Prezentat de: Liviu Grib, doctor habilitat, profesor universitar

Planul prelegeriiEVALUAREA BIOLOGICA : TESTE DE LABORATOR , BOMARKERI SERICIELECTROCARDIOGRAMARADIOGRAFIA TORACICAECOCARDIOGRAFIAIMAGISTICA NUCLEARA IN CARDIOLOGIETOMOGRAFIA COMPUTERIZATA CARDIACAREZONANTA MAGNETICA CARDIACASTUDIUL ELECTROFIZIOLGIC INTRACARDIACCATETERISMUL CARDIAC SI CORORNAROGRAFIAALEGEREA METODEI DE EVALUARE.

EVALUAREA BIOLOGIC: TESTE DE LABORATOR,BIOMARKERI SERICI Bolnavului cardiovascular i se fac examenele sanguine curente,de rutin i i se indic probe pe care contextul clinic al pacientului individual le sugereaz. Nu exist teste sanguine universal specifice afeciunilor cardiovasculare Exista ins biomarckeri utili n evaluarea bolilor cardiovasculare.

BiomarkerulBiomarkerul este definit ca o caracteristic care poate fi evaluat,msurat obiectiv- ea fiind un indicator al proceselor biologice normale,a celor patologice sau a rspunsului farmacologic la o intervenie terapeutic. Biomarkerul poate fi o component a produselor biologice (snge,urina,tesut),sau poate fi obinut prin nregistrare (ECG)- sau explorare imagistica(ecocardiografie,CT etc).Ideal ar fi i determinarea markerilor genetici(care pot fi reprezentai de gen in sine,ARN-ul mesager(ARNm) pe care l produce,proteinele codificate de ARNm).Acurateea unui biomarker se exprim prin sensibilitatea (capacitatea de a detecta cazurile real pozitive) si specificitatea sa (puterea de a identifica cazurile real negative);astfel un biomarker performant l ajut pe clinician in evaluarea optim a bolnavului.

Tipurile de biomarkeri serologici potenial prezeni in bolile cardiovasculareMARKERII INJURIEI(LEZRII) MIOCITAREMARKERII INFLAMAIEIMARKERII STRESULUI OXIDATIVNEURO-HORMONIIMARKERII STRESULUI MIOCITARMARKERII REMODELRII MATRICEI EXTRACELULARE

EXEMPLE-pentru markerii injuriei miocitare: troponinele I i T, creatinkinaza MB,lanurile uoare de miozin-kinaz, acizii grai cardiaci legai de proteine ; -pentu markerii inflamaiei: proteina C reactiv, factorul de necroz tumoral alfa,interleukinele, Fas(APO1);-pentru markerii stresului oxidativ: lipoproteinele cu densitate joasa oxidate, mieloperoxidazele,malondialdehida, biopirinile urinare;-pentru neurohormoni: norepinefrina,epinefrina,angiotensina II, renina, aldorosteronul, arginina vasopresina, endotelina;-pentru markerii stresului miocitar: peptidul natriuretic B (BNP), NTpro-BNP, proadrenomedulina;-pentru markerii remodelrii matricei extraxcelulare: metaloproteazelor propetidele de colagen.

Strategii multimarkerExist un mare interes pentru stabilirea unor biomarkeri performanti unici cu valori standard de referint internaional acceptate si la cellalt capt al spectrului-pentru generarea unor strategii multimarker. Aceste strategii (chiar scoruri)au fost produse in special pentru entiti cu spectru larg , sindroame clinice frecvente ateroscleroza, boala coronarian ischemic , insuficiena cardiac i sunt utilizate in special pentru predicia riscului. De exemplu combinarea a doi sau mai multi biomarkeri circulate care reflect aspecte diferite ale fiziopatologiei insuficieniei cardiace (ca nivelul troponinelor si al peptidului natriuretic B)creste puterea prognostic a scorului. Folosirea concomitent a mai multor indicatorii prognostici independeni serologic si imagistici (cu nivelul peptidelor atriale natriuretice si ventriculografia radionuclidic ) permite o mai bun stratificare a riscului.

Riscul cardiovascular Pentru practica clinic s-a ncercat definirea biomarcherilor care caracterizeaz pacientul cu risc cardiovascular, pacientul vulnerabil

BIOMARKERII VULNERABILITII ARTERIALE BIOMARKERII VULNERABILITII SANGUINE PROFILUL LIPIDIC PATOLOGICAPO BLp(a)LDL(NR.PARTICULE)CETPLp-PLA2INFLAMAIA hsCRP sICAM-1 IL-18 SAA MPO sCD40LDL OXIDATACTIVITATEA GPX1NITROTIROZINAHOMOCISTEINACISTATIN-CPEPTIDELE NATRIURETICEADMAMMP-9/TIMP-1 HIPERCOAGULAREFIBRINOGEND-DIMERISCDEREA FIBRINOLIZEI TPA/ PAI-1CRETEREA FACTORILOR DE COAGULARE FACTOR VON WILLEBRANDTROPONINELE

Biomarkerii insuficienei cardiace n funcie de locul lor n fiziopatologia acesteia

MARKERII LEZIUNII MIOCITARETropinina cardiac I i TMiozin kinaza cu lanuri usoareAcizii grai cardiaci legai de proteineCreatinkinaza,creatinkinaza MBAlbumina modificat de ischemieMARKERII REMODELRII MATRICEI INTERSTIIALEMatrix metaloproteinazeleInhibitorii tisulari ai metaloproteinazelorPeptide procolagen IMARKERII INFLAMAIEIProteina C reactiv Factorul de necroz tumoral alfaFas (apo-1)Interleukinele 1,6 i 18MARKERII STRESULUI OXIDATIVLipoproteinele cu densitate joas oxidateMieloproteazeleMelondialdehidaMARKERII NEUROUMORALIPeptide cardiace natriouretice: peptidul natriuretic B (BNP),NT-proBNPSistemul renin - angiotenzin- aldosteron :-Activitatea reninei plasmatice-Angiotenzina II-Aldosteron Sistemul nervos adrenergic -Norepinefrina -EpinefrinaArginin vasopresinaPeptidele derivate din endoteliu: -Endotelina -Adrenomedulina

Aparent biomarkerii sunt aceiai n diverse situaii clinice-dei ei exprim momente fiziopatologice diferite.Din acest motiv listele biomarkerilor potenial prezeni ntr-o entitate clinic ar trebui prezentate , interpretate n funcie de locul cunoscut actual al acestuia n fiziopatologia bolii.

Electrocardiografia Electrocardiograma de repaus reprezint investigaia paraclinica cel mai frecvent folosita in cadrul examenului cardiologic. Interpretarea ei ofer informaii cu implicaii diagnostice , terapeutice si prognostice eseniale in special in managementul pacienilor cu: sindroame coronariene acute , tulburri de ritm sau conducere , diselectrolitemii , anomalii electrice cu substrat genetic . Electrocardiograma de repaus face parte din evaluarea screening a persoanelor ce doresc sa practice sporturi competiionale precum si a celor care desfoar activiti profesionale cu risc nalt.

EKG

Geneza electrocardiogramei Eletrocardiograma reflecta activitatea electrica a inimii printr-o succesiune de unde si segmente avnd ca substrat procesele de depolarizare si repolarizare miocardica. In repaus interiorul miocitului este electronegativ, potenialul de repaus fiind de aproximativ -90mV. Un stimul electric determina activarea acestor canale urmata de influxul ionilor pozitivi de sodiu si calciu, depolarizarea celulei si apariia potenialului de aciune. Diferenele de potenial existente la nivelul unei singure celule sau al unui mic grup de celule nu genereaz suficient curent pentru a putea fi nregistrate de electrozii plasai la suprafaa corpului.

Geneza electrocardiogrameinscrierea traseului electrocardiografic este consecina activrii majoritii miocitelor atriale i respectiv ventriculare. Frontul electric, care poate fi reprezentat ca un vector, se deplaseaz dinspre celulele depolarizate ncrcate pozitiv ctre cele aflate in repaus. In miocardul normal sensurile depolarizrii si repolarizrii sunt opuse: depolarizarea - de la subendocard catre subepicard, repolarizarea - de la subepicard catre subendocard. In mod convenional, sensul vectorului de depolarizare de la negativ la pozitiv si atunci cnd vectorul se ndreapt spre electrodul explorator va fi nregistrat de acesta ca o deflexiune pozitiva, iar daca se ndeprteaz de acesta ca o deflexiune negativa.

