08 tumorile esofagului

7/24/2019 08 Tumorile esofagului

1/18

- Manual de Chirurgie -

14.8. TUMORILE ESOFAGULUIMihnea Ionescu, Ion Lic, Cezar Stroescu

Majoritatea tumorilor esofagiene sunt maligne, leziunile benigne reprezentnd doar0,6% din totalul tumorilor esofagiene. Cancerul de esofag ocup n prezent locul al treilea nceea ce privete cancerele digestive, dup cancerul colorectal i cel gastric. !a nivel mondial,frecven"a acestei maladii este n continu cretere. #ormele $istologice cele mai frecvente suntcarcinomul epidermoid i adenocarcinomul. Carcinomul epidermoid reprezint n mod clasic0% din cancerele de esofag, comparativ cu &0% n cazul adenocarcinomului. 'rocentajuladenocarcinoamelor crete ns n mod constant, ajungnd la (0)*0% n anumite zone cu risccrescut din +uropa.

+ist o asociere puternic a cancerului de esofag cu cancerele cilor aerodigestive

superioare, eplicat prin factorii de risc comuni.

Cancerul de esofag

No!un! e"!de#!olog!ce

1. Fac$or!! geograf!c!-n ceea ce privete cancerul de esofag eist inciden"e diferite n func"ie de zonele

geografice. Cele mai mari inciden"e au fost raportate n ran /Marea Caspic, onbad1 i

C$ina /provinciile !inian i 2enan1, cu aproimativ &30 de cazuri la &00000 de locuitori pean. Cancerul de esofag este mai pu"in ntlnit n 45 sau n ustralia i este rar n frica de7est.

-n +uropa, "rile cu inciden"a cea mai mare sunt #ran"a, !uemburgul, rlanda,'ortugalia i Marea 8ritanie.

%. Se&ulCancerul de esofag este mai frecvent la brba"i, dar eist i aici varia"ii importante n

func"ie de "ar. -n +uropa inciden"a este crescut n mod net la brba"i /raportul brba"i9femeidepind &3 la &1, n vreme ce n C$ina sau ran raportul dintre see este aproape unitar.ceast diferen" se eplic prin factorii etiologici majori implica"i: n +uropa fiind implicat

asocierea alcool)tutun, n vreme ce n C$ina predomin factorii de mediu i obiceiurile igieno)dietetice.

'. ()rs$anciden"a cancerului de esofag crete cu vrsta, vrsta medie de apari"ie a bolii n

+uropa fiind n jur de 60 de ani. +ste ecep"ional apari"ia sa nainte de vrsta de ;0 de ani, ncazul ambelor see.

4. Or!g!nea e$n!c*-n 45 i n frica de 4ud, cancerul de esofag este mai frecvent ntlnit la popula"ia de

culoare< n ran la subiec"ii de origine turc< n ndia la popula"ia 4i=$ i musulmanii.

migran"ii din "rile cu risc crescut n zone cu risc sczut pstreaz aceeai mortalitate princancer esfoagian ca n "rile de origine.

&


2/18

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

Fac$or! de r!sc#actorii de risc ai cancerului esofagian sunt mai ales eogeni, reprezenta"i n special de

consumul de alcool i de tutun n "rile industrializate i de deficitele nutri"ionale n "rile ncurs de dezvoltare. #actorii eogeni /alcool, tutun, factori alimentari, al"i factori1 trebuiediferen"ia"i de factorii endogeni /vrs, se, afec"iuni i leziuni precanceroase, predispozi"ie

genetic1, i trebuie analiza"i diferit n func"ie de tipul $istologic de cancer esofagian.

Cancerul e"!der#o!d

1. Alcoolul +! $u$unulConsumul de alcool i de tutun reprezint factori de risc importan"i, bine stabili"i,

independen"i i al cror efect este dependent de doz, riscul crescnd pe msura creteriiconsumului.

