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Scompenso cardiaco cronico: diagnosi e terapia

Giovanni Pulignano

I UO Cardiologica/UTICOspedale S.Camillo Roma

Aggiornamento in Malattie Cardiovascolari

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Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica complessa caratterizzata da disfunzione ventricolare sinistra, segni di congestione venosa sistemica e/o polmonare e attivazione compensatoria dei sistemi neurormonali.

Le principali manifestazioni sono rappresentate da ridotta tolleranza allo sforzo, ritenzione di liquidi e diminuita spettanza di vita

(M. Packer)

Introduzione

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Classificazione ACC/AHA dell’IC

• Fase A: pazienti ad alto rischio di sviluppare IC– 60 milioni di pazienti con Coronaropatia Aterosclerotica (CAD),

Ipertensione (HTN) Diabete Mellito (DM)

• Fase B: pazienti con malattia cardiaca strutturale (bassa Frazione di Eiezione)– 10 milioni di pazienti

Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101

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• Fase C: pazienti con disfunzione Fase C: pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e sintomi che ventricolare sinistra e sintomi che rispondono al trattamento terapeuticorispondono al trattamento terapeutico

• 5 milioni di pazienti5 milioni di pazienti

• Fase D: pazienti con sintomi che non Fase D: pazienti con sintomi che non rispondono alla terapia massimalerispondono alla terapia massimale

• 200.000 pazienti200.000 pazienti


Classificazione ACC/AHA dell’ICClassificazione ACC/AHA dell’IC

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Classificazione funzionale dello Scompenso Cardiaco

Classe NYHA Grado di Weber

I Nessuna limitazione A MVO2 > 20 ml/Kg/min Asintomatico nelle abituali attività quotidiane

II Limitazione lieve B MVO2 16-20 ml/Kg/min Sintomi lievi nelle abituali attività quotidiane

III Limitazione moderata C MVO2 10-15 ml/Kg/min Sintomi avvertiti per attività minime

IV Limitazione severa D MVO2 <10 ml/Kg/min Sintomi anche a riposo

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Fisiopatologia

• Alterazioni emodinamiche

• Anomalie Neuro-ormonali

• Rimodellamento

• Malattia aterosclerotica coronarica

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Lesione cardiaca-disfunzione miocardica

Ridotta gittata cardiaca

Sistema RAA

Sistema adrenergicoAVP

VasocostrizoneET+ NO -

Aumentato stressparete

Ritenzione sodio e acqua

ProstaglandineANP

BNP

Ipertrofia

AumentoMVO2

VasodilatazioneSovraccarico

di volume

Aumento frequenza

e contrattilità

Riduzione della contrattilità

Cardiotossicità diretta

Danno miociti

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Scompenso cardiaco : Epidemiologia

Incidenza di SC nello studio di Framingham in rapporto all’età

Prognosi severa dello SC in rapporto a pazienti con CAD stabile e buona funzione Vsx

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Storia naturale dell’insufficienza cardiaca

Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC

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Fonte: Massie, 1990, Am J Cardiol

0%-

100%-

Asintomatica Lieve Forte Severa

ProgressioneDanno da ischemia

Stress della parete

Attivazioneneuro-ormonale

Fattori periferici

% d

i sop

ravv

iven

za

Morte improvvisaIC progressiva

Altro


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Diagnosi di Scompenso Cardiaco secondo le Linee-Guida ESC

1) sintomi e segni di scompenso (criterio soggettivo)

2) dimostrazione obbiettiva di disfunzione ventricolare(criterio obbiettivo)

3) reversibilità del quadro clinico dopo terapia (criterioretrospettivo, accessorio).

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Scompenso sistolico vs diastolico

Lo scompenso può essere causato da:

• Anormalità della funzione sistolica, determinante una ridotta gittata (s.sistolico)

• Anormalità della funzione diastolica che causa un difetto nel riempimento ventricolare (s. diastolico)


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Mortalità a 1 anno nel Registro ANMCO-IN-CHF (11,070 pts)

NYHA I1

NYHA II2.14

[1.33-3.44]

NYHA III3.77

[2.32-6.12]

NYHA IV5.54

[3.23-9.48]

2.8%6.4%

13.0%18.4%

4.1%

11.7%

24.8%

36.7%

Sudden death

Non sudden mortality

Adjusted RR 95%CI

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Severità dello scompenso e modalità di morte

24%24%

12%12%

64%64% 26%26%

15%15%

59%59%56%56%

11%11%

33%33%

Sudden deathSudden death

OtherOtherHFHF

NYHA IINYHA II NYHA IIINYHA III NYHA IVNYHA IV

MERIT-HF Study Group et al. Lancet 1999MERIT-HF Study Group et al. Lancet 1999

N = 103N = 103 N = 27N = 27N = 232N = 232

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Pathophysiology of Heart Failure: Left Ventricular Remodeling

Left-ventricular (LV) remodeling is defined as a change in LV geometry, mass and volume that occurs over a period of time

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Obiettivi nella diagnosi di scompenso cardiaco

1. E’ presente scompenso cardiaco?2. Quali sintomi sono presenti?3. Quali segni sono presenti?4. E’ possibile identificare l’eziologia?5. E’ presente disfunzione sistolica o diastolica?6. Sono presenti patologie associate?7. Sono presenti fattori precipitanti?.8. Quale è la severità dello scompenso?


