1

Assistenza infermieristica al paziente oncologico sottoposto a

chemioterapia

2

Tossicità

Intossicazione acuta o cronicaAzione sulle cellule a rapida crescita

(epiteli, midollo osseo, follicoli…)

3

Chemioterapia

Utilizzo di agenti antineoplastici per provocare la distruzione delle cellule tumorali interferendo nelle funzioni di riproduzione cellulare

Per trattamenti sistemiciPuò essere usata singolarmente, associata a terapia

chirurgica o radioterapia o altri generi di terapia (ormonoterapia, terapia omeopatica)

4

Scopi della chemioterapia

Ridurre prima dell’intervento le dimensioni del tumore

Distruggere dopo l’intervento le cellule tumorali rimaste

Curare alcune forme di neoplasie

5

Tossicità

Gastrointestinale: nausea, vomito, anoressia Trattamento con farmaci antiemetici, tecniche

di rilassamento e distrazione, alimentazione con piccoli pasti o ridurre l’introduzione di cibo

L’intero apparato gastrointestinale è suscettibile di mucositi (infiammazione del rivestimento mucoso) che possono causare diarrea

6

Sintomi del paziente tumorale

Inappetenza: vista dal pz e dai familiari come peggioramento della patologia. OBT: dare piacere al pz tramite tavola ben

apparecchiata, compagnia, cibi preferiti, pasti piccoli, cibi morbidi e con alto contenuto proteico; posizione semi-seduta per evitare nausea. (Si evita l’NPT in caso di paziente terminale – in cure palliative – non cause chemioterapiche)

7

Alterazione del gustoinfezioni del cavo orale per

immunodepressione e malnutrimento OBT: prevenzione con igiene del cavo orale

dopo ogni pasto, usare spazzolini con setole morbide, collutori, pulizia protesi dentale. Evitare tabacco, cibi piccanti e caldi. Ammorbidire le labbra. Se grave frullare i cibi

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Tossicità

Alopecia: consigliare foulard, parrucche, spazzole morbide per ridurre la caduta dei capelli. Consigliare di tagliare i capelli corti, non lavarli spesso, non fare permanenti o tinte e asciugarli a basse temperature

9

Secchezza delle fauci: che comporta difficoltà a parlare, mangiare, deglutire. Utlizzare umidificatori, aumentare l’assunzione di liquidi, masticare ananas per aumentare la salivazione, bagnarsi la bocca con garza umida, spruzzare in bocca umettanti artificiali. Infusioni endovenose se necessario

10

Nausea e vomito: praticare farmaci antiemetici per effetti immediati dovuti a farmaci e terapie che causano emesi. Praticare sciacqui e pulizia del cavo orale

11

TossicitàSistema emopoietico depressione del midollo

osseo con riduzione di produzione delle cellule ematiche. La mielosopressione diminuisce il numero dei globuli bianchi, rossi, piastrine, aumentando il rischio di infezione ed emoraggia - il controllo dell’emocromo periodico - ruolo infermieristico = collaborare per la prevenzione di tali rischi ed eventualmente contribuire per una diagnosi precoce

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Tossicità : sistema renale

Danni renali durante l’escrezione dei chemioterapici in seguito ad accumulo di residui - controllo periodico di azotemia, creatinina e della clereance della creatinina

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Il Dolore

E’ dimostrato che la conoscenza in merito al dolore è aumentata negli ultimi 20 anni con ricerche e insegnamenti in merito.

Solo negli anni 80 compaiono riviste inf. Che parlano di dolore in modo sistematico

le tre grandi spinte sono state: il parto, i pz con cancro e pz con malattie cronico degenerative

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Segni e sintomi del dolore

Stretta alla gola sospiri e senso di soffocamentopersita di peso, nausea tensione senso di irrealtàdistanza dagli altripreoccupazione e senso di colpa relazioni con gli altri condotte con irritabilitàconcentrazione limitata e nervosismo

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Metodiche per il controllo del dolore

Controllo dell’analgesia da parte del paziente: tecniche di analgesia loco-regionale sistemi totalmente impiantabili terapie psicologiche tens

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Catetere rachideo

Si introduce un ago nello spazio peridurale lasciando in situ un catetere

è presente un filo antibatterico sostituito ogni 15-20 giorni e medicato settimanalmente salvo necessità

si introduce fisiologica e oppiaceo con bolo o pompa infusionale

effetti collaterali: ritenzione urinaria, stipsi, vomito, sonnolenza, sudorazione

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Pompa

Studiata per mantenere un livello ottimale di analgesico durante il periodo di trattamento sia in ospedale che a casa

funzionano con pile, si impostano velocità, dose somm.ta, n° chiamate fatte, limite delle chiamate

se in stop esiste un segnale acustico

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Sistema Infusor

Ha un cilindro elastomerico, che riempito funge da contenitore di farmaco

è monouso, non dipende da altre fonti di energia, ha un peso ridotto

non permette regolazionesi può collegare per via EV, SC e epiduralepuò avere il sistema chiamata

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Manipolazione antiblastici: linee guida 7/10/1999

