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1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques4) Digitaliques5) Anti-arythmiques6) Dérivés nitrés
Pierre Rougé – Institut Claudius Regaud – [email protected]
Adaptation thérapeutique avant une intervention pour une chirurgie non cardiaque
chez le patient atteint de cardiopathie connue et traitée
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Analyse individuelle balance risque/bénéfice
interruption
poursuite
effet bénéfique ?
interactionsagents anesthésie ?
effet rebond ?
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pharmacologie Systéme Rénine Angiotensine
angiotensinogène angiotensine I
rénine
angiotensine II
ECAI.E.C
bradykinine
MB inactif
A.R.A
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Inhibiteurs Enzyme de Conversion
• Captopril – groupement THIOL (neutropénie, dysgueusie, protéinurie)
– t(1/2) courte < 6H
• Enalapril– SANS groupement THIOL
– t(1/2) longue : 1 prise / 24H
• INDICATIONS - HTA - insuffisance cardiaque congestive - post infarctus myocarde
élimination rénale
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Antagonistes Récepteurs Angiotensine II
• A.R.A non associés– losartan : COZAAR – valsartan : NISIS, TAREG– irbesartan : APROVEL
• A.R.A. + hydrochlorothiazide– losartan : HYZAAR– valsartan : COTAREG– irbesartan : COAPROVEL
1 prise / 24 H
une indication : HTA essentielle
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Régulation PSA
volémie AgII
PA
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IEC (A.R.A.)
PA
volémie AgII
réponse vasoconstrictive NORADRENALINE
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Anesthésie + IEC (ou A.R.A.)
Anesthésie IEC (A.R.A.)
PA
volémie AgII
PA Volo-Dépendante
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Anesthésie et médicaments S.R.A.
1) interruption = absence d ’effet rebond
2) poursuite effets / retour veineux
AG et anesthésie rachidienne
3) tolérance fonction cardiopathie sous-jacente fonction diastolique
fonction systolique (couplage ventriculo-artériel)
interruption du / données pharmacocinétiques
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A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999.
• patients hypertendus - chirurgie vasculaire• 2 groupes
– n = 12 <-> A.R.A– n = 45 <-> -, CEB
• traitement pris avec PM• expansion volémique avant induction
– RL : 10 ml / kg sur 10 min• induction anesthésie
– sufentanil : 0.5 mcg / kg IVD– propofol : 1.5 mg / kg IVD
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A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999.
• endpoint =hypotension artérielle• définition
– SAP < 90 mm Hg SAP > 30 % / PSA pré-opératoire
• traitement– éphédrine (3 mg) si HR < 75 / min– phényléphrine (50 mcg) si HR > 75/min
• hypotension « réfractaire » – si non corrigée par 6 bolus
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A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999.
• hypotension artérielle fréquente +++• groupe A.R.A.
– 12 / 12 (100%)
– éphedrine = 21 3 mg
– 4 hypotensions dites « réfractaires »
terlipressine
• groupe BB / CBE– 27 / 45 (60%)
– éphedrine = 10 6 mg
– 0 hypotension dite « réfractaire »
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A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999.
-50
-40
-30
-20
-10
0
%
A.R.A BB / CEB
% delta PSA
absence de « titration »
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A.R.A. & anesthésie
1) interruption 24H minimum +++ mieux si 48 heures 2) relais par une autre classe - inhibiteur calcique
– urapidyl
3) « titration » agents de l ’anesthésie
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1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine
2) Inhibiteurs calciques
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Inhibiteurs calciques
post charge VG contrainte pariétale systolique VG effets bénéfiques sur hémodynamique coronaire
• pas d’effet / précharge VG
• effets inotrope & chronotrope négatifs→ vérapamil & diltazem → effets additifs agents anesthésie
poursuite jusqu’au matin de l’intervention
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Calcium channels blockers for reducing cardiac morbidity after non cardiac surgery : a meta analysisWijeysundera DN et al. Anesth Analg (97), 634, 2003
• 11 études – n = 1007 patients
• Critères d’évaluation- décès- ischémie myocardique & IDM- IVG- tachycardie SV
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Calcium channels blockers for reducing cardiac morbidity after non cardiac surgery : a meta analysisWijeysundera DN et al. Anesth Analg (97), 634, 2003
• Effets prise CCB → RR – IC [95%]
- ischémie myocardique → RR = 0,49 – IC [0,30 – 0, 80] p= 0,04
- tachycardie SV → RR = 0,52 – IC [0,37-0,72 ] - p< 0,0001
- composite « décès+IDM+IVG » → RR = 0,39 – IC [0,17-0,89 ] - p< 0,02
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1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine
2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques
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Diurétiques
• Interruption la veille ou le matin de l’intervention
→ volume sanguin central
• Effets adverses hydro – électrolytiques→ hypokaliémie & alcalose métabolique→ hypomagnésémie +++
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1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine
2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques4) Digitaliques
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Digitaliques
• Indication → contrôle fréquence ventriculaire AC/FA
• Ne pas interrompre en période péri-opératoire
• Bonnes pratiques cliniques dosage pré opératoire
index thérapeutique faible
toxicité majorée par hypoK+ & hypoMg++
CI formelle de l’injection IV Ca++
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1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine
2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques4) Digitaliques5) Anti-arythmiques
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Anti – arythmiques
• Maintien période péri opératoire
• Effets électrophysiologiques propres des agents de l’anesthésie sont négligeables en pratique à l’exception de la bupivacaïne (classe I)
• Agents classe Ia ( quinidiniques) et Ic (flecaïne, propafénone)
→ durée d’action des curares non dépolarisants
titration & Monitorage curarisation
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1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine
2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques4) Digitaliques5) Anti-arythmiques6) Dérivés nitrés
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Dérivés nitrés
• Interruption en période péri opératoire en chirurgie générale
• Leur maintien et/ou leur introduction en période pré opératoire
significative de décès d’origine cardiaque
Sear JW et al. Br J Anesth, 2001
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Dérivés nitrés capacitance veineuse
• Effet synergique avec anesthésie retour veineux VES DC fréquence cardiaque
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Dérivés nitrés vol coronaire
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Dérivés nitrés vol coronaire
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Conclusion
1) titration posologie des agents de l’anesthésie permet de contrôler les interactions potentielles
intérêt +++ URGENCE 2) tendance « lourde »
poursuite d’un traitement correctement indiqué
3) STOP dérivés nitrés