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Diagnosi: sintomi ed esame obiettivo

SINTOMI

* Dispnea

* Tosse

* Aumento ponderale

* Intolleranza allo sforzo

* Astenia

* Sudorazione

* Sintomi gastrointestinali

* Sintomi neurologici

ESAME OBIETTIVO

* Attivazione simpatica

* Edemi e stasi polmonare

* Cianosi

* Polso arterioso

* Polso venoso

* Reflusso addomino-giugulare

* Obiettivita’ cardiaca-Galoppo

* Cachessia cardiaca


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Sensibilita’ e specificita’ dei reperti clinici dello scompenso cardiaco

Segni e sintomi Sensiblita’% Specificita’%Dispnea 66 52Ortopnea 21 81Disp.par.Nott. 33 76Storia di edemi 23 80FC a riposo >100 7 99Rantoli 13 91Riscontro edemi 10 93Terzo suono card 31 95Dist.vene collo 10 2

H.Krumholz et al, Ann.Intern.Med., 1977

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Dispnea di origine cardiaca e polmonare: diagnosi differenziale

Storia di dispnea

Cardiopatia

Insorgenza

Sudorazione

Percussione torace

Ascoltazione

Cianosi

Impegno mm respiratori

Rx torace

Efficacia broncodilatatori

Efficacia diuretici

Lunga

Di solito assente

Lenta e graduale

Modesta/assente

Iperespansione

Ronchi/sibili

Presente/marcata

Presente

Rinforzo trama

Si

possibile

Lunga e ricorrente

Di solito assente

Periodica

Modesta/assente

Iperespanso

Sibili esp/ronchi

Modesta

Marcato

Enfisema

Si

No

breve

Presente

Acuta/subacuta

Presente

Non iperespanso

Rantoli/ronchi

Assente

Modesto

Edema interst/alveo

No

si

Pneumopatia cronica Asma bronchiale Cardiopatia

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Criteri di Boston per la diagnosi di Scompenso Cardiaco Criteri Punti * Categoria I: Anamnesi Dispnea a riposo / ortopnea 4 Dispnea parossistica notturna 3 Dispnea camminando in piano 2 Dispnea camminando in salita 1 Categoria II: Esame obiettivo Anormalità della frequenza cardiaca (FC 91-110, 1; FC>110 b/m, 2) 1-2 Aumento della pressione venosa giugulare 2-3 Rantoli polmonari (basali, 1; medio-basali/diffusi,2) 1-2 Sibili 3 Terzo tono 3 Categoria III: Radiografia del Torace Edema alveolare 4 Edema interstiziale 3 Versamento pleurico bilaterale 3 Rapporto cardiotoracico >0.50 3 Ridistribuzione del flusso 2

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Diagnosi:esami cardiologici strumentali

* Elettrocardiogramma

* Radiografia del torace

* Ecocardiografia

* Test cardiopolmonare


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Elettrocardiogramma


25


* Radiografia del torace


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Pa >Pv>PA

PA= Pressione alveolare

PA >Pa>Pv

Pa >PA >Pv

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* Ecocardiografia


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Diagnosi: esami ematochimici

•Dosaggio dei peptidi natriuretici (ANP/BNP)

* Esame emocromo-citometrico completo

* Esame delle urine

* Creatinina sierica (Creatinina clearance)

* Albumina sierica

* FT3, FT4, TSH


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Using brain natriuretic peptide (BNP)to diagnose congestive heart failure

480 48416 3138 4BNP levels (pg/mL)

Systolic dysfunction

Diastolic dysfunction

Normal heart function

97 subjects referred for echocardiography

BNP levels were significantly lower in subjects with normal heart function than in those with dysfunction (p <0.001)

1 of 4

Koon and colleagues, 49th Annual Scientific Session ofthe American College of Cardiology

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Classificazione funzionale dello Scompenso Cardiaco in baseal test cardiopolmonare

Classi di Web MVO2 ml/Kg/m Soglia anaerobica(ml/min/Kg)

A > 20 >14

B 16-20 11-14

C 10-15 8-11

D <10 <8

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Eziologia dello Scompenso Cardiaco

%Ischemica 50,3Non ischemica 49,7 Eziologia imprecisata 13,3 Eziologia nota 36,4 Idiopatica 18,2 Valvolare 4,0 Ipertensiva 3,8 Alcoolica 1,8 Virale 0,4 Post-partum 0,4 Amiloidosi 0,1 Altra/non specificata 7,6

Teerlink et al

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Scompenso cardiaco: Cause precipitanti

• Aritmie» Tachiaritmie (FA, aritmie ventricolari)» Bradicardia» Perdita della coordinazione AV» Anomalie della conduzione IV

• Infezioni • Ischemia• Farmaci

» Alle norme igienico-dietetiche» Ai farmaci

• Altro (anemia, Embolia polmonare, Disfunzione tiroidea, Infarto cerebrale, Disfunzione di protesi,

• Ridotta compliance

• Non definito

24%

23%14%10%

5%15%9%

33

Prognosi 1

• Fattori demografici: età, sesso, razza• Sintomi (CF NYHA)• Segni (FC>100, ipotensione, BMI ridotto, T3)• Aritmie (TVS, FA) e sincope• Eziologia (ischemica)• Comorbidità (Diabete, arteriopatia periferica, ipertensione?)• Terapia farmacologica (idralazina+ISDN, ACE-i, betabloccanti,

spironolattone, amiodarone?)• ICD (AVID, MADIT I e II)• Iponatriemia (<130 mEq/l), linfocitopenia (<1000)• Noradrenalina, ANP-BNP, endotelina-1, ICAM-1, TNF-a

