1.[' -...

32
/1.[' . Menimbang Mengingat -- '".. .- -. /.:- 'fJi;g PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA NOMOR 117 TAHUN 2012 TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAN RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat, Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit Khusus Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta telah ditetapk2.n sebagai Unit Kerja yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuar.g<.n Badan Layanan Umum Duerah (PPK-BLUD) secam penuh; b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 57 dan Pasal 58 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6'1 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Lnyanan Umum Dae,.ah, Unit Kerja :lang telah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan 8adcln Layanan UmL:m Daerah (PPK-BLUDj secara penuh dapat memunglJt biaya sesuai tarif layanan yang besarannya ditetapkan dengan Peraturan Gubernur; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Tarif Pelayanan Rumah Sa kit Umum Daerah dan Rumah Szkit Khusus Daerah; 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahull 2003 tentang Keuangan Negara; 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahlm 2004 teniang Perbendahara:.n Negara; 3. Undang-Undilng Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapn kali diubah terakhir dengan Und'3I1g- Unclang Nomor 12 Tah'Jn 2003; 4. Und.:mg-Undang Nomer 28 Tahun 2007 tentang Pem8rintahan Pro'Jinsi Daerah Kht!sus Ibt'kc'la sebagai Ibukota t'Jegara a!u,in Rep'Jbl:k !ndonesiC1; 5. Undang-Undarg Nomor 36 ,ahun 2009lentang Keseh"la;l;

Upload: vokhue

Post on 27-Mar-2018

257 views

Category:

Documents


12 download

TRANSCRIPT

Page 1: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

/1.[' .

Menimbang

Mengingat

--'".. '~~~ i:~";;:-

.- -. -~ /.:-

'fJi;g

8J~f?l>~f0~~

g1"~~

PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUSIBUKOTA JAKARTA

NOMOR 117 TAHUN 2012

TENTANG

TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DANRUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepadamasyarakat, Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit KhususDaerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta telah ditetapk2.nsebagai Unit Kerja yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuar.g<.nBadan Layanan Umum Duerah (PPK-BLUD) secam penuh;

b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 57 dan Pasal 58 Peraturan MenteriDalam Negeri Nomor 6'1 Tahun 2007 tentang Pedoman TeknisPengelolaan Keuangan Badan Lnyanan Umum Dae,.ah, Unit Kerja :langtelah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan 8adcln Layanan UmL:mDaerah (PPK-BLUDj secara penuh dapat memunglJt biaya sesuai tariflayanan yang besarannya ditetapkan dengan Peraturan Gubernur;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf adan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang TarifPelayanan Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Szkit KhususDaerah;

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahull 2003 tentang Keuangan Negara;

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahlm 2004 teniang Perbendahara:.nNegara;

3. Undang-Undilng Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerahsebagaimana telah beberapn kali diubah terakhir dengan Und'3I1g­Unclang Nomor 12 Tah'Jn 2003;

4. Und.:mg-Undang Nomer 28 Tahun 2007 tentang Pem8rintahan Pro'JinsiDaerah Kht!sus Ibt'kc'la Ja~arta sebagai Ibukota t'Jegara Ke~ a!u,inRep'Jbl:k !ndonesiC1;

5. Undang-Undarg Nomor 36 ,ahun 2009lentang Keseh"la;l;

Page 2: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

-

~ Menetapkan

2

6. Undang-Undang Nemer 12 Tahun 2011 tentang PembentukanPeraturan Penundang-undangan;

7. Peraturan Pemerintah Nemer 23 Tahun 2005 tentang PengelelaanKeuangan Badan Layanan Umum;

8. Peraturan Pemerintah Nemer 58 Tahun 2005 tentang PengelelaanKeuangan Daerah;

9. Peraturan Pemerintah Nemor 6 Tahun 2006 tentang PengelolaanBarang Milik NegaralDaerah sebagaimana telah diubah denganPeraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008;

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentangPedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapakali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21Tahun2011;

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentangPedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan UmumDaerah;

12. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pokok-pokokPengelolaan Keuangan Daerah;

13. Peraturan Daerah Nomer 10 Tahun 2008 tentang Organisasi PerangkatDaerah;

14. Peraturan Gubernur Nomor 106 Tahun 2008 tentang Pola PengelolaanKeuangan Badan Layanan Umum Daerah;

15. Peraturan Gubernur Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata CaraPelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;

MEMUTUSKAN :

PERATURAN GUBERNUR TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKITUMUM DAERAH DAN RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH.

Pasal1

(1) Dengan Peraturan Gubernur ini ditetapkan tarif pelayanan sebagaiberikut:

a. tarif pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah; dan

b. tarif pelayanan Rumah Sakit Khusus Daerah.

(2) Tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menupakan imbalanatas jasa layanan yang diberikan oleh :

a. Rumah Sakit Umum Daerah; dan

b. Rumah Sakit Khusus Daerah.

Page 3: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

3

Pasal2

(1) Jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (2) huruf aterdiri dari :

a. Instalasi Gawat Darurat;

b. Rawat Jalan Pagi;

c. Tindakan Gigi dan Mulut Pagi;

d. Tarif Kamar Rawat Inap;

e. Tindakan Rawat Inap Kelas 3;

f. Tindakan Rawat Inap Isolasi dan Intensif;

g. Persalinan Kelas 3;

h. Tindakan Kamar Operasi Kelas 3;

i. One Day Care Tindakan Operasi;

j. One Day Care Tindakan Non Operasi;

k. Laboratorium Klinik;

I. Laboratorium Patologi Anatomi;

m. Bank Darah;

n. Radiologi;

o. CT-Scan

p. Elektromedik;

q. Rehabilitasi Medik;

r. Kateterisasi Jantung; dan

s. Kamar Jenazah.

(2) Jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (2) huruf bterdiri dari :

a. Psikiatri dan Napza;

b. Poli Psikologi;

c. Pelayanan Mobil Ambulans; dan

d. Rehabilitasi Medik.

Page 4: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

4

Pasal3

Besaran tarif atas jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2tercantum dalam Lampiran Peraturan Gubernur ini.

Pasal4

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan PeraturanGubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi DaerahKhusus Ibukota Jakarta.

Ditetapkan di Jakartapadatanggal 17 September 2012

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUSIBU TA JAKARTA,

Diundangkan di Jakartapadatanggal24 September 2012

FAU I BV'OI.~

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUSIBUKOTA JAKARTA,

~FADJAR PANJAITAN

NIP 195508261976011001

BERITA DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTATAHUN 2012 NOMOR 115

Page 5: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

Lampiran: Peraturan Gubernur Provinsi Daerah KhususIbukota Jakarta

Nomor 117 TAHUN 2012Tanggal 17 September 2012

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DANRUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH

1. Tanf Rumah Sakit Umum Daerah

A. INSTALASI GAWAT DARURAT

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Pemenksaan 45.000Aff Kateler 25.000HitunQ denvut iantunQ ianin (DJJl 25.000Inieksi 25.000InQasi mala 25.000Klisma 25.000PasanQ spaik kecil 25.000PasanQ spalk sedanQ 25.000PenQhanqat Bavi 25.000Suction 25.000

Observasi ketal < 8 iam 35.000PasanQ Infus 35.000PasanQ Kaleter 35.000PasanQ NGT 35.000

Cabut Jahitan 0-10 Jahitan 50.000Corous Alineum bedah 50.000HectinQ 50.000Inhalasi 50.000Insisi cross 50.000Konsul visile Dokter Spesialis 50.000Observasi > 8 iam sampai denQan 24 iam 50.000Observasi oer hari 50.000PasanQ soalk besar 50.000Reposisi sendi rahanQ 50.000SvrinQe Pump 50.000Visum 50.000

Repair stump amputasi 75.000

Corpus Alineum bedah 80.000Cabut Jahitan >10 Jahitan 80.000intubasi 80.000Konsul Visite Dokter Spesialis Emergency (Jam 19.00 - 07.00 WIBI 80.000Kumbah lambunQ 80.000Wound Toilel SedanQ 80.000

Konsultasi Dokter Forensik 100.000Wound Toilet Besar 100.000Ruano transit oer han 100.000

Eksterpasi kuku 200.000Fiksasi IDW 200.000Puncti vesica urinaria 200.000Reposisi dan oasan I oios 200.000Vena secl; 200.000

Resusitasi 250.000WT-Combutio ~ 30% 250.000

WT-Combutio > 30% 300.000

Pasano Arten Line 400.000PasanQ CVC 400.000Punksi pleura 400.000

Chest Tube 500.000Pemasanaan Contraventil 500.000

Page 6: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

B. RAWAT JALAN PAGI

2

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Pemeriksaan 35.000Aft Contact Lens 20.000Buku KMS 20.000Edukasi Kelomcok cer orano 20.000Elektro Akucunktur 20.000Imunisasi 20.000Inieksi 20.000Konsultasi Internal 20.000Konsultasi Kosmetik 20.000Looc Mata 20.000MEMORY/MMSE 20.000MMT 20.000Pasano scalk kecil 20.000Patchino 20.000Pemanasan Danoa" Lamou 20.000Pemeriksaan POSTURE 20.000Penilaian MMT 20.000ROM 20.000Senam Hamil 20.000Slit lamp 20.000Suntik TT 20.000

Auditory Retrainino 25.000Inoatan Bahasa 25.000Klinik Memory 25.000Sensor-Mctory Retrainino 25.000Train The Brain 25.000Visual Retrainino 25.000

