1. laporan kasus anestesi - ga

8/16/2019 1. Laporan Kasus Anestesi - Ga

http://slidepdf.com/reader/full/1-laporan-kasus-anestesi-ga 1/47



D FT R ISI

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUME

DIAGNOSIS

TATALAKSANA

PROGNOSIS



IDENTITAS

•

Nama : Ny. Y

•

Jenis Kelamin : Perempuan

•

Usia : 45 tahun

•

MR : 00-68-13-73



ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Perut kiri dan kanan bawah nyeri hilang timbul sejak

1 bulan terakhir



ANAMNESIS

•

Sejak 1 bulan terakhir, nyeri hilang timbul

•

Diperparah saat bergerak, tidak membaikdengan obat anti nyeri

•

Nyeri seperti tretekan

Nyeri perut

•

Tanpa kenaikan berat badan

•

Makan seperti biasa•

Terdapat gangguan buang air besar danbuang air kecil seperti tertahan

•

Tidak ada demam

•

Tidak ada penurunan berat badan

Perutmembesar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG



•

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (-) Asma (-) Riwayat Operasi (-)

DM (-) TB (-)

•

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hipertensi (-) Asma (-) DM (-) TB (-)

•

RIWAYAT KEBIASAAN

Rokok (-)

Alkohol (-)

•

LAIN-LAIN

Alergi makanan/obat (-)



D FT R ISI

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK


RESUME

DIAGNOSIS

TATALAKSANA

PROGNOSIS



PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 5/12/15 di RSU Siloam Bed 2J03

•

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

•

Kesadaran : Compos Mentis

•

Tinggi/Berat Badan : 57 kg/ 152 cm•

IMT : 24,6 kg/m2

•

Tanda-tanda Vital

•

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

•

Laju Nadi : 83x/m

•

Suhu : 36,1oC

•

Laju Nafas : 18x/m



PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISATA

•

Mata : konjungtiva pucat (-/-), injeksi (-/-), sklera ikterik (-/-)

•

Thorax: cor: S1S2 reg, gallop (-), murmur (-)

pulmo: simetris, retraksi (-), sonor, stem fremitus simetris,ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

•

Abdomen

Inspeksi : datar, hiperemis ( -), bekas luka operasi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), massa di kiri dan kanan bawah(+)

Perkusi : timpani di kiri/kanan atas, redup di kiri/kanan bawah

Auskultasi : bising usus normal.

•

Ekstremitas: pulsasi baik, cukup dan regular; edema (-/-)



PEMERIKSAAN FISIK

STATUS LOKALIS REGIO ABDOMEN, KUADRAN

Inspeksi : datar, hiperemis ( -), bekas luka operasi (-)

Palpasi : teraba massa berbentuk bulat, konsistensi kenyal, batas

tegas, berukuran sekitar 13x8x5 cm

Nyeri tekan (+) pada deep and light palpation

Auskultasi : bising usus normal, metallic sound (-)



D FT R ISI

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK


RESUME

DIAGNOSIS

TATALAKSANA

PROGNOSIS




NILAI NILAI NORMAL

Hemoglobin (gr/dL) 14,4 11,7 – 15,50

Hematokrit (%) 40,2 35 - 37

Leukosit (sel/mikroL) 5.820 3600 - 11000

Trombosit (sel/mikroL) 289.000 150000 - 440000

PT (detik) 10,4 9,4 – 11,3

INR 1,0

APTT (detik) 31,0 31 - 47

Ureum (mg/dL)

16 < 50Kreatinin (mg/dL) 0,79 0,5 – 1,1

SGOT (U/L) 17 5 - 34

SGPT (U/L) 13 0 - 55

GDS (mg/dL) 90 < 200




Kesan : tampak massa hiperekoik di posterior ukuran 4,87x3,77cmdan massa kistik 12,2x11,6x9,01 cm, septum (-), asites (-)

Diagnosis : Kista ovarium

Mioma Uteri



PEMERIKSAAN PENUNJANG•

Foto Thorax (3/12/15)

Kedua sinus costophrenicus dan diafragma normal

Cor : CTR < 50%

Aorta : BaikHilus, pleura dan mediastinum baik

Pulmo : corakan bronkovaskular paru normal

Tidak tampak infiltrat pada kedua parenkim paru

Tulang-tulang dada baik

Kesan : Cor dan pulmo tidak tampak kelainan




• EKG

Kesan: Normal EKG



D FT R ISI

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK


RESUME

DIAGNOSIS

TATALAKSANA

PROGNOSIS



•

RESUME

Seorang wanita usia 45 tahun dengan keluhan utama nyeri peruthilang timbul disertai perut membesar sejak 1 tahun lalu. Nyeri seperti

tertekan dan timbul gangguan buang air kecil dan buang air besar.