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SOLVDSOLVDCIBIS IICIBIS II

MERIT+HFMERIT+HF

dea

th (

%)

dea

th (

%)

2020

1010

00

******

**

DiureticDiureticDigoxinDigoxin

††

McMurray J Circulation 2002

Sinergia terapeutica ACEi - Beta-Bloccanti


ACEIACEI


ACEIACEIBetablockerBetablocker


ACEIACEI

19.6

13.6 11.97.4

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Prognosi 2• ECG: – Ipertrofia Vsx-donne; BAV e BBS – Potenziali tardivi– Dispersione del QT– Ridotta variabilità RR– TVS, TVNS (?)– Ridotta sensibilità barocettoriale

• Rx torace (RCT>50)• Ecocardiogramma :FEVs, Disfunzione-dilatazione VDx, Pattern restrittivo

persistente con TDE<140 msec; FE<25%+TDE<130 prognosi peggiore=sopravvivenza 35% a 2 anni

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Prognosi 3• Cardiologia nucleare: FE con scintigrafia all’equilibrio; decremento

o mancato incremento da sforzo;

• Test da sforzo cardiopolmonare: VO2 max <14 ml/Kg/min o VO2<50% del valore predetto

• Test del cammino per 6 min (<150 m grave; 150-425 m moderato)

• Variabili emodinamiche/CVG– Pressione wedge>16 mmHg nonostante vasodilatatori; – Resistenze polmonari >2,5 U Wood nonostante vasodilatatori (NTP) – ridotta FE e malattia trivasale: indicazione cardiochirurgica

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Sopravvivenza in funzione della classe NYHA

0 6 12 18 24 30 36 42 480

102030405060708090

100

Mor

talit

à (%

)

Placebo

Mesi

Classe NYHA IV (CONSENSUS)

Terapie convenzionali (diuretici, digossina)

Classe NYHA I–II(SOLVD Prevention Trial)

Classe NYHA II–III(SOLVD Treatment Trial)

CONSENUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987; 316: 1429The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991; 325: 293The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992; 327: 685

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Terapia dello Scompenso CardiacoTerapia dello Scompenso Cardiaco

Obiettivi Obiettivi

Prevenire l’insorgenza e la progressione dello scompenso cardiaco

Migliorare i sintomi e migliorare la qualita’ di vita

Migliorare la sopravvivenza

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NYHANYHA

ClassClass

00

II

IIII

IIIIII

IVIV

LV dysfunctionLV dysfunction

Heart FailureHeart Failure

MildMild

ModerateModerate

SevereSevere

TimeTime

Risk factorRisk factor

ASAASAStatinsStatins blockers blockers ACE inhibitorsACE inhibitorsCa antagonistsCa antagonists

DiureticsDiureticsACE inhibitorsACE inhibitors blockersblockersAT-1 blockersAT-1 blockersPotassium-sparingPotassium-sparingSpironolactoneSpironolactoneDigitalisDigitalis

PreventionPrevention

TreatmentTreatment

The cardiovascular continuumThe cardiovascular continuum

Terapia dello scompenso cardiaco

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Modelli interpretativi dell’insufficienza cardiaca e Terapia

ModelloModello TerapiaTerapia• Disordine cardiorenale diuretici, digitale• Depressione contrattile inotropi• Disordine cardiocircolatoriovasodilatatoriDisordine neuroormonale ACE-inibitori

beta-bloccantispironolattonesartani

BNP inibitori endotelina• Malattia infiammatoria anti-TNF, IgG,

immunoadsorbimento

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Suggested PharmacologicalTreatments for Symptomatic CHF:

ESC Guidelines

NYHA NYHA IVIV

NYHA NYHA IIIIII

NYHA IINYHA II

NYHANYHAII

diuretics + digitalisdiuretics + digitalis+ nitrates / hydralazine+ nitrates / hydralazineif toleratedif tolerated+ temporary inotropic + temporary inotropic supportsupport

+ diuretics + digitalis+ diuretics + digitalisif still symptomaticif still symptomatic+ nitrates / hydralazine+ nitrates / hydralazineif toleratedif tolerated

+/- diuretic depending on +/- diuretic depending on fluid retentionfluid retention

reduce / stop diureticreduce / stop diuretic

For SymptomsFor Symptoms

ACE inhibitorACE inhibitor-blockade-blockadespironolactonespironolactone

ACE inhibitor and ACE inhibitor and -blockade-blockadeadd spironolactoneadd spironolactone

ACE inhibitor as first-line ACE inhibitor as first-line treatmenttreatment add add -blocker if still symptomatic-blocker if still symptomatic

continue ACE inhibitor if continue ACE inhibitor if asymptomatic, add asymptomatic, add -blocker if -blocker if post MIpost MI

For Survival/MorbidityFor Survival/Morbiditymandatory therapymandatory therapy

For Symptoms if Intolerance to For Symptoms if Intolerance to ACE inhibition or ACE inhibition or -blockade-blockade

