UNIVERSITE BADJI MOKHTAR - ANNABA

FACULTE DE MEDECINE

DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE SERVICE DE PARODONTOLOGIE

Dr M.ZAGHEZ http://zaghez.net76.net/

Polycopie de Parodontologie 4ème Année

CHIRURGIE PARODONTALE : GENERALITES

Plan 1. INTRODUCTION : 2. HISTORIQUE 3. DEFINITION ET OBJECTIFS: 3.1 Définition 3.2 Objectifs

3.2-1 Objectifs généraux: 3.2-2 Objectifs spécifiques

3.2.2.1 - Créer une voie d’accès pour la réalisation du détartrage et du surfaçage radiculaire 3.2.2.2 – Faciliter le contrôle de plaque pratiqué par le patient et rétablir l’esthétique: 3.2.2.3 - Faciliter la régénération des tissus parodontaux :

4 - PRINCIPES GENERAUX DE LA CHIRURGIE : 5. CLASSIFICATION DES ACTES DE LA CHIRURGIE PARODONTALE.

• Chirurgie gingivale • Chirurgie de la poche • Chirurgie muco-gingivale ou chirurgie plastique • Chirurgie osseuse • Chirurgie inductive

6- CONTRE -INDICATIONS : 6.1- D’ordre local

6.2- D’ordre général 6.2.1- Maladies cardio-vasculaires 6.2.2- Troubles hématologiques 6.2.3- Troubles hormonaux 6.2.4- Troubles neurologiques

7. PROGRAMMATION DE LA CHIRURGIE PARODONTALE 8. INSTRUMENTS ET MATERIELS POUR LA CHIRURGIE PARODONTALE 9. CONDITIONS OPERATOIRES GENERALES 10 - COMPLICATIONS LIEES A LA CHIRURGIE PARODONTALE CONCLUSION Année universitaire 2014- 2015

CHIRURGIE PARODONTALE : GENERALITES

1. INTRODUCTION : Les maladies parodontales sont des maladies cycliques, indolores, progressant dans le temps. Les épisodes aigus, conséquence de l'action conjuguée des produits bactériens et de la réponse de l'hôte, provoquent la destruction progressive de l'alvéole, du cément et de l'appareil d'attache conjonctif. Ceci aboutit à l’approfondissement des poches parodontales et l’apparition des défauts muco-gingivaux. Les thérapeutiques initiales, à elles seules, ne peuvent dans certains cas, suffire à les traiter et à éviter leur récidive. La chirurgie parodontale, demeure le grand chapitre thérapeutique permettant de guérir ou de stabiliser la maladie parodontale. Elle a aussi évoluée vers des techniques dominées par deux notions désormais fondamentales :

- L’économie tissulaire - la reconstruction des structures amoindries ou détruites.

2. HISTORIQUE:

Au cours des ans, un grand nombre de techniques chirurgicales différentes ont été décrites et utilisées en parodontie. Il est parfois difficile d’établir avec précision quel fut le précurseur d’une technique et la date exacte à laquelle elle fit sa première apparition. 3. DEFINITION ET OBJECTIFS: 3.1 Définition :

Par définition, le terme chirurgie désigne "l'acte et l'art de traiter les lésions ou les maladies par opération manuelle" La chirurgie parodontale est une thérapeutique qui se propose en vue de corriger les conditions gingivales ou osseuses qui sont une entrave à une bonne hygiène bucco-dentaire. 3.2 Objectifs 3.2-1 Objectifs généraux: Le principal objectif de la chirurgie parodontale est de contribuer à la préservation du parodonte en facilitant l’élimination de la plaque et son contrôle, la chirurgie parodontale peut remplir ce but en : - garantissant l’efficacité du détartrage et du surfaçage radiculaire. - rétablissant l’esthétique et l’architecture gingivale optimale pour le contrôle de plaque exercé par le patient. En plus de ceci, la chirurgie parodontale peut avoir pour but : - la régénération de l’ancrage parodontal détruit par la maladie.

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3.2-2 Objectifs spécifiques 3.2.2.1 - Créer une voie d’accès pour la réalisation du détartrage et du surfaçage radiculaire : L’élimination totale des dépôts mous et durs situés sur les surfaces radiculaires est nécessaire à la réussite du traitement de la maladie parodontale. Le détartrage sous-gingival et le surfaçage radiculaire sont des techniques difficiles à maîtriser et leur efficacité influencée d’une façon marquée par la profondeur des poches et certains facteurs anatomiques (fissures et concavités radiculaires, espaces interradiculaires). Afin d’obtenir un débridement sous-gingival complet, les surfaces radiculaires devraient être dégagées au cours d’une intervention chirurgicale afin d’obtenir une facilité totale d’accès. 3.2.2.2 – Faciliter le contrôle de plaque pratiqué par le patient et rétablir l’esthétique: Les efforts journaliers du patient lors de la réalisation des soins d’hygiène sont de la plus haute importance pour le maintien de la santé parodontale après le traitement, pour cette raison, ils devraient être facilités par l’instauration de conditions optimales (architecture déflectrice et contour harmonieux du parodonte superficiel) pour la réalisation des soins d’hygiène bucco-dentaire. Les anomalies majeures telles qu’hyperplasie gingivale, cratères gingivaux et récessions devraient être corrigées par des moyens chirurgicaux, car elles constituent de graves problèmes sur le plan cosmétiques, et peuvent aussi favoriser la rétention et l’accumulation de la plaque bactérienne. 3.2.2.3 - Faciliter la régénération des tissus parodontaux :