Babv Gvm-lTubuh Kembanol 30.000Cabut Jahitan 0-10 Jahitan 30.000Chiropraksi 30.000Dava Tahan 30.000Ear Tcilet 30.000Exercise Aktif 30.000Eve Toilet Kecil 30.000Ganti Balutan < 10 em 30.000Infra Red 30.000Injeksi khusus 30.000Ischiara Test 30.000Kaustik Tenggorokan 30.000Keseimbangan dan Koordinasi 30.000Konsultasi Gizi 30.000Massaoe (Lckal Area) 30.000Pasano scalk sedano 30.000Pelatihan POSTURE 30.000Pernafasan dan Relaksasi 30.000Prcbing 30.000Reflexiologi (tangan & Kaki) 30.000Suntik cvclofe/KB 1 bin 30.000Suntik decocroveralKB 3 bin 30.000Vitalisasi Otak (Ikhtisar) 30.000

Aft kateter oleh dokter scesialis 45.000Babv Massaoe lTubuh Kembanol 45.000Benda Asino Hiduno Tanca Anastesi 45.000Benda Asino Telinoa Tanca Anastesi 45.000Cerumen Prop Tanca Anastesi 45.000Energizing (Full Bodv Massaoe\ 45.000

Eve Toilet Besar 45.000Fittino bandaoe lens (1 eve) 45.000

Ganti verban 45.000Heacting 45.000Inhalasi Terapi 45.000Kaustik Telinga 45.000Manual Teraoi (Lokal Area) 45.000

Pasang spalk besar 45.000

Page 7: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

3

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Pedagogic (Tubuh KembanQ) 45.000Perawalan luka 45.000PunosiAbses 45.000Refraksi Dewasa 45.000Relaksasi IRefleksolaai lanoan-kaki, leher-oundakl 45.000Teraoi Keria (OTl 45.000Teraoi Wicara (ST) 45.000Toilet Hiduno 45.000Wound Dressino 45.000Wound Toilet kecil 45.000

Imobilisasi denaan Elastic Verban 3 inch 50.000Memorv Test 50.000Moxibusi 50.000Stimulasi - Terapi Behaviour (Tubuh Kembanal 50.000Stimulasi - Terapi Fisioteraoi (Tubuh Kembanal 50.000Stimulasi - Terapi Occupational (Tubuh Kembana) 50.000Stimulasi - Terapi Speech (Tubuh Kembana) 50.000

Benda Asina Tenaaorokan 60.000Cabul Jahitan >10 Jahitan 60,000Dilatasi flmosis 60.000Eoilasi 60.000Extraksi Gram/Carp, Alienum Palp 60.000Ganli Balutan >10 cm 60.000Hectina Palpebra 60.000Mantoux Test 60.000Normal Dressina 60.000Refraksi Anak 60.000SensorY - Intearasi (Tubuh Kembanol 60.000Snozelen (Tubuh Kembanol 60.000

Aft Hectino Kulit 80.000Aft Tampon Nasal 80.000Akupunktur Penyakit 80.000Aaua Punktur 80.000Bouainaae anus 80.000ChloreM Sorav Sedana 80.000Facial 80.000Imobilisasi denaan Elastic Verban 80.000Imobilisasi denoan elastis verban 4 inch 80.000Nektrotomi keell 80.000Pemasanaan IUD Nova-T tanpa narkose 80.000Pemeriksaan + Konsultasi PMS 80.000Penaambilan Sampel C & R 80.000Sooelina mata 80.000Tindik 80.000Vaoina hvoiene 80.000Wound Toilet sedano 80.000

Aft Alai Persarium 100.000Aft CyStostomy 100.000Aft Tampon 100.000Akupunktur + Moxa 100.000Asoirasi cairan 100.000Debridement 100.000Enukleasi (S) 100.000Extraksi Gram/Carp. Alienum Kornea 100.000imobilisasi denaan elastis verban 6 inch 100.000Konsultasi Dokter Forensik 100.000Konsullasi I Psikiatri 100.000Paket B (snozelenlsensory-intearasi, slimulasi·leraoi) (Tubuh Kembana) 100.000

Paresentase/Mirinaotomi 100.000

Pemasangan IUD tanoa narkose 100.000

Penaambilan Cairan Lambuno 100.000

Reparasi Synechia 100.000

Wound Toilet besar 100.000

Inieksi Infra Artikuler 110.000Spoelina 110.000

Page 8: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

-

4

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Akupunklur Estelika 125.000Akupunklur Tanam Benana 125.000Buka Gips Sesisi 125.000ChloreM Spray Besar 125.000DacriocvstOQratv 125.000Dekanulisasi 125.000DrainaQe abses 125.000Eksteroasi Lithiasis 125.000Ekstrasi Komedo (5) 125.000Insisi 125.000Kateterisasi 125.000Konsultasi II Psikiatri 125.000Nektrotomi sedang 125.000Paket A (snozelen/sensorv-inteorasi, stimulasi-teraoi, oedaooaic) (Tubuh Kembana) 125.000Pap Smear 125.000Pemasanaan alat persarium 125.000PodofilinfTCA (S) 125.000Pre punasi 125.000Punosi Abses pada waiah 125.000Vestibulometri 125.000

Asoirasi cerichondritis curicula 150.000

Aspirasi cairan sendi 175.000Elektrokauter (B) 175.000Enukleasi (B) 175.000Nektrotami luas 175.000Pemasanaan IUD Limas/Libi lanoa narkose 175.000

Aft Double Lumen 200.000Biapsi 200.000Biopsi Jarum Haius/FNAB 200.000Biopsi Nasopharynx 200.000Biopsi Telinaa Tanoa Anastesi 200.000Biopsi Tumor Hiduna 200.000Bouainasi 200.000Buka Gips Sirkular 200.000Buka Gips Tabuna 200.000Delsoralen Liouid 200.000Doualas Punasi 200.000Ekstrasi Komedo (B) 200.000Elektrokauter (S) 200.000Infus Vit Coer kuniunoan 200.000Insisi Abses Peritonsii 200.000KIL 200.000Melepas IUD tanpa narkose 200.000Pasana Tampon Hiduna 200.000PodofilinfTCA (B) 200.000Reposis; 200.000Roster Plasly 200.000WT-Combutio S 30 % 200.000

TIB 250.000

AftWSD 300.000Anakat Wire 300.000CYstostomY 300.000Eksisi Luar MukaiEksisi Biopsi 300.000Ekstirpasi Kista Ateroma 300.000Ekstirpasi Polip Nasi 300.000Kateterisasi batu 300.000Kateterisasi denaan penvulit 300.000Pernasanaan susuk imolan 1/3 KB denaan anastesi lokal 300.000WT-Combutio > 30 % 300.000

Biopsi prostat 350.000

Eksisi 350.000Hvdrotubasl 350.000lnsisi Bartolini 350.000

Insisi Hordiolum/Chalazion/Abses 350.000Melepas susuk Denaan Anastesi Lokal 350.000Nektrotomi 350.000Pemasanaan susuk implan 5/6 KB denaan anastesi lokal 350.000

Pleurodesis 350.000

Page 9: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

5

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Eksisi Muka 400.000EksisUBE Tumor Jinak 400.000Ekstirpasi keell 400.000Meatoolastv 400.000Pasang Gios Sesisi 400.000Pasana Gios Sirkular 400.000Pasang Gios Tabuna 400.000Pasang WSD 400.000Punasi Asites 400.000Punasi Pleura 400.000Reduksi Terlutuo 400.000

Arlhrocentesis 450.000

Eksolorasi 500.000Ekstiroasi Granuloma 500.000Ekstirpasi Ptervaium 500.000Paket Bintang (Tubuh Kembana\ 500.000

BiaosUEksisi Ganalian, Bursitis, Baker's Cvsta 600.000Ekstiroasi besar 600.000Kauter condvloma 600.000Paket Matahari (Tubuh Kembana\ 600.000Sirkumsisi 600.000Vasectomv 600.000

Taooina Pericardial 700.000

PMS Condvloma Accuminata 800.000

Ekstiroasi myoma tanaa narkose 900.000Ekstiroasi Nevus di Lid Marain 900.000Ekstirpasi Tumor (Aterama, Lioamadioaloeiora\ 900.000

C. TINDAKAN GIG! & MULUT PAGI

NAMA LAYANAN TARIF IRn)Tambal Sementara 50.000

Cabut Jahitan Sederhana 70.000Debridement Rinoan 70.000Detensitas Satu Giai/Ooen Bur 70.000Wound Toilet 70.000

Ekstraksi Giai Suluna IChloraethvl\ 100.000Bonakar Amalaam Fillina 100.000Theraov: Stomatitis, Ulcus/kuniunaan 100.000

Cabut Jahitan Berat 120.000Debridement Sedana 120.000

Aktivir Apliance 150.000Aktivir Orlho Removable 150.000Amalgam Filling 150.000Aaeksifikasi 150.000Aolikasi Flour 150.000Cementasi oer gigi 150.000Cetak 150.000Comoasite Fillina Ikecil\ 150.000Debridement gigi 150.000Ekstraksi Giai Tetaa dan Ekstraksi Giai Suluna denaan Suntik 150.000Flouridasi 150.000Glass lonomer Filling 150.000Glass lonomer Fillina Ibesar) 150.000

NAMA LAYANAN TARiF IRn)

Insisi Intra Oral 150.000

Oelusal adjustment 150.000

Ooerculectomi 150.000

Oral Prafilaksis 150.000

Pasana Pin 150.000Pengisian Saluran Akar Tunaaai 150.000

Perawatan Penvakit Mulut 150.000

Page 10: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

6

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Pit dan Fissur Sealant 150.000Scallino 150.000Theraov : Saluran Akar tunooal 150.000Theraov: Temooro Mandilair Junction / Kuniunoan 150.000

Aktivir denoan oenambahan alat 250.000Bleachino non vital oer oioi 250.000Comoosite Crown 250.000Comoosite Fillina (besar\ 250.000Curet 250.000Debridement Berat 250.000Heactino 250.000Mahkota Sementara 250.000Perawatan Penvakit Mulut Laniutan 250.000Tambah oioi berikutnva 250.000Theraov : Saluran Akar Ganda 250.000