+ist o corela"ie strns ntre consumul de alcool i prevalen"a cancerului malpig$ianal esofagului. >e eemplu, n #ran"a regiunile cu inciden"a cea mai mare a cancerului deesofag sunt i cele n care consumul de alcool este cel mai ridicat. +ist o legtur ntrecantitatea de alcool consumat i efectul carcinogen al acestuia /la subiec"ii abstinen"i ?mormoni, adventiti de ziua a @)a) riscul de cancer esofagian fiind foarte mic1. Aiscul deapari"ie a cancerului de esofag este de &B ori mai mare la pacien"ii care beau zilnic mai multde B0 de grame de alcool. Aiscul carcinogen al alcoolului nu pare legat de alcool ci de altesubstan"e, eplicnd varia"iile riscului n func"ie de tipul de alcool consumat. otui, pn n

prezent, aceste varia"ii nu sunt foarte bine elucidate /riscul pare mai mare n cazul lic$iorurilori al buturilor spirtoase1. Aiscul scade dup o perioad de abstinen" de cel pu"in &0 ani.socierea alcoolo)tabagic multiplic considerabil riscurile.

%. Al!#en$a!a

D alimenta"ie bogat n fructe proaspete i n legume pare s diminueze riscul deapari"ie a cancerului de esofag. >in contr, consumul aproape eclusiv de cereale /porumb,gru1, de conserve, bogate n nitrozamine cresc riscul de cancer de esofag, la fel ca alimenta"iasrac n vitaminele , C, >, +, 8&(, n riboflavin, n zinc i n molibden. Carnea i peteleconsumate proaspete sau congelate au un rol protector, n vreme ce aceleai alimenteconsumate sub form de conserve, de mezeluri, de crna"i sau preparate pe grtar /barbecue1au un efect invers. 5nele cereale /sorgul1 i ara$idele au un rol protector dovedit asupramucoasei esofagiene, n egal msur cu alimentele con"innd retinoizi.

Micotoinele /produse de fungi1 pot contamina grul i porumbul, avnd un rol nocivpentru mucoasa esofagian, n C$ina concentra"ia lor fiind de &3 ori mai mare comparativ cuzonele cu risc sczut de cancer de esofag. ceast contaminare fungic a alimentelor este

cauzat de condi"iile improprii de depozitare a cerealelor precum i de nerespectarea normelorde igien alimentar.

'. Ir!$a!a $er#!c*rita"ia esofagian legat de ingestia de produse calde este un factor de risc. 'oate fi

vorba de obiceiuri alimentare cum sunt buturile consumate foarte calde /cum este cazulceaiului n 4ingapore, n Eaponia sau n ndia1 sau alimentele consumate fierbin"i /ca terciul decereale n C$ina sau matF n 5ruguaG sau 8razilia1.

4. M!croorgan!s#eu fost incrimina"i mai mul"i agen"i infec"ioi n apari"ia cancerului de esofag cum ar fi

Fusarium, Aspergillussau 'apilomavirusurile. fost raportat i prezen"a de $erpesvirus nmucoasa esofagian a subiec"ilor cu cancer esofagian.

(


3/18


,. Fac$or! "rofes!onal!7ulcanizatorii, minerii, lucrtorii din industria petrolier, muncitorii epui la solven"i

utiliza"i n industria de albire prezint un risc crescut de cancer de esofag. cest risc ar puteafi legat de rolul iritant al substan"elor pirolizate, al particulelor metalice de arsenic, de crom,de nic$el, de beriliu sau al $idrocarburilor.

-. Fac$or! soc!oecono#!c!4unt i factorii socio)economici implica"i n favorizarea cancerului de esofag, riscul

fiind crescut n clasele sociale defavorizate i n cele cu nivel sczut de educa"ie. >easemenea, este crescut i la persoanele cu sntate buco)dentar deficitar. Mediul rural estemai afectat ca cel urban.