Preparazione da parte di personale qualificato e aggiornato Sede centralizzata

zona filtro: (con wc, doccia, uno spogliatoio) locale per stoccaggio dei mezzi di protezione individuale - maschere, camice, calzare, guanti) e quelli di pronto intervento (maschere con filtro, camici monouso, materiale per assorbire il farmaco, ipoclorito di sodio al 10% per la neutralizzazione chimica per eventuali incidenti

causali), sistemi che evitano contemporaneamente l’apertura di

porte e finestre

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Aspirazione controllata

Con cappe a flusso laminare verticale - per controllare la dispersione di farmaco (polveri, aereosoldispersa, aereosol,) attraverso la cappa a flusso laminare di classe II dotate di filtri HEPA (higt efficienty particulate Air) per le preparazioni sterili - manuntenzione periodica e pulizia con disinfezione/decontaminazione

21

segue

Pavimenti e pareti in materiale plastico lavabile idoneo ricambio di aria naturale o forzato in depressione rispetto agli

ambienti comunicanti (10 ricambi/h) Cappa lontana da porte e finestre Comunicazione vivavoce Zona di decontaminazione (lavandino, pedale, lava occhi di sicurezza

Kit di emergenza decontaminazione ambientale

Contenitore rigido per rifiuti speciali ed ospedalieri (RSO) Protocolli con le procedure di sicurezza

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Momenti di maggior rischio di contaminazione

Apertura della fiala - disinfettare con alcool prima dell’apertura e con l’aiuto di una garza sterile

estrazione ago da flacone - espulsione dell’aria dalla siringa per il

dosaggio del farmaco

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L’operatore deve accertarsi di aver preparato

Telino monouso TntSiringhe con attacco luer - lockGarze monouso in TntCloroderivato per la decontaminazioneContenitore rigido per taglienti

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Si raccomanda

Uso di detergenti a ph elevato (sapone di marsiglia e ipoclorito di sodio)

alcool etilico al 70% per la pulizia della cappa prima di introdurci il materiale per la preparazione o (ipoclorito di sodio al 55 - LG. 1999)

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Procedure di emergenza in caso di contaminazione accidentale

Notifica dal responsabile di U.O. alla direzione sanitaria e contattare il Servizio di Prevenzione e Protezione e il medico competente, con data ora, luogo, il nome del farmaco nominativi operatori contaminati e descrizione dell’incidente - intervento di bonifica ambientale

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Camice in tessuto non tessutoMaschera rigida a conchiglia

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KIt d’emergenza in caso di contaminazione ambientale Camice in tessuto non tessuto Maschera rigida a conchiglia con

carbone attivo (FPP3) Occhiali di protezione Guanti in gomma Calzari monouso Cuffia monouso in tnt Fogli assorbenti Contenitore rigido per taglienti Contenitore per rifiuti speciali Ipoclorito di sodio al 5% per detergere Spazzola monouso Paletta a perdere monouso

Kit antidoti per contaminazione personale

acqua Sol fisiologica Sapone Sol. Tampone fosfato Pomata cortisonica Sol. Di sodio carbonato

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Camici

Si consiglia l’uso di guanti di tipo chirurgico in tnt, e non di stoffa, a maniche lunghe con polsino e manicotto elastico o maglia - i guanti devono aderire sopra il camice stesso

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Occhiali protettivi: certificati Uni - EN 166 garanzia trattamento antiappanante e uso di lenti otticamente neutre con protezione laterale

Maschere a conchiglia: protezione FFP3 quelle chirurgiche non garantiscono protezione

Cuffie tnt per proteggere i capelli da inquinanti e per evitare le contaminazioni da capelli

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Azioni da eseguire

Muovere le braccia solo in direzione parallela al piano di lavoro

lavorare al centro della cappa Tenere il flacone leggermente inclinato Pulire e disinfettare l’interno della cappa Spegnere la cappa 30 minuti dopo l’ultima manipolazione Aprire le fiale dopo aver letto le indicazioni Avvolgere il collo delle fiale con garza sterile inbevuta di

alcool per evitare dispersione del farmaco e ferite

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Al termine del lavoro

Indossare i dispositivi di protezione individuale

I piani e le superfici vanno lavate con soluzione acquosa di ipoclorito di sodio al 10% o con alcool al 70%

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Somministrazione chemioterapico

Via orale, ev, sc, im, locale, locoregionale (con cateteri) Per somministrazioni prolungate CVC o sistemi totalmente

impiantabili (port a cath) programmare prima che le vene periferiche siano danneggiate

Sistemi butterfly per boli e somministrazioni brevi - facendo attenzione al patrimonio vascolare

Tutti i dispositivi devono essere dotati di sistema luer look sistemi a 3 rubinetti per alternare chemioterapico vescicante a soluzione fisiologica

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Materiali per infusione periferica

CVP in teflon o poliuretano, aghi butterfly, deflussori, raccordi a rubinetto o giunti Y con connessione luer - look

