Boala Boala de reflux gastroesofagian de reflux gastroesofagian

Prof. Univ. Dr. Victor StoicaProf. Univ. Dr. Victor Stoica

Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”

Boala de reflux gastroesofagian

BRGE BRGE :totalitatea simptomelor asociate/nu cu :totalitatea simptomelor asociate/nu cu

leziuni ale mucoasei E determinate de refluxul leziuni ale mucoasei E determinate de refluxul

conţinutului G în E conţinutului G în E

• RGE :RGE :

a)a) Fizilogic Fizilogic : :

• asimptomatic =asimptomatic =

– diurndiurn

– postprandialpostprandial

– durată scurtădurată scurtă

b)b) Patologie Patologie : :

• simptomaticsimptomatic

• adesea asociază leziui muc. E adesea asociază leziui muc. E

• Incidenţă :Incidenţă :

• suferinţă cronicăsuferinţă cronică

• 7% pirozis zilinc/44% cel puţin 1/lună7% pirozis zilinc/44% cel puţin 1/lună

• B/F = 2-3/1 B/F = 2-3/1 → 48% - 79% gravida→ 48% - 79% gravida

• Patogeneză : Patogeneză :

• incompetenţa factorilor antirefluxincompetenţa factorilor antireflux

• leziunile mucoaseileziunile mucoasei

A. Incompetenţa factorilor antirefluxA. Incompetenţa factorilor antireflux

I.I. Factori fiziologiciFactori fiziologici 1. 1. ↓ P SEI :↓ P SEI : • Relaxarea tranzitorie SEI în afara deglutiţiei Relaxarea tranzitorie SEI în afara deglutiţiei

(70%)(70%)• ↓ ↓ P bazale SEI sub 6mmHg ( N = 20-25mmHg)P bazale SEI sub 6mmHg ( N = 20-25mmHg)

– Condiţii:Condiţii:• nicotina/alcool/grăsiminicotina/alcool/grăsimi• mentă/ciocolată/condimentementă/ciocolată/condimente• medicamente (CST, nitraţi, B1.Ca medicamente (CST, nitraţi, B1.Ca ++++))• afectiuni (SD, DZ)afectiuni (SD, DZ)

2. Alterarea clearance-ului E faţă de acid :

• motilitate E ineficientă : motilitate E ineficientă :

– peristaltică insuficientă peristaltică insuficientă

– P sub 30mmHgP sub 30mmHg

• RGE = RGE =

– nocturn (decubit) : 33% somnul : nocturn (decubit) : 33% somnul : ↓înghiţiturile ↓înghiţiturile

periodiceperiodice

– diurn (vertical): 10 % inhibă salivaţiadiurn (vertical): 10 % inhibă salivaţia

– permanent : 57%permanent : 57%

3. Funcţia salivară :3. Funcţia salivară : (+ HCO3(+ HCO3-- al E) al E)

• rol neutralizant v. acid (HCO 3rol neutralizant v. acid (HCO 3-- ) )

• conţine EGF (citoprotecţie E)conţine EGF (citoprotecţie E)

• ↓ ↓ în : în :

• S. SjS. Sjöögrengren

• anticolinergiceanticolinergice

• ↓↓T T ‘‘ de golire gastrică de golire gastrică

II. Factori mecaniciII. Factori mecanici

1.1. Lărgirea unghiului Hiss (N=ascuţit) : dispare efect de valvăLărgirea unghiului Hiss (N=ascuţit) : dispare efect de valvă

2.2. Ineficienţă frănei/rozetei mucosaleIneficienţă frănei/rozetei mucosale

3.3. Relaxarea pensei diafragmatice : Relaxarea pensei diafragmatice : ↓contacţia pilierilor ↓contacţia pilierilor

diafragmatici în inspirdiafragmatici în inspir

4.4. Hernia hiatală/golirea stomacului – 6%-38%Hernia hiatală/golirea stomacului – 6%-38%

5.5. ↑ ↑ P intraabdominală (obezi, emfizem, tumori, sarcină)P intraabdominală (obezi, emfizem, tumori, sarcină)

