1 chirurgia applicata

Marco Desogus 2014 1

C.I. di Infermieristica clinica applicata alla oncologia:

Modulo:

Infermieristica Applicata alla chirurgia specialistica

Universit degli Studi di CagliariCorso di Laurea in Infermieristica

a.a. 2013-2014


Prerequisiti :

Profilo professionale normativa vigente

Anatomia e fisiologia umana

Semeiotica (Segni e Sintomi ) del quadro trattato

Principi di igiene - epidemiologia

Protocollo- procedure- linea guida

Processo di Nursing e modelli assistenziali di

riferimento

Problemi di salute Risposta ai bisogni -S.S.N.

Universit degli Studi di CagliariCorso di Laurea in Infermieristica

a.a. 2013-2014


Principi:

Assistenza :Olistica

Personalizzata Centralizzata

Sicurezza del pz e della sua famiglia

Appropriatezza , efficienza ed efficacia degli

interventi

Continuit assistenziale

Integrazione professionisti

Comunicazione efficace e

coinvolgimento del pz e della sua

famiglia


Assistenza preoperatoria

Prericovero

Assistenza

intraperatoria Assistenza

postoperatoria

R i c o v e r o

Dimissione

Percorso Clinico Assistenziale del pz chirurgico

PRESA IN CARICO DELLA PERSONA


Assistenza perioperatoriaCome orientare il nostro processo assistenziale ?

E quindi decidere le linee di intervento

a) Consuetudine- prassi o E B N ( Evidence based Nursing) ?b) Documentiamo lassistenza infermieristica e impariamo

dallesperienza

c) In relazione ai diritti e alle preferenze del pz (autonomia)d) Con particolare attenzione alle risorse ed al contesto

?


E B N =Infermieristica basata sulle evidenze

Pratica assistenziale basata su interventi di documentata

efficacia ( gestione del dolore, pianificazione

interventi e dimissioni, controllo delle infezioni)

Standard assistenziali sviluppati da organismi riconosciuti

CDC = Center for Disease Control

AHRQ = Agency for Health Care and Quality

NICE = National Institute for Health and Clinical Exellence


Oggigiorno l'infermiere:

a-ha l'opportunit di basarsi su percorsi clinico assistenziali standardizzati da adattare ai singoli

pazienti ( contestualizzazione)

b-ha la necessit di garantire una reale continuit assistenziale in tutte le fasi del percorso

c-ha l'esigenza di una collaborazione multiprofessionale e interdisciplinare

d-ha la responsabilit di garantire interventi educativi rivolti al pz ed alla famiglia durante tutto

il percorso


Come cambia il contesto CHIRURGICO

Il pz Chirurgico : non pi necessariamente ricoverato

La durata della degenza la pi breve possibile (D R G)

La fase preoperatoria sempre piu extraospedaliera


D. R . G.

Diagnosis

Related

Groups


Tipologia di afferenza (programmato,urgenza,emergenza)

Et, genere, condizioni generali situazione sociofamiliare

e culturale

Diagnosi e tempo intercorso fino allIntervento Chirurgico

Storia della malattia cronicit

Altri problemi di salute commorbilit

Impatto della patologia e vissuto del pz

Fase PrericoveroAMBITI DA CONSIDERARE DA PARTE DELLINFERMIERE:


Approccio Tradizionale

Continuit assistenziale

Maggior trauma tissutale e

dimensione delle ferite e separazione

dei tessuti

Approcciomininvasivo

ApproccioEndoscopico

Minor trauma tissutale minima incisione chir. Inserimento di strumenti

endoscopici negli organi cavi


Modelli organizzativi in ambito CHIRURGICO

Ricovero Ordinario

Week Hospital

Day Surgery /Day Care

Chirurgia ambulatoriale

Lungodegenza postoperatoria


Day surgery (chirurgia di un giorno) =

Possibilit clinica, organizzativa ed amministrativa dieffettuare interventi chirurgici, o anche procedure diagnostichee/o terapeutiche invasive o semi invasive, in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno o con un solo pernottamento.

Chirurgia ambulatoriale e Day Surgery non sono sinonimi e richiedono requisiti minimi differenti, operando la prima solo in anestesia locale e/o analgesia.

La day surgery una chirurgia da attuare sempre in ambiente protetto e con precisi dettami regolati per legge.


