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Überarbeitung des Expertenstandard:

Dekubitusprophylaxe in der Pflege1. Aktualisierung 2010

René KerkmannLehrer für Pflegeberufe

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Dekubitus ! Schon wieder etwas Neues ?

René Kerkmann

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1. „Neue“ Definition Dekubitus

René Kerkmann

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Internationale Definition von Dekubitus

( EPUAP / NPUAP 2009)

Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und / oder des darunter liegenden Gewebes, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften.

René Kerkmann

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Fazit ( Fakten) einer Dekubitusentstehung

( EPUAP 2009)

Dekubitus entwickelt sich nicht von oben nach unten, es gibt kein Fortschreiten

„echte Dekubiti“ sind nur Grad 3 und 4 ( lt. Aktueller Definition) Die Zeitspanne zwischen der Schädigung

und dem klinischen sichtbarem Bild eines Dekubitus kann Tage bis Wochen dauern

Aus Grad 4 wird kein Grad 1 !?!

René Kerkmann

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2. Aktuelle Klassifikationen eines Dekubitus

René Kerkmann

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Dekubitusklassifikation „Grad 1:“

Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenen Haut unterscheiden: Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine

( Dekubitus-) Gefährdung hinweisen.

René Kerkmann

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Schwierigkeiten bei der Beurteilung von Grad 1

Wegdrückbares Erythem : Fingerdruckmethode

René Kerkmann

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Teilzerstörung der Haut ( bis in die Dermis) , die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Geschwür ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden, um Gewebezerreißungen, verband- oder Pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben.

Achtung: Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin !

René Kerkmann

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Zerstörung aller Hautschichten, subcutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen , Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebeschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus Kategorie III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Gehörknöchelchen haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.

René Kerkmann

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Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel und Unterminierungen liegen vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützenden Strukturen ausbreiten ( Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehen sind sichtbar oder tastbar.

René Kerkmann

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Uneinstufbar / nicht klassifizierbar: vollständige Haut oder Gewebeverlust- unbekannte

Tiefe

Ein vollständiger Haut oder Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von

Belag im Wundbett verdeckt ist Ohne ausreichend Belag zu entfernen, um

zum Wundgrund zu gelangen, kann die wirkliche Tiefe nicht festgestellt werden

René Kerkmann

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Vermutete tiefe Gewebeschädigung- unbekannte Tiefe

Violetter oder rötlichbrauner Bereich, umschriebener Bereich verfärbter intakter Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunter

liegenden Weichgewebes durch Druck oder Scherkräfte

René Kerkmann

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3: Veränderungen in den Kriterienebenen

des Expertenstandards

René Kerkmann

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Nationaler Expertenstandard – „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“

Aufbau des Standards in... Inhalte des Standards :

...Struktur =

Wer macht was , wo und zu welcher Zeit ?

Prozess = Wie bzw. mit welchen

Mitteln wird etwas gemacht ?

... Ergebnis = Warum, welches Ergebnis soll damit erreicht werden ?

Bisher 7 Aussagen zu Struktur,Prozess u.Ergebnis

René Kerkmann

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Inhalte / Aussagen des Expertenstandards :

1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung

René Kerkmann

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Die Pflegefachkraft...

Struktur 1

... verfügt über aktuelles Wissen zur Dekubitusentstehung sowie Einschätzungskompetenz des

Dekubitusrisikos

René Kerkmann

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Prozess 1 ...beurteilt das Dekubitalrisiko aller Patienten/ Betroffenen , bei denen die Gefährdung nicht

ausgeschlossen werden kann, zu Beginn des pflegerischen Auftrages und danach in individuell festzulegenden Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der Aktivität und des Druckes u.a. mit Hilfe einer standardisierten Einschätzungsskala, z.B. nach Braden, Norton...

Prozess 1 ( neue Version ab 2010) ...beurteilt mittels eines systematischen Vorgehens das

Dekubitalrisiko aller Patienten/ Bewohner, bei denen die Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, zu Beginn des pflegerischen Auftrages und danach in individuell festzulegenden Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der Aktivität oder bei Einwirkung von externen Faktoren, die zu einer erhöhten und /oder verlängerten Einwirkung von Druck und /oder Scherkräften führen.

René Kerkmann

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Ergebnis 1

Eine aktuelle, systematische Einschätzung der Dekubitalgefährdung liegt vor !