L’objectif final que la thérapeutique parodontale doit atteindre est non seulement l’arrêt de l’évolution de la maladie parodontale progressive mais également la restitution des parties détruites de l’appareil de soutien (restitution ad integrum) par régénération de l’ancrage tissulaire (fibres principales, os alvéolaire et cément radiculaire) 4 - PRINCIPES GENERAUX DE LA CHIRURGIE :

La décision finale en ce qui concerne le type et l’étendue du traitement chirurgical nécessaire devrait être prise après évaluation des résultats de la thérapeutique étiologique. Cette pratique présente les avantages suivants :

1- l’élimination du tartre et de la plaque bactérienne a fait disparaître ou fortement atténué l’inflammation gingivale permettant de ce fait, une évaluation de l’architecture gingivale et des profondeurs des poches réelles. 2- la résolution de l’inflammation gingivale permet le raffermissement des tissus ce qui facilite le traitement chirurgical. La tendance au saignement est réduite ce qui rend plus aisé l’inspection du champ opératoire. 3- établissement d’un pronostic à long terme basé sur la résistance du patient et son degré de coopération et de motivation à l’hygiène bucco-dentaire.

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5. CLASSIFICATION DES ACTES DE LA CHIRURGIE PARODONTALE. Les techniques de chirurgie parodontale peuvent être classées comme suit:

• Chirurgie gingivale : s'adressant essentiellement à la gencive (gingivectomie à biseau externe «GBE », gingivectomie à interne « GBI » pour retoucher le contour gingival. L’ENAP et le curetage parodontal s'emploie chaque fois que l'accès au site est simple, afin d'enlever le plus possible de tissu de revêtement interne de la poche supra-osseuse, qui devra être de profondeur limitée (à 4 mm).

• Chirurgie de la poche, s'adressant à la gencive et à l'os, communément

appelée « les interventions à lambeaux ». Les lambeaux peuvent être muco-périosté de pleine épaisseur, ou muqueux à épaisseur partielle. Les lambeaux permettent d'exciser l'épithélium des poches infra osseuse avec une économie maximale de tissu grâce à l'incision à biseau interne, de surfacer et désinfecter les racines pour favoriser le rattachement conjonctif pour permettre une cicatrisation par première intention. Exemple : (Lambeau de Widman modifié, lambeau esthétique d’accès (LEA), lambeau à glissement apical etc…).

• Chirurgie muco-gingivale ou chirurgie plastique, se fixe pour objectifs de

restaurer ou de maintenir une zone de gencive attachée compatible avec la résistance du parodonte superficiel, soit 1mm minimum. (Les greffes, libres ou pédiculées

• Chirurgie osseuse : Les interventions à lambeau accompagnées d'un

remodelage osseux (chirurgie osseuse soustractive), avec comblement des défauts (chirurgie osseuse additive).

• Chirurgie inductive : Les interventions à lambeau accompagnées d'une

Régénération Tissulaire Guidée « RTG » ou d’adjonction de facteurs de croissance osseux (EMDOGAIN) trouvent leur indication en présence d'une récession gingivale, des défauts osseux et des atteintes des furcations.

6- CONTRE -INDICATIONS : 6.1- D’ordre local : Coopération du patient : puisque l’existence d’un contrôle de plaque optimal au cours de la période postopératoire est décisive pour la réussite du traitement parodontal, un patient qui ne peut coopérer au cours de la thérapeutique étiologique ne devrait pas subir de traitement chirurgical.

6.2- D’ordre général : En règle générale, la chirurgie parodontale est contre-indiquée pour les

personnes qui présentent une maladie systémique telle qu'un acte de chirurgie leur fasse courir un risque au point de vue de leur état général.

6.2.1- Maladies cardio-vasculaires : hypertension artérielle, angine de poitrine, patients ayant un passé d’infarctus du myocarde, patients sous

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anticoagulants ou porteurs de prothèses valvulaires et vasculaires, patient porteur de pace – maker, endocardite ou cardiopathie congénitale. La majorité de ces atteintes ne représentent que des contre-indications relatives de la chirurgie parodontale, celle-ci sera réalisée après accord du médecin traitant et préparation du patient.