Coooino 350.000Core Build Uo 350.000Ekstraksi denaan Kasus Sulit 350.000Ginaivectomi/Reaio 350.000Ginoivektomi per Kuadran 350.000Insisi Ekstra Oral 350.000Labial veneerina 350.000Laborat Veneer/1 Giai 350.000Penoisian Saluran Akar Ganda 350.000Post Core 350.000Reline 350.000Reoarasi Plat Ortho dan Cetak 350.000Reporasi dan cetak 350.000

Gioi Tiruan sebaoian Arcvtic 450.000Linoual Arct 450.000Occlusal Solint 450.000Palatal Arct 450.000Soace Maintainer 450.000

Bruxism 550.000Frenektomi 550.000

Rebase 550.000

Bridae work dan Precious Metalei 650.000

Ekstraksi dengan Kasus Sulit Sedano 650.000

Free Ginoivial Graft 650.000

Obturator tanoa oioi 650.000

Palatal Crib 650.000

Poscelin Veneer (Facino) 650.000

Crown Metal 850.000

Fixasi Fraktur Rahano 850.000

Inlav/Outlav 850.000

Odontectomy (Ooeras; Molar 3 Bawah\ 850.000

Plat Ortho Leoasan oer Rahano 850.000

Ekstraksi denaan Kasus Sulit Berat 1.250.000

Gioi tiruan Flexi 1.250.000

Crown Porcelin 1.500.000

Gigi Tiruan Lenokao Loaam 1 Elemen 1.500.000

Gioi tiruan loaam 1.500.000

Marvland Bridoe/1 Gioi 1.500.000

All Porcelen CrownGi i Tiruan Penuh 1 RahanPlat Ortho Le asan Rahan Atas/Bawah

Bawah

2.000.0002.000.0002.000.000

3.500.0003.500.0003.500.000

Page 11: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

7

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Fixed Ortho Biasa rahane atas 4.000.000Fixed Ortho Biasa rahang bawah 4.000.000

Fixed Appliance Giei Atas Transparan 5.000.000Fixed Appliance GiQi Bawah Transoaran 5.000.000Fixed Ortho Transparant rahane atas 5.000.000Fixed Ortho Transoarant rahane bawah 5.000.000

D. TARIF KAMAR RAWAT INAP

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Tant Kamar Kelas 3 AlHari 50.000Tarit Kamar Kelas 3 B/Hari 90.000Tarit Kamar Perawatan Khusus IIS0LASI/Hari 300.000Tarit Rawat Gabune A/Hari 250.000Tant Kamar Bavi/Hari 50.000Tant Kamar PERINA/Han 300.000Tarif Kamar Itermediate/Hari .~ 300.000Taril Kamar STROKE UNIT/Hari 260.000Taril Kamar ICU/Hari 1.500.000Tarit Kamar ICCU/CVCU/Hari 1.500.000Tarit Kamar PICU/Han 1.500.000Tarit Kamar NICU/Hari 1.500.000

E. TINDAKAN RAWAT INAP KELAS 3

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Elektro Akupunktur 20.000Induksi lollv catheter 20.000Pemanasan Denaan Lampu 20.000

Breast pump elektrik 30.000Cabut Jahitan 0-10 Jahitan 30.000Intus Pump 30.000Kasur Dekubitus 30.000Konsultasi Dokter 30.000Konsultasi Gizi 30.000Minimal Care 30.000Pasano bouoie 30.000Svnnae Pump 30.000Visite dokter 30.000

Konsultasi Dokter ( > iam 22.00 ) 40.000

Aft Kateter oleh dokler spesialis 45.000Aft NGT 45.000Inhalasi 45.000Micro curetaae 45.000Pasano NGT oleh dokter spesialis 45.000Traksi kulit 45.000

Konsullasl Dokter ( Emergencv ) 50.000Moxibusi 50.000

Cabut Jahitan > 10 Jahitan 60.000Irioasi mulut 60.000Partial Care 60.000Akupunklur Penvakit 80.000

Aaua Punklur 80.000

Nekrolomi kecil 80.000

Total Care 80.000

Akupunktur + Moxa 100.000

Blue Lioht 100.000

Intensit Care 100.000

Konsultasi Dokter psikiatri 1 100.000

Akupunklur Estetika 125.000

Akupunktur Tanam Benano 125.000

Buka aips sesisi 125.000

Konsultasi Dokter psikiatri 2 125.000

Nekrotomi sedang 125.000

Pasano kaleter oleh dokter spesialis 125.000

Page 12: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

8

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Insisi 150.000Resusitasi 150.000Vena secti 150.000

Nekrotomi luas 175.000

BioDSi iarum halus 200.000Bioosi sumsum tulana 200.000Bioosi suoervisial 200.000Buka oios sirkular 200.000Buka aiDS tabuna 200.000DC-Ekstemasi (+PAl 200.000

Biopsi dalam 250.000Pasano kateter denaan oenvulit oleh dokter spesiails 250.000TIB 250.000

AffWSD 300.000Lumbal punasi 300.000

Nekrotomi 350.000Pleurodesis 350.000Punosi abses hati 350.000Puncsi asites 350.000Punasi pleura 350.000

Aff Alat Nelrostomi 400.000AffCVP 400.000Aff Drain 400.000Ekstirpasi kecil 400.000Pasano aias sesisi 400.000Pasano oias sirkular 400.000Pasana aiDS tabuna 400.000Pasana WSD 400.000

Arthrocentresis 450.000Pemasanoan Alat Nelrostomi 450.000

Lumbal Punksi Denean Penvulit 500.000.-EkstirDasi besar 600.000

Liaasi Varices Oesolaous 750.000

PEMBERIAN OKSIGENPemberian 02 2 IViam 5.000

Pemberian 02 4 IViam 7.000

Pemberian 02 5 IViam 8.000

Pemberian 02 6 IViam 9.000

Pemberian 02 8 IViam 10.000

Pemberian 0210 IViam 12.500

Pemberian 02 12 IViam 15.000

Pemakaian 02/hari 20.000

Pemberian 02 2 IVIam selama 1 hari 100.000

Pemberian 02 4 IViam selama 1 hari 150.000

Pemberian 02 5 IViam selama 1 hari 170.000

Pemberian 02 6 IVIam selama 1 hari 200.000

Pemberian 02 8 IViam selama 1 hari 225.000

Pemberian 02 10 IViam selama 1 hari 250.000

Pemberian 0212 IViam selama 1 hari 300.000

Pemberian 02 Ventilator selama 1 hari 200.000

F. TINDAKAN RAWAT INAP ISOLASI DAN INTENSIF

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Warmer blanket Der lam 5.000

Elektro Akupunktur 15.000

Breast Dump elektrik 30.000

Continuous suction 30.000

Infus PumD 30.000

Page 13: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

9

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Kasur Dekubitus 30.000Minimal Care

30.000Pemanasan Denoan Lampu 30.000Penghanoat bavi oer iam 30.000Syringe oumo 30.000

Konsultasi Dokter 40.000Konsultasi Gizi 40.000Visite Dokter 40.000

Inhalasi 50.000

Induksi follv catheter 55.000

Aft NGT 60.000Cabut Jahitan 0-10 Jahitan 60.000Finger Sensor Disposible 60.000Partial Care 60.000

Aft Kateter oleh dokter soesialis 65.000Pasang NGT oleh dokter soesialis 65.000

Moxibusi 70.000

Cabut Jahitan >10 Jahitan 75.000DC Shock 75.000Konsultasi Dokter Kamar PennaiNICU/PICU/ICU/ICCU 75.000Visite Dokler Kamar PerinaiNICU/PICU/ICU/ICCU 75.000

Incubator/han 80.000Ingasi mulut 80.000

CAVH/CWH/hari 85.000Micro curelaoe 85.000

Akuounktur Penvakil 90.000Aoua Punktur 90.000Konsultasi Dokter ( > jam 22.00 ) 90.000

Biaya tindakan dasar 100.000Blue Lioht 100.000intensif Care 100.000Konsultasi dokter (emeroencv) 100.000Konsultasi Dokter osikiatn 1 100.000

Akuounktur + Moxa 110.000Akuounktur Estelika 110.000Warmer blanket oer han 110.000

Konsultasi Dokter osikialn 2 125.000Aft Peritoneal Dvalise 150.000Akupunklur Tanam Benang 150.000Buka aiDs sesisi 150.000Konsultasi Dokler Anaslesi 150.000Konsultasi Dokter Intensifist 150.000

Extubasi 170.000Pasang bougie 170.000

Paket Perawatan Luka Bakar oer Han < 20% 175.000

Insisi 200.000

Nekrotomi kecil 200.000

Pemberian Sunfaclant 200.000

Aft Lone Line (Premicalhl 225.000

Aft Umbilical Cath 225.000

Pasano Kateter oleh dokler soesialis 225.000

Pasang Peritoneal dvalise 225.000

Traksi kulit 225.000

Nekrotomi sedang 250.000

Paket Perawatan Luka Bakar oer Hari > 20% 250.000

Page 14: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

10

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Bubble C-PAP I han 285.000Pasana Kateter dengan Denyulit aleh dakter saesialis 285.000

Aft Arter! Line 300.000Buka aiDs sirkular 300.000Buka aiDs tabuna 300.000ResDiratarNentilatar oar han 300.000TIB 300.000

Pasana CAVH / CWH 325.000

Biaosi iarum halus 350.000Bioosi sumsum tulane 350.000Biapsi supervisial 350.000Nekratami luas 350.000Pre Kematherapy 350.000Punasi Cairan Liauor 350.000Resusitasi 350.000

Pemasanaan Lone Line (Premicalh\ 375.000Pemasanoan Umbilical Cath 375.000Vena secti 375.000

AftWSD 400.000Biopsi dalam 400.000Lumbal Dunosi 400.000Tindakan Kemotheraov 400.000