Pada pemeriksaan fisik teraba massa di kiri dan kanan bawah

abdomen, konsistensi kenyal, batas tegas ukuran 13x8x5cm.

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan : tampak massa hiperekoik di

posterior ukuran 4,87x3,77cm dan massa kistik 12,2x11,6x9,01 cm

•

DIAGNOSIS PREOPERATIF

Kista ovarium

Mioma Uteri



D FT R ISI

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK


RESUMEDIAGNOSIS

TATALAKSANA

PROGNOSIS



EVALUASI PRE-ANESTESI•

Penilaian Jalan Nafas

!

Wajah, thorax, abdomen : dalam batas normal

!

Obstruksi jalan napas : tonsil T1/T1

!

Bukaan mulut : 3 jari

!

Jarak thyromental : 3 jari

!

Mobilitas leher : dalam batas normal

!

Lain-lain : Gigi palsu (-), deviasi septum (-)

trakea teraba di tengah

Kesan: Mallampati I



EVALUASI PRE-ANESTESI

•

Penilaian ASA

•

Riwayat operasi (-), riwayatkonsumsi obat rutin (-), riwayat

alergi (-)

•

Penyakit sistemik (-)

•

Riwayat merokok dan alkohol (-)

ASA I



EVALUASI INTRA OPERASI

9.00

Pasien masuk

9.10

Anestesi mulai

9.15

Operasi mulai

10.30

Operasiselesai

Evaluasi Pre- Anestesi

•

Pengecekan keamanan pasien

•

Pengecekan alat



EVALUASI PRE-ANESTESI

"

Identitas pasien

"

Informed consent tindakan bedah dan anestesi

"

Puasa makanan dan minum 6 jam

"

Antibiotik Ceftazolin 2 gr•

Keamanan pasien:

•

Mesin anestesi diperiksa

•

Sabuk pengaman terpasang

•

Arm board terpasang

•

Monitor dan peralatan:

•

Stetoskop

•

NIBP

•

EKG lead II

•

Pulse oximetry•

Warming blanket

•

Folley catheter

•

IV




9.00

Pasien masuk

9.10

Anestesi mulai

9.15

Operasi mulai

10.30

Operasiselesai

General Anesthesia

•

Induksi anestesi

• Maintenance



GENERAL ANESTESI

•

Induksi

•

Preoksigenasi 3 menit dengan 02 100%

•

Airway Management

•

Pasien dalam keadaan supine

•

Penggunaan laringoskop blade Macintos

•

ETT dengan stylet, size 7, batas bibir 21 cm, dilakukan 1 x, fiksasi, suara

nafas paru-paru (+)

• Cairan Kristaloid RL




9.00

Pasien masuk

9.10

Anestesi mulai

9.15

Operasi mulai

10.30

Operasiselesai

Intraoperasi

Monitoring tanda vital selama operasi



MONITORING INTRA OPERASI

•

Gas 02 1,2 L/m

• N20 1,2L/m

•

Sevoflurane 2,5%

• Obat:

•

Midazolam 3mg•

Fentanyl 50 mcg

• Propofol 100 mcg

•

Atracurium 15 mg

• Dexamethasone 10 mg

•

Ondansentron 4 mg

•

Ketorolac 30 mg




9.00

Pasien masuk

9.10

Anestesi mulai

9.15

Operasi mulai

10.30

Operasiselesai

•

Ekstubasi•

Monitoring pasien

Post Operasi



MONITORING POST OPERASI

Skor Aldrete 15” 30” 45” 60” 90” 120”

Sirkulasi TD sistolik 20% dari TD pre-anestesi (2)20 – 50% (1)

> 50% (0)

2 2 2 2 2

Kesadaran Sadar penuh (2)Sadar jika dibangunkan (1)

Tidak respon (0)

1 2 2 2 2

Saturasioksigen

Hangat, merah, seperti sebelum pre-anestesi (2)Pucat, kehitaman, kekuningan, lainnya (1)

Sianosis (0)

2 2 2 2 2

Respirasi Dapat bernapas dalam dan batuk (2)Dispnea atau napas terbatas (1)

Apnea (0)

2 2 2 2 2

Aktivitas Dapat menggerakkan 4 ekstremitas (2)Dapat menggerakkan 2 ekstremitas (1)

