกงานเอกชน ระบภาค

ประกอบอาชพ หมายถง


วสาหกจ การผลต การคา

การบรการ

อน ๆ ขาราชการ นสต/นกศกษา พนกงานรฐวสาหกจ อาชพอสระ (ระบ)...................................

การบรการ อาชพอนๆ (ระบ)....................................

ขาราชการ พนกงานรฐวสาหกจ แมบาน นสต/นกศกษา ผประกอบการอาชพอสระ หรออาชพอนๆ

-อาชพอสระ หมายถง ผทมใบอนญาตประกอบวชาชพเฉพาะดาน เชน แพทย เภสชกร ทนายความ ผตรวจสอบบญช สถาปนก วศวกร เปนตน-อาชพอน ๆ หมายถง ผทรบจางอสระ ไมไดจดทะเบยนกจการ เชน รบจางออกแบบ ผลต ประดษฐ บรการใหคำาปรกษา บรการขนสง บรการซอมบำารง หรอ พนกงานขายตรง เปนตน

5.5 ผประกอบการ (ตอบเพม สวนท 2 ขอมลกจการ ในหนาท 2)

ผประกอบการ หมายถง ผทมกจการเปนของตนเอง และดำาเนนการมาแลวไมเกน 2 ป

6. ทานรจกศนยบมเพาะธรกจ มก. ไดอยางไร

Web site แผนพบ โปสเตอร เพอน/คนรจก อน ๆ.....................

สวนท 2 ขอมลกจการ (ตอบเฉพาะผสมครทมสถานภาพเปนผประกอบการ)

ชอสถานประกอบการ ..................................................................................................................................................................รปแบบธรกจ บคคลธรรมดา/เจาของคนเดยว นตบคคล : หางหนสวน จำากด บรษท จำากด อน ๆ............................................ จำานวนผถอหน.............คนเลขทะเบยน................................................................ ทนจดทะเบยน.................................................................บาทวน/เดอน/ป ทจดทะเบยนนตบคคล................../............................/.......................... จำานวนพนกงานประจำา..........................คนตำาแหนงในสถานประกอบการ กรรมการผจดการ หนสวนผจดการ ผถอหน อ


น ๆ (ระบ)....................................... ทตงปจจบน ชออาคาร/หมบาน............................................................... เลขท .................... หมท ........... ซอย .......................................... ถนน ........................................................ตำาบล/แขวง ......................................................... อำาเภอ ............................................................. จงหวด ........................................................... รหสไปรษณย .....................................โทรศพททตดตอได โทรสาร E-mail ......................................................................................... Website...................................................................................ประเภทธรกจของกจการ คอ

1. การผลต โปรดระบประเภทสนคาทผลต ...............................................

2. การบรการ โปรดระบลกษณะของบรการ ..............................................

3. การคาสง โปรดระบประเภทสนคา ......................................................

4. การคาปลก โปรดระบประเภทสนคา ....................................................

สวนท 3 ขอมลโครงการ/ธรกจทสนใจและกำาลงจะลงทนในอนาคต (ตอบเฉพาะสำาหรบผทวางงาน และผทเพงสำาเรจการศกษา)

1. ทานวางแผนทจะเรมดำาเนนงานโครงการหรอธรกจทสนใจหรอกำาลงจะลงทน หรอเพงเรมลงทนเมอใด

1. ทนทหลงจากไดเขารวมโครงการฯ 2. ภายใน....................เดอน/ป (ไมเกน 2 ป) 3. อยระหวางดำาเนนงาน

2. โครงการหรอธรกจททานสนใจหรอกำาลงจะลงทน หรอเพงเรมลงทน เปนธรกจประเภทใด

1. การผลต โปรดระบประเภทสนคาทผลต ............................................... 2. การบรการ โปรดระบลกษณะของบรการ .............................................. 3. การคาสง โปรดระบประเภทสนคา ...................................................... 4. การคาปลก โปรดระบประเภทสนคา ....................................................

3. โครงการหรอธรกจทสนใจหรอกำาลงจะลงทนในอนาคต หรอเพงเรมลงทน ตองใชเงนลงทนทงสนประมาณ ............................. บาท


โดยมแหลงเงนทน คอ 1. เงนทนของตนเอง ......................... บาท (รวมทงเงนกยมทไมเสยดอกเบย) 2. เงนก ............................................ บาท (เฉพาะเงนกทตองเสยดอกเบย

เทานน) โดยมแหลงเงนก คอ 1. สถาบนการเงน 4. หนวยงานเอกชน 2. ญาตพนอง 5. หนวยงานของรฐ 3. เพอน 6. อนๆ ระบ.........................................