/. Le0!un! "red!s"o0an$ea. Sindromul Plummer-Vinson: &0% dintre pacien"ii cu acest sindrom vor face cancer deesofag. ceast displazie sideropenic apare mai frecvent n "rile nordice, eplicndu)se

printr)o caren" de fier.

b. Megaesofagul (acalaia!are o inciden" de apari"ie a cancerului de aproimativ &0%, nmedie la &@ ani dup debutul simptomatic< acest lucru s)ar putea eplica prin irita"ia cronicsecundar stazei alimentare i salivare la nivelul esofagului. Hu eist o localizare

preferen"ial, putnd aprea n treimea inferioar sau medie.c. "sofagi#a pos#caus#ic$crete de &( ori riscul de apari"ie a unui cancer esofagian. cestaeste localizat n B0% din cazuri n treimea medie i survine n medie la ;0 de ani de laaccidentul ini"ial. >ilata"iile repetate, leznd mucoasa esofagian reprezint unul dintrefactorii care favorizeaz degenerescen"a.d.%i&er#iculul faringo-esofagian (di&er#iculul 'ener1 prezint un risc de degenerare malignmai mic de 0,3%, aceasta survenind tardiv. Aiscul este legat de irita"ia cronic dat de stazaalimentar i salivar la nivelul diverticulului.e. )adiaiile ionian#e reprezint un factor de risc, un antecedent de iradiere mediastinal/pentru boal 2odg=in sau pentru cancer de sn de eemplu1 crescnd riscul de cancer deesofag. ceast complica"ie se produce n medie la (3 de ani dup iradiere i nu pare a ficorelat cu doza administrat.f. "sofagi#a cronic$se caracterizeaz prin inflama"ia mucoasei i submucoasei. >ifer deesofagita de reflu i pare s poat evolua spre cancer pe calea esofagit cronic ? atrofie ?displazie ? cancer.g. Ali fac#ori de risc sunt reprezenta"i de maladia celiac$/dubleaz riscul1 i mai ales deera#odermia palmo-plan#ar$, afec"iune rar dar n care riscul de cancer de esofag este de&00% dup vrsta de 63 de ani. ntecedentele de cancer *)+reprezint un factor de risc

pentru apari"ia cancerului de esofag, aceiai factori etiologici ac"ionnd asupra mucoaselorsimilare determin aceleai efecte. u fost evocate i sclero#erapia &aricelor esofagiene,antecedentele degas#rec#omie, prezen"a unei anemii Fanconi.

Adenocarc!no#ul

cest tip $istologic este ntlnit n aproimativ &0)&3% din cazurile de cancer esofagiani, cum am men"ionat i mai sus, inciden"a sa este n continu cretere. 7rsta medie a

pacien"ilor este identic cu cea din cancerele epidermoide, dar raportul seelor este de ;brba"i la & femeie. Aolul etiologic al alcoolului i tutunului este mai pu"in net fa" de cancerulepidermoid.

'rincipalul factor predispozant este reprezentat de endobra$iesofag /sd. 8arrett1, &0%dintre pacien"ii cu sd. 8arrett urmnd s dezvolte un adenocarcinom de esofag. ipul intestinal

;


4/18


de metaplazie este cel mai frecvent i singurul susceptibil s evolueze spre displazie i,ulterior, cancer.

denocarcinoamele primitive /cele fr endobra$iesofag1 nu reprezint dect ;% dintotalul adenocarcinoamelor esofagiene, avnd originea n glandele submucoase presrate de)alungul ntregului esofag i n focare de metaplazie gastric la nivelul esofagului cervical.

Ana$o#!e "a$olog!c*>in punct de vedere $istologic se disting practic dou variet"i de carcinom esofagian.