Linfermiere in poche ore si trova a preparare il pz

allintervento e poi alla dimissione, gestire un

elevato numero di informazioni, attivit e domande

espresse dal pz, ( gestione della terapia, del dolore,

della medicazione, del drenaggio, riconoscere

eventuali complicanze)

Day surgery- day care


Il ricovero pu essere prolungato fino al mattino

successivo , se necessario un monitoraggio

delle complicanze ( ritenzione urinaria, coda

anestesiologica, perdite ematiche)

I benefici sono la deambulazione precoce, la

riduzione dei costi, la riduzione del rischio di

infezione ospedaliera.

Day surgery - day care


Attualmente si possono eseguire in regime di Day Surgery interventi in chirurgia:

erniaria, oncologica, flebologica, oculistica,

maxillo-facciale, ricostruttiva-plastica,

laparoscopica,

geriatrica, pediatrica ed endocrina.

ginecologica, urologica, proctologica,

Convinzioni imparate e trasmesse relative alla gestione preoperatoria, intra e postoperatoria del paziente chirurgico, in particolare ad esempio sulla nutrizione, sul controllo del dolore, sulla ripresa dellattivit fisica

Negli anni 90 analizzando criticamente ci si resi conto che buona parte di questi dogmi in realt non erano basati sullevidenza.

Risultati migliore out come del pz.

Protocollo definito fast track surgery


Anestesia epidurale o regionale

Controllo ottimale del

dolore

Riabilitazione postoperatoria

intensiva

Tecnica chirurgica

mininvasiva o endoscopica

FORMAZIONE CONTINUA

Fast track surgery

=

+

+ +

+


intervento per via laparoscopica rispetto alla tradizionale incisione laparotomica.

rimozione precoce del catetere vescicale, del sondino naso gastrico e di eventuali drenaggi addominali saranno la regola.

nutrizione per bocca iniziale la sera stessa dellintervento

la mobilizzazione, lalzarsi dal letto e camminare sar possibile il giorno dopo lintervento.

Fast track surgery


(Chirurgo e infermiere) = informare adeguatamente il paziente in fase preoperatoria sulla nuova metodica e sullimportanza della stessa

NON pi prescritta la restrizione alimentare, incoraggiando anzi una assunzione di determinati alimenti fino a tre ore prima dellintervento.

Durante l'intervento (anestesista) limitare la somministrazione di liquidi

un catetere peridurale toracico per una gestione ottimale del dolore postoperatorio limitando o evitando lassunzione di oppioidi.

Fast track surgery


maggior numero di pazienti dimessi precocemente perch le condizioni di dimissibilit sono rispettate con una pi fisiologica ripresa delle attivit quotidiane.

un impegno intenso e continuo che coinvolge diverse figure professionali, : il chirurgo, lanestesista, linfermiere ( il nutrizionista, il fisioterapista, lo psicologo ) soprattutto il paziente che deve essere informato e convinto dellimportanza di ci che gli viene proposto.

la strada da seguire questa e che ne vale la pena anche se come sempre i cambiamenti richiedono impegno e tempo.

Fast track surgery


Valutare il rischio operatorio e infettivo

Informare ed educare il paz.

Attuare una corretta preparazione operatoria al fine di evitare possibili complicanze chirurgiche

Assistenza preoperatoriaobiettivi:


Indici di gravit per lintervento

Coinvolgimento di uno o pi organi e strutture del corpo

Gravit della malattia per cui indicato lintervento chirurgico

Possibilit o meno di unadeguata preparazione allintervento chirurgico

Tipo di anestesia e durata


un coaugulo di Multifattorialit Malattie Concomitanti

Malattia chirurgica

Urgenza

Et

Tattica e tecnica chirurgica

Chirurgo

Assistenza infermieristica

Consulto specialistico

Fattori di Rischio preoperatorio:


La valutazione preoperatoria e la preparazione allintervento sono passaggi centrali nel percorso chirurgico in grado di incidere :

1. Sui tempi di recupero

2. Sulle complicanze

3. Sui risultati immediati e a distanza

4. Sulle sequele

5. Sulla vita stessa del paziente

Fattori di Rischio preoperatorio:


1. Et avanzata

2. Malnutrizione

3. Obesit

4. Diabete

5. Insufficienza epatocellulare

6. Insufficienza renale

7. Neoplasia maligna

8. Ospedalizzazione prolugata

9. Tricotomia scorretta

10.Anestesia di lunga durata

11. Inesperienza del chirurgo

12.Tecnica chirurgica grossolana

Fattori di Rischio infettivo perioperatorio


Preparazione preoperatoria

Intestino Paziente Zona di incisione Catetere vescicale Sondino naso-gastrico Assistenza psicologica