ARB if ACE inhibitor intolerantARB if ACE inhibitor intolerant

or ACE inhibitor +ARB if or ACE inhibitor +ARB if -blocker intolerant-blocker intolerant

ARB if ACE inhibitor intolerant ARB if ACE inhibitor intolerant

or ACE inhibitor +ARB if or ACE inhibitor +ARB if -blocker intolerant-blocker intolerant

ARB if ACE inhibitor intolerantARB if ACE inhibitor intolerant

or ACE inhibitor + ARB if or ACE inhibitor + ARB if -blocker intolerant-blocker intolerant

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StructuralStructural

heart failureheart failureDevelopment ofDevelopment of

CHF symptomsCHF symptoms

Stage AStage AHigh risk for CHFHigh risk for CHF

No structuralNo structuralheart diseaseheart disease

or CHF symptomsor CHF symptoms

Stage BStage BStructural heart diseaseStructural heart disease

No CHF symptomsNo CHF symptoms

Stage CStage CStructural heart diseaseStructural heart disease

Prior or currentPrior or currentCHF symptomsCHF symptoms

Stage DStage DRefractory CHFRefractory CHF

requiring specialrequiring specialinterventionsinterventions

Refractory symptomsRefractory symptoms

of CHF at restof CHF at rest

ACC / AHA Guidelines

eg, Patients with:eg, Patients with:hypertension,hypertension,

coronary arterycoronary arterydisease, diabetesdisease, diabetes

mellitus, or patients usingmellitus, or patients usingcardiotoxins or withcardiotoxins or with

FHx CMFHx CM

eg, Patients with:eg, Patients with:previous MIprevious MI

LV systolic dysfunctionLV systolic dysfunctionasymptomatic valvularasymptomatic valvular

diseasedisease

eg, Patients with:eg, Patients with:known structuralknown structural

heart disease, heart disease, shortness of breathshortness of breath

and fatigueand fatiguereduced exercise tolerancereduced exercise tolerance

eg, Patients who have markedeg, Patients who have markedsymptoms at rest despitesymptoms at rest despite

maximal medical therapy (eg,maximal medical therapy (eg,those who are recurrentlythose who are recurrentlyhospitalised or cannot behospitalised or cannot be

safely discharged from thesafely discharged from thehospital without specialisedhospital without specialised

interventions)interventions)

Therapy:Therapy:All measures under Stage A,All measures under Stage A,ACE inhibitors in appropriateACE inhibitors in appropriate

patients, patients, blockers in blockers inappropriate patientsappropriate patients

Therapy:Therapy:All measure under stage A,All measure under stage A,

drugs for routine usedrugs for routine use(diuretics, ACE inhibitors,(diuretics, ACE inhibitors,

blockers, digitalis),blockers, digitalis),dietary salt restrictiondietary salt restriction

Therapy:Therapy:All measures under StagesAll measures under Stages

A, B and C, mechanical assistA, B and C, mechanical assistdevices, heart transplantation,devices, heart transplantation,

continuous iv inotropiccontinuous iv inotropicinfusions for palliation,infusions for palliation,

hospice carehospice care

Therapy:Therapy:treat hypertension, encouragetreat hypertension, encouragesmoking cessation, treat lipidsmoking cessation, treat lipiddisorders, encourage regulardisorders, encourage regularexercise, discourage alcoholexercise, discourage alcohol

intake and illicit drug use, ACE-intake and illicit drug use, ACE-inhibition in appropriate patientsinhibition in appropriate patients

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Fase A

Classe I

• Livello di evidenza A – Controllare l’ipertensione

• Livello di evidenza B– Trattare le dislipidemie

– Usare ACE-inibitori nei pazienti con DM, HTN, associati a fattori di rischio cardiovascolari e storia di malattia aterosclerotica vascolare

– Controllare la frequenza ventricolare nel caso di tachiaritmie sopraventricolari


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Fase B

Classe I

• Evidenze di livello A (in pazienti con storia di IMA)– ACE-inibizione e bloccanti

• Evidenze di livello B

- ACE-inibizione e -bloccanti nei pazienti con ridotta IC– Sostituzione o riparazione valvolare in pazienti con stenosi o insufficienza

valvolare

Raccomandazione di Classe I per la Fase A• Gli agenti antiaritmici NON dovrebbero essere prescritti nel caso

di aritmie ventricolari asintomatiche• La Digitale NON dovrebbe essere somministrata nei pazienti in

ritmo sinusale


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Fase C

Classe I• Livello di evidenze A

– Diuretici nei pazienti con ritenzione di fluidi

– ACE-inibizione, a meno di controindicazioni

-bloccanti in pazienti stabili, a meno di controindicazioni

– Digitale, a meno di controindicazioni

• Livello di evidenze B

– Sospensione di farmaci responsabili di possibili effetti avversi sullo status clinico del paziente

Raccomandazioni di Classe I per le Fasi A e B


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Fase C

Classe IIb• Livello di evidenza B

– Aggiunta del blocco recettoriale dell’inibizione dell’ACE

– Aggiunta di un nitrato (solo o in combinazione con

idralazina) all’ACE-inibizione nei pazienti che già

ricevono -bloccanti, digitale e diuretici


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Fase CClasse IIa

• Livello di evidenza A – Allenamento fisico nei pazienti ambulatoriali

– Antagonisti recettoriali dell’Angiotensina possono essere somministrati nei pazienti che ricevono -bloccanti, diuretici e digitale, ma non in chi riceve ACE-inibitori (per tosse severa ed angioedema)

