1 inquadramento clinico del dolore radicolare di origine vertebrale: lepicrisi guido orlandini...

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Inquadramento clinico del dolore radicolare di origine vertebrale:

l’epicrisi

Guido Orlandini

Medicina del Dolore

Casa di Cura “Bevenuto Cellini”

Torino

Ancona, 30 settembre - 2 ottobre 2004

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Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino

…l’epicrisi algologica è lo studio delle informazioni raccolte durante

la visita…

…per dedurre la diagnosi patogenetica e nosologica del

dolore…

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Una nota……è inesatto parlare di “epicrisi nel dolore radicolare di origine vertebrale”…

…quando s’inizia l’epicrisi non si conosce ancora la diagnosi e non si sa che si è di fronte ad un dolore radicolare di origine vertebrale…

…quindi…

…anzichè di “epicrisi nel dolore radicolare di origine vertebrale” si deve parlare di “analisi dei ragionamenti che fanno giungere alla diagnosi di dolore radicolare di origine vertebrale”...

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[da Orlandini G. La semeiotica del dolore: dai presupposti teorici alla pratica clinica. Manuale d’uso pluridisciplinare. Antonio Delfino Editore, Roma (in stampa)]

Le tappe dell’epicrisi algologica

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Analisi dei ragionamenti che fanno giungere alla diagnosi di dolore radicolare

di origine vertebrale

…riscontri dell’anamnesi algologica, dell’esame obiettivo e delle indagini strumentali…

…resta da dedurre la diagnosi patogenetica e nosologica…

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Occorre valutare le risposte ai seguenti quesiti:

1) dov’è il dolore?2) qual’è la distribuzione quantitativa del

dolore?3) qual è la distribuzione qualitativa del

dolore?

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Primo quesito:

dov’è il dolore?

…nel distretto:

cranio/facciale,

cervicale/della spalla/dell’arto superiore,

toracico,

addominale/pelvico,

lombosacrale e dell’arto inferiore,

ano-perineo/genitale…

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sottodistrettuale…se il dolore ha distribuzione “sottodistrettuale” è improbabile che sia radicolare: questo si verifica solo nel dolore da patologia di C5 per l’arto superiore e di L3 per l’inferiore.

polidistrettuale…altrettanto improbabile è un dolore radicolare con distribuzione “polidistrettuale”, a meno che non si tratti dell’infrequente combinazione di dolori radicolari simultaneamente presenti in distretti differenti.

distrettuale…al contrario, la distribuzione “distrettuale” fa ritenere che il dolore possa essere radicolare.

Secondo quesito:

Qual’è la distribuzione quantitativa del dolore?

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Terzo quesito:

Qual’è la distribuzione qualitativa del dolore?Locale

Strutturale

Metamerica parziale

Metamerica completa

Periferica

Cordonale

Somatotopica centrale

Casuale

…se il dolore e gli eventuali disturbi neurologici associati hanno distribuzione “metamerica completa” è quasi certo che si tratti di dolore radicolare

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casi esemplificativi

un dolore con distribuzione metamerica completa, specie se con disturbi della sensibilità, della motilità e dei riflessi osteotendinei, è correlato con una lesione algogena di:

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Se:

il dolore e i disturbi sensitivi interessano le regioni lombare spinale e paraspinale, glutea, laterale della coscia e mediale della gamba e del piede

Si ha:

ridotta capacità di estendere la gamba per deficit del quadricipite femorale (innervato da L3-L4)

iporiflessia del rotuleo (integrato da L3-L4)

possibile ma infrequente positività della manovra di Wasserman

possibile dolore provocato dalla flessione del tronco

N.B.: Si tenga presente che gli ultimi due riscontri sono più frequenti nelle radicolopatie L2 ed L3 che nella L4 perché quelle manovre sollecitano più i nervi radicolari L2 ed L3 che l’L4

L4


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L5 Se:

il dolore ed i disturbi neurologici interessano le regioni lombare spinale e paraspinale, glutea, anterolaterale e posteriore della gamba nonchè dorsomediale del piede fino alle prime tre dita

Si ha:

lieve deficit motorio di:

tibiale anteriore (innervato principalmente da L4 e in parte da L5)

estensore lungo delle dita (innervato da L5 ed S1)

muscoli posteriori della coscia (innervati da L5 ed S1)

alterazione del riflesso medioplantare (integrato da L5, S1 ed S2) con conservazione di quello achilleo (integrato da S1 ed S2) e positività della manovra di Lasegue (abbastanza specifica per la patologia di L5)


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S1 Se:

il dolore ed i disturbi neurologici interessano le regioni glutea, laterale e posteriore della coscia, posteriore della gamba, calcaneale, plantare e del margine laterale del piede fino alle ultime due dita