Pasano aiDS sesisi 475.000Pasana aiDS sirkular 475.000PasanaaiDstabuna 475.000

Aft AlaI Nefrostomi 500.000Aft CVP 500.000Aft Drain 500.000Ekstirpasi kecil 500.000Pleurodesis 500.000

Arthrocentresis 600.000Exchanae Tranfusi 600.000Intubasi 600.000Lumbal Punksi Denoan Penvulit 600.000Pasana WSD 600.000Punasi abses hati 600.000Pungsi asites 600.000Punasi Dleura 600.000Ekstirpasi besar 700.000DC-Ekstiroasi (+PA\ 700.000

Pasana Arteri Line 800.000Pasana CVP 800.000Pemasanaan Alat Nefrostomi 800.000

Liaasi Varices Oesofaous 1.000.000

G. PERSAllNAN KELAS 3

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Persalinan Normal 950.000

Persalinan Normal Denaan Penyulit 1.500.000

Persalinan Bila Kembar/Gemelli 1.700.000Persalinan Bila Kembar/Gemelli Denean Penvulit 1.900.000

Inieksi 20.000

Pemeriksaan air ketuban 20.000

Tindik 80.000

Vagina hyaiene 80.000

Ruano Observasi Kamar Bersalin ner han 100.000

AIH (Inseminasil 200.000

Biops; 200.000

Page 15: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

11

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Eksplorasi olasenta

250.000PemasanQan IUD Nova-T denaan narkose

250.000

Meleoas IUD Denoan Narkose 300.000

Hectina Perinium (vaoina) 350.000Pemasanoan IUD denaan narkose 350.000

Hydrotubasi 400.000Manual placenta tanoa narkase 400.000

Insisi Bartolini 450.000Laminaria 450.000

Manual placenta denaan narkose 500.000Sona Hystero Salphinaooraohv ., 500.000

Kauter condvlama 650.000

Retentio Placenta tanpa narkose 800.000

Retentio Placenta denaan narkase 900.000

Circlaae 1.500.000Curetaae 1.500.000

H. TINDAKAN KAMAR OPERASI KELAS 3

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Anestesi Tinakat I 80.000

Ooerasi Kecil 2.000.000Operasi Catheter Intra Peritoneal Pro Onkoloai 2.000.000

Qoerasi sirkumsisi 2.500.000Operasi Tumor lid marain < 1/3 palpebra lokal 2.500.000

Ooerasi Sedana 3.000.000Operasi Anoolastik {atresia ani letak rendah \ 3.000.000Operasi Apendektomi 3.000.000Operasi Adhesialisis 3.000.000Operasi Biopsi sara! kutaneus/ otot 3.000.000Operasi Blok sara! tepi 3.000.000Operasi dilatasi dan kuretisasi untuk biopsi 3.000.000Ooerasi Eksisi FAM 3.000.000Operasi Eksisi Ginekomastia 3.000.000Operasi Eksisi hemanaiama besar 3.000.000Operasi Eksisi Mamae aberans 3.000.000Operasi Eksplorasi Pleksus CervikallBranchialis 3.000.000Operasi Ekspiorasi vaaina 3.000.000Operasi Ekstirpasi (Leher) 3.000.000Operasi Ekstirpasi kista bartholini 3.000.000Ooerasi Ekstiraasi miama aeburt (besar) 3.000.000Ooerasi Ext. Fam, Gvnecamatie dan Tumar Mamae 3.000.000Ooerasi Fistulektomi/Fistel Para anal 3.000.000Operasi Ganalian (Paolitae) 3.000.000Operasi Gastrastami Paliali! 3.000.000

Operasi Glosectomi 3.000.000

Operasi Hemoraidektomi Eksterna/lnterna 3.000.000

Ooerasi Hernia Umbilical 3.000.000

Ooerasi Hernioraphv 3.000.000

Ooerasi Herniotomi 3.000.000

Operasi Hydrakel ektomi 3.000.000

Operasi Keloid multiole > 5 buah 3.000.000

Operasi Kista DuklusthyrOQlasus simole 3.000.000

Doerasi Konisasi 3.000.000

Operasi Laoarascoov Diaanostic 3.000.000

Operasi LVDoma ukuran > 3cm 3.000.000

Operasi Mc Danald/Shiradkar 3.000.000Operasi Multiple Extirpasi : 3.000.000

Page 16: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

12

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Operasi pengambilan dislokasi IUD dengan anestesi 3.000.000Operasi Perineorohi/operasi perineum 3.000.000Operasi Polio rekti 3.000.000Operasi Potong flap 3.000.000Ooerasi Pungsi Cairan Otak 3.000.000Ooerasi Reoair otot 3.000.000Operasi Repair Pembuluh Darah simole 3.000.000Operasi Repair Tendon 1 Jari 3.000.000Operasi Reparasi burst abdomen Imanual) 3.000.000Operasi reposisi uterus oada inversio uteri dengan anestesi 3.000.000Ooerasi Sirklase/cerclage 3.000.000Ooerasi Tubektomi oost oartum 3.000.000Ooerasi Varicocelektomi 3.000.000Ooerasi Voaicocelektomi/Palomo 3.000.000Ooerasi WSD kasus trauma 3.000.000

Operasi Eksisi tumor> 1 cm koniunativa lokal 3.250.000Operasi Eksisi tumor S 1 cm kaniunativa lakal 3.250.000Operasi Ekstiroasi tumor S 1 cm oaioebra suoerior/inferior lokal 3.250.000Ooerasi Ekstiroasi tumor ~ 1 cm oaloebra suoeriar/inferiar lokal 3.250.000Oeerasi Tumor lid marain ~ 1/3 palpebra lokal 3.250.000Operasi Aft. Implant 3.750.000Oeerasi Aeeendektomi 3.750.000Operasi Bone graft 3.750.000Operasi Ext.Fam, Gvnecomatie dan Tumor Mamae 3.750.000Operasi Hemoroidektami 3.750.000Operasi Hemiatomi 3.750.000Operasi Laparascoov Diaanostic 3.750.000Operasi Tubektomi 3.750.000Ooerasi Varicocelektomi 3.750.000

Operasi Besar 4.000.000Operasi Anastamosus Ilium desenden (Caecoslomi) ? 4.000.000Operasi Appendektomi denaan penvulit (perforasi, abses, infiltratl 4.000.000Operasi CAPD .., 4.000.000Operasi Cholecvstostomi 4.000.000Ooerasi Cololecvstectomi 4.000.000Operasi Colostomv 4.000.000Operas; Diseksi KGB retroperitoneal 4.000.000Operasi Drenase Abses liver 4.000.000Operasi Eksisi Tumar Kistik 4.000.000Operasi Eviserasi 4.000.000Ooerasi External Drainaae 4.000.000Operasi Hemoroidectomv intema Incarcerata 4.000.000Operasi Hernia Incarcerata 4.000.000Operasi Herniatomi bilateral 4.000.000Ooerasi Herniatomi Residif 4.000.000Oeerasi Histeroraehi 4.000.000Oeerasi KET 4.000.000Operasi Kista Ductuslhvroalosus (di leher\ 4.000.000Operasi Kista ovarium 4.000.000Ooerasi Kista Ovarium terolintir 4.000.000Operasi Kistektomi 4.000.000Operasi Kolesistektomi denaan laoaroscopv/tanpa laparoscopv 4.000.000Ooerasi Kalpodeksis 4.000.000Operasi Kontraktur Released 4.000.000Operasi Laparatomi' 4.000.000

Operasi Laparatomi 4.000.000Operasi Laoaratomi eksoloratif (suraical staging) 4.000.000

Operasi Laoaratomi VC 4.000.000

Oeerasi Lateral sphinterotomv 4.000.000

Operasi Manchester forteail 4.000.000

Operasi Mastektomi simole 4.000.000

Operasi Medistinoscopv 4.000.000

Oeerasi MOWlTubectomi denaan laoarascopv 4.000.000

Operasi Nekrotomi IBedah Thorax Cardiovasculer\ 4.000.000

Oeerasi Obstruksi usus/lnvaginasi 4.000.000

Operasi Pem Traksi Cervikal danHaloVest 4.000.000

Operasi Penaanakatan tumor avarium 4.000.000

Ooerasi Perineraphi kasus lamalpenvulit 4.000.000

Ooerasi Quadrantektomv mamae 4.000.000

Operasi Released interdigiti 4.000.000

Page 17: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

13

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Operasi Repair Arteri 4.000.000Ooerasi Repair Pemb. Darah Besar 4.000.000Ooerasi Repair tendon + debridement 4.000.000Ooerasi Repair Tendon> 1 iari 4.000.000Ooerasi Repesisi nasal 4.000.000Operas; Reseks; Gaster 4.000.000Operasi Reseksis adenimiosis 4.000.000Operasi Rotational Flap 4.000.000Operasi RPG/Cvstoscoov 4.000.000Operasi Salpinaofarektomi 4.000.000Operasi Sectio Caesarea 4.000.000Operasi Sectio Caesaria 4.000.000Oaerasi Skin araft 4.000.000Ooerasi Solenektomi 4.000.000Operasi Strippina 4.000.000Operasi Struma 4.000.000Operasi Superfisial Paratiroidektomi 4.000.000Operasi Thromboectomy Paraanal (Hemoreidektomi Interna) 4.000.000Ooerasi Thyroidektomi SubtotaVLobectomUStrumektomi/lsmuslobektomi 4.000.000Operasi Trakheostomi (Bedah Thorax Cardiovasculer) 4.000.000Operasi Tubektomi interval 4.000.000

Doerasi Cimino (Bedah Thorax Cardiovasculer} 4.500.000Operasi Eksisi tumor 5 1 em koniunativa 4.500.000Operasi Ekstirpasi tumor 5 1 em palpebra superior/inferior 4.500.000Operasi Ekstirpasi tumor" 1 em palpebra superior/inferior 4.500.000Operasi Eviserasi Lokal 4.500.000Operasi MOWfTubectomv denaan laparascopv 4.500.000Operasi Mvomectomv/kistectomv denaan laparascopv 4.500.000Operasi Repair Ruptur Komea Lokal 4.500.000