X Factorul genetic – X Factorul genetic – 18% - 31%18% - 31%

B. Patogeneza leziunilor mucoaseB. Patogeneza leziunilor mucoaseii E Edezechilibru F. de agresiune/F. de apăraredezechilibru F. de agresiune/F. de apărare

1.1. ↑↑ rolul F. rolul F. dde agresiune : e agresiune : • HCHCll (pH = 2-4) (pH = 2-4)

– ddegradare proteineegradare proteine– ↓ ↓ cu 50% mucinacu 50% mucina

• pepsina : digeră punţile i.c.pepsina : digeră punţile i.c.• bila : S.B + enzime pancreasbila : S.B + enzime pancreasBRGE: BRGE:

– acid : 60+%acid : 60+%– alcalin : 10% (gastrectomie = simptome uşoare, alcalin : 10% (gastrectomie = simptome uşoare,

NU leziuni E)NU leziuni E)– mixt : 30% (postprandial/t. motilitate G-D)mixt : 30% (postprandial/t. motilitate G-D)

0

20

40

60

80

100

Activitatea maximă a pepsinei (%)

Activitatea pepsinei gastrice este maximă Activitatea pepsinei gastrice este maximă la un pH sub 4la un pH sub 4

pH-ul sucului gastric

4321

Adapted from Berstad 1970

Terminaţienervoasă

Penetrarea acidului şi pepsinei permite contactul acidului cu terminaţiile nervoase

şi afectează mecanismele intracelulare, ducând la distrucţia şi lezarea celulelor

Atacul acidului şi pepsinei duce la leziuni celulare şi durere

acidpepsinăbicarbonat

2.2. ↓↓ rolul F. de apărare (reziatenţa mucoasei E):rolul F. de apărare (reziatenţa mucoasei E):

a)a) Apărarea preepitelială : Apărarea preepitelială :

• Mucus ↓↓Mucus ↓↓

• HCO3 din lama de apă nemişcată de la SHCO3 din lama de apă nemişcată de la S22 epiteliu epiteliu

b)b) Apărerarea epitelială : Apărerarea epitelială :

• Replicarea cel. Epit. De acoperire pluristratificat (m. Replicarea cel. Epit. De acoperire pluristratificat (m. Cel. Integre)Cel. Integre)

• Joncţiuni i.c. Integre Joncţiuni i.c. Integre

c)c) Apărarea postepitelială : Apărarea postepitelială :

• Flux sanghin submucoasă integruFlux sanghin submucoasă integru

• O2 – energie – HCO3O2 – energie – HCO3

• Clearance H2Clearance H2

Depăşirea celor 3 linii de apărare = Depăşirea celor 3 linii de apărare = esofagită erozivăesofagită erozivă

• Severitatea RGE:Severitatea RGE:

– frecvenţa şi durata RGE (peste 5-6h/zi)frecvenţa şi durata RGE (peste 5-6h/zi)

– volumul/agresivitatea sucului gastric gastric (pH volumul/agresivitatea sucului gastric gastric (pH

sub 2,5)sub 2,5)

– capacitatea de apărare/reparaţie a mucoasei Ecapacitatea de apărare/reparaţie a mucoasei E

• Simptomatologie : Simptomatologie :

A.A. Esofagiană propiuzisă (comună)Esofagiană propiuzisă (comună)

B.B. Non esofagianăNon esofagiană

A. 1. Pirozis :A. 1. Pirozis :

• specific (97% din esofagitele EDS +)specific (97% din esofagitele EDS +)

• simptom principal (75%) : simptom principal (75%) :

– arsură retrosternalăarsură retrosternală

– iradiere ascendentăiradiere ascendentă

– xifoid- manubriuxifoid- manubriu

• intensitate uneori intensitate uneori ↑↑

• debut de regulă postprandialdebut de regulă postprandial

• în decubit (nocturn) = frecvenţă ↓în decubit (nocturn) = frecvenţă ↓

• declanşat : declanşat :