René Kerkmann

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„Risikoskalen messen das Konstrukt Dekubitusrisiko, können aber die Dekubitusentstehung nicht vorhersagen:“ (Anthony et al. 2008)

„Empirisch ermittelte Zusammenhänge zwischen Risikofaktoren und Dekubitusentstehung sind statistischer Natur.“ ( Nijs 2009,Aronovitsch 2007)

Ausnahme „Immobilität“- empirische Belege ( Pancarbo-Hidalgo et al. 2006)

Risikofaktoren/ Risikoskalen –und Dekubitusentstehung

René Kerkmann

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Neu: Keine Empfehlung von Nutzung einer Risikoskala mehr !

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Hautassessment nach:

- Zeichen von Hautrötungen einordnen

(Identifikation wegdrückbarer Rötungen)- Lokale Überwärmung- Ödeme- Verhärtungen

Aber ......Regelmäßige Hautinspektion….

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…Ursachen für längere Einwirkung von Druck und Scherkräften ( Kriterienliste-

DNQP)

Einschränkung der AktivitätEinschränkung der Mobilität

Extrinsisch bedingte Exposition gegenüber Druck/Scherkräften René Kerkmann

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2. Bewegungsförderung

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Struktur 2

...beherrscht haut- und gewebeschonende Bewegungs-, Lagerungs- und

Transfertechniken


René Kerkmann

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• Die Pflegefachkraft muss in der Lage sein, die Bewegungsunfähigkeit des Patienten zu erkennen und ihn in die Bewegungsabläufe mit einzubeziehen

• Anwendung von verschiedenen Techniken ( Bobath-Kinästhetik) ist Voraussetzung um zusätzliche Haut- und Gewebeverletzungen zu vermeiden

• Ausreichende Kenntnisse müssen vorhanden sein, die zu einem Freihalten der Körperzonen führen, welche die Eigenbewegungen des Betroffenen einleiten könnten

Kommentar zu Struktur 2

René Kerkmann

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Prozess 2... gewährleistet auf der Basis eines individuellen

Bewegungsplanes sofortige Druckentlastung durch die regelmäßige Bewegung des Patienten/Bewohners, z.B. 30° Lagerung, Mikrobewegung, scherkraftarmer Transfer und fördert soweit als möglich die Eigenbewegung des Patienten/Betroffenen.


René Kerkmann

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• Alle zur Verfügung stehenden Möglichkeiten der Eigenbewegungen nutzen

• Bewegungsanalysen erstellen , um mit dem Patienten Eigenbewegungsmöglichkeiten zu entwickeln

• Anbieten von Mobilitätsreizen als Teil der Eigenbewegungsförderung

• Verwendete Lagerungshilfsmittel so einsetzten, dass die Eigenbewegung noch möglich ist

• Bewegungsförderung/ Druckentlastung müssen individuell bestimmt werden ( subjektive Äußerungen des Betroffenen stets mit einbeziehen)

Kommentar zu Prozess 2

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Ein individueller Bewegungsplan liegt vor.

Ergebnis 2

René Kerkmann

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Hier wurden überwiegend sprachliche Veränderungen vorgenommen:

Lagerungsplan - neu :Bewegungs-

(förderungs)plan


Betroffener- jetzt Bewohner

René Kerkmann

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2. Haut- und Gewebeschonende Bewegungstechniken anwenden

3. Druckverteilende Hilfsmittel anwenden

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Struktur 3a ( neu ab 2010)

...verfügt über die Kompetenz, geeignete druckverteilende Hilfsmittel auszuwählen

Struktur 3 b

... Druckverteilende Hilfsmittel ( z.B. Weichlagerungskissen –und Matratzen, Spezialbetten) sind unverzüglich zugänglich.


René Kerkmann

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• Das „beste“ Hilfsmittel gibt es nicht• Abstimmen auf den individueller Nutzen

für den Betroffenen• PP muss Kenntnisse über den Umgang

des Hilfsmittels besitzen• PP muss sichere Situation für den

Betroffenen gewährleisten• Betriebswirtschaftliche Kosten mit

bedenken

Kommentar zu S 3a und S 3 b..

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Prozess 3...wendet die geeigneten druckverteilenden

Lagerungshilfsmittel an, wenn der Zustand des Patienten/Bewohners eine ausreichende Bewegungsförderung bzw. Druckentlastung nicht zulässt


René Kerkmann

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Der Patient/Betroffene befindet sich unverzüglich auf einer für ihn geeigneten druckverteilenden Unterlage.

Druckverteilende oder druckentlastende Hilfsmittel werden unverzüglich angewendet.

Ergebnis 3

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4. Weitere Interventionen durchführen

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Die PP leitet aufgrund der Risikoeinschätzung weitere Interventionen ein, die bspw. Die Erhaltung und Förderung der Gewebetoleranz betreffen und dokumentiert diese !