4. ธรกจทสนใจ/กำาลงลงทน หรอเพงเรมลงทนนน มแผนธรกจ /ขอเสนอโครงการอยหรอยง

1. มแผนธรกจ/ขอเสนอโครงการแลว (ดงแนบ) 2. กำาลงจดทำาแผนธรกจ 3. ไมม

5. ทานตงใจจดตงธรกจของทานในรปแบบใด 1. บคคลธรรมดา 2. หางหนสวนจำากด 3. หางหนสวนสามญนตบคคล 4. บรษทจำากด 5. อนๆ ระบ................................................................................

6. หากทานไดจดตงกจการของทานเรยบรอยแลว ทานคดวาจะมการจางงานหรอไม 1. ม จำานวน .............. คน (ภายในปแรก) 2. ไมม

คำารบรองของผสมคร

ขาพเจารบรองวา ขอความขางตนเปนความจรง และขาพเจาจะเขารวมกจกรรมตามขอกำาหนดหรอตามหลกเกณฑของโครงการฯ โดยตลอด รวมทงจะรวมมอใหขอมลแกโครงการฯ ในการตดตามผลสมฤทธจากการเขารวมโครงการของขาพเจา

(ลายมอชอ)............................................................

ผสมคร

(ตวบรรจง)


(..................................................................................)วนท ........ เดอน ........................... พ.ศ.............

สำาหรบเจาหนาทศนยบมเพาะธรกจ

หลกฐานประกอบการยนสมคร (ตองม 1-4) การนดหมาย หรอสงตอหนวยรวมฯอน

1. ใบสมคร นดสมภาษณ วนท .............. 2. สำาเนาบตรประชาชน/สำาเนาบตรแสดงตนอน ๆ .... 3. ขอเสนอโครงการ 4. สำาเนาหลกฐานการศกษา วฒการศกษา ........... 5. เอกสารรบรองการทำางาน ชอหนวยงาน ...........

เหนควรสงตอหนวยรวมฯอน คอ..................... ………………………………………………………………….

(ลายมอชอ) ............................................................ ผรบ

สมคร(ตวบรรจง)(..........................................................)วนท ........ เดอน ........................... พ.ศ.............


สวนท 4 ขอมลสวนบคคล-ผรวมทม คนท.............../................ (สามารถทำาสำาเนาได)

ชอโครงการ/

ผลตภณฑ............................................................................................................................................................................... นาย นาง นางสาว ชอตว ...............................................................

นามสกล .....................................................................

วน/เดอน/ปเกด (พ.ศ.)................./......................................../.......................... เลขประจำาตวประชาชน ----ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน................................................... เลขท .................... หมท ........ ซอย ...........................................ถนน ...................................................ตำาบล/แขวง .......................................................... อำาเภอ .................................................... จงหวด ............................................................... รหสไปรษณย............................................... โทรศพท(บาน) โทรศพท(ทตดตอได) โทรสาร E-mail ............................................................................................................................................โปรดเขยน หนาคำาตอบทเลอก1. เชอชาต ไทย อนๆ ระบ............................................2. ศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ

ระบ................................

3. อาย นอยกวา 20 ป 31-40 ป 51-60 ป 20-30 ป 41-50 ป มากกวา 60 ป

4. การศกษา

4.1 กำาลงศกษาระดบ ปรญญาตร ปรญญาโทหรอสงกวา อนๆ

4.2 สำาเรจการศกษาระดบ ปรญญาตร ปรญญาโทหรอสงกวา

อนๆ


ระบ....................................................

ชน/ป.............................สาขา............................................................................ชอสถาบนการศกษา....................................................

ระบ......................................................สำาเรจการศกษา ป พ.ศ..................................นบถงวนสมคร จบมาแลว..................................ป สาขา .............................................................................ชอสถาบนการศกษา.......................................................

5. สถานภาพในปจจบน

5.1 วางงาน 5.2 เพงสำาเรจการศกษาไมเกน 1 ปและยงไมไดทำางาน

5.3 ทายาทธรกจ

(ระบ).......................................................................................................... 5.4 ประกอบอาชพ

ขาราชการ นสต/นกศกษา พนกงานรฐวสาหกจ อาชพอสระ (ระบ)..........................................................

การบรการ อาชพอนๆ (ระบ)........................................................... 5.5 ผประกอบการ (ดำาเนนธรกจมาแลวไมเกน 2 ป)

คำารบรองของผสมคร

ขาพเจารบรองวา ขอความขางตนเปนความจรง และขาพเจาจะเขารวมกจกรรมตามขอกำาหนดหรอตามหลกเกณฑของโครงการฯ โดยตลอด รวมทงจะรวมมอใหขอมลแกโครงการฯ ในการตดตามผลสมฤทธจากการเขารวมโครงการของขาพเจา

(ลายมอชอ)............................................................

ผสมคร

(ตวบรรจง)


(..................................................................................)วนท ........ เดอน ........................... พ.ศ.............


1 · web view6. หากท านได จ ดต งก จการของท านเร...

Documents