Classificazione NICE 2010

Vasodilatazione da farmaci anestetici

Immobilizzazione intraoperatoria

Ipercoagulabilit da stiramento vasale

Rischio tromboembolico:

Fattori di Rischio perioperatorio:


Storia familiare di sanguinamenti

Pregresso sanguinamento spontaneo in concomitanza ad interventi chirurgici

Fenomeni emorragici dopo assunzione di aspirina o FANS

Assunzione di farmaci anticoagulanti o antipiastrinici

Insufficienza epatica

Malattie ematologiche ( deficit coagulativi)

Rischio emorragico:



Classificazione dellintervento

Durata dellintervento

Impianto di materiale protesico

Durata della degenza prima dellintervento

Patologie concomitanti ( ASA >2)

Rischio infettivo legato allintervento:



Grado di contaminazione endogena della ferita

Grado di contaminazione esogena della ferita

Grado di risposta immunitaria sistemica

Risposta locale del trauma tissutale

Stato nutrizionale, patologie concomitanti,

tabagismo

Rischio infettivo:

:Fattori di Rischio perioperatorio:


Index Risk Infection

Le variabili considerate valutano:

la classe di intervento

il punteggio ASA

la durata dellintervento


Valutazione del rischio scala di rischio ha un range che va da 0 a 3 punti, considerando

tre variabili indipendenti e dello stesso peso

ed ognuna vale un punto quando presente.

Le tre variabili sono:a) Classificazione dello stato fisico del Paziente >

2 secondo la American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status Classification

a) Ferita chirurgica classificata come contaminata o sporca/infetta

b) Durata dellintervento


Interventi chirurgici e contaminazione batterica

Intervento pulito

Intervento pulito-contaminato

Intervento contaminato

Intervento sporco


Classificazione degli interventi in base al grado di contaminazione batterica

Lesioni non traumatiche e interventi nel corso dei quali non si riscontra alcun processo flogistico, in cui la continuit della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria non viene violata e in cui non si verifica alcuna violazione delle regole di asepsi in sala operatoria

Puliti

Puliti-contaminati

Interventi nei quali la continuit della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria viene violata, ma senza perdite dimateriale verso l'esterno. Vi rientrano gli accessi alle vie genitourinarie con urine non infette.


Classificazione degli interventi in base al grado di contaminazione batterica

Contaminati

Sporchi

Interventi in cui sono presenti segni di flogosi acuta (senza pus), o dove vi sia una visibile contaminazione della ferita, come per es. perdite copiose di materiale da un viscere cavo durante l'intervento o ferite composte/aperte come in caso di lesioni traumatiche verificatesi meno di 4 ore prima dell'intervento

Interventi effettuati in presenza di corpi estranei , pus o su un viscere cavo precedentemente perforato o su ferite composte/aperte verificatesi oltre 4 ore dell'intervento


Rischio ASA della Societ America di Anestesia

Classe/Definizione

CLASSE 1 Pz candidato ad int.ch. per patologia localizzata,

CLASSE 2 Malattia sistemica lieve-moderata (ipertens. art.controll)

CLASSE 3 Malattia sistemica grave (es. diabete mellito con complicazioni vascolari, grave malattia cardiaca).

CLASSE 4 Malattia sistemica grave, con pericolo di vita (angina instabile, insufficienza epatica e/o renale avanzata.

CLASSE 5 Pz moribondo, con scarse aspettative di sopravvivenza (es. IMA con shock cardiogeno).

CLASSE E Il pz richiede un INT. durgenza


Raccomandazioni preoperatorie:1- Ogni volta che possibile, identificare e trattare tutte le

infezioni distanti dal sito chirurgico prima di un intervento

elettivo; rimandare lintervento elettivo su un paziente con

infezioni lontane dal sito chirurgico, fino a quando esse siano

state risolte. Categoria IA

2. Non praticare la tricotomia nel preoperatorio, a meno che i peli

in corrispondenza o attorno al sito chirurgico interferiscano con

lintervento. Categoria IA

3. Se si effettua la tricotomia, praticarla immediatamente prima

dellintervento, preferibilmente con un rasoio elettrico.