• Livello di evidenza B– Spironolattone nei pazienti con funzione renale preservata, normale

concentrazione di potassio e recente o attuale classe sintomatologica NYHA IV

– Combinazione di Idralazine e di nitrati in pazienti che hanno ricevuto -bloccanti, diuretici e digitale ma che non possono assumere ACE- inibitori (a causa di ipotensione o insufficienza renale)


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Fase D

Classe I• Livello di evidenza A

– Inviare il paziente ad uno specialista per il trattamento di IC refrattaria

• Livello di evidenza B– Seguire attentamente eventuale ritenzione di fluido

– Inviare i pazienti elegibili alla valutazione per trapianto cardiaco

Raccomandazioni di Classe I per le Fasi: A B e C


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Diuretici

1. Riduzione del volume telediastolico e della PCWP

2. Riduzione delle resistenze vascolari sistemiche

3. Aumento dello stroke volume e della portata

4. Miglioramento della capacità di esercizio e dei sintomi causati dalla congestione polmonare o periferica

Abraham and Schrier. 1994Abraham and Schrier. 1994

Indicazioni: pazienti con sintomi e segni di sovraccarico di volume

Principali diuretici:tiazidici (idroclorotiazide, clortalidone metolazone)diuretici dell’ansa (furosemide, torasemide)

Effetti collaterali : ipotensione posturale, iperuricemia, ipokaliemia, ipoglicemia, disturbi della sfera sessuale

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Diuretici• Diuretici dell’Ansa nei pazienti con CrCl < 30

• Dovrebbero essere somministrati 2 volte al giorno per evitare il rebound di assorbimento del Na

• Si può ricorrere ai tiazidici se CrCl > 30

• Bisognerebbe usare combinazioni di farmaci (come furosemide + metolazone), per somministrazione in bolo o continua endovena

• Metolazone ha una lunga emivita: può essere usato una volta al giorno o anche una volta ogni due o tre giorni


Digitale

1. Effetti sull’inotropismo cardiaco

2. Riduzione della frequenza ventricolare media in corso di fibrillazione o di flutter atriale

3. Effetti extracardiaci a livello della muscolatura liscia vascolare e del sistema nervoso autonomo

Indicazioni Possono essere candidati tutti i pazienti con Possono essere candidati tutti i pazienti con scompenso cardiaco sintomatico dovuto a disfunzione scompenso cardiaco sintomatico dovuto a disfunzione sistolica e specificatamente in corso di fibrillazione atriale sistolica e specificatamente in corso di fibrillazione atriale a risposta ventricolare rapidaa risposta ventricolare rapida

ControindicazioniBradicardia, sick sinus syndrome, WPWBlocchi AV II o III gradoIpokaliemia, ipercalcemia

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Digossina: DIG Study

N Engl J Med 1997; 336:525-33

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Lesione cardiaca Disfunzione miocardica

Sovraccarico cardiacoRidotta perfusione sistemica

Segnali neuro-ormonali, infiammatori, Meccanici- stiramento

Alterazione dell’espressione dei geni

Crescita e Rimodellamento

Tossicità, Ischemia,Deplezione energetica

Apoptosi Necrosi

Morte Cellulare

Il modello neuro-ormonale dello Scompenso cardiaco

ACE-inibitori

1. modulazione dell’attivazione neurormonale1. modulazione dell’attivazione neurormonale

2. riduzione della ritenzione idrosalina2. riduzione della ritenzione idrosalina

3. effetti emodinamici favorevoli3. effetti emodinamici favorevoli

4. effetti su morbilita’ e mortalita’ 4. effetti su morbilita’ e mortalita’

5. effetti su sintomatologia e tolleranza allo sforzo5. effetti su sintomatologia e tolleranza allo sforzo

Indicazioni: PPazienti con scompenso cardiaco da azienti con scompenso cardiaco da disfunzione Vsx in assenza di controindicazioni all’uso (es. disfunzione Vsx in assenza di controindicazioni all’uso (es. potassio>5,5 mEQ/L, ipotensione sintomatica) e che non potassio>5,5 mEQ/L, ipotensione sintomatica) e che non siano intolleranti al farmaco (storia di reazioni avverse)siano intolleranti al farmaco (storia di reazioni avverse)

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Mortalità cumulativa nel gruppo placebo e nel gruppo enalaprilMortalità cumulativa nel gruppo placebo e nel gruppo enalaprilpazienti >70 anni in CF avanzata (prevalentemente IV )pazienti >70 anni in CF avanzata (prevalentemente IV )

The CONSENSUS Trial Study Group,The CONSENSUS Trial Study Group, N Engl J Med N Engl J Med, 1987, 1987*In Concomitanza con Terapia Convenzionale*In Concomitanza con Terapia Convenzionale