Electrocardiograma standard in 12 derivaii ECG standard este constituita din 12 derivaii obinute prin plasarea a 2 electrozi pe membrele superioare, 2 electrozi pe membrele inferioare si 6 in locaii standard de pe piept: 6 derivaii ale membrelor : 3 standard: DI, II, III, 3 augmentate sau mrite: aVR, aVL,aVF 6 derivaii precordiale : V1 V6. Sistemul celor 12 derivaii formeaz doua planuri perpendiculare unul pe celalalt. Primul, denumit planul frontal, este constituit din cele sase derivaii ale membrelor, iar cel de-al doilea, planul transversal, este format din derivaiile precordiale. In mod clasic derivaiile sunt descrise ca bipolare atunci cind se folosesc doi electrozi activi ( cele trei derivaii standart ale membrelor) si unipolare sau monopolare atunci cind un electrod este activ (explorator) si al doilea este indiferent (plasat la un potenial constant).

Calitatea nregistrrii traseului ECG Calitatea inregistrarii traseului ECG poate fi influientata de o serie de factori: Legai de pacient: tremur muscular, miscari respiratorii, obezitate, boli pulmonare cronice; Tehnici legati de operator sau de echipamentul folosit: plasarea incorecta a electrozilor, inversarea electrozilor, pregatirea insuficienta a tegumentului si contactul insuficient al acestuia cu electrozii, excesul de gel, dextrocardia (atunci cind nu e cunoscuta de operator). Pozitionarea electrozilor membrelor se face in mod tradiional a nivelul ncheieturii miinilor si respectiv la nivelul gleznelor cu pacientul in decubit dorsal. O eroare frecventa o constituie pozitionarea electrozilor precordiali V1 si V2 in spatiile intercostale 2 si 3, ceea ce duce la o scadere a amplitudinii undei R initiale in aceste derivaii cu 0,1 mV pe interspaiu, progresie slaba a undei R si aspect sugestiv pentru infarct anterior. S a demonstrat de asemenea ca la pacientii cu boli pulmonare cronice obstructive poziia joasa a diafragmului face ca electrozii V3 si V4 sa fie situai de fapt deasupra ventriculului sting, nregistrnd astfel deflexiuni negative care simuleaz infarctul anterior.

Calitatea nregistrrii traseului ECGPlasarea electrozilor V5 si V6 in spaiul intercostal 6 sau mai jos influeneaz amplitudinea undelor si diagnosticul hipertrofiei ventriculare stingi (HVS). De altfel plasarea greita a electrozilor este una dintre sursele importante de variabilitate in diagnosticul HVS bazat pe criterii de voltaj. Utilizarea derivaiilor suplimentare drepte (V3R, V4R, V5R si V6R in oglinda fata de derivaiile precordiale standard) si extreme stingi (V7 linia axilara posterioara, V8 subscapular si V9 paravertebral) este recomandata in cazul pacienilor cu infarct inferior sau posterior, contribuind in acest context la decizia terapeutica. Pentru a asigura interpretarea corecta a electrocardiogramei parametrii de calibrare (viteza de derulare a hrtiei 25 mm/s si gradul amplificrii 10 mm/mV recomandabil) trebuie sa figureze pe traseul nregistrat. Responsabilitatea finala a interpretrii corecte a nregistrrii ECG revine medicului care trebuie sa fie capabil sa recunoasc erorile posibile induse de factorii anterior menionai.

Indicaiile efecturii electrocardiogramei standard in 12 derivaii in practica cardiologicPacienti la care tratamentul poate determina efecte adverse ce pot fi decelate ECGPacienti cu implant de pacemaker Pacienti cu boli cardiace cronice stabile evaluati periodicEvaluarea pacientilor cu risc crescut de boala cardiacaEvaluarea raspunsului la medicatia cardioactivaModificari ale statutului clinic sau biologic sugerind aparitia disfunctiei cardiace pacienti>40 ani supusi unui examen de rutinaEvaluarea pacientilor inaintea testului de efort

ECG i Infarctul Miocardic(IM) AcutElectrocardiograma separa cele doua modaliti de prezentare ale IM: -infarctele cu supradenivelare de segment ST ( care beneficiaz de tratament trombolitic) -infarctele fr supradenivelare de segment ST care beneficiaz de o alta abordare terapeutica. Prin aprecierea topografiei si ntinderii infarctului ECG ofer si elemente cu valoare prognostica. Predictori importani de mortalitate decelai cu ajutorul ECG in 12 derivaii la aceasta categorie de pacieni sunt: numrul mare de derivatii pe care se surprinde supradenivelarea de segment ST blocul de ramura stng aspectul ECG de infarct miocardic acut anterior. In absenta supredenivelarii de segment ST, beneficiul tratamentului fibrinolitic nu este dovedit si poate fi chiar duntor. Cu toate acestea, fibrinoliza este recomandata atunci cnd supradenivelarea de segment ST surprinsa in derivaiile V1 4 se asociaz cu unde R nalte in derivaiile precordiale drepte si unde T pozitive, indicnd injurie miocardica in teritoriul posterior si ocluzie de artera circumflexa. In acest context utilizarea derivaiilor suplimentare extreme stingi este recomandata si poate aduce elemente utile pentru diagnostic.Electrocardiograma permite si aprecieri asupra eficacitatii trombolizei prin indicatori ECG ai reperfuziei: regresia partiala (peste 50%) a supradenivelarii ST este specifica reperfuziei si are o valoare predictiva buna mai ales cind se realizeaza rapid; diminuarea supradenivelarii cu peste 80% din valoarea sa in primele 3 ore de la aparitie se coreleaza cu reducerea mortalitatii si cu efectul favorabil asupra prognosticului la distanta;De notat ca regresia totala a supradenivelarii de ST dup reperfuzie este rara.

ECG i hipertrofia ventricular stng Dintre informaiile de valoare prognostica furnizate de electrocardiograma hipertrofia ventriculara stng este un parametru cu valoare prognostica independenta. Cel mai recent ghid de management al pacienilor cu hipertensiune arteriala elaborat de Societatea Europeana de Cardiologie recomanda ECG ca explorare obligatorie in cadrul evalurii iniiale a tuturor pacienilor hipertensivi nou diagnosticai in vederea stratificrii riscului de evenimente cardiovasculare adverse.Principalele criterii ECG de diagnostic al hipertrofiei ventriculare stingi folosite in practica clinica curenta sunt incluse in indicii Sokolow Lyon, Cornell produs si voltaj, scorurile Romhilt Estes 4 si 5 si Perugia. Studiile au demonstrat o mare variabilitate si o sensibilitate semnificativ mai mica a ECG in mare comparatie cu ecocardiografia in diagnostivarea HVS mai ales atunci cind se utilizeaza criteriile de voltaj.

Imagine la monitor

Imagine la monitor

Electrocardiograma cu medierea semnalului permite analiza poriunii terminale a undei P si a complexului QRS cu detectarea semnalelor de amplitudine joasa ( 1 25 mkV) si frecventa nalta poteniale tardive atriale si ventriculare ( PTV) care nu pot fi detectate pe electrocardiograma de suprafaa obinuita. Mecanismul de apariie al PTV consta in fragmentarea depolarizrii prin ntrzierea anumitor zone din miocard, secundara heterogenitatii structurale induse de ischemie, fibroza, cicatrici postoperatorii etc. Importanta clinica a decelrii PTV se bazeaz pe faptul c prezena lor furnizeaz substratul electrofiziologic pentru declanarea si ntreinerea aritmiilor ventriculare reintrante. Principiul ECG cu medierede semnal consta in analizarea si medierea unui numar mare de complexe QRS succesive, cu aceeasi morfologie si eliminarea artefactelor (zgomot de fond) care nu se sincronizeaza cu complexele QRS

Monitorizarea ECG ambulatorie utilizata in practica clinica cardiologica pentru decelarea, documentarea si caracterizarea anomalilor electrice cardiace survenite in cursul activitilor zilnice obinuite. Exista 2 tipuri de dispozitive pentru monitorizarea ambulatorie a ECG: -dispozitive care permit nregistrarea continua a traseului ECG pe parcursul a 24 sau 48 de ore, utile pentru surprinderea simptomelor si a modificrilor ECG care au probabilitate mare de apariie in acest interval de timp,-dispozitive care permit o nregistrare de tip intermitent, pe perioade lungi de timp (sptmni, luni), utile in cazul evenimentelor sporadice. Selectarea tipului de dispozitiv se face individualizat, in funcie de specificul clinic al fiecarui pacient. Monitorizarea ECG continua este in mod deosebit utila in cazul pacientilor simptomatici prin sincope, care nu ar putea activa in timp util un dispozitiv cu nregistrare de tip intermitent sau in cazul pacienilor cu simptome care survin zilnic sau aproape zilnic (episoade recurente de palpitaii). Monitorizarea ECG intermitenta este recomandata pacientilor cu simptome sporadice sau de foarte scurta durata, capabili sa activeze dispozitivul astfel incit sa stocheze in memoria acestuia traseul ECG imediat premergtor episodului simptomatic.