Carc!no#ul e"!der#o!d/sau epiteliomul malpig$ian1 caracteristic pentru (9; superioare aleesofagului, cu originea n epiteliul plat al acestuia. >e obicei, aceast varietate $istologic se

prezint sub form infiltrativ, deseori asociind ulcera"ii. -n prezent, reprezint aproimativB0% din totalul cancerelor esofagiene.Adenocarc!no#ul /epiteliomul glandular cilindric1, cu punct de plecare n epiteliul cilindric,de tip gastric sau intestinal. +ste frecvent localizat n treimea distal a esofagului, macroscopic

prezentndu)se sub form eofitic, polipoid. Driginea adenocarcinomului este fie de lanivelul esofagului, fie, de cele mai multe ori, n epiteliul columnar 8arrett sau de la nivelulcardiei din epiteliul gastric.

Cea mai frecvent localizare a carcinomului esofagian este n &9; distal /30% dincazuri1.

lte variet"i de cancer esofagian) limfoame esofagiene, sarcoame esofagiene/leiomiosarcoame, fibrosarcoame, rabdomiosarcoame1 ) sunt mai rar ntlnite.

ar$!cular!$*! gene$!ce +! !#une 2n cancerul esofag!annomaliile genetice mai frecvent ntlnite n cancerul esofagian sunt muta"iile genei

p3;, de la nivelul cromozomului &@ i prezen"a unei popula"ii celulare cu aneuploidie /careconfer i o agresivitate mai mare tumorii1.

Mar=erii imunologici tumorali mai frecvent ntlni"i sunt 4CC)Aa /scuamos cellcarcinoma related antigen1, probabil cel mai sensibil pentru diagnosticul precoce al canceruluiesofagian< valori pozitive au fost nregistrate la peste jumtate din cazuri n serul bolnavilor, i+#)A /epidermal groIt$ factor)receptor1. cesta este un imunomar=er studiat frecvent, iarepresia lui este legat de agresivitatea tumoral. umorile care eprim mai intens acestfactor metastazeaz mai frecvent, n special pe cale limfatic.

E3olu!a na$ural* a ol!!

bsen"a seroasei esofagiene permite o etensie tumoral rapid spre mediastin i spreorganele vecine /a tra$eo)bronic, aort, pericard1. >iseminarea limfatic este precoce.

nteresarea ganglionar n cazul cancerelor esofagului toracic este ini"ial mediastinal, ulterioretinzndu)se mai ales spre ganglionii limfatici abdominali n cazul tumorilor situate subnivelul bifurca"iei tra$eale i spre ganglionii cervicali pentru tumorile situate deasupraacesteia.

nteresarea ganglionar se etinde mai degrab spre abdomen n cazuladenocarcinoamelor i mai frecvent n sens cranial n cazul cancerelor epidermoide.

Aiscul de atingere ganglionar este nul n cazul cancerelor intraepiteliale, de &0% ncazul atingerii membranei bazale i de *0% n cazul ptrunderii n submucoas.

+isten"a drenajului parietal longitudinal al esofagului este responsabil de invaziaganglionilor la distan" de tumor, fr interesarea celor peritumorali, precum i de

propagarea submucoas a tumorii i de recidivele tumorale la distan" de leziunea principal.+tinderea submucoas a tumorii este mai frecvent n cazul adenocarcinomului, necesitndsec"ionarea esofagului la &0)&( cm deasupra polului superior al tumorii /n cazul tratamentului

*


5/18


c$irurgical1, n vreme ce pentru cancerele epidermoide este suficient o marj de siguran" de6)B cm.

!ocalizrile tumorale multicentrice /mai mult de ( tumori situate la o distan" mai marede 3 cm1 sunt mai frecvente n cazul carcinoamelor epidermoide, mai ales al celor superficiale/;0% din cazuri1.

Metastazarea se face n principal n ficat, plmni i sc$elet.+isten"a cancerelor asociate /n sfera DA!, cancere bron$opulmonare1 este frecvent ncazul cancerelor epidermoide /cancere sincrone n (0);0% din cazuri i metacrone n &3% dincazuri1 i este ecep"ional n cazul adenocarcinoamelor.