6.2.2- Troubles hématologiques: les formes modérées d’anémie n’interdisent pas la réalisation d’un traitement chirurgical. Les formes plus sévères et moins compensées nécessitent une consultation du médecin traitant. Leucémie aiguë, agranulocytose, et lymphogranulomatose, troubles de l’hémostase sont des contre-indications absolues du traitement chirurgical. 6.2.3- Troubles hormonaux : avis du médecin traitant et conduites spéciales à tenir. 6.2.4- Troubles neurologiques :

L’épilepsie nécessite de prendre des précautions spéciales en collaboration avec le médecin traitant .La sclérose en plaques et la maladie de Parkinson peuvent nécessiter la réalisation du traitement sous anesthésie générale. 7. PROGRAMMATION DE LA CHIRURGIE PARODONTALE

Après le succès de la thérapeutique initiale, qui aura consisté à faire prendre conscience au patient que l'élimination de la plaque dentaire et d'habitudes nocives (parafonctions, tabagisme) constitue la base de son traitement, la chirurgie s'inscrit logiquement dans la progression de la thérapie, chaque fois qu'elle s'avère indispensable (débridement des poches résiduelles les plus profondes, compensation des destructions parodontales). L'équilibration temporaire de l'occlusion et l'orthodontie mineure seront venues compenser les anomalies fonctionnelles susceptibles de compromettre l'aboutissement favorable du traitement. 8. INSTRUMENTS ET MATERIELS POUR LA CHIRURGIE PARODONTALE

Des instruments spéciaux existent pour le type de chirurgie projeté. Ils doivent être préconditionnés et stérilisés ainsi que les matériels utilisés pendant l'intervention de chirurgie parodontale. Nous présentons ci-dessous la liste des instruments d'une trousse type.

· Plateau d’Examen · Précelles à coton · Miroir à bouche · Sondes exploratrices · Sonde parodontale graduée · Instruments à détartrer (grattoirs et curettes) · Bistouris d'Orban 1 et 2 · Porte-bistouris Bard-Parker (2) · Pince gouge de Friedman · Ciseaux à os de Ochsenbein, 1 et 2 · Ciseaux Goldman Fox · Ciseaux à suture · Porte-aiguille, · Pinces à hémostase courbes,

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· Spatule · Pièce à main et fraises rondes, petites pointes diamantées + fraises à polir · Lames de bistouri Bard-Parker 11, 12B, et 15 · Fil de sutures 3/0, 4/0, 5/0, 6/0 avec aiguilles courbes atraumatiques

normales ou aiguilles à biseau inversé. · Compresses stériles · Embout d'aspirateur · Sérum physiologique et seringues jetables pour irrigation et lavage des

lésions. · Les pansements parodontaux.

9. CONDITIONS OPERATOIRES GENERALES :

La chirurgie parodontale pour être bien réalisée nécessite des conditions opératoires particulières : 1- Respecter les notions d’asepsie indispensable à tout acte chirurgical. 2- L’anesthésie locale doit être réalisée progressivement et complètement, la présence de vasoconstricteur permet de contrôler en partie le saignement. 3- Réexaminer les tissus anesthésiés, profondeur des poches et les lésions osseuses. 4- L’incision dépend de la technique utilisée, elle est fonction de l’épaisseur des tissus, de la hauteur de G.A, des considérations esthétiques et de l’anatomie de la région. 5- Le décollement se fait délicatement sans déchirer les tissus, en respectant la vascularisation, qu’il s’agisse d’un lambeau muqueux ou muco- périosté. 6- L’élimination des tissus pathologiques doit être, complète et contrôlée, Elle est suivie d’un nettoyage et polissage minutieux des surfaces radiculaires. 7- Les sutures jouent un rôle capital pour le résultat final. Elles doivent être réalisées soigneusement avec un matériel précis, sans traction ni déchirure des tissus. 8- Le pansement chirurgical protège la région opérée et assure la contention de la gencive. Il doit être bien mis afin de ne pas blesser les tissus et gêner le patient. 9- Les soins postopératoires locaux et généraux sont très importants selon l’intervention pratiquée. On prescrira des antibiotiques, des antalgiques et des anti-inflammatoires. 10- Contrôle rigoureux de l’hygiène bucco-dentaire. 10 - COMPLICATIONS LIEES A LA CHIRURGIE PARODONTALE

On prévient la plupart, mais pas toutes, les complications liées à la chirurgie parodontale par un diagnostic bien posé et les soins attentifs pré et postopératoires d'un chirurgien responsable et habile. Par conséquent, il est important de bien connaître les complications susceptibles de se produire et de savoir comment les éviter et les traiter si elles survenaient. Les plus significatives sont :

1. Le choc, la syncope. 2. L'hémorragie. 3. La douleur. 4. La tuméfaction, l'hématome. 5. Le retard de cicatrisation. 6. La réaction allergique au pansement. 7. La sensibilité dentaire.

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CONCLUSION :

Le traitement chirurgical est un appoint au traitement étiologique. Il vise à la correction des défauts induits par la maladie parodontale.

II n'existe pas une, mais des chirurgies parodontales. Les chirurgies parodontales ne sont que des moyens d'atteindre un objectif thérapeutique. Ces objectifs sont, d'abord de contrôler l'évolution du processus pathologique puis, éventuellement, de régénérer les structures parodontales détruites pour faciliter la réhabilitation occluso-fonctionnelle (prothèse, orthodontie, implant), Quel que soit le but, la chirurgie ne peut être réalisée qu'après suppression de l'inflammation et évaluation de la coopération du patient et de la réponse tissulaire.

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