1 investigación clínica: las responsabilidades del investigador director de investigación...
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Investigación Clínica: Las responsabilidades del investigador
Director de Investigación Clínica Departamento de Medicina Interna / Nefrología
Louisiana State University Health Sciences Center
Profesor Clínico Asociado de Salud PúblicaTulane University Health Sciences Center
Nueva Orleáns, Louisiana [email protected]
Erwin A. Aguilar, PharmD, MS, MPHErwin A. Aguilar, PharmD, MS, MPH
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Reglamentos y Requisitos
Las guías internacionales (ICH) Los reglamentos federales (US) Los requisitos del patrocinador Las leyes estatales Las reglas institucionales (IRB)
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El aplicación de los reglamentos
El tipo de investigación Las fuentes de financiamiento El tipo de institución
Institución académica versus Hospital
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Propósito
Discutir con el investigador y su personal las 10 responsabilidades mas importantes para poder hacer investigación clínica que involucra seres humanos.
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Responsabilidad Nº 1
Diseñar e implementar una investigación ética consistente con los tres principios éticos descritos en el Belmont Report. Respeto por la personas Beneficencia Justicia
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Principios Éticos
Respeto por las personas Derechos humanos y consentimiento informado. Privacidad y confianza (dos diferentes
conceptos) Invasión de la privacidad (revisar los expedientes) Violar la ética medica (compartir el contenido de los
expedientes con otras personas) Considerar a los sujetos como entes autónomos que
pueden tomar una decisión por ellos mismos. ¿Qué podemos decir en cuanto a los niños y
personas discapacitadas? Respetar sus derechos.
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Beneficencia
Tratar a los sujetos imparcialmente y con cordialidad.
Tiene que haber un balance entre los riesgos y los beneficios.
Los procedimientos deben maximizar los beneficios y minimizar los riesgos.
No exagerar los beneficios No desestimar los riesgos
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Justicia
Es tratar a los sujetos con imparcialidad Tiene que haber una distribución equitativa de
del peso de la investigación y los beneficios. Ejemplo:
No incluir sujetos de una población vulnerable No incluir mujeres o grupos étnicos minoritarios en
un ensayo clínico.
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Justicia En la década de los años 80 una enfermedad cambió el
panorama: El SIDA y los activistas
La atención se volvió del interés por la investigación hacia los beneficios de la investigación.
En la década de los años 90 el Instituto Nacional de la Salud (NIH – US) adoptó criterios para incluir mujeres y minorías étnicas en los ensayos clínicos
En 1998 el NIH adoptó otro criterio: Los investigadores tienen que justificar porque no se pueden incluir niños en el estudio.
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Justicia
Ejemplo: Un ensayo clínico que estudia una nueva droga para
el cáncer de pecho. Nos encontramos con una mujer que acaba de ser
diagnosticada con cáncer de pecho. Preguntas:
¿Cómo podemos hacer el proceso del consentimiento informado maximizando la autonomía de esta persona?
¿Qué hacemos? Estas son las cosas que tenemos que juzgar. Hay un
gran factor emocional de por medio en este caso. Así es como usamos los principios éticos. ¿Qué podemos hacer?
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Justicia
Ejemplo: Queremos hacer un estudio que implica revisar y
estudiar retrospectivamente los expedientes de un hospital.
Si el respeto a las personas es sine qua non, ¿Podríamos entonces hacer esta investigación sin el consentimiento informado?
¡No!, si consideramos el respeto a las personas como el principio máximo.
¿Cómo podríamos entonces justificar el estudio? Habría que decidir entre los riesgo y los beneficios,
la justicia y la beneficencia. La información puede ser “desidentificada” Se puede pedir el CEC/CRI una dispensa
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Justicia
Estudio de Fase I. Cuatro pacientes. La pregunta ética es: ¿Puedo incluir a mujeres en edad
reproductiva? Si la justicia es el principio máximo en este caso,
entonces no hay ninguna pregunta, se puede incluir a una mujer en edad reproductiva.