5!agnos$!c

1. S!#"$o#ele +! se#nele cl!n!ce5!sfag!aeste simptomul dominant /prezent n B3% din cazuri1, fiind reprezentat de osenza"ie de ncetinire sau de Jag"areK a bolului alimentar la nivel esofagian. +ste ini"ialintermitent, selectiv pentru solide, cu evolu"ie progresiv, putnd ajunge la afagie. >e obiceiapare dup obstruarea a peste 30% din lumenul esofagului de ctre tumor. 4ediul real altumorii nu corespunde cu nivelul indicat de disfagia pacientului.

'oate fi i atipic, cu debut brusc cu blocaj alimentar sau intermitent, mimnd odisfagie spasmodic.5urer!lesunt prezente n ;3% din cazuri i revelatoare pentru diagnostic n &0% din cazuri.'ot fi retrosternale /cancer n treimea medie1 sau epigastrice i uneori ritmate de mese /cancern treimea inferioar1. !ocalizrile cervicale pot fi nso"ite de cervicalgii sau de otalgii.Od!nofag!a/durere la degluti"ie1 reprezint frecvent manifestarea unei tumori ulcerate i esteun mod frecvent de debut pentru cancerele superficiale.Sc*derea "onderal* este des ntlnit /*0%1. +ste un semn de prognostic negativ cnddepete &0% din greutatea corporal. 'oate constitui un element al unui tablou clinic dedenutri"ie, favorizat de disfagie, alcoolo)tabagism i anoreie.Al$e s!#"o$#e, rareori cu apari"ie izolat i n general mai tardive, reprezint manifestareaunei leziuni evoluate sau a unei complica"ii: infec"ie bron$o)pulmonar prin aspirare,fistulizarea tumorii n arborele bronic /tuse la degluti"ie1, dispnee inspiratorie prin compresietra$eal, disfonie prin atingerea nn. laringeali recuren"i /cel stng mai frecvent1, sindromClaude 8ernard 2orner prin lezarea simpaticului cervical, sindrom de ven cav /princompresie1 sau pericardit.

%. E&a#enul cl!n!c>e obicei nu regsim date obiective care s ajut la diagnosticul cancerului esofagian.

+amenul clinic permite:) identificarea semnelor de etensie a bolii: adenopatii cervicale sau adenopatiesupraclavicular stngurataspitalizrii este n medie de &3 zile.

)eul#a#ele funcionale: modificrile induse de tubulizarea stomacului necesit o frac"ionare aaportului zilnic de alimente /3)6 mese pe zi1. 5n reflu postoperator, care se controleaz bine

prin tratament medical, este ntlnit la (0% dintre bolnavi. &0% prezint o stenoz

anastomotic, manifestat prin disfagie i tratat printr)una sau mai multe edin"e de dilatareendoscopic.

&&


12/18


)eul#a#e oncologice: +ereza esofagului n limite de securitate oncologic i a ganglionilorlimfatici constituie tratamentul radical /esofagectomia radical1. 4upravie"uirea global ncancerul de esofag rezecat este de ;0% la 3 ani. nvadarea ganglionar scade supravie"uirea la&3% la 3 ani. >e asemenea, stadiul are importan" pentru prognostic, o tumor &

prezentnd 60% supravie"uire la 3 ani, n vreme ce o tumor ; doar &3%. Caracterul

incomplet al rezec"iei /cu "esut restant1 duce la o supravie"uire de 3% la 3 ani.Cancerul de esofag rmne aadar o afec"iune cu prognostic foarte rezervat.

Re0ec$!a "alea$!3*tinde s fie din ce n ce mai pu"in folosit n prezent, datorit rezultatelorslabe att imediat ct i la distan" n cazul cancerelor epidermoide, datorit progresuluiendoscopiei interven"ionale i datorit eficien"ei radio)c$imioterapiei n aceast indica"ie. -nsc$imb, n adenocarcinoamele esofagului inferior i ale cardiei, tratamentele endoscopice aurezultate inconstante i o eerez paliativ poate fi luat n considerare la un pacient cu staregeneral bun.

