Examen clinique en salle de travail

Dr Foumane P, HGOPY

1

Objectifs

• A la fin de cet exposé, l’étudiant sera capable de:

1.Prendre l’observation d’une parturiente en travail;

2.Faire l’examen physique d’une parturiente en salle de travail;

3.Proposer un diagnostic et la prise en charge d’une parturiente en salle de travail;

PlanIntroduction1. Présentation2. Motif de consultation3. Histoire de la grossesse actuelle4. Enquête des systèmes5. Antécédents6. Examen physique7. Résumé8. Examens paracliniques9. TraitementConclusion

3

Introduction

• L’examen clinique en salle de travail est celui effectué en dehors d’un contexte d’urgence.

• Doivent être éliminés les signes de gravité suivants :– Hémorragie antépartum (placenta praevia,

placenta abruptio).– Convulsions (éclampsie)– Procidence du cordon(prolapse of the cord).ie

chute du cordon

4

Présentation • Nom et Prénoms• Age: • G P P A L: Gravidity, Parity, Premature deliveries,

Abortions, Living children• DDR: Aménorrhée ou grossesse• Statut matrimonial• Profession• Religion• Origine Ethnique• Domicile

5

Motif de consultation en salle de travail

• Les contractions utérines:– La fréquence : 3 à 4 CU/10mn– La durée : 40 à 60 secondes– L’intensité : 40 à 60 mmHg

• Une perte de liquide par le vagin:– Perte de bouchon muqueux (sanglant ou non)– Perte de liquide amniotique (heure, fièvre,

contractions)

6

Motif de consultation en salle de travail

• Saignement– Bouchon muqueux sanglant= ("heavy show")– Hémorragie antépartum (gestes d’urgence+++)

• Signes et symptômes extra-obstétricaux : signes urinaires, fièvre, coliques abdominaux, lombalgies, douleurs du bassin, etc.

7

Motif de consultation en salle de travail

• Saignement– Bouchon muqueux sanglant= ("heavy show")– Hémorragie antépartum (gestes d’urgence+++)

• Signes et symptômes extra-obstétricaux : signes urinaires, fièvre, coliques abdominales, lombalgies, douleurs du bassin, etc.

8

Histoire de la grossesse actuelle

• Permet de préciser le terme exact de la grossesse– DDR corrélée au cycle menstruel– DDR : formule de Naegel pour DPA (jour+7, mois-3,

année+1)– Echographie précoce (entre 8 et 18 semaines,

acceptable jusqu’à 24 semaines)– Toujours calculer l’âge de la grossesse.

9

Histoire de la grossesse actuelle

• Donne une idée du suivi prénatal :– le nombre de consultations prénatales– TA de base– Prise de poids– Pathologies de la grossesse : Paludisme, MAV, MAP, HTA,

Diabète, Pyélonéphrite, etc.– Le bilan prénatal : GS-Rhésus, Echographies obstétricales,

NFS, HP, Glycémie, TPHA/VDRL, Toxoplasmose, Rubéole, HIV, Ag HBS, ECBU, Albuminurie, Glycosurie, PCV, Selles, etc.

10

Histoire de la grossesse actuelle

• Précise les traitements reçus : Fer+acide folique, TPI (Fansidar), Calcium, Magnésium, anti-hypertenseurs, etc.

• Relate l’apparition et l’évolution des symptômes et signes ayant motivé la consultation ainsi que les examens et soins effectués.

11

Enquête des systèmes

• Cette partie recherche les symptômes et signes associés au motif de consultation, système par système, en commençant par le système uro-génital.

12

Antécédents• Obstétricaux : GPPAL– Recense toutes les grossesses et leur devenir, poids

des enfants nés, terme, année, hôpital, complications de la grossesse, de l’accouchement et de la lactation

– Nombre d’avortements– Nombre de césariennes et leurs indications

(protocole opératoire si possible)– Nombre d’extractions instrumentales

13

Antécédents

• Gynécologiques– Ménarches, 1er coït,– Cycle : durée des règles/ longueur, trouble …– DDR : formule de Naegel pour DPA (jour+7, mois-3,

année+1)– Antécédents infectieux pelviens (PID, péritonite), algiques

ou hémorragiques,– Contraception : pilule, stérilet, moyen mécanique– Les traitements hormonaux– Frottis cervical

14

Antécédents

• Médicaux :– Maladies chroniques ou héréditaires : HTA,

diabète, drépanocytose, etc.– Maladie thrombo-embolique,– Infections urinaires

15

Antécédents

• Chirurgicaux : – Seront particulièrement recherchés tout

antécédent de chirurgie gynécologique, obstétricale, abdominale, traumatologique (bassin+) et osseuse (rachis).

– Il est toujours souhaitable d’entrer en possession du compte-rendu opératoire.