Operasi Eksisi tumor> 1 em koniunotiva 4.750.000Operasi KET 4.750.000Operasi Kista Ovarium 4.750.000Operas! Laparatomi 4.750.000Operasi Mastektomi 4.750.000Operasi Orif.Fraktur Femur 4.750.000Operasi Prostatektomi 4.750.000Operasi Repair arteri 4.750.000Operasi Struma 4.750.000Operasi STSG Luas (Skin Graft Luas) 4.750.000Operasi Tumor lid marain < 1/3 palpebra 4.750.000Operasi Tumor lid marain > 1/3 palpebra 4.750.000

Operasi Khusus 5.000.000Operasi Bilio Diaestive 5.000.000Operasi Biopsi Tanpa Toracotomi IBedah Thorax Cardiovasculer) 5.000.000Operasi Cholecystectomy + Explorasi CBD 5.000.000Operasi Debulkina 5.000.000Operasi Diseksi Leher radikal 5.000.000Operasi Duhamel 5.000.000Operasi Eksenterasi pelvis 5.000.000Operasi Eksenterasi tumor 5.000.000Operasi Ekst>lorasi duktus kholedokus 5.000.000Operasi End to end anastomosis 5.000.000Operasi Eviserasi 5.000.000Operasi Explorasi Non Thorax 5.000.000Operasi Fore Quarter amputation 5.000.000Operasi Gastrectomi (Bilroth 1& 2) 5.000.000Operasi Gastroskisis Repair 5.000.000Operasi Hemikolektomi 5.000.000

Operasi Histerektomi 5.000.000Ooerasi Histerektomi radikal (denaan Iympadenektomi reaional) 5.000.000

Operasi Histerektomi supra vaainal/subtotal 5.000.000

Operasi Histerektomi total & SOBfTAH + BSO 5.000.000

Operasi Interposisi Kolon 5.000.000

Operasi JUQular. Subclavia. Femoral 5.000.000

Operasi Kholedokuduodenostami 5.000.000Ooeras; Koleodoku Jeiunastomi 5.000.000

Operas; Komando 5.000.000

Operasi Laparascopv operatif 5.000.000

Page 18: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

14

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Operasi Laparalomi +DrainaQe Absses Hepar 5.000.000Operasi Laparatomi + Herniotomi dencan komelikasi Ireseksi usus\ 5.000.000Operasi Laparatomi exelorasi Istacinc) 5.000.000Operasi Low anterior resection 5.000.000Operasi Mastoidektomi 5.000.000Operasi Meqa kolon Hiercherunc 5.000.000Operasi Miles Operation 5.000.000Operasi Mrm + STSG/Flae 5.000.000Operasi Myomektomi/kistectomy dencan laearoscoev 5.000.000Operasi Nakayama 5.000.000Oeerasi Nekrotomi/Debridement Luas IBedah Thorax Cardiovasculer) 5.000.000Operasi Pankreaktektomi 5.000.000Operasi Pemasancan ArterilVena Acces 5.000.000Oeerasi Prolae Rekti 5.000.000Oeerasi Prosedur BvoasslHemicolectomv 5.000.000Oeerasi Radikal Mastektomi/MRM 5.000.000Oeerasi Rebola 5.000.000Oeerasi Rekonstruksi arteri/vena besar 5.000.000Oeerasi Reeair Pembuluh Darah 5.000.000Operasi Reoarasi fistal 5000.000Operasi Reseksi Anterior 5.000.000Operasi Reseksl Gaster 5.000.000Doerasi Reseksi Heoar (Penvulit) 5.000.000Oeerasi Reseksi lea 5.000.000Oeerasi Reseksi oseracus dencan Intercosisi kolon/caster 5.000.000Oeerasi Reseksi Usus - Anastomosis lEnd to End anastomosis\ 5.000.000Oeerasi Reseksi usus radical 5.000.000Operasi Ripstein Procedure 5.000.000Operasi SC & Histerektomi total 5.000.000Operasi Strippinc 5.000.000Operasi STSG luas ISkin Graf Luas) 5.000.000Oeerasi Surcical Stacinc 5.000.000Oeerasi Swenson 5.000.000Oeerasi Thoracotomv 5.000.000Oeerasi Thorak Abdominal 5.000.000Oeerasi Total Glosektomi 5.000.000Oeerasi Transeksi Esofaous 5.000.000Operasi Tromboembolektomi 5.000.000Operasi Tuba plasti 5.000.000Operasi Tumor canas ovarium 5.000.000Oeerasi URS - Lithoeiast 5.000.000Oeerasi Vacinal histerektomi 5.000.000Oeerasi Vacinoelastv IKoleorafi anVeost) 5.000.000Oeerasi Vulvektomi 5.000.000Oeerasi WHIPPLE IPankretiko Duodenektomil 5.000.000

Operasi Eksenterasi tumor 5.500.000Oeerasi Lithotripsi 5.500.000Operasi Orif.Fraktur Patella 5.500.000Operasi Timpanoplasti 5.500.000

Oeerasi Repair Ruetur Kornea 5.750.000Oeerasi Uretroskopi lIitotriesi/bioesil 5.750.000

Operasi Bedah ImelanVOrthoonati 6.000.000Operasi Ekstirpasi Tumor Seiao/Cranium 6.000.000Oeerasi TUR Prostat 6.000.000Oeerasi VentrikulostomiNEDrainace 6.000.000

Operasi Decorsitasi 6.500.000Operasi Esofaoektomi IBedah Thorax Cardiovasculer\ 6.500.000Oeerasi Omentoelexv 6.500.000

Operasi Plombace 6.500.000

Oeerasi Rekontruksi Dindinc Dada 6.500.000

Oeeras; Repair Arteri 6.500.000

Operasi Repair Fraktur loa 6.500.000

Operasi Re~eksi Anastomosis Trakhea 6.500.000

Oeerasi Thoracoelastv 6.500.000

Ooerasi Thoracoscoov Diaonosik IVATS\ 6.500.000Operas; Thoracoscoov Theraeeotik 6.500.000Ooerasi Tracheielastv IBedah Thorax Cardiovasculer\ 6.500.000

Page 19: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

15

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Operas; External Drainage 7.000.000

Ooerasi Aortic Reoair 8.000.000Ooerasi Aortic Reolacement 8.000.000Ooerasi Main Arterial Revair 8.000.000Operasi Main Vein Revair 8.000.000Ooerasi Pericardiostomi 8.000.000Ooeras; PneumectomY 8.000.000Ooeras; Seamentectomv 8.000.000Operasi Sternotomi 8.000.000Ooerasi Thoracotomi Lobektomi 8.000.000Ooerasi Torakotomi 8.000.000

Oeerasi Bedah Saraf 10.000.000Oeerasi De)<pmeresi saraf teei 10.000.000Ooerasi Neuroktomi/ Neurolise 10.000.000

Oeerasi Simele Funasional Neurosuraerva. Percutaneus Rhizotomi/PRGR 10.000.000b. Perc Facet Denervation dB 9.000.000

Ooerasi Pemasanaan Fiksasi interna 11.000.000

Oeerasi Kranioolasti/koreksi fraktur kurana dari 4 iam 12.000.000

Ooerasi Kranioolaslllkareksi fraktur lebih dari 4 jam 15.000.000

Ooerasi Koreksi Imoresif Fraktur Sederhanaa. 00. kurana dari satu iam 9.500.000b. Oe. lebih dar; satu iam 11.000.000Ooerasi Comelicated Funasionai Neuroc. Percutaneus Kordotom; 15.000.000d. P. Paraverteb/visceral block 12.500.000

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Oeerasi Pemasangan Pintasan VA ShunWPShunt 14.000.000

Ooerasi KraniotomilTreoanasi konvensional kurana dari 4 iam 15.000.000

Oeerasi KraniotomilTreeanasi konvensional lebih dari 4 iam 17.000.000Operasi Kraniotomi dan Endoskooi 17.000.000

Ooerasi Kraniotomi + Bedah mikro kurana dari 4 iam 20.000.000

Operasi Kraniotomi + Bedah mikro lebih dari 4 jam 25.000.000

Ooeras; Rekontruksi MeninaokelOoerasi Krania (anterior/oosterior) 12.500.000Oeerasi Soina bifida 13.000.000Oorasi Tulana ounaaunaa. Fusi corpus vertebraAnterior aooroach 17.000.000Posterior aooroach 12.500.000b. LaminektomiSederhana 12.500.000Komoleks 16.000.000c. Tumor SoinaiOoerasi Daerah kraniosoinal 17.000.000Oeerasi Daerah cervikal 15.000.000Operasi Daerah torakolumbal 12.500.000

Ooeras; Neuroolastvlanastamosis/eksplorasia. Bedah mikro

1. Plexus Brachialis/Lb sacralis 20.000.000

2. N.cranialis/Soinalis oerifer 21.000.000

b. Bedah konoensional 14.000.000

• Tindakan Medik Emergency 1,5 kali Total Tindakan Medik Elektif

Page 20: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

I. ONE DAY CARE TINDAKAN OPERASI

16

NAMA LAYANAN TARIF (Rpj

Benda asina hiduna denaan anastesi 1.000.000Benda asine telinea denean anastesi 1.000.000Bioosi telinaa denaan anastesi 1.000.000Cerumen Prao denean anastesi 1.000.000Sinuscoov + iriaasi (alat endoscopy + Trocard) 1.000.000