00

0.10.1

0.20.2

0.30.3

0.40.4

0.50.5

0.60.6

0.70.7

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212

3131%%RiduzioneRiduzionedel rischiodel rischio

MesiMesi

Pro

babi

lità

cum

ulat

iva

di m

orte

Pro

babi

lità

cum

ulat

iva

di m

orte

4040% Riduzione% Riduzionedel rischiodel rischio

PlaceboPlacebo 102102 7878 6363 5959 5353 4747 4242 3434 3030 2424 1818 1717

EnalaprilEnalapril 111111 9898 8888 8282 7979 7373 6464 5959 4949 4242 3131 2626

Placebo*Placebo*N=126 N=126

Enalapril*Enalapril*N=127 N=127

CONSENSUS

58

SOLVD trattamentoSOLVD trattamento

SOLVD Treatment Trial, SOLVD Treatment Trial, N Engl J MedN Engl J Med, 1991, 1991

Pazienti prevalentemente in II-III CF NYHAPazienti prevalentemente in II-III CF NYHAMortalità per tutte le causeMortalità per tutte le cause

00

1010

2020

3030

4040

5050

00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848mesimesi

% d

i mor

talit

à%

di m

orta

lità

PlaceboPlacebo(n=1284)(n=1284)

EnalaprilEnalapril(n=1285)(n=1285)

p=0,0036p=0,0036

1616 %%Riduzione Riduzione del rischiodel rischio

59

% E

ven

t-F

ree

Su

rviv

al%

Eve

nt-

Fre

e S

urv

ival

0 6 12 18 24 30 36 42 480

25

50

75

100

High-dose lisinoprilHigh-dose lisinopril

Low-dose lisinoprilLow-dose lisinopril

pp=0.002=0.002

MonthsMonths

ATLASAll-Cause Mortality + Hospitalisation for Any Reason

60

-120

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

40

0 2 6 12Triple

Dig+Diur

Diur

ACE+Diur

Weeks post randomization

Media

n c

hange E

TT t

ime

Young JB, et al J Am Coll Cardiol 1998; 32: 686-92

La “Triplice terapia”: PROVED AND RADIANCE TRIALS

Modificazioni nella durata massima di esercizio

P<0.01

nS

P<0.01

61

ACE-Inibitori

• I pazienti non dovrebbero essere troppo ”asciutti”• Iniziare a bassa dose, usare ACE-I a breve emivita,

raggiungere la dose target o la massima dose tollerata• Se vi è bassa pressione arteriosa, controllare le variazioni

ortostatiche. Se non vi sono cambiamenti, OK per somministrazione di ACE-I

• Bassa pressione arteriosa ed insufficienza renale cronica non sono controindicazioni per gli ACE-I

• Se l’azotemia e la creatinina aumentano, modificare la dose del diuretico

• La maggior parte dei pazienti tollera gli ACE-I


Betabloccanti

1.Effetti favorevoli a livello miocardico (tossicità da catecolamine)2. Effetti antiaritmici3. Effetti a livello neuroendocrino4. Effetti a livello emodinamico5. Effetti su sintomi, morbilita’ e mortalita’6. Effetto antiossidante (carvedilolo)

Indicazioni: pazienti con SC sintomatico in CF NYHA pazienti con SC sintomatico in CF NYHA

II-III (e anche IV secondo i criteri COPERNICUS) che siano II-III (e anche IV secondo i criteri COPERNICUS) che siano stabili in terapia con digitale, diuretici e ACE-inibitori e che stabili in terapia con digitale, diuretici e ACE-inibitori e che non abbiano controindicazioni all’usonon abbiano controindicazioni all’uso

63

CarvedilolCarvedilol(n=696)(n=696)

PlaceboPlacebo(n=398)(n=398)

SurvivalSurvival

DaysDays

00 5050 100100 150150 200200 250250 300300 350350 400400

1.01.0

0.90.9

0.80.8

0.70.7

0.60.6

0.50.5

Risk reduction = 65%Risk reduction = 65%

pp<0.001<0.001

Packer et al Packer et al (1996)(1996)

CIBIS-II Investigators (1999)CIBIS-II Investigators (1999)

0 200 4000 200 400 600 600 800 800

1.01.0

0.80.8

0.60.6

00

BisoprololBisoprolol

PlaceboPlacebo

Time after inclusion (days)Time after inclusion (days)

pp<0.0001<0.0001

SurvivalSurvival

Risk reduction = 34%Risk reduction = 34%

The MERIT-HF Study Group (1999)The MERIT-HF Study Group (1999)

Months of follow-upMonths of follow-up

Mortality %Mortality %

00 33 66 99 1212 1515 1818 2121

2020

1515

1010

55

00

PlaceboPlacebo

Metoprolol CR/XLMetoprolol CR/XL

pp=0.0062=0.0062Risk reduction = 34%Risk reduction = 34%

US Carvedilol ProgrammeUS Carvedilol Programme

blockade in HF –blockade in HF –All-cause mortalityAll-cause mortality

CIBIS-IICIBIS-II

MERIT-HFMERIT-HF

64

0000

% S

urv

ival

% S

urv

ival

33 66 99 1212 1515 1818 2121MonthsMonths

100100

9090

8080

6060

7070

pp=0.00013=0.0001335% risk reduction35% risk reduction

CarvedilolCarvedilol

PlaceboPlacebo

COPERNICUS trialPz con Sc severo (NYHA IV)

All-cause mortalityAll-cause mortality

Packer, NEJM 2000Packer, NEJM 2000

65

–Bloccanti

• Usare solo farmaci approvati: bisoprololo, carvedilolo e metoprololo CR/XL

• Iniziare a basse dosi, aumentare ogni 2 settimane fino alla dose target o alla dose massima tollerata