Monitorizarea ECG ambulatorie Principalele indicatii ale monitorizarii ambulatorii a ECG: Pacienti cu sincope de cauza inexplicabilaPacienti cu palpitati inexplicabilePacienti cu dispnee, durere toracicasau fatigabilitate de cauza necunoscutaPacienti cu IM cu disfunctie a VSPacienti cu ICCEvaluarea terapiei antiaritmiceEvaluarea functiei cardiostimulatorului implantatMonitorizarea ischemiei miocardice

Testul ECG de efort exploarea cea mai uilizata in scop diagnostic si / sau pentru stratificarea riscului la pacientii cu angina stabila, angina instabila stabilizata terapeutic, la pacientii postinfarct sau post revascularizare miocardica.

CEM

Tredmill test

Tredmill test

Testul ECG de efort Testul de efort se realizeaz pin monitorizarea ECG a pacientului in timpul mersului pe bicicleta sau covor rulant si poate fi maximal (presupune atingerea unei frecvente cardiace egala cu 220 vrsta pacientului) sau submaximal (pina la 85% din frecventa cardiaca maximala). Electrocardiograma se monitorizeaza nainte, in timpul si dup ncetarea efortului ( perioada de recuperare), urmrindu se simptomele ( angina, dispnee, oboseala), semnele ( cresterea sau scaderea TA, modificarile pulsului) si modificrile electrocardiografice sugestive pentru ischemie sau aritmii.Cea mai utilizata definitie pentru un rezultat pozitiv la interpretarea testului ECG de efort este de subdenivelare orizontala oblic descendenta 1mm sau supradenivelare 1mm a segmentului ST, persistenta 60 80 ms de la sfritul complexului QRS.S-a demonstrat ca anumite modificri survenite in timpul testului ECG de efort, mai ales in asociere, au valoare prognostica pentru leziune de trunchi comun sau boala severa multivasculara. Dintre acestea sunt de mentionat: subdenivelarea de segment ST de peste 2 mm, subdenivelare descendenta de segment ST, un rspuns pozitiv precoce ( stadiile Bruce 1 si 2), persistenta subdenivelarii de segment ST peste 6 minute in perioada de recuperare, subdenivelarea de segment ST in cinci sau mai multe derivaii si hipotensiunea la efort.

Testul ECG de efort Contraindicatiile absolute ale testului ECG de efort sunt : infarctul micardic acut ( primele 2 zile de ladebut), angina instabila cu risc crescut, aritmiile cardiace necontrolate simptomatice sau care evolueaza cu instabilitate hemodinamica, stenoza aortica strns, simptomatica, insuficienta cardiaca decompensata, embolia pulmonara acuta sau infarctul pulmonar, miocardita sau pericardita acuta,disecia acuta de aorta. Exist i contraindicaii relative: stenoza de trunchi comun coronarian, stenoze valvulare de severitate medie, dezechilibre electrolitice, hipertensiunea arteriala severa necontrolata ( sistolica peste 200 mm Hg si diastolica peste 110 mm Hg), tahi sau bradiaritmii, cardiomiopatia hipertrofica obstructiva sau alte afectiuni care determina obstructie la golirea ventriculului sting, afectiuni fizice sau psihice care nu permit efortul, blocul atrio ventricular degrad inalt.

Oprirea testului ECG de efort se face in cazul: scderii tensiunii arteriale sistolice cu peste 10 mm Hg fata de valoarea iniiala in ciuda creterii pragului de efort atunci cnd se asociaza si cu alte semne de ischemie, in cazul aparitiei anginei moderata / severa, Cind apar simptome de tip ameteala, ataxie sau presincopa manifestarea semnelor de hipoperfuzie ( cianoza sau paloare).

RADIOGRAFIA TORACICDei tehnicile imagistice complexe s-au dezvoltat rapid n ultimii ani, radiografia toracic rmne o examinare imagistic frecvent folosit. Avantaje: permite evaluarea cordului i a cavitilor sale, ofer informaii despre circulaia pulmonar i aorta toracic, precum i despre eventuale afeciuni pulmonare asociate, are un cost redus, fiind uor accesibil i repetabilpermite monitorizarea afeciunilor cardiace i tratamentului.este important n monitorizarea postoperatorie a pacienilor i a celor cu diverse dispozitive cardiovasculare implantate.

Ro toracic

PRINCIPIUL METODEIRadiaia Roentgen este produs sub forma unei flux energetic fotonic pe suprafaa anodului tubului radiogen. Ea are proprietile de a fi absorbit de corpul de radiografiat (radiaie absorbit), de fi mprtiat (radiaie secundar) i de a impresiona emulsia fotosensibil a filmului radiografic (radiaie rezidual).Radiografia reprezint tehnica imagistic prin care fasciculul de radiaie Roentgen rezidual, care conine informaia privitoare la structura corpului traversat este obiectivat pe un mediu sensibil fotografic (radiografia analogica). Compunerea cu ajutorul calculatorului a imaginii radiologice din pixeli care nsumeaz valoric densitile din perimetrul lui realizeaz o radiografie digital.

TEHNICI I INCIDENE DE INVESTIGAIE RADIOLOGIC A CORDULUI I VASELOR MARI

Tehnicile de investigaie radiologic a cordului i vaselor mari sunt: -radiografia efectuat n incidente standard (incidena postero-anterioar i radiografia de profil stnd cu sau fr esofagul opacifiat cu past baritat) i incidene speciale (incidentele oblic-anterioar dreapt i oblic-anterioar stng); -fluoroscopia.n practic, n cele mai multe cazuri, radiografiile n inciden prostero-anterioar i profilul stng sunt suficiente pentru a permite aprecierea cavitilor cordului i a vaselor mari.

Radiografia n incidena postero-anterioar (PA) Conturul marginii drepte a opacitii cardiovasculare:unghiul cardiofrenic drept ntre opacitatea cordului i hemidiafragmul drept;vena cav inferioar vizualizat uneori ca o band opac la nivelul unghiului cardiofrenic drept;atriul drept care formeaz arcul inferior drept al cordului;limita dreapt a pediculului vascular (arcul superior drept) este format n general de de vena cav superioar, continuat cu trunchiul venos brahiocefalic drept imediat anterior i medial de vena cav superioar se afla aorta ascendenta care formeaz arcul superior drept atunci cnd este dilatat i depete vena cav superioar.Conturul marginii stngi a opacitii cardiovasculare:Unghiul cardiofrenic stng ntre opacitatea cordului i hemidiafragmul stng;Ventriculul stng care formeaz arcul inferior stng. La nivelul apexului cardiac se gsete un panicul adipos de form triunghiular, cu opacitatea inferioar celei a cordului;Golful cardiac (arcul mijlociu sting) are aspect concav sau rectiliniu i este format din 2/3 superioare de trunchiul arterei pulmonare i n treime inferioar de urechiua stng;Butonul aortic formeaz arcul superior sting i reprezint proiecia regiunii distale, orizontale a crosei, la trecerea ei spre descendent;Artera subclavicular stng.