Curetaae 2.000.000

Amnian Graf oada Ulkus Karnea 2.500.000ODC Kecil 2.500.000

Pteryeium Piasty 3.000.000Sirkumsisi 3.000.000

Aooendictomv 4.000.000Eksisi 4.000.000ESWL 4.000.000Exteroasi 4.000.000Fraktur jari 4.000.000Herniatamv 4.000.000Incisi 4.000.000Katarak -. 4.000.000

ODC Sedano 5.000.000Herniarafi 5.000.000Labioolasti 5.000.000Trabekulektomv 5.000.000

Palataplasti 6.000.000TEITA 6.000.000

Odontektomy 4 gigi 7.000.000

J. ONE DAY CARE TINDAKAN NON OPERASI

J.1. ENDOSCOPY

NAMA LAYANAN TARIF (Rpj

Gastroscoov Diaenostik 1.000.000Rectosiemaidascaov 1.000.000

Colanoscoov 1.250.000

ERCP 1.500.000Gastroscoov Theuraoeutic 1.500.000

J.2 ESWL

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Tindakan ESWL 4.000.000ESWL + Anastesi Soinal 4.965.000

J.3 HAEMODIALISA

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Aft Double Lumen 200.000

Pasana Double Lumen 350.000

Haemodlalisa Re . Use 600.000

Haemodialisa 800.000

Haemodialisa Emergency 880.000

J.4 LAiN· LAIN

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Nasofarineoscoov I otoscoov tanoa orint 75.000

Larinooscoov !anoa orint 75.000

Larinooscoov denean orin! 100.000

Nasofarineoscoov f otoscoov denean orint 100.000

Page 21: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

17

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Pre Kemotherapv 300.000Sinuscopy 300.000

Tindakan Kemotherapy 450.000

Bronchoscoov 1.600.000

K. LABORATORiUM KLiNIK

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Sedimen 15.000Test Nonne 15.000Test Pandv 15.000Test Rivalta ICairan Pleura) 15.000Test Rivalta (Cairan Asites) 15.000Mucin Clol Test 15.000

BTA Cairan Liauor) 20.000BTA Cairan Pleura) 20.000BTA Cairan Asitesis) 20.000BTA Cairan Sendi) 20.000Combur Tesl 20.000Gram lCalran Liouor} 20.000Gram Cairan Pleura) 20.000Gram Cairan Asilesis) 20.000Gram Cairan Sendi) 20.000

Masa Perdarahan Metode Duke 25.000Masa PemBekuan Metode Duke 25.000Masa Perdarahan Metode IVY 25.000Masa Pembekuan Melode Lee & White 25.000Glukosa Cairan Liouor) 25.000Glukosa Cairan Pleura} 25.000Glukosa Cairan Asitesis) 25.000Glukosa Cairan Sendi) 25.000Jumlah Sel Cairan Liauor) 25.000Jumlah Sel Cairan Pleura) 25.000Jumlah Sei Cairan Asitesisl 25.000Jumlah Sel Cairan Sendi) 25.000LED' 25.000Glukosa Darah Puasa ' 25.000Glukosa 2 Jam PP 25.000Glukosa Sewaktu 25.000Glukose Sure Step 25.000Keton Darah 25.000

Eosinofil 30.000Golonoan Darah + Rhesus 30.000Lenokap ( 10 Parameter) 30.000Faeces Rulin 30.000Sediaan Jamur ( KOH ) 30.000

Hituno Jenis 35.000Relikulosit 35.000

Malaria 35.000

Filaria 35.000

Protein Total 35.000

Albumin 35.000

Globulin 35.000

SGOT I ASAT 37' C 35.000

SGPT I ALAT 37' C 35.000

Bilirubin Total/DIRJIND 35.000

Koleslerol Total' 35.000

Trioliserida' 35.000

Ureum 35.000

Kreatinin 35.000

Asam Urat 35.000

Ureum Urine 24 Jam 35.000

Kreatinin Urine 24 Jam 35.000

Asam Ural Urine 24 Jam 35.000

Page 22: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

18

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

VDRL 40.000

Alkali Fosfatase 37 • C 45.000GAMMA GT 37 • C 45.000MaonesiumCalcium total 45.000Auto Serum 45.000

IT Ratio 50.000Sel L E 50.000b HCG URIN RAPID (25 IU) 50.000Darah Samar 50.000Sediaan BTA 3X (Sputum) 50.000Sediaan Gram 50.000HDL DirecVLDL' 50.000Toleransi Glukosa Oral· 50.000MaQnesium urine 50.000Calcium urine 50.000Phosphor 50.000Phosphor Urine 50.000LDH cairan asitesis 50.000LDH cairan pleura 50.000Protein Cairan Liauor) 50.000Protein Cairan Pleura) 50.000Protein Cairan Asitesis) 50.000Protein Cairan Sendi) 50.000

Hema I IHB,Ht, Leuko, Trombosit 55.000

Protein Kuantitatif (24 jam)" 60.000Faeces Lenokap 60.000Sediaan BTA-MH 60.000Benzodiazepin 60.000MET - Amohetamin 60.000Morfin/Opiat 60.000Mariyuana ..

60.000Widal 60.000ASTO 60.000CRP 60.000Rematoid Faktor (RF) 60.000Bersihan Kreatinin *. Urine 24 Jam 60.000LDH 60.000

Hema Lenokap ( Hema l+hi+E+NER+LEDI 65.000

LDL Direct 70.000

CK-MB 75.000CK - NAC (TOTAl) 75.000Natrium 75.000Kalium 75.000Chlorida 75.000

Gambaran Da,ah Tepi 80.000Sediaan GO 80.000Anti TB loG I Raoid) 80.000Analisa Sperma 80.000

Amylase 85.000TPHA 85.000

Antibodi Malaria 90.000Elektrolit liouor 90.000

Cholenesterase/CHE 37 • C 95.000a HBDH 95.000Elektroforesis serum 95.000

PTIINR 100.000

APTI 100.000Anti Leotosoira 10M 100.000SI (Serum iron) 100.000CRP Kwantitatif 100.000

TIBe 100.000

Page 23: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

19

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Fibrinoaen 125.000Salmonella 10M TYohi 125.000HBsAo (ELISA) 125.000Eiektrolit (Na,K,CIl 125.000Trombin Time 125.000Aoreorasi Trombosit 125.000Mikro Albumin Urine 24 iam 125.000ASMA 125.000

T3 150.000T41 150.000TSH 150.000o Dimer 150.000Lypase 150.000CD4 150.000COB 150.000Gas darah 150.000Antibodi Trombosit 150.000Hb F 150.000Anti HBsAo ( Elisa) 150.000DHF laG & 10M 150.000G6PD 150.000AFP (Hati) 150.000CEA (Colon) 150.000Apo B 150.000NH3 150.000

Trombo Test 175.000HBA1C 175.000Feritin 175.000Peroxidase (POX) 175.000Pewarnaan MGG Sitolooi 175.000Analisa Batu 175.000Anti ToxoPlasma laG (ELISA) 175.000

Imunofixasi (urine) 200.000Anti HCV (Elisa) 200.000Anti HBc 200.000Trooonin T 200.000Free T4 200.000Monotest 200.000Anti HIV 1 -'2 (Elisa) 200.000AooA 200.000Anti CMV laG 200.000Anti Toxoolasma 10M (ELlSA\ 200.000

CKMB MASS 200.000Denoue HEM FEV laG Semi kuantitatif 200.000

Denoue HEM FEV 10M Semi kuantltatif 200.000

EBV-ERNA loA (Nasopharinx) 225.000

Alfa 1 - Antitrvosin 225.000Anti HSV 210M 225.000

Anti Rubella laG 225.000

Anti HSV 2 laG 225.000

Elektalit Urine (Na, K, Cil 225.000

Anti HSV 1 IgG 225.000

Anti HSV 1 IgM 225.000

denoue NS1 Antioen 225.000

HbA2 225.000

Analisa FaecesiGastroentralogi 225.000

lOT, ICT (Amoeba) 225.000

Anti HAV 10M 225.000

MCA (Payudara\ 225.000

Prolactin 225.000

ANA 225.000

Sudan Black B (SBB) 250.000

ANCA 250.000

laE Total 250.000

Page 24: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

20

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Anti Tb IqG Titer 250.000FSH 250.000LH 250.000SCC (Serviks Paru) 250.000Transferin 250.000Gambaran Sumsum TulanQ 250.000NAP (Neutrofil Alkaline Phosphatase) 250.000Hbe Ao 250.000Anti HAV Total 250.000Anti CMV IQM 250.000

Faktor VIII 275.000Lp {al 275.000Free T3 275.000Anti ds - DNA 275.000IQG 275.000IQM 275.000Anti Rubella 10M 275.000Testoteron 275.000

Calcium Ion 300.000C-Peptide 300.000Cortisol 300.000CKMB-T 300.000PSA (Total) 300.000Estradiol 300.000Analisa Hb 300.000Gaal Kultur 300.000Kultur Jamur 300.000Kultur + Resistensi BTA 300.000Kultur MO + Resistensi 300.000EBV-VCA loA (Nasooharinxl 300.000EBV-EA loA (Nasophartnxl 300.000T3UPTAKE 300.000Proqesteron 300.000NSE (Paru) 300.000

II HCG Serum 325.000Salmonella laG Typhi 325.000

Combtest 350.000Anti Chlamydia laG 350.000Osteocalsin 350.000loA 350.000C3 Komplemen 350.000C4 Komplemen 350.000Ca 15 - 3 {Payudaral 350.000