• Non iniziare la terapia in chi è in trattamento con inotropi positivi• Possibilità di iniziare il trattamento in pazienti ospedalizzati purchè

in assenza di congestione sistemica (IMPACT)• Non interrompere i BB nei pazienti ospedalizzati che sono in

trattamento cronico con BB (l’IC potrebbe peggiorare)• Bassa pressione arteriosa e IC severa non sono controindicazioni

per i BB


66

ANGIOTENSIN I

ANGIOTENSINOGEN(LIVER)

AT1 AT2

ANGIOTENSIN II

ACE INHIBITOR

AT1 RECEPTOR BLOCKER

RENIN INHIBITOR

BRADYKININ

PEPTIDES

CHYMASE

Antagonisti Recettoriali dell'AII: razionale

67

00 100100 200200 300300 400400 500500 600600 700700Giorni di follow-upGiorni di follow-up

0.00.0

0.20.2

0.40.4

0.60.6

0.80.8

1.01.0

Pro

babi

lità

di s

opra

vviv

enza

Pro

babi

lità

di s

opra

vviv

enza

Losartan Losartan (N=1.578)(N=1.578) 280 eventi280 eventiCaptoprilCaptopril (N=1.574) (N=1.574) 250 eventi 250 eventi

Captopril / Losartan RR (95% C.I.):Captopril / Losartan RR (95% C.I.):0.88 (0.75, 1.05) p=0.16 (NS)0.88 (0.75, 1.05) p=0.16 (NS)

ELITE II

Pitt B et al Lancet 2000;355:1582-1587

Mortalità per tutte le cause

Evaluation of Losartan In The Elderly trial II

Trattamento:Trattamento:Losartan 50 vs. captopril 150Losartan 50 vs. captopril 150 ( (digitale e diuretici)digitale e diuretici)

Pazienti: Pazienti: 3.152 pazienti classe NYHA II-IV, FE 3.152 pazienti classe NYHA II-IV, FE 40%,Età 40%,Età 60 anni (media 74)60 anni (media 74)

68

1.0

0.9

0.8

0.7

VALSARTAN PLACEBO

TIME(MONTHS)

P = 0.8 (ns)

0 3 6 9 12 211815 24 27

Val-HeFT: Valsartan in Heart Failure Trial

13.3%RISK REDUCTION

P= 0.009

0VALSARTAN PLACEBO

3 6 9 12 211815 24 27TIME (MONTHS)

mortalità totale/ospedalizzazionimortalità totale

Cohn J et al NEJM 2001

69

VASODILATATORI NON ACE-INIBITORI

• IDRALAZINA (Hy-C trial)

• NITRATI (V-HeFT I e II)

• AMLODIPINA (PRAISE) e • FELODIPINA (V-HeFT III) = nessun effetto sulla mortalità

Efficacia vs placebodi 2^ linea vs ACE-inibitori

70

POTENTIALLY ADVERSE EFFECTS OF ALDOSTERONE IN CHF

ALDOSTERONE

Loss of magnesium

Potentiation of

Catecholamines

Ventricular arrhyrhmias

Myocardial fibrosis

Baroreceptor dysfunction

71

Pitt B et al. N Engl J Med 1999;10:709–7170.00

0.45

0.50

0.55

0.60

0.65

0.70

0.75

0.80

0.85

0.90

0.95

1.00

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Spironolactone

Placebo

Probabilityof survival

Months

Randomized AldactoneEvaluationStudy(RALES)

Risk reduction 30%p<0.001

ANTIALDOSTERONICI ANTIALDOSTERONICI STUDIO RALES STUDIO RALES

• 1663 p età media 65+12; 73% maschi; NYHA III-IV1663 p età media 65+12; 73% maschi; NYHA III-IV

• dose SPIRONOLATTONE 12.5- 25 mgdose SPIRONOLATTONE 12.5- 25 mg

Riduzione rischio di Morte 30%; ospedalizzazioni 35%

72

INDICAZIONI CERTE

•PREGRESSI EVENTI EMBOLICI

•FIBRILLAZIONE ATRIALE(mantenere INR 2.5-3.5)

INDICAZIONI POSSIBILI

•FE SEVERAMENTE DEPRESSA (<20-25%)

•TROMBI VENTRICOLARI

•ANZIANI: > RISCHI >BENEFICI (mantenere INR 1.8-2.0) : problemi: stato cognitivo, problemi logistici, interazioni farmacologiche...

ANTICOAGULANTI oraliANTICOAGULANTI orali

73

Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure

Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA)Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA)

Miglioramento della sopravvivenza e riduzione delle ospedalizzazioni in pazienti con scompenso severo.

Doval HC et al. Lancet 1994;344:493-98

Controllo Amiodarone Rid.rischio p Controllo Amiodarone Rid.rischio p (95%CI)(95%CI)pz 260(100) 260(100) pz 260(100) 260(100) Morti 106(41,4) 87(33,5) 28(4-24) 0.024Morti 106(41,4) 87(33,5) 28(4-24) 0.024

Morti e osped. 149(58,2) 119(45,8) 31(13-46) 0.0024Morti e osped. 149(58,2) 119(45,8) 31(13-46) 0.0024per CHFper CHF

Morte improvvisa 39(15,2) 32(12,3) 27(-17-54) 0.16Morte improvvisa 39(15,2) 32(12,3) 27(-17-54) 0.16

Scompenso ingra- 52(20,3) 44(16,9) 23(-15-48) 0.16Scompenso ingra- 52(20,3) 44(16,9) 23(-15-48) 0.16 vescentevescente

74

Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia

Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure (CHF-STAT)Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure (CHF-STAT)

Non miglioramento della sopravvivenza e dell'incidenza di morte improvvisa nonostante una soppressione delle AIV e un miglioramento della funzione VS (trend non significativo in pz con eziologia non ischemica) .