4unt cunoscute mai multe tipuri de o"era!! "al!a$!3e, cu grade diferite de compleitate,n func"ie de poten"ialul biologic /n general redus1 al pacientului /n general vrstnic1:

+ndoprotez transtumoral din material sintetic introdus prin stomac /n cursullaparotomiei1,

#otocoagulare laser, electrocoagulare paliativ, terapie fotodinamic n scopulrepermeabilizrii esofagiene i remiterii disfagiei

astrostomia sau jejunostomia de alimentare /introducerea unei sonde 'ezzer de marecalibru1 /#ig. B1

>eriva"iile digestive /care unteaz obstacolul tumoral1, folosind stomacul sau colonul/#ig. 1.

oate aceste metode paliative amelioreaz calitatea vie"ii bolnavului, fr s imbunt"easc prognosticul vital.

F!g. 8. astrostomie de alimenta"ie

&(


13/18


F!g. . 'alia"ia prin bG)pass a tumorilor inetirpabile: a1 deriva"ie eso)gastric cu mare curburtubulizat b1 deriva"ie eso)jejunal /cu ans n omega1

%. Rad!o$era"!a +! c7!#!o$era"!a

ceste tratamente pot fi utilizate singure sau combinate, putnd fi asociate c$irurgiei de

manier neoadjuvant /preoperator1 sau adjuvant /postoperator1.C$imioterapicele folosite sunt fluoro-uraciluli cispla#ina.-n prezent, singura modalitate eficient s)a dovedit a fi asocierea radioc$imioterapic

preoperatorie, permi"nd ob"inerea unei sterilizri complete a pieselor operatorii n (0);0%din cazuri. Mai sunt necesare studii de amploare pentru a proba influen"a acestui efect asuprasupravie"uirii.

socierea radio)c$imioterapic fr tratament c$irurgical ar permite ob"inerea unor ratede supravie"uire la 3 ani comparabile cu cele ale tratamentului c$irurgical, ns acesterezultate trebuie s fie confirmate prin studii randomizate.

'. Tra$a#en$ul endosco"!c

Aeprezint alternativa de ales pentru c$irurgia paliativ, avnd ca scop redobndireaunui lumen esofagian suficient i evitarea gastrostomiei de alimentare. cest tratamentinclude urmtoarele metode:

>ilata"ii endoscopice Montarea unor proteze esofagiene /indica"ie mai ales n cazul unor fistule endotra$eale1 >ezobstruc"ie prin fotocoagulare sau electrocoagulare

'entru carcinomul in si#u tratamentul endoscopic poate avea i viz radical,practicndu)se rezec"ia endoscopic de mucoas, situa"ia fiind foarte rar ntlnit n practic.

4. Ind!ca!! de $ra$a#en$ 2n func!e de s$ad!uabelul prezint succint indica"iile de tratament n func"ie de stadiul cancerului de

esofag.

&;


14/18


Taelul III. ndica"ii terapeutice& H0, & H& C$irurgie( H0, ( H& C$irurgie; H0, ; H& Aadioc$imioterapie preoperator c$irurgie

sauAadioc$imioterapie eclusiv /dac starea general nu permite1*, M& Aadioc$imioterapie

4upravie"uirea la 3 ani este: 60% n stadiul , ;% n stadiul , (*% n stadiul 8, &3% nstadiul i *,% n stadiul 7.