Kultur MO + Resistensi Anaerob 375.000Cvfra 21 - 1 (Parul 375.000

lmmunofiksasi serum 400.000Anti Hbe Aa 400.000Anti H-Pylori laG 400.000

ACA iQG 400.000

ACA 10M 400.000

Ca - 125 (Oyarium) 400.000

Ca - 19 - 9 (Pankreasl 400.000

Anti H-Pvlort 10M 400.000

Elektroforesis (urine) 400.000

Adiponectin 400.000

Small-Dense LDL 400.000

Homocystein 400.000

Anti TPO laG 400.000

Chlamydia trchomatis- PCR 400.000

Anti HBc 10M 450.000

Anti Chlamydia IQM 450.000

Phenetoin 450.000

PCR TB Darah. Sputum. Cairan tubuh 475.000

Page 25: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

21

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Anti Toxoplasma laG Aviditas 500.000Kadar Theophylin dalam darah (aminophvlinl 500.000Anti HCV laM 500.000

B-crosslaps 525.000Asam Folat 525.000

Ca 724 (Lambuna) 550.000Free PSA 550.000

Protein C 650.000Protein S 650.000

Anti CMV laG Aviditas 700.000Imunophenotvpina 700.000

Mvcoplasma laG 850.000Mvcoplasma laM 850.000

Calcitonin 900.000Measles IgG 900.000Measles IgM 900.000Free Testoteron 900.000

HPV (aeneral tvpe) - PCR 1.500.000Western Blood 1.500.000Viral Load (HIV) 1.500.000

HBV-DNA (peR) Kuantitatif 1.750.000Analisa Cromosom 1.750.000

HCV-Genotvpina 2.000.000HCV-RNA Kualitatif 2.000.000HCV-RNA Kuantitatif 2.000.000

• Tindakan Laboratorium Emergency 1,5 kali Total Tindakan Laboratorium Rutin

L. LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Pulasan Khusus : BTA, Helycibacter pylori 50.000ServiksNaaina/Sputum IX 100.000Sikatan Bronkus 250.000Cairan Pleura 250.000Sputum 3 X 250.000FNAB 250.000Urine 250.000Bilasan Bronkus 250.000Serviks Thin Prep (Lia Base) 300.000Bioosi/Jarinaan Keell (Aoendiks,Kuret, Keleniar Getah Benina, Kulitl 350.000FNAB (tindakan dilakukan oleh DSPA) 350.000Jarinaan Besar (Mastektomi, Histerektomi, Usus) 500.000Imunohistokimia (oer ienis antibodil 800.000Polona Beku 1.000.000Imunohistokimia (ERIPR Paketl·· 1.500.000

M. BANK DARAH

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Ice packed 30.000Biaya darah tilio 30.000Pemeriksaan aolonaan darah metode slide 30.000

Seleksi cross oer kantona unluk kasus ruiukan 50.000

Cool box lenakap 50.000

Biava Crossmatch 70.000Buku formulir permintaan darah ranakap 4 70.000Pemeriksaan aolonaan darah metode tabung 70.000

Sel panel kecil untuk skrinina antibodi 90.000

Biaya Cross 135.000

Page 26: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

22

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Buffcoat-Granulocvt Concentrate (BC) 250.000Crvoprecipitate-AHF (AHF\ 250.000Fresh Frozen Plasma (FFP) 250.000liQuid Plasma (LPl 250.000Packed Red Blood Cells (PRC) 250.000Trombocvt Concentrate (TC) 250.000Wash Eritrocvt IWE) 250.000Whole Blood IWB) 250.000

Pemeriksaan rhesus tvoina 350.000

Pemeriksaan coomb test 400.000Pemeriksaan incomoatible 400.000..

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Sel panel besar untuk identlfikasi antibodi 550.000

Sel panel lenokap vaitu sel panel besar dan keeil 600.000

Darah NAT 800.000

Red cell antioen tvpino 1.750.000

Trambocvt Aferesis 4.000.000

N. RADIOLOGI

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Pembacaan Foto Conventional 15.000

Antebrachi AP - Lateral 90.000Cubiti AP - Lateral 90.000Foto Dental 90.000Genu AP - Lateral 90.000Humerus AP - Lateral 90.000Manus AP - Oblioue 90.000Pedis AP - Oblioue 90.000Thorax lateral 90.000Thorax PAiAP/RLD 90.000Thorax Too Lordotic 90.000Wrist Joint AP - Lateral 90.000

Abdomen Polos 100.000Ankle Joint AP - Lateral 100.000Clavicula 100.000Cruris AP - Lateral 100.000Femur AP -Lateral 100.000Foramen ooticum 100.000Hip joint 100.000

Mandibula 100.000Mastoid (Schuller) 100.000

Nasal PA - Lateral 100.000

Pelvis 100.000

Sacrum/Coxvoeus 100.000

Schedell AP - Lateral 100.000

Shoulder Joint AP 100.000

Sinus Paranasal Water's - Lateral 100.000

Vertebrae Cervical AP - Lateral 100.000

Sinus Paranasalis 3 oosisi 125.000

Thorax PA dan Lateral 125.000

Abdomen 2 posisi 150.000

Cephalometri 150.000

Panoramic 150.000

Tempora Mandibular Joint 150.000

USG Ginial 150.000

USG Kebidanan 150.000

USG Keoala Bavi 150.000

USG Liver dan kanduno empedu 150.000

Page 27: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

23

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)USG Mammae 150.000USG Pelvis 150.000USG Thorax 150.000USG Tyroid 150.000Vertebrae Cervical 4 posisi 150.000Vertebrae Lumbosacral 150.000Vertebrae Thoracal 150.000Vertebrae Thoraco lumbal 150.000Vertebrae Lumbal 2 Posisi 150.000

Abdomen 3 oosisi 200.000Cor Analvsa 200.000Panoramic'" Ceohalometn 200.000USG Abdomen 200.000

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Vertebrae Thoracolumbal 4 Posisi 230.000Vertebrae Lumbal 4 Posisi 230.000

Aooendicogram 250.000Dacriocvstoorafi 250.000Fistulografi 250.000Fluoroscoov Guide 250.000OesofaQoorafi 250.000RPG 250.000Sialoorafi 250.000Urethrocystografi 250.000Looocrafi 250.000UretroQrafi 250.000

Barium Follow Through 350.000Cvstocrafi 350.000HSG 350.000Mveloorafi 350.000

BNO/IVP 450.000Colon in loop 450.000OMD 450.000

Bone Survey 650.000

• Tindakan Radiologi Emergency 1,5 kali Total Tindakan Radiologi Rutin

O. CT-SCAN

NAMA LAYANAN TARIF IRo)Pembacaan Foto CT - Scan 600.000

CT-Scan Guide Non-Kontras 700.000

CT-Scan Brain Non-Kontras 750.000CT-Scan Extermitas Atas Non-Kontras 750.000CT-Scan Temooral Non-Kontras 750.000CT-Scan Vert. Cervical Non-Kontras 750.000

CT-Scan Extermitas Bawah Non-Kontras 800.000CT-Scan Leher Non-Kontras 800.000CT-Scan Mastoid Non-Kontras 800.000CT-Scan Nasooharvna Non-Kontras 800.000CT-Scan Orbita Non-Kontras 800.000CT-Scan Sella Tursica Non-Kontras 800.000CT-Scan Sinus Paranasal Non-Kontras 800.000

CT-Scan Abdomen Alas Non-Kontras 950.000CT-Scan Abdomen Bawah Non-Kontras 950.000CT-Scan Thorax Non-Kontras 950.000CT-Scan Vert. Lumbosacral Non-Kontras 950.000CT·Scan Vert. Thoracal Non-Kontras 950.000

CT-Scan Whole Abdomen Non-Kontras 1.500.000CT-Scan Mastoid Kontras 1.500.000CT-Scan Brain Kontras 1.500.000CT-Scan Extermitas Atas Kontras 1.500.000CT-Scan Extermitas Bawah Kontras 1.500.000

Page 28: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

24

NAMA LAYANAN TARIF IRolCT-Scan Leher Kontras 1.500.000CT·Scan Nasopharvna Konlras 1.500.000CT-Scan Orbita Kontras 1.500.000CT-Scan Selia Tursica Kontras 1.500.000CT-Scan Sinus Paranasal Kontras 1.500.000CT-Scan Temporal Kontras 1.500.000CT-Scan Vert. Cervical Kontras 1.500.000

CT-Scan Abdomen Atas Kontras 1.750.000CT-Scan Abdomen Bawah/Pelvis Kontras 1.750.000CT-Scan Thorax Kontras 1.750.000CT-Scan Vert. Lumbosacral Kontras 1.750.000CT-Scan Vert. Thoracal Kontras 1.750.000

CT-Scan Whole Abdomen Kontras 2.500.000

• Tindakan CT - Scan Emergency 1,5 kali Total Tindakan CT - Scan Rutin

P. ELEKTROMEDIK

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Tonometri Schiotz 40.000

Funduscoov direct 50.000T onometri Non Contact 50.000

Tvmoanometri + Inleroretasi 60.000

EKG 65.000

USG ObQyntanpa print 70.000

Audiometri anak 75.000Audiometri interoretasi 75.000Biometri 75.000CTG 75.000Funduscopy indirect 75.000

Soirometri 90.000

Anel Test 100.000USG trans vaoina tanoa print 100.000

USG Obgyn dengan print 150.000

Anuscopi 200.000USG trans vaaina print 200.000

EEG tanpa warna 250.000Monitor EKG 250.000Treadmill 250.000

Visual Evoked Potential 300.000EMG 300.000Kecepalan Hantar Svaraf 300.000Somato Sensorv Evoked Potential 300.000Soasmofili 300.000

EEG berwarna 350.000Blink Refleks + EMG 350.000Kecepatan Hantar Svaraf + EMG 350.000

Brain mapping tanoa EEG 450.000Echo Cardiooraohy Dooler 450.000

Brain maooina 500.000

Q. REHABILITASI MEDIK

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Suction 15.000

Electrical StimulasilTens 30.000

MWD Keeill Dyathermy 30.000Exercise Aktif 30.000

Infra Red 30.000

Page 29: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

25

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Ultrasound Theraphv 40.000MWD Sedang 40.000Electrical Traction 40.000Excercise Aktif 40.000Exercise theraphv sedano 40.000