• stimularea chemoceptorilorstimularea chemoceptorilor

• flexie anterioară trunchiflexie anterioară trunchi

• ridicare greutăţi/efort sexualridicare greutăţi/efort sexual

• alimente acide/rădăcinoase/cafeaalimente acide/rădăcinoase/cafea

• durată 30durată 30‘‘ - - 9090‘‘

• dispare lent/progesiv – la 5 dispare lent/progesiv – la 5 ‘‘ după AA după AA

2. Regurgitaţia2. Regurgitaţia : :

• însoţeşte pirozisulînsoţeşte pirozisul

• condiţii asemănătoare de apariţie noaptea, decubitcondiţii asemănătoare de apariţie noaptea, decubit

• reflectă incompetenţa SEI (conţinut şi alimentar în reflectă incompetenţa SEI (conţinut şi alimentar în

hipotonia SEI)hipotonia SEI)

3. 3. Sialoree :Sialoree :

• abundenţă abundenţă

• declanşată de conţinutuldeclanşată de conţinutul acid/rol de tamponare a acid/rol de tamponare a valenţelor acidevalenţelor acide

4.4. Disfagia :Disfagia :

• dificultate în pasajul bolului alimentar în E dificultate în pasajul bolului alimentar în E “oprirea m“oprirea mââncncăării”rii” (38% din esofagite) (38% din esofagite)

• formă : formă :

• funcţională = contracţii ale E induse de acidfuncţională = contracţii ale E induse de acid

• organică = stricturi, ulceraţii, AKorganică = stricturi, ulceraţii, AK

5.5. Odinofagia : Odinofagia :

• Durere retrosternală intensă la înghiţireDurere retrosternală intensă la înghiţire

• Eroziuni/stenoză/ulceraţieEroziuni/stenoză/ulceraţie

Globus : Globus : ““nod în gâtnod în gât” ” – necesitatea înghiţirilor – necesitatea înghiţirilor

succesivesuccesive

B. Simptome non esofagiene (atipice):B. Simptome non esofagiene (atipice):

1.1. Durere toracică noncoronariană :Durere toracică noncoronariană :50% din crizele 50% din crizele tip angortip angor

• aapariţia bruscă ½ superioară a trunchiuluipariţia bruscă ½ superioară a trunchiului

• iintensitate foarte ntensitate foarte ↑↑, iradiere ambii umeri, , iradiere ambii umeri, mandibulă, braţmandibulă, braţ

• ddeclanşare = spasm E + efectul Heclanşare = spasm E + efectul H+ + pe pe terminaţiunile nervoase papilareterminaţiunile nervoase papilare

• aabsenţa răspunsului la nitroglicerinăbsenţa răspunsului la nitroglicerină

• EKC/coronarografie = NEKC/coronarografie = N

2.2. Anemie : Anemie :

• Sângerare manifestă (HDS) sau ocultă poate fi an. Sângerare manifestă (HDS) sau ocultă poate fi an.

acută (primă manifestare )/ feriprivă acută (primă manifestare )/ feriprivă

3.3. SuferinSuferinţa oro-faringiană:ţa oro-faringiană:• răguşealărăguşeală• tuse (curăţă gâtul)tuse (curăţă gâtul)• laringită – disfonielaringită – disfonie• stenoză subgloticăstenoză subglotică• polipi vocalipolipi vocali• gingivită-eroziuni dentaregingivită-eroziuni dentare• neo larigianneo larigian• disgeuziedisgeuzie

4.4. Simptome pulmonare :Simptome pulmonare :

• astm bronşic nonalergic :astm bronşic nonalergic :

– nocturn/sever (CST)nocturn/sever (CST)

– 32% din AB au pH alterat32% din AB au pH alterat

• bronşitebronşite

• microaspiraţii cronicemicroaspiraţii cronice

• fibroză pulmonarăfibroză pulmonară

• apnee de somnapnee de somn

• Simptom de alarmă : Simptom de alarmă :

• organicitate = investigareorganicitate = investigare

• absenţă = tratament empiricabsenţă = tratament empiric

– disfagiadisfagia

– odinofragiaodinofragia

– sângeraresângerare

– anemieanemie

– ↓ ↓ GG

Explorare paraclinică :Explorare paraclinică :