Hay una tirantez entre la justicia y la beneficencia. El CEC/CRI tiene que decidir. Pero, si informamos a la persona que ella es un ente
autónomo y además se le informa de los riesgos y beneficios, entonces lo hemos justificado éticamente.
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Responsabilidad Nº 2
Cumplir con todos los reglamentos (Federales en US) que tienen que ver con la protección de los derechos de los sujetos.
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Plan de Acción Federal (US) para la Protección de los Sujetos Humanos
Fue promulgado en 1991.
Fue adoptado por 16 agencias federales de los USA, tales como la Fundación Nacional de la Ciencia, la Secretaría de la Energía, la Secretaría de Educación y la Secretaría de Salud y Recursos Humanos entre otras.
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Plan de Acción Federal (US) para la Protección de los Sujetos Humanos
Fue designado para ser una plan-sistema uniforme para la protección de los sujetos humanos.
Todas la agencias lo han adoptado Diferentes planes de acción han sido
desarrollados en cada una de las diferentes agencias.
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Departamento de Salud y Servicios Humanos45 CFR 46
CFR: Code of Federal Regulations Tiene varias niveles. ¿Cuáles son las justificaciones éticas para los
diferentes niveles? ¿Qué principio ético? : Respeto por las personas
Individuos con menos autonomía necesitan protección adicional.
¿Porqué es importante? Si estamos haciendo un estudio que involucra a
personas discapacitadas tenemos que leer los reglamentos
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La Oficina de Protección de la Investigación en Humanos (Office of Human Research Protection (OHRP)
Supervisa el Departamento de Salud y Servicios Humanos
Aprueba las resoluciones. La resolución es un simple documento que expresa el
acuerdo ente una institución y el Departamento de Salud y Servicios Humanos y especifica como los sujetos serán protegidos.
Si no se trata de una institución se hacen los arreglos especiales para aquellos que ejercen práctica privada o con CEC/CRI que no están afiliados con una institución.
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La Oficina de Protección de la Investigación en Humanos (Office of Human Research Protection (OHRP)
Resoluciones – (HHS Assurance) Pueden hacer una búsqueda en la Internet para
encontrar el numero de la resolución del IRB. Inscripción del Comité Ético Científico (CEC) /
Consejo de Revisión Institucional (CRI) (IRB Registration) Todos los comités deben de estar debidamente
inscritos. Los resultados de cualquier investigación no pueden publicarse si el CEC/CRI no están inscritos en la Oficina de Salud y Recursos Humanos (HHS)
New England Journal of Medicine, June 2005
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Food and Drug Administration (FDA)
Consentimiento Informado 21 CFR 50
Consejo de Revisión Institucional ó Comité Ético Científico 21 CFR 56
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Requisitos Adicionales
Conferencia Internacional sobre la Harmonización (International Conference on Harmonization ICH) Si estamos haciendo un estudio fuera de los USA, y
aun si el sitio es en los USA, la Conferencia Internacional sobre la Harmonización se aplica.
Además, para hospitales la “Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations” se tiene que obedecer.
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Los Principios de la ICH GCP
Los ensayos clínicos deben hacerse de acuerdo con los principios éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki y que están de acuerdo con las normas de buena práctica clínica.
Antes de iniciar los ensayos se deben revisar cuidadosamente los riesgos y los beneficios previstos para el sujeto y la sociedad.
Un ensayo debe iniciarse únicamente cuando los beneficios previstos justifican los riesgos.
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Los Principios de la ICH GCP
Los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos son las consideraciones mas importantes en el estudio y deben de prevalecer por encima de los intereses de la ciencia y la sociedad.
La información clínica sobre el producto que se investiga debe ser suficiente para justificar el ensayo propuesto.
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Los Principios de la ICH GCP
Los ensayos clínicos deben ser científicamente sólidos y claramente descritos en un protocolo.