Este o radiografie care se efectueaz la o distan film radiographic-tub Roentgen de 1,5-2 m. Elementele anatomice ale opacitii cardiovasculare care se urmresc pe o radiografie toracic n incidena PA sunt:

Radiografia n incidena latero-lateral stngMarginea anterioar a opacitii cardiovasculare este format din:Unghiul cardiofrenic anterior;Proiecia marginii anterioare a ventriculului drept care vine n contact cu peretele toracic anterior la nivelul apendicelui xifoid;Marginea anterioar a arterei pulmonare;Conturul anterior a aortei ascendente.Marginea posterioar a opacitii cardiovasculare este format din:Opacitatea vene cave inferioare (triunghiul venei cave inferioare) vizibil la nivelul unghiului format ntre hemidiafragm i conturul posterior al cordului;Ventriculul stng;Atriul stng- cranial de ventriculul stng.Posterior de opacitate cardiovascular pn la marginea anterioar corpilor vertebrali toracali se descrie spaiul retrocardiac.

Radiografia n incidena oblic-anterioar dreapt (OAD) 45 grade sau 60 grade

Marginea anterioar a opacitii cardiovasculare este format din:Ventriculul stng pe o ntindere mic;Ventriculul drept pe o ntindere mare;Artera pulmonar;Aorta ascendent.Marginea posterioar (arcul posterior) este format pe aproape toat ntinderea de atriul drept. Atriul sting devine vizibil la 60 grade.

Radiografia n incidena oblic-anterioar stng (OAS)

Marginea anterioar este format ventriculul drept i atriul drept care formeaz un arc unic i limita anterioar a aortei ascendente. Marginea posterioar este dat de vena cav inferioar , ventriculul stng i atriul stng separate printr-o depresiune de obicei vizibil. Incidena OAS permite vizualizarea ntregii aorte, este util n special pentru aprecierea mririi ventriculului stng.

Radiografia n incidena antero-posterioar (AP) i poziia decubit dorsalSe efectueaz la pacienii a cror stare de sntate nu permite efectuarea unei radiografii n inciden standard. n acest caz distana film radiografic-tub Roentgen este sub 1,5- 2 m, opacitatea cardiac fiind mrit. n general:opacitatea cardiovascular este mai larg i mai scurt, segmentaia arcurilor fiind mai puin evident golful cardiac mai puin individualizatpediculul vascular este lrgit butonul aortic mai sus situat, aproape de extremitatea clavicular stngtransparena pulmonar este sczut.

FluoroscopiaEste o investigaie radiologic mult mai iradiant dect radiografia, de aceea utilizarea ei este mai limitat. Este n principal indicat pentru: aprecierea funcionrii protezelor valvulare vechi,defectrii calcificrilor coronariene valvulare i pericardice, identificrii fracturii de pacemaker. Fiind un examen n dinamic, este util pentru aprecierea mobilitii diafragmului, a pulsaiilor opacitii cardiovasculare i pentru disocierea unor opaciti

Mrirea de volum al atriului stngRadiografia de fa - mrirea se produce n urmtoarele sensuri: Spre dreapta- n funcie de dimensiunea atriului sting se pot evidenia urmtoarele aspecte radiologice:Dublu contur concentric al arcului inferior drept;Dublu contur excentric al arcului inferior drept;Marginal aproape pe toat ntinderea arcului inferior drept. Spre stnga- determina bombarea urechiuei stngi, vizualizata ca un arc suplimentar la nivelul treimii inferioare al arcului mijlociu stng. In sens cranian - determina creterea unghiului de bifurcaie al traheii n special pe seama orizontalizrii bronitei primitive stngi.Radiografia de profil stng cu esofagul opacifiat cu past baritata:Aprecierea gradului de mrire posterioar a atriului stng se face n raport cu esofagul i cu corpii vertebrali toracali astfel:Amprenta atriului stng pe esofag;mpingerea posterioar a esofagului fr depirea marginii anterioare a corpilor vertebrali;mpingerea posterioar a esofagului cu depirea marginii anterioare a corpilor vertebrali;mpingerea posterioar a esofagului pin la peretele toracic posterior i apoi deplasarea lateral a esofagului;

Mrirea de volum al atriului dreptAD este cavitatea cea mai etalata pe diafragm, care pe radiografia de fata formeaz arcul inferior drept. n mod normal atriul drept nu are o proiecie clar pe radiografia de profil.Radiografia de fa:Bombarea arcului inferior drept mai mult de 5,5 cm spre dreapt fa de linia median pe o radiografie bine poziionata;Unghiul cardiofrenic drept poate deveni drept sau obtuz.Radiografia de profil:Atriul drept determina opacifierea spaiului retrosternal fr a putea face o difereniere precis a atriului drept, ventriculului drept sau arterei pulmonare care au proiecie la acest nivel.

Mrirea de volum al ventriculului stngDin punct de vedere radiologic VS se proiecteaz la nivelul arcului inferior stng pe radiografia de fata formnd apexul cardiac i pe radiografia de profil stng la nivelul segmentului supradiafragmatic al marginii posterioare. Mrirea s se produce n direcia axului longitudinal al cordului.Radiografia de fa:Mrirea se face spre stnga i caudal producnd alungirea arcului inferior sting apexul fiind ngropat n diafragma;Deplasarea lateral spre stnga a arcului inferior apropiind apexul de peretele toracic.Radiografia de profil:Mrirea ventriculului sting se face spre posterior, gradul su de mrire n sens posterior se apreciaz folosind urmtoarele repere:Intersecia venei cave inferioare cu diafragmul;Intersecia esofagului cu diafragmul;Proiecia anterioar a corpilor vertebrali toracali.Hipertrofia ventriculului sting duce la o cretere a volumului apexului cardiac, acesta aprnd rotunjit globulos.

Mrirea de volum al ventriculului dreptVentriculului drept nu participa la formarea conturului cardiac.Radiografia de fa:Bombarea poriunii craniale a arcului inferior sting;Ascensionarea apexului cardiac de pe diafragm;Unghiul cardiofrenic sting este ascuit.Radiografia de profil:Spaiul retrosternal este opac, ocupat de ventriculul drept n poriunea caudal.

Mrirea de volum a aortei toracicePot fi fcute aprecieri despre urmtoarele segmente ale aortei:Poriunea ascendenta care formeaz arcul superior drept;Poriunea orizontal a crosei care formeaz butonul aortic;Poriunea descendenta vizibil ca o band care dubleaz conturul stng al corpilor vertebrali toracali.Segmentul supravalvular al aortei nu se vede radiologic el fiind nglobat n opacitatea cordului. Mrirea aortei ascendente apare pe radiografia de fat ca o bombare a arcului superior drept. Mrirea crosei aortei produce un buton aortic proeminent i posibil ascensionat. Mrirea aortei descendente este dificil de apreciat.

Mrirea de volum al trunchiului arterei pulmonareTrunchiul arterei pulmonare are proiecia radiologic la nivelul arcului mijlociu sting unde se vizualizeaz poriunea s cea mai distal. Radiografia de fa:Arc mijlociu sting proeminent, cu pstrarea incizurilor care l separ de butonul aortic i arcul inferior sting;Arc mijlociu sting rectiliniu, cu tergerea incizurilor de separaie fata de cele dou arcuri conexe.Radiografia de profil:Mrirea arterei pulmonare se evideniaz la nivelul poriunii medie a marginii anterioare a opacitii cardiovasculare.

Circulaia pulmonar i sindromul vascular pulmonarCirculaia capilara pulmonara nu se vede n mod normal pe radiografie Pentru aprecierea circulaie pulmonare trebuie evaluate:Diametrul pulmonare drepte;Distribuia circulaiei pulmonare trebuie n lobii superiori comparativi cu lobii inferiori i central comparativi cu periferic.

Hipervascularizatia arterial pulmonara se datoreaz unei creteri ai fluxului arterial pulmonar datorit unui debit sanguin suplimentar circulant n unturile sin cardiopatiile congenitale, hipervolemii i hiperchinezii.Radiografic se evideniaz:Dilatarea tuturor vaselor pulmonare;Distribuia circulaie se menine normal, uniformizarea desenul pulmonar;Scderea global a transparenei pulmonare.

Hipovascularizatia arterial pulmonara poate fi dobndita sau congenital, difuza sau localizat, definitiva sau reversibil.Vascularizaia pulmonar difuza bilaterala este de regul secundar unei afeciuni congenitale.Radiografic se observ:Desen pulmonar gracil, cu reducerea numrului de benzi pe unitatea de suprafa;Hiluri mici simetrice;Hipertransparenta pulmonara difuz i simetrica bilateral.Hipovascularizatia difuza unilaterala poate fi congenitala. Radiografic se observa aceleai modificri ca n hipovascularizatia difuza bilateral, dar localizarea lor este doar la nivelul unui plmn.