A.A. Confirmă prezenţa BRGE : Confirmă prezenţa BRGE :

a)a) Tranzitul baritat esofagianTranzitul baritat esofagian (60 – 70% negativ): (60 – 70% negativ):

• Esofagite severe/stricturi/ulcer/HHEsofagite severe/stricturi/ulcer/HH

b)b) pH-metria monitorizatăpH-metria monitorizată : 24h : 24h

• RGE apare la pH sub 4/scor (peste 5RGE apare la pH sub 4/scor (peste 5’’ / / 24h / 24h /

durata celui mai prelungit)durata celui mai prelungit)

c)c) Scintigrafia gastroesofagiană (peste 4% BRGE)Scintigrafia gastroesofagiană (peste 4% BRGE)

B.B. Stabileşte relaţii RGE – simptomatologie :Stabileşte relaţii RGE – simptomatologie :

a.a. ttestul perfuziei cu HCl N/10 (Berstein)estul perfuziei cu HCl N/10 (Berstein)

b.b. ddistensia E cu balonaşistensia E cu balonaş

c.c. tteste medicamentoase provocarea dureriieste medicamentoase provocarea durerii

C.C. DDetermină etiopatogeneza :etermină etiopatogeneza :

a.a. Manometria esofagiană monitorizată : Manometria esofagiană monitorizată :

• 24h24h

• Capsulă de pH (2-3 zile)Capsulă de pH (2-3 zile)

b.b. Clearance-ul E izotopic : peste 15Clearance-ul E izotopic : peste 15”/”/8 deglutiţii – 308 deglutiţii – 30””

D.D. Diagnosticul leDiagnosticul lezziuniloriunilor E: E:

a.a. Esofagoscopia: Esofagoscopia: • peste 50 anipeste 50 ani• semne de alarmăsemne de alarmă• absenţa R terapeuticabsenţa R terapeutic• suspiciune boală organicăsuspiciune boală organică• 50% BRNE50% BRNE

• Scop EDS : Scop EDS : • gradul esofagiteigradul esofagitei• prezenţa Barrettprezenţa Barrett– permite biopsie E la cei EDS+permite biopsie E la cei EDS+

b.b. Capsulă endoscopică Capsulă endoscopică EE ::

– 7 imagini/sec.X 157 imagini/sec.X 15’ decubit’ decubit

c.c. ImpedanImpedanţţa a intraluminală multicanalintraluminală multicanal : :

diferendiferenţiază refluxul acid de cel nonacidţiază refluxul acid de cel nonacid

d.d. Bilitec 2000Bilitec 2000: reflux biliar DGE: reflux biliar DGE

Categoriile de BRGE :Categoriile de BRGE : (fenotipuri)(fenotipuri)

1.1. BREN 50 % - 70%BREN 50 % - 70%

2.2. Esofagita erozivă 30 %- 40% : grad scăzutEsofagita erozivă 30 %- 40% : grad scăzut

grad înaltgrad înalt

strictură peptică strictură peptică

3.3. Esofagul căptuşit columnar Barrett: 6%-10%Esofagul căptuşit columnar Barrett: 6%-10%

4.4. Manifestări extraesofagieneManifestări extraesofagiene

B.R.N.EB.R.N.E

• absenţa lez. eroziveabsenţa lez. erozive

• corelaţie corelaţie ↓ simptome/inflamaţie E↓ simptome/inflamaţie E

• pH = 30%-50% din cazuripH = 30%-50% din cazuri

• ↑ ↑ permeabilităţii paracelulare cu iritarea permeabilităţii paracelulare cu iritarea

terminaţiuni nervoaseterminaţiuni nervoase

• Subgrupe BRNE :

pH în E Impedanţă

Dependent de acid Anormal Anormală

Non dependent de acid N Anormală

Pirozis funcţional N N

Diagnostic Diagnostic

• Terapie empirică cu IPPTerapie empirică cu IPP

• EDS/Capsulă endoscopică esofagianăEDS/Capsulă endoscopică esofagiană

• Monitorizare ambulatorie pH Monitorizare ambulatorie pH

• IIMIIM

Complicaţiile BRGEComplicaţiile BRGE 1.1. Esofagita peptică : Esofagita peptică : 50% pirozis x2s50% pirozis x2s