Dapat menggerakkan 0 ekstremitas (0)

2 2 2 2 2

TOTAL 9 10 10 10 10

SKOR NYERI - 5/10 5/10

4/10 4/10



PROGNOSIS

•

Ad vitam : ad bonam

• Ad functionam : ad bonam

• Ad sanactionam : ad bonam



ANALISIS KASUS

Teori Pasien Check

Penggunaan reversal agent Tidak diberikan neostigmin/sulfasatropin

Tidak sesuai

Regional VS General Anesthesia General Anesthesia Tidak sesuai



TINJAUAN PUSTAKA

•

SALFINGO-OOPHORECTOMY

• Merupakan operasi yang meliputi pembuangan tuba falopii (salpingectomy ) danovarium (oophorectomy ). Dapat dilakukan unilateral atau bilateral sesuai indikasi

penyakitnya.

• Indikasi

• Kanker

•

Massa (kista/tumor/abses)

• Torsi adneksa

• Kehamilan ektopik

•

Endometriosis



GENERAL ANESTHESIA

•

Komponen Tindakan Anestesi

• Pemeriksaan Pre operasi

• Airway

• Resiko Operasi

•

Puasa

• Intra operasi

• Induksi

• Maintenance

•

Post operasi dan recovery

• Monitoring



PENILAIAN RESIKO



•

Manajemen jalan napas yang rutin

pada pembiusan umum terdiri dari:

• - Pengkajian jalan napas

• - Persiapan dan pengecekan peralatan

•

- Posisi pasien• - Bag and mask ventilation (BMV)

• - Intubasi

• - Konfirmasi ETT

• - Manajemen intraoperative

• - Ekstubasi

PRE OPERASI



PATIENT POSITIONING



FARMAKOLOGI

AGEN INHALASI



AGEN INDUKSI INTRAVENA



OPIOID



MUSCLE RELAXANTS



REVERSAL AGENT



TERAPI CAIRAN

•

TOTAL REQUIREMENT: MAINTENANCE + DEFICIT + ONGOING LOSS

MAINTENANCE

4mL/kg/h for first 10

kg2mL/kg/h for next 10

kg

1ml/kg/h for

remaining weight>20 kg

Na: 3 mEq/kg/dayK: 1 mEq/kg/day

DEFICIT

Any loss e.g•

Hypovolemia

due to volumeconraction

(diarrhea,

diuretics)

•

Hypoalbumnemia

• Capillary leakage

ONGOING LOSS

Due to tubes, third

spacing, blood loss

Estimated surgical

loss:

• Minor surgery0-2cc/kg/h

•

Intermediate2-4cc/kg/h

• Major 4-8cc/kg/h



KEBUTUHAN CAIRAN PASIEN

Pasien dengan Berat Badan (BB) 57 kg

• Maintenance : (4X10) + (2X10) + (1 X 37) = 97 ml/h = 2328 ml

• Deficit : Fasting 6h x 97 = 582 ml

•

Ongoing Loss : 4 x 57 x 1,5 h = 342 ml

___________________________________________________________________ +

TOTAL = 3252 ml



EKSTUBASI•

Kriteria

•

Pasien sudah tidak memiliki kriteria intubasi

•

Airway secured

•

Airway reflexes baik

•

Pasien bisa bernafas spontan

•

Guidelines

•

Pasien memiliki fungsi neuromuskular dan hemodinamik normal

•

Pasien bernafas spointan

•

Ventilasi dengan oksigen 100% selama 3-5 menit•

Suction sekret dari faring

•

Pasien bernafas cukup setelah ekstubasi

•

Dapat diigunakan face mask setelah ekstubasi untuk delivery oksigen

•

Posisi kepala pasien baik



KOMPLIKASI

•

Komplikasi ekstubasi

• Early

• Aspirasi

• Laringospasm

•

Delayed

• Transient vocal cord incompetence

• Glotik, subglotik edema

• Faringitis



•

Post Operative Nausea and Vomiting

(PONV)

• N y e r i d a n o p e r a s i s e i n g

menyebabkan mual

• D a p a t d i o b a t i d e n g a n

metoclopramide, ondansentreon

•

Pain Management

• Pastikan pasien sadar dan nyeri(bukan dalam keadaan agitasi/

confusion)

• Nyeri dapat diakibtakan oleh post

operasi, gangguan metabolik,o r g a n t e r t e k a n , k e l a i n a n

intrakranial, efek obat

POST OPERATIVE CARE



TERIMA KASIH

1. laporan kasus anestesi - ga

Documents