Hipertensiunea pulmonara venoasaRadiografic se constat vasele din cmpurile pulmonare superioare devin egale sau mai mari dect cele bazale;Hipertensiunea pulmonar arterial:-Dilatarea trunchiului arterei pulmonare;-Hiluri pulmonare mari datorit vaselor centrale foarte dilatate comparativ cu cele periferice.

Staza venoas pulmonara Este produs de afeciuni care blocheaz calea de ntoarcere a sngelui spre atriu, ventriculul sting. Staz venoas pulmonara acut este produs prin insuficienta acut a ventriculului sting. Aspectul radiologic este de edem pulmonar acut.Staza venoas pulmonara cronica produce modificri n interstiiu, n septuri i apoi n alveole. Primul semn radiologic de staz venoas este redistribuia vascular venoasa. Edemul interstiial are urmtoarele aspecte radiografice:Desen areolar, peri alveolar bine vizibil, banda opac pleurala axilara sau bazala produs de edem, nodulii interstiiali sunt leziuni cu specificitate mare (hemosiderotici i de osificare pulmonar), modificri ale consideraiei cordului, mrirea atriului sting, transsudatul alveolar sub form de opaciti nodulare, localizate n special la baze peri hilari cu caracter bronhopneumonic.

Ecocardiografia Ecocardiografia este o tehnic imagistic neinvaziv i neiradiant care utilizeaz ultrasunetele pentru a recompune n timp real imagini n micare ale aparatului cardiovascular. Ecocardiografia este actualmente cea mai folosit investigaie imagistic in cardiologie. Se estimeaz c n Statele Unite ale Americii se efectueaz anual peste 5 milioane de ecocardiografii i c peste 2 % din populaia general este examinat ecocardiografic n decursul unui an. Aceast larg utilizare se datoreaz numeroaselor avantaje ale ecocardiografiei:Furnizeaz cu acuratee foarte bun multiple informaii despre structura i funcia inimii;Este practic lipsit de riscuri (poate fi efectuat repetat inclusiv copiilor sau femeilor gravide);este cost-eficient(atunci cnd e folosit adecvat) larg disponibil, uor repetabil la nevoie uor de efectuat chiar la patul pacientului i n condiii speciale, inclusiv pentru ghidarea unor intervenii(de exemplu, terapie intensiv, laborator de cateterism sau electrofiziologie, sal de operaii).Dezavantajul principal al ecocardiografiei const n dependena de operator, de unde i variabilitatea dintre observatori diferii.

EcoCG

EcoCG

EcoCG

Principalele modaliti ecocardiografice utilizate de rutin sunt:Ecocardiografia n mod MEcocardiografia 2D (bi-dimensional)Ecocardiografia Doppler.

Ecocardiografia n mod M permite afiarea reprezentrii grafice a micrii structurilor cardiace n timpul ciclului cardiac. Modalitatea unidimensional afiiaz pe vertical ,,adncimeala care se gsesc structurile cardiace traversate de ultrasunete,iar pe orizontal timpul. Imaginile de mod M corect achiziionate permit efectuarea unor msurtori precise ale dimensiunilor cardiace, ceea ce reprezint principala utilizare actual a modului M5. Dezavanzajul tehnicii const n dificultarea aprecierii detailate a relaiilor spaiale dintre structuri (rezoluie spaial joas.

Actualmente,examinarea n modul M se face ghidat de imaginea 2-D,ceea ce permite vizualizarea direct a structurilor traversate de cursorul de mod M,facilitnd nelegerea i analiza imaginilor obinute.

EcoCG regimul M

Ecocardiografia bi-dimensional (2D) Ecocardiografia 2D vizualizarea direct a structurilor cardiace n timp real,cu aprecierea corect att a relaiilor Pariale dintre structuri,ct i a micrii acestora. Metoda reprezint actualmente principala modalitate ecografic de evaluare a structurilor anatomice cardiace. Ecocardiografia 2D permite aprecierea corect a anatomiei cordului, purtnd furniza relaii eseniale despre: structura valvelor i mobilitatea lor, dimensiunele cavitilor i ale vaselor, funcia ventricular, existena lichidului pericardic, a unor structuri anormale intracardiace (vegetaii, trombi, tumori ),a unor comunicri anormale (defectele septale, alte malformaii congenitale). Metoda furnizeaz o multitudine de informaii utile n majoritatea patologiilor cardiace.

Ecocardiografia DopplerMetoda,bazat pe aplicarea principalului Doppler,permite msurarea vitezei de curgere a sngelui i obinerea cu acuratee bun a informaiilor legate de funcia inimii(viteza de micare a miocardului). Aceasta se calculeaz pe baza ecuaiei Doppler,care include frecvena ultrasunetelor emise f0, viteza de deplasare a intei V unghiul dintre direcia ultrasunetelor i cea de deplasare a ei: f=2f0xVxcos/c (unde c este viteza de propagare a ultrasunetelor n mediul sangvin) De aceea,cu ct unghiul este mai mare cu att velocitarea este mai sever subestimat, pn la omisiune complet atunci cnd unghiul este de 90(cos90=0).

EcoCG Doppler

Comparaie ntre ecocardiografia bidimensionar i Doppler

Ecocardiografia bidimensionarEcocardiografia DopplerintaesutSngeScopul diagnosticuluiAnatomiaFiziologiaTipul informaieiStructuralFuncionalAlinierea optim ntre fascicul i intPerpendicularParalel

Doppler-ul pulsat (PW)const n emisia succesiv de ,,pulsuriscurte i repetitive de ultrasunete,cu msurarea diferenei dintre fergvena receptate i a celei emise. Aceasta permite msurarea velocitii sngelui la nivelul unei mici interogate (,,eantion de volum ). Doppler-ul PW nu poate msura velociti mari (>2m/s), dar permite localizarea precis a velocitii msurate (n aria interogat ).

Comparaie ntre Doppler pulsat i Doppler contiuu

Doppler pulsat Doppler continuu Msoar velociti sangvineDoar n zon de interes (n regiunea eantionului)n direcia fasciculului de ultrasunete, pe toat lungimea acestuia Rezoluia spaialDaNuAmplitudinea maxim a velocitilor msurabileJoas(de obicei

Ecografia Doppler colorfolosete o tehnologie similar Doppler-ului pulsat, avnd n consecin aceleai limite legate de aliniere.Reprezentarea sa este sub forma unei imagini codate color suprapuse n timp real fie peste imaginea bidimensional, fie peste nregistrarea de mod M.Doppler-ul color ofer o reprezentare a fluxului sangvin n funcie de direcia decurgere a acestuia n raport cu transductorul.Prin convenie, rou semnific apropierea de transductor, albastru nseamn deprtarea de transductor (BART:Blue=Away;Red=Towards).ntroducerea Doppler-ului color a reprezentat un moment esenial n evaluarea regurgitrilor valvulare,n diagnosticarea i evaluarea altor fluxuri patologice,acurateea examinarii fiind n astfel de cazuri net ameliorat.

Ecocardiografia transesofagianEcocardiografia transesofagian (ETE) se efectueaz prin introducerea unei sonde n esofagul pacientului (de obicei sub anestezie local), de unde pot fi obinute imagini tomografice ale cordului i vaselor.Principalele aplicaii clinice ale ecocardiografiei transesofagiene:-Detectarea surselor de embolie-Endocardita infecioas (diagnostic,complicaii)-Disecia de aort,anevrismul de aort-Evaluarea valvulopatiilor (de exemplu,insuficiena mitral)-evaluarea protezelor valvulare-Evaluarea maselor cardiace-Evaluarea cardiopatiilor congenitale

Ecocardiografia transesofagianMetoda permite obinerea unor imagini de calitate superioar,n special n privina structurilor localizate posterior,n vecintatea esofagului,prin lipsa interpunerii structurilor care afecteaz adesea calitatea imaginii transtoracice (plmn,esut adipos,esturi moi,etc. n plus,metoda mai are i avantajul de a putea fi folosit pentru ghidajul terapiei n timpul procedurii chirurgicale (de exemplu,proceduri de reparare a valvei mitrale) sau intervenionale (de exemplu, plasarea unor dispozitive pentru nchiderea defectelor septale atriale), ca i n terapia intensiv, la pacienti n stare grav, intubai i ventilai, la examinarea ETT este suboptimal.Dezavantajul ETE const n caracterul ei semiinvaziv i n disconfortul pe care l creeaz pacientului,riscul asociat procedurii nefiind nul. De aceea,ETE trebuie efectuat numai n condiiile unei indicaii precise,ale unui raport risc-benificiu optim,de ctre medicii cu acreditare n efectuarea ETE i n condiiile unei monitorizri adecvate (linie venoas,tensiune arterial,ritm cardiac,oximetrie) i ale dotrii pentru situaii de urgen

IMAGISTICA NUCLEAR N CARDIOLOGIE Imagistica cu radionuclizi n cardiologie include posibilitatea efecturii: scintigramei miocardice de perfuzie, ventriculografiei radionuclidice, tomografiei cu emisie de pozitroni.