• EDS – Los Angeles:EDS – Los Angeles:

– Gr. A = una/mai multe ulceraţii sub 5 mm, pe crestele Gr. A = una/mai multe ulceraţii sub 5 mm, pe crestele

piurilorpiurilor

– Gr. B = una mai/multe ulceraţii peste 5 mm, nici una Gr. B = una mai/multe ulceraţii peste 5 mm, nici una

interpliuriinterpliuri

– Gr. C = urlceratii mucoase situate si intre creste Gr. C = urlceratii mucoase situate si intre creste (sub 75% (sub 75%

din circumferinţă)din circumferinţă)

– Gr. D = cuprind peste 75% din circumferinţăGr. D = cuprind peste 75% din circumferinţă

C şi D asociază frecvent complicaţiiC şi D asociază frecvent complicaţii

2.2. Stenoză peptică : Stenoză peptică : 5% - 20%5% - 20%

– E mediu/E mediu/terminalterminal

– asimetrică/disfagie progresivăasimetrică/disfagie progresivă

– F. favorizanţi : F. favorizanţi :

• intubaţie N-Trah.intubaţie N-Trah.

• RGE în decubit dorsal prelungitRGE în decubit dorsal prelungit

• gastrectomizaţigastrectomizaţi

3.3. Ulcerul EUlcerul E : 2% - 7%; +/- sângerare : 2% - 7%; +/- sângerare

– ap. în esofagita severă/Barrettap. în esofagita severă/Barrett

– odinofaie/durere transfixiantăodinofaie/durere transfixiantă

– compicaţii : perforaţie/sângerarecompicaţii : perforaţie/sângerare

4.4. Esofagul Barrett Esofagul Barrett : :

– înlocuire în E distal epiteliu malpighian cu înlocuire în E distal epiteliu malpighian cu

cilindric (impedanţa)cilindric (impedanţa)

– Histo : Histo :

• tip joncţional (cardie)tip joncţional (cardie)

• tip fundictip fundic

• tip specializat (cel. tip specializat (cel.

mucosecretante/caliciforme mucosecretante/caliciforme

intestinale/margine în perie = metaplazie intestinale/margine în perie = metaplazie

intestinală)intestinală)

– Topo: Topo:

• Barrett lung = peste 3cm linia ZBarrett lung = peste 3cm linia Z

• Barret scurt = primii 2-3cm deasupra cardiei Barret scurt = primii 2-3cm deasupra cardiei

(risc (risc ↓ de AK)↓ de AK)

– Displazie pe fondul metaplaziei : Displazie pe fondul metaplaziei :

• Gr. scăzut – 6/12 luniGr. scăzut – 6/12 luni

• Gr. înalt : 90% din meta specializată asociere Gr. înalt : 90% din meta specializată asociere

cu AK (10%) – 3 lunicu AK (10%) – 3 luni

5.5. HDS : rar/uşoară-medieHDS : rar/uşoară-medie

6.6. Complicaţii pulmonare/oro-faringieneComplicaţii pulmonare/oro-faringiene

Tratamentul BRGE :Tratamentul BRGE :

A.A. Nonfarmacologic Nonfarmacologic : măsuri geneale (+65% - 70%): măsuri geneale (+65% - 70%)

– stilul de viaţă este + numai în RGE nocturnstilul de viaţă este + numai în RGE nocturn

– evită : evită :

• ↑↑P intraabdominale/prânz ↓P intraabdominale/prânz ↓

• grăsimi/prăjeli/acide/fumat/alc.grăsimi/prăjeli/acide/fumat/alc.