Prozess/Ergebnis 4

Diese Handlungsebene wurde komplett gestrichen, da sich die Kriterien

nicht evidend in Bezug auf eine Dekubitusentstehung belegen lassen !!!

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neu 4. Schulung und Beratung zum Dekubitus


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( jetzt 4. Handlungsebene ab 2010)

Die Pflegefachkraft

...verfügt über Fähigkeiten, sowie über Informations- und Schulungsmaterial zur Anleitung und Beratung des Patienten/Betroffenen und seiner Angehörigen zur Förderung der Bewegung des Patienten/Bewohners, zur Hautbeobachtung und zum Umgang mit druckverteilenden Hilfsmitteln

und erläutert ihnen alles.

4. Schulung und Beratung zum Dekubitus

René Kerkmann

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Broschüren für Angehörige und Patienten

Es gibt von den Wundverbänden und auch von verschiedenen Herstellern Broschüren zum Thema Wunde und Wundversorgung.

René Kerkmann

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Prozess 5 (Prozess 4 ab 2010)...erläutert die Dekubitusgefährdung und die

Notwendigkeit von prohylaktischen Maßnahmen und deren Evaluation und plant diese individuell mit dem Patienten/Betroffenen und seinen Angehörigen


René Kerkmann

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Kommentar zu S/ P 5/4

• PP verfügt über die Kompetenz mit den Betroffenen/ Angehörigen dekubitusprophylaktische Pflegemaßnahmen nach den individuellen Pflegeprioritäten auszuwählen, diese zu beraten und anzuleiten

• Es kommt dabei zum Einsatz von verständlichem, sinnvollem Informations- und Schulungsmaterial

René Kerkmann

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Der Patient /Betroffene und seine Angehörigen kennen die Ursachen der Dekubitusgefährdung sowie die geplanten Maßnahmen und wirken der Basis ihrer Möglichkeiten an deren Umsetzung mit.

Ergebnis 5/4

René Kerkmann

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5. Sektorenübergreifende Zusammenarbeit


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Struktur 5 (ab 2010)...Die Einrichtung stellt sicher, dass alle an der Versorgung des

Patienten/Bewohners Beteiligten den Zusammenhang von Kontinuität der Intervention und Erfolg der Dekubitusprophylaxe kennen und gewährleistet die Informationsweitergabe über die Dekubitusgefährdung an externe Beteiligte.

Prozess 5 (ab 2010)...informiert die an der Versorgung des dekubitusgefährdeten

Patienten/Bewohners Beteiligten über die Notwendigkeit der kontinuierlichen Fortführung der Interventionen (z.B. Personal in Arztpraxen, Op-,Dialyse und Röntgenabteilungen, oder Transportdiensten).


René Kerkmann

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• Nur kontinuierliche Dekubitusprophylaxe ist wirksam• Ein Dekubitus kann nur multidisziplinär verhindert

werden• Pflegefachkraft hat die Aufgabe alle an der Versorgung

des Dekubitusbetroffenen beteiligten über die Pflegemaßnahmen zu informieren und sicherzustellen, dass diese auch kontinuierlich durchgeführt werden

Kommentar zu S/ P 5

René Kerkmann

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Die Dekubitusgefährdung und die notwendigen Maßnahmen sind allen an der Versorgung des Patienten/Betroffenen bekannt.

Ergebnis 5

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5. Sektorenübergreifende Zusammenarbeit

6. Beurteilung der Prophylaxemaßnahmen


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Struktur 6

... verfügt über die Kompetenz, die Effektivität der prophylaktischen Maßnahmen zu beurteilen

Prozess 6

... begutachtet den Hautzustand des gefährdeten Patienten/Betroffenen in individuell zu bestimmenden Zeitabständen.


René Kerkmann

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• Maßnahmen müssen regelmäßig auf Ihre Wirksamkeit hin überprüft werden

• Pflegefachkraft muss die Dekubitusgrade sicher von anderen Hautschäden unterscheiden können

• Regelmäßige Inspektion des Hautzustandes und Fingertest bei geröteten Körperstellen müssen durchgeführt werden

Kommentar zu S u. P 6

René Kerkmann

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Der Patient hat keinen Dekubitus

6. Beurteilung der Prophylaxemaßnahme

Klinische Einschätzung durch die Pflegefachkraft !!!

Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der PflegeFachhochschule Osnabrück

Geschäftsstelle:Caprivistraße 30a, 49076 Osnabrück

Telefon: 0541/969 – 2004Fax: +49 (0)541 969-2971

E-mail: [email protected]: www.dnqp.de

Bestelladresse für den Standard

René Kerkmann 51

1 Überarbeitung des expertenstandard: dekubitusprophylaxe in der pflege 1. aktualisierung 2010...

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