16

Antécédents

• Allergiques :– Sulfamides,– Antibiotiques,– Anti-inflammatoire,– Produits d’anesthésie, etc.

• Familiaux– Malformations, maladies héréditaires, Diabète, HTA– Cancers gynécologiques.

17

Examen physique

• Topographique +++– Paramètres vitaux : TA, Poids, Pouls, Température,

Taille– Etat général– Tête et cou (coloration des conjonctives +)– Seins: seins ombiliqués? – Thorax – Examen obstétrical

18

Examen obstétrical• Examen de l’abdomen :– Inspection : distension abdominale asymétrique,

ligna nigra, vergetures, scarifications, cicatrices, pilosité pubienne, etc

19

Examen obstétrical

• Examen de l’abdomen :– Palpation : manœuvres de Léopold• Palpation du fond utérin: régulier et mou (siège)• Palpation des parois latérales de l’utérus: surface régulière (le

dos), surface opposée irrégulière (les membres).• Palpation du segment inférieur: présentation (surface dure et

arrondie: tête fœtale)• Mobilisation de la partie présentante: engagement.

20

Examen obstétrical• Examen de l’abdomen :– Les mensurations : la hauteur utérine (HU) et la

circonférence abdominale (CA).• HUxCA= estimation du poids fœtal en g (Nasah)• HUx3HU= estimation du poids fœtal en g (Mbu)• 155x(HU-n)= estimation du poids fœtal en g (n=12 si tête

non engagée et 11 si tête engagée, Johnson)

21

Examen obstétrical• Examen de l’abdomen :– Auscultation des BDCF (140-160/min) : sont

audibles au foetoscope dès 20 semaines de grossesse.

22

Examen obstétrical :

• Examen du périnée– Lésions vulvaires (condylomes)– Cicatrices

23

Examen obstétrical :

• Toucher vaginal :– Apprécie le col : position, consistance,

effacement, dilatation, station (score de Bishop) – La présentation et la position– L’intégrité des membranes– La pelvimétrie clinique : chez toute primipare à 36

semaines (ou en travail).

24

Examen obstétrical

Score de Bishop

0 1 2 3

Dilatation 0 1 à 2 cm 3 à 4 cm 5 cm et +

Effacement 30% 40 à 50% 60 à 70% 80 à 100%

Descente -3 -2 à -1 0 +1 et +2

Consistance ferme moyenne molle

Position postérieure médian antérieur

25

Examen obstétrical :• La pelvimétrie clinique :– Détroit supérieur : • promonto-sous-pubien (- 1,5= PRP) • lignes innominées (suivies aux 2/3)

– Détroit moyen : • épines sciatiques (diamètre bisciatique), • concavité sacrée régulière

– Détroit inférieur : • angle sous-pubien, • distance intertubérositaire, • pédale coccygienne, • distance ano-vulvaire 26

Examen obstétrical :

• Examen des membres :• Œdème des membres inférieurs• Varices• Pointure des chaussures

27

Résume de l’anamnèse et de l’examen physique

• Il résume les trouvailles positives (ou négatives) importantes et propose des diagnostics possibles ainsi que des diagnostics différentiels.

28

Examens paracliniques

• En salle de travail sera vérifié, le bilan prénatal, notamment :– Le Groupe Sanguin - Rhésus– La numération Formule Sanguine, systématique

au 3ème trimestre– Les sérologies de syphilis, toxoplasmose, rubéole– La recherche de la protéinurie– La sérologie du VIH

29

Examens paracliniques

• Le bilan d’hémostase (TP, TCK) si une anesthésie loco-régionale ou une chirurgie est prévue.

• Echographie obstétricale du 3ème trimestre• Amnioscopie (non réalisée chez nous),• Radiopelvimétrie si bassin douteux

30

Traitement

• Plusieurs situations possibles :– Faux travail : • CU irrégulières et peu fréquentes, pas de modification du

col. • Prescription d’un antispasmodique et retour à domicile.

31

Traitement

• Plusieurs situations possibles :– 1er stade du travail (phase latente ou phase active). • Admission en salle de travail et examen clinique toutes les 2

heures (ou toutes les 4 heures chez les PPVS). • Ouverture d’un partogramme à 4 cm de dilatation.

32

Traitement

• Plusieurs situations possibles :– Rupture prématurée des membranes : en fonction du

terme, traitement conservateur ou induction du travail.

– Indication d’une césarienne posée d’emblée : bassin étroit, malprésentation, etc.

– Indication d’une épreuve du travail : bassin limite, poids fœtal normal.

– Indication d’une épreuve de la cicatrice.

33

Conclusion

• L’examen en salle de travail – Doit être systématique à l’entrée; – Doit être suivi d’une surveillance materno-fœtale

au cours du travail.

34

Merci pour votre attention

35