El ensayo deben hacerse de acuerdo al protocolo que ha sido revisado y aprobado con una opinión favorable por el Comité Ético Científico ó el Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI)
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Los Principios de la ICH GCP
El cuidado y las decisiones médicas que reciben los sujetos deben ser hechas por un médico calificado y, cuando sea necesario, por un dentista .
Cada persona involucrada con el ensayo debe tener credenciales académicas, entrenamiento y experiencia para hacer el estudio.
Todos los sujetos deben firmar el consentimiento informado de una manera libre y voluntaria antes de iniciar el ensayo.
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Los Principios de la ICH GCP
Toda la información clínica debe ser recopilada, manejada y guardada de tal manera que se pueda hacer un informe exacto, además de una interpretación y verificación de los resultados.
Los expedientes deben guardarse bajo todas las normas de seguridad que guarden el secreto profesional y respeten la privacidad y la confianza del sujeto, de acuerdo con la legislación existente o promulgada.
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Los Principios de la ICH GCP
Los productos de investigación deben ser manufacturados, elaborados y guardados de acuerdo con las normas de la buena práctica de elaborar los productos médicos.
Es un sistema con procedimientos que aseguran la calidad de cada aspecto del ensayo a ser implementado.
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Responsabilidad Nº 3
Asegurar que el ensayo que involucra a seres humanos ha sido estudiado y aprobado por el Comité Ético Científico / El Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI)
Si no se acude al Comité Ético Científico / El Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI) causa graves consecuencias. El usar dispositivos no aprobado o incluir sujetos en
el ensayo antes de ser estudiado y aprobado por el Comité Ético Científico / El Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI) y con opinión favorable.
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¿Qué es hacer investigación?
Es un proceso sistemático diseñado para desarrollar o contribuir a generalizar el conocimiento.
45 CFR 46.102 (d)
Necesita ser aprobado por el Comité Ético Científico / El Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI) con opinión favorable.
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¿Cómo se define un sujeto?
Una persona viva de la cual el investigador que hace el estudio obtendrá: Información por medio de intervenciones o
interacciones individuales Información privada identificable.
Ejemplo: ¿Se puede incluir el tejido fetal en esta definición? ¡No!, no tiene la palabra “vivo”, es mas bien un asunto
social muy sensible y necesita ser estudiado por Comité Ético Científico / El Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI)
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Aplicabilidad: FDA
Las investigaciones clínicas
Los productos regulados, medicinas, dispositivos, productos biológicos, comida y los colorantes, productos electrónicos. Todos necesitan ser estudiados por el Comité Ético
Científico / El Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI) porque la FDA los define como “artículos de investigación”
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Excepciones
Productos Educacionales
Exámenes, encuestas, entrevistas ú observaciones públicas
Investigación sobre información o especimenes anónimos o públicos
Demostración de proyectos federales
Pruebas para evaluar el sabor de la comida.
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Responsabilidad Nº 4
Cumplir con todas las disposiciones, procedimientos, decisiones, condiciones y requisitos del Comité Ético Científico o El Consejo de Revisión Institucional
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Mecanismos de revisión o estudio del Comité Ético Científico (CEC) o El Consejo de Revisión
Institucional (CRI)
Revisión o estudio rápido
Revisión o estudio por el comité completo.
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Tipos de revisión o estudio del Comité Ético Científico (CEC) o El Consejo de Revisión Institucional (CRI)
Inicial Para continuar Para enmiendas Para estudiar los eventos adversos Para revisar casos de no cumplir con los reglamentos El Comité Ético Científico / El Consejo de Revisión
Institucional (CEC/CRI) solamente tiene autoridad de aprobar un estudio por 365 días a la vez.
No pueden hacerlo por mas tiempo. ¡No tiene autoridad!
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Criterios para aprobar un estudio por el Comité Ético Científico (CEC) o El Consejo de Revisión Institucional
(CRI)
Riesgo Minimizado ¿Qué principio ético está en juego?
Beneficencia
Riesgos versus beneficios ¿Qué principio ético está en juego?
Beneficencia
Selección equitativa ¿Qué principio ético está en juego?