Singh SN et al. NEJM 1995;333:77-82

75

TERAPIA CHIRURGICA dello scompenso

• RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA

• CORREZIONE MITRALICA

• CARDIOMIOPLASTICA

• DISPOSITIVI DI ASSISTENZA MECCANICA

PORTATILI (LVAD)

• TRAPIANTO CARDIACO

(FE < 20%, VO2 max < 14 ml/kg/min, età < 60aa)

• TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI

• DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE

• RESINCRONIZZAZIONE CARDIACA

76

Rivascolarizzazione miocardica

• 60-80% dei pz con SC hanno una cardiopatia coronarica

• Occorre valutare la presenza di ischemia miocardica, miocardio vitale e il potenziale beneficio della rivascolarizzazione

• La sopravvivenza è migliorata, rispetto alla terapia medica da sola, anche in assenza di angina (Duke database)

77

(probability of survival)

0.78

0.690.69

(probability of survival)

P=0.007

ICD: studio MADIT 1

780.6 0.8 1.0 1.2 1.4

MADIT-I

AVID

Trials con ICD

1.6 1.8

0.4

MUSTT

MADIT-II

1996

1997

1999

2002

[EF<0.35, NSVT, EP+]

[Aborted Cardiac Arrest]

[ EF<0.40, NSVT, EP+]

[Prior MI & EF<0.30]

N=196

N=1016

N=704

N=1232

0.46

0.62

0.45

0.69

Hazard Ratio

ICD Better

79

Miglioramento di Classe NYHA con TRC

93%

64%

90%

32%

27%

52%

13%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Baseline 6-Months Baseline 6-Months

IIIIIIIV

P < 0.001

Control (N = 117) CRT(N = 124)Chi-square test

Class

Resincronizzazione cardiaca : MIRACLE STUDY

80

Effetto della Resincronizzazione sulla Mortalità nei pazienti con ICD

Contak CD/Ventak CHF Study - NASPE 2000

• ICD indication• Cardiac arrest

• VT/VF

• MADIT/MUSTT

• NYHA Class III

• Optimal medical therapy

• Sinus rhythm

81

Trapianto cardiaco

• Sopravvivenza 60%-90% at 1 anno, 70% at 5-anni

• Criteri Inclusione:

– escludere ischemia miocardica curabile

– Scompenso cardiaco refrattario a terapia medica ottimizzata

– EF <20%

– VO2 max 14 mL/kg/min

• Problemi:

– rigetto , aterosclerosi del graft, neoplasia, costo/ disponibilità

Terapia non farmacologicadell’insufficienza cardiaca

Educazione sanitaria e counselling

Esercizio fisico

* Migliore efficacia della terapia farmacologica

* Migliore adesione del paziente allo schema terapeutico

* Migliore qualita’ della vita

83

Terapia dell’insufficienza cardiaca avanzata

84

Prospettive

• Terapia antiinfiamatoria• Terapia genica• Cellule staminali• Devices• Terapia metabolica

85

Conclusioni 1

•Lo SC rappresenta uno dei maggiori problemi di sanità pubblica e interessa prevalentemente soggetti di età avanzata, in cui è la prima causa di ricovero ospedaliero

•Incidenza e prevalenza sono in aumento per l’invecchiamento della popolazione e per il miglioramento della sopravvivenza dopo IMA e altre cardiopatie

•La diagnosi di SC è un processo dianmico e complesso in cui un ruolo importante è svolto dalla identificazione della disfunzione ventricolare e di una eziologia potenzialmente curabile

•Una percentuale consistente (30-50%) dei soggetti con SC presenta una FE conservata e disfunzione prevalentemente diastolica

86

Conclusioni 2

•La terapia deve essere individualizzata in base alle caratteristiche del paziente, l’eziologia, lo stato di progressione della malattia e deve essere organizzata in un piano di cura strutturato e continuativo, che coinvolge diverse strutture e professionalità

•Gli ACE-inibitori rimangono la base della tp farmacologica, con un effetto sinergico con i betabloccanti

•Gli antagonisti recettoriali dell’AII rappresentano una alternativa agli ACE-i (quando questi non sono tollerati) e possono essere associati in assenza di trattamento betabloccante in atto

•Lo spironolattone è efficace in associazione con ACE-i + BB

•Gli anticoagulanti orali sono indicati in caso di rischio embolico, previa una accurata valutazione del rischio emorragico nel singolo paziente.

•L’amiodarone rappresenta l’unico antiaritmico efficace e sicuro in pazienti con SC

•I tattamenti non farmacologici (chirurgia, ICD, stimolazione biventricolare) si sono dimostrati efficaci in pazienti selezionati

1 scompenso cardiaco cronico: diagnosi e terapia giovanni pulignano i uo cardiologica/utic ospedale...

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