Si ha:

deficit motorio dell’ELA e del tricipite surale (innervati da S1 ed S2)

alterazioni dei riflessi achilleo (integrato da S1 ed S2) e medioplantare (integrato da L5, S1 ed S2)

negatività della manovra di Lasegue


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Se:

il dolore e i disturbi sensitivi interessano le regioni deltoidea, anteriore del braccio, laterale dell’avambraccio e radiale della mano in corrispondenza del I-II dito

Si ha:

difficoltà (non impossibilità) a flettere l’avambraccio sul braccio (per deficit del bicipite che è innervato da C5 e da C6)

difficoltà a flettere ed estendere la mano (per deficit dei flessori e degli estensori del carpo, innervati da C6 e C7)

difficoltà ad extraruotare il braccio per deficit del supinatore, innervato da C5 e principalmente da C6)

iporiflessia bicipitale (integrato da C5 e C6)

C6


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Se:

il dolore ed i disturbi sensitivi interessano le regioni posteriori del braccio e dell’avambraccio, il dorso ed il palmo della mano nonché il II-III-IV dito

Si ha:

difficoltà ad estendere l’avambraccio sul braccio (per deficit del tricipite, innervato da C7 e C8),

difficoltà estendere le dita della mano (per deficit degli estensori radiali del carpo e dell’estensore comune delle dita innervati da C7)

alterazioni dei riflessi brachioradiale (C6, C7, C8), flessore della mano (C7), tricipitale (C7 e C8), di estensione della mano (C7 e C8) e flessore delle dita (C7, C8, T1)

C7


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Se:

il dolore ed i disturbi sensitivi interessano le regioni posteromediale del braccio e mediale dell’avambraccio e della mano nonché il IV ed il V dito

Si ha:

difficoltà ad intraruotare l’avambraccio (per deficit del pronatore quadrato innervato principalmente da C8),

difficoltà a flettere la mano (per deficit del palmare lungo, innervato da C7 e C8),

difficoltà a flettere le dita della mano (per deficit dei flessori profondo e superficiale delle dita innervati da C8 e T1)

alterazoni dei riflessi tricipitale, di estensione della mano (integrati da C7 e C8) e flessore delle dita (integrato da C7, C8 e T1)

C8


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Se:il dolore è nel sottodistretto delle regioni laterali del torace con distribuzione metamerica completa (che qui coincide con quella periferica), spesso con disturbi neurologici (riduzione e/o distorsione della sensibilità)

N.B.

per l’ampia sovrapposizione dei territori di distribuzione dei complessi radici-nervi radicolari e dei nervi intercostali limitrofi, quest’ultima si ha solo se sono interessati molti metameri

T1-T6


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…in queste circostanze la lesione algogena può essere nelle radici spinali, vale a dire in una sede prossimale al ganglio della radice dorsale, o nei corrispondenti nervi radicolari in una sede che comprende il ganglio o è appena distale ad esso…

Radice spinale

Nervo radicolare

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…ernia posteriore (mediana o

paramediana)


il conflitto interessa il sacco durale e le radici spinali prossimamente

al ganglio

il conflitto interessa il complesso ganglio/nervo

radicolare…

ernia laterale (intraforaminale o extraforaminale)

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…un conflitto discoradicolare significativo è da escludere in un’ernia posteriore mediana o paramediana…

…questa non può schiacciare le radici contro il piano osseo che si trova a considerevole distanza…

…è responsabile del dolore la flogosi della superficie esterna del sacco durale indotta dal contatto col materiale irritante di cui l’ernia è costituita... (…epidurite circoscritta…)

Nerve trunk pain

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…un conflitto discoradicolare significativo è possibile in un’ernia laterale intraforaminale…

… in questa sede il complesso ganglio/nervo radicolare è confinato in una spazio angusto che consente all’ernia di schiacciarlo contro il piano osseo rappresentato dalla parete posteriore del forame di coniugazione

…sono responsabili del dolore:

la flogosi della superficie esterna del sacco durale (…epidurite circoscritta…)

il danno ischemico da compressione delle fibre nervose

Nerve trunk pain

Dolore neuropatico

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N.B.

…nel sospetto clinico di dolore radicolare, si proceda allo studio radiologico del canale spinale per verificarne oltre il contenuto (ernia, aracnoidite spinale

adesiva, fibrosi peridurale, tumori) anche la morfologia (specie le dimensioni, in relazione ad un’eventuale stenosi)…

1 inquadramento clinico del dolore radicolare di origine vertebrale: lepicrisi guido orlandini...

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