Justicia
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Criterios para aprobar un estudio por el Comité Ético Científico (CEC) o El Consejo de Revisión Institucional
(CRI)
Consentimiento Informado ¿Qué principio ético está en juego?
Respeto a las personas
Documentar el consentimiento informado ¿Qué principio ético está en juego?
Respeto a las personas
Monitoreo de la información y seguridad
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Ejemplos de cambios que deben ser aprobados por el CEC/CRI
Privacidad y secreto profesional ¿Qué principio ético está en juego?
Respeto a las personas
Medidas adicionales para sujetos vulnerables ¿Qué principio ético está en juego? Mezcla de beneficencia y respeto a las personas Es un criterio que el Comité Ético Científico o el
Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI) tiene que decidir
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Responsabilidad Nº 5
Implementar el estudio tal a como se aprobó además de obtener los cambios que el CEC/CRI aprobó para modificar.
La investigación no es estática
Las cosas cambian y hay que hacer arreglos
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Ejemplos de cambios que deben ser aprobados por el CEC/CRI
Las formas de reclutar sujetos No se cambias las tácticas sin permiso Hay que ajustarse a lo aprobado por el CEC/CRI
Procedimientos No se pueden cambiar los procedimientos.
Ejemplo: pinchar el dedo para tomar una muestra de sangre en vez de tomarla de la vena a como establece el protocolo sin hacer los cambios en el consentimiento informado y obtener aprobación
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Ejemplos de cambios que deben ser aprobados por el CEC/CRI
Las poblaciones escogidas Un proyecto aprobado para usar niños de 12 años no
pude incluir niños de 8 años sin previa aprobación por el CEC/CRI
Lugares: No podemos reclutar sujetos de un sitio no haya sido
aprobado por el CEC/CRI Personal
Cambios de personal. Un nuevo sub-investigador debe ser entrenado y el CEC/CRI debe aprobar el nombramiento para poder tomar parte en el estudio. Generalmente es una auto certificación jurada
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Modificaciones / Enmiendas al Protocolo
Por cada enmienda al protocolo se debe obtener aprobación del CEC/CRI
Hay que obtener la aprobación antes de implementar el cambio.
Implementar un sistema para cerciorarse del acatamiento de los reglamentos por los miembros del equipo incluyendo al investigador
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Responsabilidad Nº 6
Obtener consentimiento informado y convenir con las regulaciones y lo aprobado por el EC/CRI.
El consentimiento informado debe escribirse en lenguaje de sexto grado (en los USA).
Hay que ser extremadamente cuidadoso de lo que se dice en el consentimiento informado
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Relatos de algunos consentimientos informados..
“Entiendo de que puedo estar inconsciente y por lo tanto incapacitado para entender lo escrito en el documento del cosentimiento informado….”
“.. Vamos a insertar tres cateteres, uno en cada brazo..”
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Elementos básicos del documento de consentimiento informado
Titulo del estudio Sitios donde se va a hacer Nombres, teléfonos y direcciones del investigador, sub-
investigadores, coordinador, etc.. Propósito y duración del estudio. Descripción del estudio
Procedimientos Experimentos
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Elementos básicos del documento de consentimiento informado
Beneficios para el sujeto
Riesgos para el sujeto Descripción de los riesgos previstos
Alternativas para el sujeto
Remoción del sujeto
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Elementos básicos del documento de consentimiento informado
Derechos del sujeto a rehusar o negarse a participar o retirarse del estudio. “…los sujetos tienen el derecho de rehusar, negarse a participar
o retirase del estudio sin que esta acción sea motivo para poner en peligro el tratamiento medico que se le da en esta institución en el presente o en el futuro”.
Derecho a la privacidad Los resultados del estudio pueden ser dados a la agencia que
lo patrocina, pueden ser publicados, pero la privacidad de los sujetos estará protegida y sus nombre no serán usados en forma alguna.