SCINTIGRAFIA MIOCARDIC DE PERFUZIEPrincipul metodei const n utilizarea radiofarmaceuticelor (trasori) cu tropism miocardic, pentru a detecta zone cu modificri de perfuzie. Metoda depisteaz dou evenimente secveniale importante: distribuia trasorului ctre miocard i captarea sa de ctre celulele miocardice viabile, metabolic active. Astfel, scintigrama poate fi gndit ca o hart a perfuziei miocardice regionale a unui esut miocardic potenial viabil. Radiofarmaceuticele de perfuzie miocardic se administreaz intravenos. Emisia fotonic de la suprafaa corpului este captat de sistemul detector al camerei de scintilaie i astfel se nregistreaz distribuia tisular temporal i spaial selectiv a radiotrasorului. Pentru imagistica de perfuzie cu SPECT (tomografie cu emisie fotonic), se utilizeaz de rutin: thaliu-201 (201Tl) i radiofarmaceutice marcate cu techneiu-99m (99mTc) Testele de stres uzuale folosite n imagistica de perfuzie miocardic sunt: efortul dinamic i testele farmacologice cu vasodilatatoare (adenozin sau dipiridamol) sau cu simpatomimetice (dobutamin).

Scintigrafia cordului

Scintigrafia cordului

SCINTIGRAFIA MIOCARDIC DE PERFUZIEProtocolul imagistic cu 201Tl cuprinde o achiziie la 5-10 minute de la administrare, n condiii de stres i o alta n repaus, la 4 ore de la injectare, care cuprinde imaginile de redistribuie. Comparaia imaginilor de stres i redistribuie difereniaz defectele reversibile, corespunztoare hipoperfuziei induse de defectele fixe, datorate necrozei miocardice. Rezultatele pot fi prezentate sub forma hrilor polare, care reprezint perfuzia VS ntr-o singur imagine bidimensional. Aceast reprezentare faciliteaz evaluarea prezenei, extensiei i localizrii anomaliilor de perfuzie. Analiza imaginilor include aprecierea motilitii regionale i a grosimii pereilor

IMAGISTICA RADIONUCLIDIC A FUNCIEI CARDIACEEste reprezentat de tehnici speciale pentru determinarea precis a fraciei de ejecie (FE) a ventriculului drept (VD) i stng (VS), precum i a volumelor VS. S-au impus dou tehnici de ventriculografie radionuclidic (VRN): la prima trecere (PT) i la echilibrul (E).Avantajele principale ale VRN, fa de ventriculografia radiologic de contrast sunt: neinvazivitatea procedurilor nucleare, abilitatea de a studia ambii ventriculi simultan, capacitatea de a efectua msurtori repetate (exemplu nainte i dup stres fizic).

Ventriculografia radionuclidic la prima trecere (VRN-PT) nregistreaz o secven scurt de cicluri cardiace, achiziionate de-a lungul tranzitului prin cavitile cardiace ale unui bolus radioactiv. Tehnica administrrii presupune injectare rapid, folosind un cateter cu diametru mare, n vena antecubital dreapt. Metoda ofer un contrast optim ntre volumele ventriculare int i fond, cu o separaie temporal bun a VD i VS, dar imagistica este posibil numai ntr-o singur proiecie (achiziie planar).Pentru msurarea FEVD, metoda VRN-PT este optim, n timp de VRN-E nu este recomandat datorit suprapunerii atriului drept cu VD.

Ventriculografia radionuclidic la echilibru (VRN-E) VRN-E planar sincronizat ECG , cu unda R ca trigger telediastolic, presupune achiziia a 16-24 cadre n intervalul R-R, pentru o msurtoare de precizie a FE (fig.8). n timpul fiecrei bti cardiace, datele sunt achiziionate secvenial n memoria intermediar a frame-lui corespunztor din ciclul cardiac. Achiziia datelor pe parcursul a 100-300 de cicluri cardiace, conduce la o statistic suficient a impulsurilor pentru o analiz cantitativ precis i o rezoluie spaial rezonabil. VRN-E sincronizat presupune prezena unui ritm sinusal.n VRN-E se folosesc de elecie hematiile marcate cu 99mTc.VRN-E este modul de achiziie preferat pentru msurtorile de precizie ale FEVS, i pentru urmrirea valorilor n timp.

TOMOGRAFIA CU EMISIE POZITRONIC (PET) Emitorii de pozitroni sunt izotopi cu numr sczut de neutroni, care ating stabilitatea printr-o transmutaie nuclear a unui proton ntr-un neutron. Acest proces implic i emisia unui electron pozitiv (pozitron). Dup emisie pozitronul pierde energie prin interacia cu esutul nconjurtor, unde este anihilat cu un electron, i rezult doi fotoni care sunt emii n direcii opuse i detectai n coinciden (detectori plasai la 180)Imagistica miocardic PET include trasori de perfuzie i trasori metabolici pentru evaluarea studiilor de viabilitate Studiile de perfuzie n repaus,sau dup teste de stres farmacologic pot fi indicate pentru: Detecia ischemiei miocardice i/sau a infarctului la pacieni cu BC cunoscut sau n observaieDeterminarea extensiei i severitii boliiEvaluarea riscului individual, pentru evenimente cardiace n vederea strategiei terapeutice.

Aplicaii clinice Imagistica metabolic (18F-FDG) este cea mai frecvent aplicaie clinic n PET-ul cardiac. Captarea trasorului depinde de concentraiile plasmatice ale glucozei i insulinei i de rata de utilizare a glucozei n esuturi. IImagistica acumulrii FDG-ului la nivel miocardic se degradeaz datorit creterii glicemiei, i se optimizeaz n prezena factorilor care cresc utilizarea regional a glucozei (lucru mecanic cardiac, insulina i scderea nivelelor plasmatice ale acizilor grai liberi). Se efectueaz la pacienii la care exist segmente miocardice hipoperfuzate i disfuncionale, pentru a determina beneficiul dup revascularizare Acurateea diagnostic general a studiilor PET este n jur de 90 % Cuantificarea neinvaziv a fluxului sanguin miocardic (n ml/min/g de esut) i a rezervei vaso-dialatatoare coronariene (raportul ntre fluxul sanguin miocardic la stres maxim i n repaus), se utilizeaz pentru: detecia disfunciei la nivelul microcirculaiei i determinarea efectelor terapeutice i a cilor de prevenie n stadiile precoce ale BC.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT CARDIACTomografia computerizat este capabil s ofere imagini secionale prin suprapunerea cu ajutorul computerului a unor succesiuni de seciuni radiografice.Razele X, emise sub forma unui fascicul, trec prin regiunea pacientului localizat n cmpul din scanere. Structurile anatomice ale acestei regiuni atenueaz razele X din fascicul nainte de a fi nregistrate de un sistem de detectori ce constat tipic ntr-un ir de 500-100 de piese, localizat de partea opus sursei. Fiecare element al sistemului de detectori msoar intensitaterayelor X atenuate i o transforma ntr-un impuls electric, care este transmis computerului. Folosind o ecuaie de absorbie, intensitatea semnalului este transformata n valori de atenuare pentru fiecare pixel prin formarea unui profil de atenuare n funcie de angulare poziiei sursei de raz X

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT CARDIACCoeficienii de atenuare sunt transformai n Uniti Hounsfield (UH) i pe aceast baz imaginile sunt afiate ca scal de nuane de gri sau scal color. Unitile Hounsfield sunt cuprinse ntre 1024 i + 3071, iar valori tipice ale scalei sunt: 1000 UH pentru aer, 50 UH pentru esut grsos, 0 UH pentru ap, 30-70 UH pentru snge i esut muscular, 130-500 UH pentru calcificri 500-1500 UH pentru os.