Categoria IA


Raccomandazioni preoperatorie:

4. Controllare adeguatamente il livello di glucosio nel sangue in

tutti i pazienti diabetici e soprattutto evitare liperglicemia nel

periodo preoperatorio. Categoria IB

5. Incoraggiare lastinenza dal fumo. Per lo meno, incoraggiare i

pazienti ad astenersi per almeno 30 giorni prima

dellintervento dal fumare sigarette, sigari, pipa o di ricorrere

a qualsiasi altra forma di consumo ditabacco (es. masticare-

succhiare). Categoria IB


Raccomandazioni preoperatorie:6. Non rifiutare la somministrazione di emoderivati necessari ai

pazienti chirurgici, motivandola come mezzo per prevenire le

SSI. Categoria IB

7. Esigere che i pazienti facciano la doccia o il bagno utilizzando

un agente antisettico, almeno la notte prima del giorno

dellintervento. Categoria IB

8. Pulire e lavare a fondo la regione dellintervento e quella

circostante, per rimuovere le grosse particelle contaminanti,

prima di eseguire la preparazione antisettica della cute.

Categoria IB


Raccomandazioni preoperatorie:9. Usare un agente antisettico appropriato per la preparazione

della cute Categoria IB

10. Praticare la preparazione antisettica della cute in modo

concentrico, muovendosi dal centro verso la periferia del sito

chirurgico. Larea preparata deve essere abbastanza estesa

per poter allungare lincisione, per crearne di nuove e per

linserimento di drenaggi, se necessario. Categoria II

11. Ridurre la durata del ricovero preoperatorio al minimo

possibile, sufficiente a consentire una adeguata preparazione

preoperatoria del paziente. Categoria II


Raccomandazioni preoperatorie:

12. Assenza di raccomandazioni circa la riduzione o

sospensione delluso sistemico di steroidi prima

dellintervento. Questione irrisolta

13. Assenza di raccomandazioni sulla nutrizione

preoperatoria dei pazienti chirurgici con lunico fine

prevenire SSI. Questione irrisolta

14. Assenza di raccomandazioni sullapplicazione topica

preoperatoria di mupirocina nelle narici per prevenire SSI.

Questione irrisolta

15. Assenza di raccomandazioni circa le misure per

aumentare lossigenazione della ferita chirurgica per

prevenire SSI. Questione irrisolta


Antisepsi delle mani e degli avambracci dellquipe chirurgica

1. Tenere le unghie corte e non utilizzare unghie artificiali.

Categoria IB

2. Effettuare un approfondito lavaggio preoperatorio delle

mani, per almeno 2-5 minuti, usando un appropriato

antisettico .Lavare le mani e gli avambracci fino ai gomiti.

Categoria IB

3. Dopo aver effettuato il lavaggio chirurgico delle mani,

tenere le mani sollevate e distanti dal corpo (gomiti in

posizione flessa) cosicch lacqua scorra dalle dita verso i

gomiti. Asciugare le mani con asciugamani sterili e quindi

indossare camice e guanti sterili. Categoria IB


4. Pulire lo spazio al di sotto di ogni unghia prima di effettuare il primo

lavaggio chirurgico

delle mani della giornata. Categoria II

5. Non portare gioielli alle mani o alle braccia. Categoria II

6. Assenza di raccomandazioni a proposito delluso di smalto per le unghie.

Questione irrisolta


1.Somministrare una profilassi antibiotica solo quando indicato e selezionare gli antibiotici in base alla loro efficacia contro i patogeni pi comunemente causa di SSI per lo specifico tipo di intervento e in base alle raccomandazioni disponibili. Categoria IA

2.Somministrare la dose iniziale di antibiotico per via venosa, in modo tale che ci sia una concentrazione battericida nel siero e nei tessuti del paziente nel momento in cui eseguita lincisione.. Categoria IA

3.Prima di operazioni elettive al colon-retto, in aggiunta alla raccomandazione 2, preparare meccanicamente il colon tramite luso di clisteri

Profilassi antimicrobica


4. Somministrare per via orale agenti antimicrobici non

assorbibili, in dosi frazionate durante il giorno prima

dellintervento. Categoria IA

5. Per interventi di taglio cesareo ad alto rischio,

somministrare lagente profilattico antimicrobico subito dopo la chiusura del cordone ombelicale.

Categoria IA

6. Non somministrare routinariamente vancomicina per la profilassi antimicrobica. Categoria IB

Profilassi antimicrobica

1 chirurgia applicata

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