– 1-2h anterior culcării1-2h anterior culcării

– ↓ ↓ G la obeziG la obezi

– capul patului ridicat (peste 15cm)capul patului ridicat (peste 15cm)

B.B. MedicamentosMedicamentos

1.1. AntiacideAntiacide : normalizează lent aciditatea (20%) : normalizează lent aciditatea (20%)

2.2. Antisecretorii Antisecretorii : :

a.a. BRH2 (40%-60%+)BRH2 (40%-60%+)

– 92% revine pH la 7 z de la sistare92% revine pH la 7 z de la sistare

b.b. IPPIPP (perste 85%+) (perste 85%+)

• esofagite severeesofagite severe

• BRNEBRNE

3.3. ProkineticeProkinetice : stimulează motilitatea E/ clearanceul : stimulează motilitatea E/ clearanceul

E/golirea G, E/golirea G, ↑ P SEI↑ P SEI

– Metoclopramid (10mgx 3/zi)Metoclopramid (10mgx 3/zi)

• Ag. dopaminergic/trece bariere H-EAg. dopaminergic/trece bariere H-E

• RA extrapiramidale, galactoreeRA extrapiramidale, galactoree

– Motilium : nu traversează bariera H-E Motilium : nu traversează bariera H-E

ginecomastieginecomastie

– Derivaţii de cisaprid : Derivaţii de cisaprid :

mosaprid/prucaloprid/tagaserodmosaprid/prucaloprid/tagaserod

4.4. RTSEIRTSEI: baclofen, valproat sodic: baclofen, valproat sodic

• SucralfaltSucralfalt = leziuni = leziuni

C.C. Chirurgia antireflux:Chirurgia antireflux:

1.1. Laparotomie: fundoplicatură (Nissen/Toupet)Laparotomie: fundoplicatură (Nissen/Toupet)

2.2. Laparoscopică : fundoplicatură (+ EDS)Laparoscopică : fundoplicatură (+ EDS)

trat. stenoză peptică trat. stenoză peptică

D. Tratament endoscopic al BRGE:D. Tratament endoscopic al BRGE:

– Radiofrecvenţă pt. SEI (STRETA)Radiofrecvenţă pt. SEI (STRETA)

– Sutură endoluminală/plicaturăSutură endoluminală/plicatură

– Scleroterapie SEI (biopolimeri) + bandare Scleroterapie SEI (biopolimeri) + bandare

stomac obezi stomac obezi

– Proteză de hidrogel Proteză de hidrogel

• Indicaţii :Indicaţii :

– lipsa de răspuns la medicaţie lipsa de răspuns la medicaţie

(severă/recurenţă)(severă/recurenţă)

– opţiune în ciuda succesului trat. opţiune în ciuda succesului trat.

medicalmedical

– Complicaţii : Complicaţii :

•Barrett/esofagită C, DBarrett/esofagită C, D

•HH largă/sângerareHH largă/sângerare

•stenozăstenoză

– Simptome atipice : AB, durere toracicăSimptome atipice : AB, durere toracică

•RGE documentat la RGE documentat la

pHmetrie/manometriepHmetrie/manometrie

• Stenoză : Stenoză :

– IPPIPP

– DilataţieDilataţie

– CST inj. endoscopicCST inj. endoscopic

– Chirurgie antireflux laparoscopică Chirurgie antireflux laparoscopică

• Strategia terapiei medicamentoase:Strategia terapiei medicamentoase:

IPP x 4 - 6s IPP x 4 - 6s (-) x 2 +EDS (-) x 2 +EDS (+) STOP(+) STOP

(1) (1) (+) STOP(+) STOP (-) (-)

- - esofagită C Desofagită C D- BRGE extraesofagian- BRGE extraesofagian

- BRGE complicat- BRGE complicat

continuu continuu chirurgie/EDSchirurgie/EDS

Reapariţie: - Reapariţie: - << 3 l = IPP 3 l = IPP continuu/intermitentcontinuu/intermitent

- - >> 3 l = IPP la cerere + EDS 3 l = IPP la cerere + EDS la 1 anla 1 an

• Sindrom BarrettSindrom Barrett : :

– displazie de grad înalt multifocală = terapie displazie de grad înalt multifocală = terapie

fotodinamicăfotodinamică

– AK = rezecţie mucosală endoscopicăAK = rezecţie mucosală endoscopică

– IPP + Sucralfat + Ac. folicIPP + Sucralfat + Ac. folic