Substane de contrast utilizateSe utilizeaz substane de contrast intravasculare iodate, uzuale n examinarea CT: Ultravist (iopromide) Omnipaque (iohexol), Visipaque (iodixanol). Volumul total de substana de contrast administrata pentru o examinare este de 50-100 ml, iar examinarea poate fi finalizata n 10-15 minute.

Aplicaii cliniceTomografia computerizat are mai multe aplicaii posibile:Determinarea scorului de calciu coronarian;Angiografie coronarian CT cu substana de contrast;CT cardiac cu evaluarea cavitilor cardiace, pericardului.

Scorul de calciu coronarianaduce informaii privind ncrctura aterosclerotica a vaselor coronare, cu preul unei iradieri mai mici Cel mai folosit este scorul Agatston, care este calculat n funcie de ntinderea i densitatea leziunilor cu coninut calcic pe o anumit arie investigat CT. Categoriile standart de scor de risc sunt: 1-10 scor minim; 11-100 uor; 101-400 moderat; > 400 sever.Principala utilitate a metodei apare n cazul pacienilor cu risc intermediar de infarct de miocard sau deces prin boala cardiovascular. Pentru o apreciere mai exact a gradului de risc. Consecina terapeutic o constituie intensificarea tratamentului la aceti pacieni (avnd ca scop atingerea unor inte mai sczute de colesterol, adugarea aspirinei la tratament).Prezena unui scor de calciu ridicat nu obliga la efectuarea coronarografiei, dac aceasta nu este indicat n context clinic (deoarece acesta nu ofer informaii despre gradul stenozelor). Practic scorul de calciu nu ofer informaii privind severitatea stenozelor, i nici n ceea ce privete stabilitatea plcilor.

Limitele metodeiExist cteva limitri fiziologice ale utilizrii metodei de care trebuie inut cnt pentru obinerea unor imagini optime i evitarea artefactelor:Prezena aritmiilor, care presupune durate variabile ale ciclului cardiac i aduce implicit o calitate sczut a imaginilor;Tahicardia sinusala conduce la scderea duratei diastolei, perioada de achiziie a imaginii;Prezena calcificrilor produce un grad nalt de artefactare.Deasemenea la indicarea investigaiei CT trebuie inut cont i de nivelul de iradiere precum i de contraindicaiile generale ale administrrii de substana de contrast (insuficient renal cronica sau alergie cunoscut).

REZONANA MAGNETIC CARDIAC

Imagistica de rezonan magnetic (RM) cardiac are indicaii clasice pentru evaluarea anatomic a cordului i vaselor mari, iar mai recent a cptat un rol central pentru caracterizarea miocardic, cu aplicaii in studiul viabilitii miocardice, imagistica postinfarct sau studiul bolilor infiltrative miocardice.Imagistica de rezonan magnetic depinde de interaciunea intre nucleii atomilor de hidrogen (ce pot fi privii individual ca niste mici magnei) i undele de de radiofrecvent create de prezena cimpului magnetic

REZONANA MAGNETIC CARDIACScanerul RM are un magnet de diverse intensitai- cel mai utilizat actual in clinic fiind cel de 1.5 Tesla. Dup emiterea unui puls de excitaie, are loc scderea magnetizrii nete a esuturilor (relaxare) si eliberarea energiei sub forma unui radiosemnal (utilizat pentru formarea unui ecou). Apoi, scanerele RM utilizeaz tehnici sofisticate pentru convertirea acestor ecouri in imagini

Substane de contrast utilizateSe utilizeaza substane de contrast intravasculare pe baz de gadolinium, capabile sa modifice timpii de relaxare ai esuturilor si fluidelor n care sunt prezeni. Exemple de astfel de substante sunt:Omniscan(Gadodiamide) Magnevist (Gadopentate dimeglumine).

Indicaiile acceptate pentru imagistica de rezona magneticAngiografie coronarian RMDetectarea bolii coronariene ischemice (BCI) - RM de perfuzie cu administrarea de substane vasodilatatorii sau RM de stress cu dobutaminRM cardiacEvaluarea funciei cardiace post-infarct sau insuficiena cardiac la pacienii cu ecogenitate redusEvaluarea localizrii i a extensiei necrozei miocardiceStudii de viabilitate miocardic nainte de revascularizareEvaluarea miocarditelor i a infarctului miocardic cu coronarw normaleEvaluarea bolii congenital complexe, incluznd anomalii coronariene, ale vaselor mari, cavitilor i valvelor cardiacDetecia i evaluarea tumorilor cardiac sau pericardiceEvaluarea cardiomiopatiilor (cardiomiopatie hipertrofic forma apical, forme etiologice cardiomiopatie dilatativ, displazie aritmogen VD, caediomiopatie restrictiv, ncrcare miocardic cu fier)Evaluarea valvulopatiilor native sau proteice la pacienii cu ecogenitate redus transtoracic i dificultate de evaluare transesofagianEvaluarea anatomiei venelor pulmonare nainte de ablaie cu radiofrecven a fibrilaiei atrialeRM vase mariEvaluarea n suspiciunea de disecie de aort sau anevrism de aort toracic

Limitele tehniciiPrincipala limitare a tehnicilor de RM este reprezentat de imposibilitatea de efectuare a examinrii la pacienilor care prezint implanturi feromagnetice.Rmne contraindicat RM la pacienii cu:pacemakere sau defibrilatoare, neurostimulatoare, implanturi cohleare, pompe de insulin, prezena de fragmente metalice n sistemul nervos central sau la nivel ocular.

STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC INTRACARDIACExplorarea prin studiu electrofiziologic intracardiac ( SEF) este o metoda relativ noua de evaluare a pacientului cu patologie cardiovasculara. Astfel, primele inregistrari intracardiace aleactivitatii electrice au fost efectuate in 1959 de Stuckey si Hoffman in timpul operatiilor pe cord deschis ( cind se inregistreaza activitatea fascicului His) si, ulterior, in 1960 de Giraud si Puech cu ajutorul unui cateter endocavitar.Studiul electrofziologicintracardiac este metoda de diagnostic invaziv, intracardiac a tulburarilor de ritm si conducere a aritmiilor cardiace.

Tehnica SEFPresupune in esenta pe de o parte inregistrarea pasiva a semnalelor electrice intracardiace din apropierea structurilor tesutului de conducere si din cavitatile cardiace iar pe de alta parte stimularea/pacing ul acestor structuri si inregistrarea efectelor acestuia. Inregistrarile se realizeaza prin intermediul unor catetere electrod niste conductori metalici subtiri izolati. La capatul distal aceste catetere se termina cu mici inele metalice, iar la capatul proximal fac legatura cu un electrocardiograf cu mai multe canale, care filtreaza si amplifica semnalele intracardiace.Introducerea acestora se face endovascular, percutan cel mai adesea prin venele femurale, dar si prin alte aborduri: vena jugulara interna sau externa, vena subcavie sau chiar vena antecubitala.

Pregatirea pacientuluiEste o etapa importanta. In general, bolnavii sunt mai putin familiarizati cu SEF si de aceea necesita explicatii clare despre modul in care decurge aceasta investigatie si la ce beneficiu trebuie sa se astepte. Trebuie descrise si eventualele riscuri si complicatii procedurale inainte de a cere consimtmintul pacientului sau parintilor/tutorelui pentru efectuarea acesteia. Trebuie avute in vedere sedarea pre si intraprocedurala, eventuala prezenta a unui medic anestezist,statusul anticoagularii, prezenta sau intreruperea medicatiei inspecialantiaritmice.

Personalul echipei ce efectueaza SEFun cardiolog cu experienta in procedurile de electrofiziologiediagnostica si interventionala, 1-2 asistenti si tehnicieni familiarizatisi pregatiti penru efectuarea SEF.