RECOMAN59RI 6I6LIOGRAFICE

NIisc$enberger E, lprad 4, Drringer M ) Eso"7ageal Cancer, 4abiston etboo= of4urgeG &6t$ edition O.8. 4aunders CompanG (00(

'eters E, >e Meester ? Eso"7agus and 5!a"7rag#a$!c :ern!a, 4c$Iartz:'rinciples of 4urgerG, @t$ edition, McraI)2ill Companies &

Orig$t C, aissert 2, Mat$isen > ) Eso"7ageal carc!no#a, Dford etboo= of4urgerG (nd edition Dford 'ress (000 oGal A ) 5!seases Of T7e Eso"7agus, 2arrisonPs 'rinciples of nternal Medicine

&6t$ +dition, McraI)2ill 'rofessional (00*

&*


15/18


Tu#or!le en!gne ale esofagulu!

umorile benigne ale esofagului sunt rare /0,6% din tumorile esofagiene1. 'ot s fielocalizate n orice strat al organului, dar, cel mai adesea, sunt intramurale sau strict mucoase.umorile conjunctive reprezint peste jumtate din totalul acestor tumori. Caracterul lor

benign este dificil de precizat prin eamenele paraclinice i este necesar o rezec"ie a lorpentru analiz $istologic. 4unt descoperite cel mai adesea ntmpltor< cnd sunt nssimptomatice, simptomatologia este polimorf: cel mai frecvent e prezent disfagia, dar suntntlnite i durerile toracice sau semnele respiratorii /tuse, dispnee1.

Tu#or!le #ucoasei4e caracterizeaz prin aspectul regulat i neulcerat al mucoasei.

%apiloamelesunt cel mai adesea unice i distale, dar pot fi i difuze /papilomatoz1. 4untdeseori asociate unei esofagite, virusuri de tip 2'7 /2uman papilloma virus1 fiind identificaten 30% din cazuri. Aiscul de degenerescen" este foarte mic /cu ecep"ia formei difuze1.

&denoamelepot s apar pe o mucoas de endobra$iesofag, ns nu la nivelul mucoaseimalpig$iene.%olipii inflamatori, urmare a unui reflu gastro)esfoagian, sunt nso"i"i n mod constant de oesofagit peptic i corespund unei stri inflamatorii a pliurilor mucoasei gastrice de)a lungullinei N. >iagnosticul este evident la tranzitul baritat i la endoscopie. 2istopatologic estevorba despre o inflama"ie cronic nespecific. ratamentul este cel al refluuluigastroesofagian.

ratamentul forma"iunilor mucoase benigne este reprezentat de abla"ia endoscopic.

Tu#or!le su#ucoase!

Tu#ora cu celule granulo#a$oase ;$u#ora Ar!e aceea, se

impune o cutare sistematic a eventualelor leziuni asociate.ratamentul const n eereza local /cu ecep"ia formelor multifocale reprezentnd

&3% i n care se propune monitorizarea regulat1.

ol!"!! f!ro3ascular!4e dezvolt din submucoas i sunt localiza"i la nivelul jonc"iunii faringo)esofagiene.

>in cauza peristaltismului pot deveni pedicula"i, voluminoi i simptomatici. Aeprezint celemai spectaculoase leziuni benigne ale esofagului, datorit faptului c, n mod ecep"ional,tumora poate fi regurgitat la nivelul cavit"ii bucale< nereintegrarea ei de ctre pacient,reprezint un pericol vital imediat datorit riscului de asfiie.

Epidemiologic, polipii fibrovasculari sunt ntlni"i n special la brbatul de vrst adult.>in punct de vedere anatomic, polipul fibrovascular are rdcina la nivelul fe"ei

posterioare a esofagului cervical, imediat sub sfincterul cricofaringian, descriindu)se rar i alte

&3


16/18


implantri mai joase. -n cursul evolu"iei sale, tumorile se alungesc n aul esofagului, subinfluen"a peristaltismului. ceast cretere endoluminal este favorizat de consisten"a la a"esuturilor care constituie pediculul.

'iagnosticul se pune pe aspectul lor grsos la tomografie /care permite i identificareardcinii pediculului1 i mai ales prin rezonan" magnetic.