Exercise theraphv rinaan 50.000Manual Theraphv 50.000Massage 50.000

Inhalasi/neibulezer 60.000Exercise theraphv berat 60.000Exercise theraphv khusus 60.000Exercise Pasif 60.000

R. KATETERISASI JANTUNG

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Cek Permanen Pace Maker 75.000Rehab Medik Fase II dan III (IX Pertemuan\ 200.000Holter Monitorina 250.000Stress Echo Treadmill 300.000Carotid Duplex Doppler 400.000Dobutamin Stress Echo 550.000Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) 550.000Stress Echo Dobutamin lOSE) 550.000Intubasi 600.000Vascular Tunakai Doooler 600.000Pasang Arten Line 800.000CVP 800.000Reposisi TPM 3.900.000KateterisasiNenografi 4.650.000Punks; Efusi Perikard 5.000.000Kateterisasi Anak 6.500.000Pasana TPM 8.150.000Coranaiogra-phv 9.200.000BAS di Cath Lab 14.000.000Trans Arten Infusion 15.000.000PTCA Tanpa Stand 18.000.000Percutaneus mitral commissurotomy transvernous (PTMC\lBMV 22.000.000PTBV 22.000.000Intra Aortic Bailon Pumo 23.000.000EP Study 25.000.000CRRT 25.500.000Permanent Pace Maker (PPM\ 30.000.000Penutupan PDA tanpa pembedahan (ADO) 32.000.000Radiofrekuensi + PTBV 40.000.000PTCA 1 Stent 42.500.000EP Study + Abiasi 45.000.000Percutaneus Transluminal Anaioolastv (PTA) carotis denaan stent 46.000.000Percutaneus Transluminal Angioplastv (PTA\ + 1 stent 46.000.000Penutuoan ASD I PFO tanoa oembedahan (ASO/PFO occluder\ 46.000.000PPM Double Chamber 58.800.000PTCA 2 Stent 60.600.000PTCA 3 Stent 75.000.000PTA 2 Stent 77.500.000PTCA 4 Stent 80.000.000CRT 140.000.000ICD 140.000.000

S. KAMAR JENAZAH

NAMA LAYANAN TARiF (Rp)

Penvimoanan Jenazah Ruanaan Biasa 3 Jam Pertama 30.000

Perawatan Jenazah dan kain laken bavi 30.000Perawatan Jenazah dan kain laken anak 50.000

Mini 50.000

Penvimpanan Jenazah Ruanoan Biasa oer 24 Jam 75.000

Perawatan Jenazah dan kain laken dewasa 75.000

Tambahan per Sampel 85.000Penvimoanan Jenazah Ruanaan Cool Storane oer 24 Jam 100.000

Midi 100.000

Page 30: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

26

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Pemeriksaan Kualilalil Alkohol oer Samoel 110.000Raoe Kil 165.000Pembalalan 200.000BAP Bioloois 220.000BAP Non Bioloois 220.000Kanlona Jenazah 250.000Mandi Jenazah Rumah Duka 250.000Guess House oer hari 250.000Pemeriksaan Kuanlilalil Alkohol oer Samoel 275.000Luiai 300.000Pemeriksaan Luar WNI 300.000DNA Disoosible Kil 330.000Memandikan Jenazah Bavi 450.000

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)

Grande 500.000Pemeriksaan Narkolest oer Samnel 550.000Make un ienazah 600.000Memandikan Jenazah Anak 600.000Sewa rumah duka oer hari 600.000Fero Biasa 650.000Memandikan Jenazah Dewasa 750.000Pemeriksaan Dalam WNI 750.000Silvera Biasa 800.000Formalin Biasa 1.000.000Formalin Oroan (KakilTanaan) 1.000.000Penaurusan Akte Kemalian 1.000.000Suoer Grande 1.000.000Transoorto Bavi & Anak < 12 tahun 1.000.000Fero Inleksius/Obesilas ... 1.300.000Siivero Inleksius/Dbesi!as 1.600.000Formalin Biasa > 2 Minaau 1.750.000Formalin Inleksi 1.750.000Formalin Sorav (Clean Gel Sorav) 1.750.000

Goldero 1.800.000

Pemeriksaan Luar WNA 2.000.000

Transoorto Dewasa 2.000.000

Au!oosi Klinik WNI 2.500.000

Toksikolooi Urin/Darah oer Samoel 2.750.000

Platino 2.800.000

Formalin Inleksi > 2 Minoau 3.000.000

Formalin Khusus 3.000.000

Gali Kubur PUPD 3.000.000

DNA Mltokondria/Materni!as oer Samoei 4.400.000

Gali Kubur Auloosi Klinik 5.000.000

Pemeriksaan Dalam WNA 5.000.000

Duo Plalina 5.800.000

DNA Inli/Palernilas oer Samoel 6.600.000

Aulaosi Klinik WNA 7.500.000

Trio Platino 8.800.000

DNA Y-STRIGaris Kelurunan Laki-Laki" oer Samoel 11.000.000

2. Taril Rumah Saki! Khusus Daerah

NAMA LAYANAN TARIF IRa)

a) Psikiatri & Naoza1) Tindakan Rinaan Rawat Jalan/Rawa! inan Psikialri & NaozaPendaftaran 20.000

Inleksl 20.000

Surat Keteranoan Bebas Narkoba 35.000

Konsullasi Cdr Soesialis)35.000

Psiko I35.000

Teraai Aklifitas Kelamnak ITAK)50.000

Sura! Kesehatan Jiwa60.000

Psika II60.000

Seminar IPer Session)60.000

Konselino VCT60.000

Page 31: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

27

NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Hipnoterapi 80.000Famili Teraoi 80.000Group Terapl 80.000

Home Visit Dalam Wilavah 90.000

Psiko III 120.000

ECT (Konvensionall 100.000

ECT CBermonitor\ 425.000

Rehabilitasi Mental 120.000Home Visit Luar Wilavah 120.000Bimbinoan Rohani 120.000Asessment 120.000

Terapi Encounter 160.000Terapi Relaksasi 160.000

Tesl Kapasitas MenIal (MMPIl 260.000

Home Visit Luar DKI Jakarta 220.000

Outino Tarif Khusus

2\ Tindakan Medik KhususDetox I 1.100.000

Detox II 1.600.000Rapid Detox 1.600.000

Sleep Laboratorium 2.500.000

Rehabilitasi Narkoba 3.500.000

3\ Kedaruralan Psikialri/NaozaPendaftaran 20.000

Gadar Psikiatri 35.000Gadar Naoza 35.000

4\ Rawat Inap Psikiatri & NapzaVisite Dokter 35.000

Ruano Rawat Psikiatri - Biasa 45.000

Ruano Rawat Psikiatri - Denoan Kelainan Fisik 60.000Ruano Rawat Isolasi 60.000

Ruano Rawat Detoksifikasi Napza 100.000

Ruang Riiwat Rehabilitasi Napza 120.000

Ruano Rawat Psikiatri - Sub Akul 235.000

Ruano Rawat Psikialri - Akut 260.000

b\ Poli PsikoloaiPendaftaran 20.000

Konsullasi (Psikoloo \ 35.000Psikoterapi I 35.000

Sural Kesehatan Jiwa 60.000Psikoterapi II 60.000

Test IQ 80.000

Test MinaI 80.000

Test Bakal 80.000Famili Terapi 80.000

Grouo Teraoi 80.000

Test EQ 120.000

Psikoleraoi III 120.000

Page 32: 1.[' - jdih.jakarta.go.idjdih.jakarta.go.id/uploads/default/produkhukum/PERGUB_NO_117_TAH… · Inhalasi 50.000 Insisi cross 50.000 Konsul visile Dokter Spesialis 50.000 Observasi

26

NAMALAYANAN TARIF (Ro)Test Seleksi Pekeriaan 135.000Test MMPI 325.000

c) Pelavanan Mobil AmbulancePenQantaran Luar Kotalkm 40.000PenQQunaan Mobil Jenazah Luar Kota/km 40.000

PenQQunaan Mobil Jenazah Oalam Kota 120.000

PenQantaran Oalam Kota Satu Wilavah 160.000

PenQantaran Oalam Kota (Lain Wilavah) 170.000

d) Rehabilitasi MedikPendaftaran 20.000

Exercise Tanoa AlaURinoanlPemeriksaan AOL 30.000Exercise denQan 1 AlaUlnfra red 30.000

Terapi Bin Roh 35.000

Exercise denoan Static Cvcle/sedano 40.000Terapi SWO/E.S.fTenslMWO 40.000Brain Rehab/Latihan 10 40.000Tovs TeraoilOT 40.000Terapi WicaralBehaviour Therapy/SI 40.000Ketrampilan/Lukis 40.000Sensori inteorasi 40.000Ortotik Prostetic 40.000NOT 40.000AOL Trainino 40.000

Teraoi denaan U.S.lBeraUE.S.lParafin/HOT PACK 45.000Terapi Whirpool 45.000Terapi Traksi LumbalNertical 45.000Infra Red Theraoy 45.000Treadmill Exercise 45.000Terapi Laser 45.000Terapi 2 Alat Listrik + Exc. Rlnoan 45.000Home ProaramfTouch Teraoi 45.000Teraoi SnoezellenlTeraoi Relaksasi 45.000Rehab MTPS denaan Lidocain Inieksi 45.000Biofeedback 45.000Teraoi Ken A 1 45.000Teraoi Ken A 2 45.000

Terao; Ken A3 50.000

Teraoi Inhalasi + Chest Theraov 60.000Teraoi Inhalasi + Chest Theraov + Infra Red 60.000Terapl 3 Alat Listrik + Exc. Rinoan 60.000

Pembuatan Alat Bantu Tarif Khusus

GUBERNUR P OVINSI OAERAH KHUSUSIB OTA JAKARTA,