Dotarea tehnica a laboratorului de electrofiziologiefacilitati de radioscopie cu posibilitati de scopie in diverse planuri-masa radiotransparenta,-stimulatoare cardiace programabile, cu programare in milisecunde si cu minim trei extrastimuli,-sistem consola de achizitii electrocardiografice filtrate si amplificate multicanal,-ecrane multiple de afisare in sala si camera de comanda,-echipament de resuscitare si defibrilare-pulsoximetru,-injectomate,-analizatoarepentru sondele de pacemaker,-programatoare pentru dispozitivele implantabile, SEF putind fi efectuat si prin intermediul programelor cu care unele stimulatoare sau defibrilatoare implantabile sunt dotate.

Inregistrarea electrogramelor intracardiaceUn protocol al SEF bazal presupune ca dupa pozitionarea intracardiaca a cateterelor electrod sa se realizeze inregistrarea activitatii electrice intracardiace electrograma intracardiaca. Diferenta semnificativa dintre inregistrarile ECG de suprafta si electrogramele intracardiace este reprezentata de faptul ca ECG ul de suprafata ne prezinta o sumatiea activitatii electrice cardiace pe cind electrogramele intracardiaceinregistreaza doar activitatea electrica a unor mici zone ale inimii aflate in imediata vecinatate a electrozilor metalici aflti pe cateterul electrod

Indicatii majore ale SEFEvaluarea functiei nodului sinusal la pacientii la care disfunctia de nod sinusal nu a fost doveditaBlocul atrioventricular dobindit la pacientii la care se suspecteaza dar nu s a dovedit prezenta bolii de tesur de conducere la nivelul retelei His Purkinje,Deficientele de conducere intraventriculare cronice la pacienti simptomatici sau care necesita terapie ce poate accentua gradul de bloc,Tahicardiile cu complex QRS larg ce necisita un diagnostic corect pentru alegera terapiei,Sindromul WPW ce necesita evaluare pentru terapia ablativa sau care prezinta sincope neexplicate sau prezinta istorie familiala de moarte subita,Sindrom de QT prelungit ce prezinta sincope sau pentru testarea efectelor proaritmice ale unor medicatii,Sincope de cauza necunoscuta,Supravietuitorii unei morti subite resuscitate,Palpitatii neexplicate, tahicardii ventriculare nesustinute sau extrasistole ventriculare cu caracter de complexitate.

Complicatiile SEFhematom la locul de punctie, hemoragie locala, tromboflebita, complicatii embolice, pericardita si tamponada, pneumotorax, hipotensiune rarisim chiar moarte.

CATETERISMUL CARDIAC SI CORONAROGRAFIA

Cateterismul cardiac este o explorare invaziva a aparatului cardiovascular care include multiple testari de la determinarea presiunilor si oximetriilor din cavitatile inimii, a debitelor cardiace si rezistentelor vasculare pulmonare si sistemice, pina la diagnosticarea angiografica a bolilor coronariene si aortice. Cateterismul cardiac este o procedura combinata, ce cuprinde o parte hemodinamica si una angiografica, efectiuata in scop diagnostic sau terapeutic. Datorita faptului ca este o procedura invaziva, decizia de a efectua cateterism cardiac unui pacient trebuie sa aiba in vedere raportul intre riscul procedurii si beneficiul asteptat pentru acel pacient.

APLICATII CLINICE Evaluarea hemodinamica este indicata:in stabilirea prognosticului si strategiei terapeutice sau a momentului operator optim in prezenta malformaiilor congenitale, a unor cardiomiopatii, uneori in evaluarea valvulopatiilor,monitorizarea invaziva ( debit cardiac, presiune blocata in capilarul pulmonar) a raspunsului cardiovascular la administrarea medicamentelor in cazul pacientilor gravi cu soc cardiogen si sindrom de debit cardiac scazut,evaluare pre si post transplant cardiac.Angiografia cardiaca are aplicaii clinice multiple:Coronarografia pentru diagnosticul anatomic al bolii cardiace ischemice, a anomaliilor congenitale ale arterelor coronare;Ventriculografia si aortografia in evaluarea unor boli valvulare, congenitale complexe si cardiomiopatii, in stabilirea variantei terapeutice optime medicala sau chirurgicala;In terapia interventionala a leziunilor vasculare prin angioplastie cu balon si/sau implant de stent.

Protocolul cateterismului cardiacMajoritatea pacientilor care efectueaza cateterism cardiac, necesita cel putin o coronarografie si o ventriculografie stinga. Ventriculografia poate fi omisa daca exista date concludente obtinute noninvaziv ( exemplu ecocardiografic) sau cu scopul de a reduce cantitatea de contrast utilizata ( exemplu insuficienta renala sau edem pulmonar).

Cateterismul cardiac stngVentriculografia stinga. Se efectueaza prin introducerea unui cateter tippigtail in VS prin teaca femurala. cateterul este conectat la presiune si avansat prin arcul aortic pina la radacina aortei. La acest nivel, se poate inregistra presiunea in aorta ascendenta. Apoi, cateterul este avansat usor spre valva aortica, se flecteaza cind ajunge la acest nivel, iar prin torsiune in sens orar si impingere usoara, trece in VS. La acest nivel se determina presiunea telediastolica in VS. Ventriculografia stinga se efectueaza in incidentele OAD ( oblic anterior drept) 300 si OAS ( oblia anterior sting) 600, in inspir. Dupa ventriculografie, se determina presiunea in VS.Gradientul transvalvular aortic se poate determina prin inregistrare continua in timpul retragerii cateterului din VS.

Cateterismul cardiac sting Aortografia. Daca este necesara, se poate efectua dupa ventriculografie. Se utilizeaza aceleasi incidente. Cateterul pigtail se pozitioneaza la 3 7 cm deasupra valvei aortice pentru a evita regurgitarea aortica indusa de cateter. Se injecteaza in aorta sub presiune 40 60 ml contrast in 2 4 s. Pentru inregistrarile efectuate in monoplan, ventriculografia si aortografia sunt obtinute de obicei intr o singura sectiune: OAD 300 pentru ventriculografie si OAS 600 pentru aortografie.

CoronarografiaSe realizeaza utilizind cel mai frecvent cateterele Judkins care se introduc pe cale femurala.

Cateterismul cardiac dreptCateterizarea arterei pulmonare (AP) cu sonda Swan Ganz permite calcularea debitului cardiac, a rezistentelor vasculare sistemice si pulmonare, saturatia venoasa in O2, presiunile in AD, respectiv AS si presiunea in AP.Indicatiile cateterizarii AP:Socul cardiogen;Edemul pulmonar;Socul de etiologie necunoscuta;Infarctul de VD;Suspiciunea de ruptura de sept ventricular ( permite estimarea marimii suntului stinga dreapta);Permite managementul optim al pacientilor cu disfunctie sistolica importanta VS si cu sepsis. Hipovolemie sau postinterventii chirurgicale majore;Dupa interventiile chirurgicale pe cord;Embolia pulmonara masiva.

Ecografia intravascularaEste o metoda invaziva de analiza a peretelui vascular cu ajutorul ultrasunetelor, prin intermediul unui cateter special care este introdus in lumenul vascular printr-o tehnica asemntoare angioplastiei coronariene. Prin folosirea unor transductori speeciali se obtine o imagine a structurii peretelui vascular / coronarian pe toata circumferinta sa. Astfel pot fi identificate si caracterizate placile de aterom in faza subclinica a aterosclerozei.Ecografia intravasculara a demonstrat existenta fenomenului de remodelare pozitiva care compenseaza incarcarea aterosclerotica progresiva, in lipsa detectarii prin coronarografie si in absenta simptomelor.

Complicatiile cateterismului cardiac si coronarografiei Complicatiile severe, cu risc vital, sunt rare ( 1 / 1000) si includ: disectia aortei sau arterei coronare, ruptura cardiaca, embolia cu aer, pneumotorax, tromboembolism pulmonar, aritmii si complicatii vasculare periferice. Alte complicatii frecvente sunt: hematomul la locul punctiei, angina, reactii vasovagale, reactii alergice la agentii de contrast si medicamente.inflamatie sau exudare la locul punctiei si / sau aparitia febre

Evaluarea cantitativa a functiei cardiace Efectuarea ventriculografiei stingi, aortografiei, determinarea curbelor de presiune si a saturatiei in O2, furnizeaza informatii despre:Debitul cardiac si functia VS(Determinarea debitului cardiac),Severitatea valvulopatiilor aortice, mitrale,Prezenta si severitatea sunturilor stinga dreapta,Rezistentele vasculare sistemice si pulmonare.