Materiale: laccio, guanti monouso, camici monouso in tnt, occhiali in plastica, telino monouso in TNT, occhiali in plastica, telino monouso in tnt con un lato impermeabile, garze non sterili, cerotto medicato, disinfettante cutaneo (clorexidina al 2%) tappino perforabile, eventuale set per prelievo, arcella monouso contenitore rigido per aghi, bidone per rifiuti speciali Ospedalieri e taglienti

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Scelta del sito venoso periferico

Attenzione al patrimonio venoso – preferire vene affidabili di calibro adeguato tollelarbile dalla persona

Una volta scelta la vena ed incanulata iniziare l’infusione con sol fis per valutare di essere perfettamente in vena e prevenire lo stravaso

Educare il paziente

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Sito centrale

Port a cathPICC line (peripherically Inserted central

CatheterCVC giugulare o succlavia

scarso patrimonio venoso, farmaci istolesivie ad elevata osmolarità, terapie di lunga durata e continua, supporto nutrizionale

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Port a cath PICC

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Stravaso del sito centrale

Causa scorretto posizionamento del prot, disgiunzione del catetere, danni del catetere nella parte tunnellizzata.

38

Stravaso : perché pericoloso

Evento avverso con accidentale fuoriuscita del farmaco dal sito di inserzione nel tessuto circostante. Ciò può comportare un danno funzionale o estetico con conseguenze anche irreversibili tanto da costituire un problema di ordine medico legale

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Incidenza stravasi

Dai dati del centro studi EBN è tra 0,1% - 6,5% mentre in passato erano attorno al 20%-30%

Cardine della gestione è la PREVENZIONE

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Tossicità locale: stravaso

I chemioterapici si distinguono in Necrotizzanti , Vescicanti, irritanti e non irritanti

1. Necrotizzanti: si legano al DNA e producono danno immediato con ulterazione e necrosi dei tessuti. Causano una tossicità grave a lungo termine spesso si rende necessario un intervento chirurgico.

1. Atracicline, Doxorubicina (ha capacità lipofile e rimane a lungo nei tessuti)

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2. Vescicanti

Hanno la capacità di essere metabolizzati velocemente in conseguenza inducono un danno immediato con infiltrato infiammatorio con formazione di flittene e edemi causando danni alla funzionalità e dolore intenso (es.mostarde azotate, alcaloidi della vinca, derivanti del platino, taxani)

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3. Irritanti

Causano sofferenza venosa ma raramente conseguenze serie (ciclofosfamide, fluorouracile ecc)

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4. Non vescicante e non irritanti

Es. Metotrexato sodio, se esce dal lume ematico non causa danni ai tessuti solo stravaso del farmaco.

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Identificazione dello stravaso

Dolore nella sede di inserzioneRallentamento o interruzione del flussoAssenza del reflusso ematicoAumento della resistenza in caso di infusionePresenza di gonfiore o eritemaAlterazione del colorito cutaneo attorno al sito di

infusioneComparsa di rigonfiamento della parete toracica o

di dolore retrosternale in pazienti con accesso venoso centrale

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Principi per il trattamento

Spesso sottovalutato e non notificato In caso di sospetto occorre intervenire tempestivamente:

interrompendo l’infusione senza rimuovere l’ago (Joanna Briggs Istitute livello IV) aspirare nel sottocute più possibile farmaco stravasato

Ora rimuovere l’ago ed elevare l’arto del paziente per almeno 48 h.

Applicare impacchi ghiaccio o caldi in caso di alcaloidi della vinca o taxani. In letteratura non sono riportati studi in merito all’applicazione del calore o ghiaccio negli stravasi citotossici

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KIT per stravaso Anestetico per uso topico Disinfettante cutaneo INDIVIDUARE ANTIDOTI SPECIFICI Idrocortisone – crema cortisonica Acqua per preparazioni iniettabili Siringhe monouso Aghi gouge 24 (piccolo calibro) Pennarello indelebile (fotografia della lesione) Ghiaccio per impacchi Garze sterili Sospensore per arto

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segue

Segnalare e circoscrivere la zona interessata e fotografarla – per monitorarla nel tempo

Nel frattempo chiamare il medicoUtilizzare gli ANTIDOTI ( glucorticoidi,

sodio bicarbonato.Tali faramaci a seconda delle indicazioni

vanno somministrati per via sottocutanea, o per via endovenosa o per uso topico

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Trattamento chirurgico

Escissione locale del tessuto coinvolto con eliminazione della parte necrotica e per la presenza dell’antiblastico nel tessuto (efficace nelle prime 24 ore)

Segue innesto cutaneo

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TECNICA FLUSCHUT

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Scheda di rilevazione e monitorizzazione dello stravaso

L’evento va denunciato alla Direzione Sanitaria, per fini assicurativi e legali, Documentare sulla scheda apposita i dati anagrafici, patologia, tipo di farmaco, data di somministrazione, trattamento adottato, data intervento, infermiere che ha eseguito la procedura, nome del medico che ha prescritto l’antidoto.

Controllare il paziente nel tempo con visite e follw-up dal neurologo e dermatologo

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STRAVASO DA DOXORUBICINA

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STRAVASO DA VESCICANTE

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FLEBITE

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STRAVASO DA VESCICANTE