El uso de la información Los expedientes médicos de los sujetos estarán a la disposición
del patrocinador y la FDA (en USA)
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Elementos básicos del documento de consentimiento informado
Aspectos financieros.
El patrocinador pagará por el costo de las medicinas, visitas y exámenes durante el estudio.
El patrocinador pagará los gastos médicos si hubiere algún daño causado por las medicinas en estudio.
El pago al sujeto.
Decisión entre el investigador y el patrocinador.
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Elementos básicos del documento de consentimiento informado
Firmas
El sujeto, el investigador, la persona que obtiene el consentimiento informado y un testigo, deben firmar, inicializarlo y fecharlo.
Una copia se le debe dar al sujeto.
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El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS)
Renuncia al Consentimiento Informado Que el riesgo sea el mínimo Que los derechos y bienestar no se altere Que la investigación no se pueda hacer, desde el
punto de vista práctico, sin la renuncia. Que el sujeto se le proporcione la información
pertinente después de la participación
El CEC/CRI debe aprobar el procedimiento.
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El proceso del consentimiento informado
Darle al sujeto suficiente tiempo para decidir Darle al sujeto suficientes oportunidades para
hacer preguntas. Evitar la coerción No exagerar los beneficios Tampoco subestimar los riesgos Asegurase de hay un buen entendimiento de los
riesgos y la investigación.
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El proceso del consentimiento informado
Entrenar al personal para hacer el consentimiento.
Ser sensibles a las necesidades de los sujetos Hacer los ajustes necesarios durante el proceso. Cualquier cambio que se haga debe ser
aprobado por el CEC/CRI
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Responsabilidad Nº 7
Documentar el proceso del consentimiento informado de acuerdos a los reglamentes aprobados por el CEC/CRI
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Algunas faltas de acatamiento
Hacer cambios no autorizados en el documento.
Usar una versión no autorizada
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Documentación del consentimiento
Que el sujeto o su representante legal firmen el consentimiento.
Que se use solamente la forma aprobada por el CEC/CRI
Darle una copia al sujeto
Mantener la documentación
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Responsabilidad Nº 8
Enviar informes sobre el progreso de la investigación clínica al CEC/CRI en la forma y frecuencia que el CEC/CRI requiera
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Revisión continuada
El CEC/CRI debe conducir revisiones del estudio a intervalos adecuados al riesgo, pero nunca menos de una vez por año.
21 CFR 56.109(e) 45 CFR 46.109(e)
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Criterios para la revisión continuada
El CEC/CRI debe mantener los mismos criterios que utilizo para la revisión o estudio inicial
45 CFR Part 46.111 21 CFR Part 56.111
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Responsabilidad Nº 9
Informar al CEC/CRI cualquier Lesión o lesiones al sujeto
Reacciones o eventos inesperados
Cualquier otro problema inesperado que presente riesgo a los sujetos y a otros.
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Responsabilidad Nº 10
Retener los documentos del CEC/CRI y el consentimiento informado por al menor tres años después de que el estudio haya terminado.
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“If it was not documented, it did not happen.”
Attributed to Gary Ellis, Office for Protection from Research Risks
(OPPR)
Documentar todo lo que ocurre durante el ensayo clínico
Si no se documentó, nunca ocurrió
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Bibliography
Research Practitioner. Thompson – Center for Clinical Research Practice www.researchprctice.com)
Protecting Study Volunteers in Research, C. McGuire Dunn, MD & G. Chawick, PharmD, MPH
The Investigator's Guide to Clinical Research, Dr. David Ginsberg, CenterWatch, Inc (www.centerwatch.com)
A guide to patient recruitment. Diana Anderson, PhD. CenterWatch, Inc. www.centerwatch.com
Code of Federal Regulations. ICH Guidelines. Clinical Research Resources. (www.clinicalresearchresources.com)
Designing Clinical Research. Lipincott Wlliams &Wilkins Scientific Integrity, FL Macrina. ASM Press, Washington, DC Investigator 101 Public Responsibility in Medicine & Research –
(www.primr.org)
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Gracias