Indica$ia chirurgicaleste formal n toate cazurile, mai ales n cazurile n care eist riscasfiic. +ste esen"ial nainte de tratament identificarea pediculului, cel mai adesea acestagsindu)se cervical, pentru a evita erori ale alegerii cii de abord. >ac este vorba de un

pedicul fin, este posibil i un tratament endoscopic, pediculul fiind sec"ionat cu ansadiatermic sau cu laserul, apoi tumora fiind etras prin simpla trac"iune n lungul aului.>ac, ns, pediculul este gros i vascularizat, c$irurgia desc$is ntrunete toate condi"iile desiguran" necesare. bordul c$irurgical este cervical.

F!g. 1.+amen baritat tipic al unui pacient cu polip fibrovascular. +amenul prezint o fals imaginede Jcorp strinK intraluminal, nconjurat de substan"a de contrast /1, cu prezen"a de bule de aer /81.

:e#ang!oa#ele2emangioamele se dezvolt n mod tipic la nivelul submucoasei treimii inferioare a

esofagului. 4imptomele de debut sunt fie disfagia, fie o $emoragie digestiv nalt.+ndoscopic se identific tumori sesile de culoare bleu gri, dar acoperite cu mucoas normal.8iopsia nu este recomandat din cauza riscului de sngerare. >iagnosticul poate fi confirmat

prin tomografie computerizat cu substan" de contrast. ratamentul const n rezec"iec$irurgical limitat.

L!"oa#ele!ipoamele esofagiene pot fi situate fie n submucoas, fie n grosimea muscularei. Cele

submucoase sunt uor de diagnosticat endoscopic datorit culorii glbui i faptului c suntsuple. omografia computerizat confirm prezen"a unei tumori cu densitate adipoas tipic.ratamentul c$irurgical al lipomului este indicat doar n cazul lipoamelor cu volum crescut.

Tu#or!le #usculare!

Le!o#!o#ul+ste tumora stromal cea mai frecvent. +ste simptomatic n 30% din cazuri.

"ndoscopia diges#i&$identific o leziune subepitelial, care bombeaz mucoasa de aspectnormal.

&6


17/18


.omografia compu#eria#$l descrie ca o mas omogen, uneori polilobat, fr focar necroticsau $emoragic i n unele cazuri ncapsulat /fig. (1.

"coendoscopiaconfirm caracterul tisular, omogen, $ipoecogen i bine delimitat al leziunii.'ermite realizarea de biopsii profunde.

ratamentul c$irurgical const n enucleere, calea de abord fiind cervical, toracic sau

abdominal n func"ie de localizarea tumoral. 'entru interesarea esofagului toracic poate fipropus toracotomia.Indica$iile e!erezei chirurgicale constau n: boal simptomatic sau incertitudine asupracaracterului benign /leziune peste ; cm, $emoragie sau necroz intratumoral1. 'entrutumorile asimptomatice sau cu diametrul sub ; cm i cu caractere benigne se poate propune omonitorizare regulat.

F!g. %.4ec"iune tomodensitometric la nivelul mediastinului inferior la un pacient cu un leiomiomvoluminos. 4e observ o tumor omogen, cu densitate tisular, mulndu)se pe esofag. Contururilesunt regulate, structurile de vecintate nefiind infiltrate.

For#a!un!le c7!s$!ce4unt pe locul doi, dup leiomioame, n ceea ce privete frecven"a de apari"ie /dintre

tumorile benigne1. u origine congenital /anomalie a duplicrii intestinului primitiv nmomentul separrii esofagului de tra$ee1.

!a eamenele imagistice au caracter c$istic i sunt localizate intramural.ratamentul se impune doar n cazul n care sunt simptomatice.

&@


18/18


RECOMAN59RI 6I6LIOGRAFICE

Massard et Oi$lm EM ) Tu#eurs >n!gnes de l?oeso"7age. +ncGcl MFd C$ir/+lsevier, 'aris1, astro)entFrologie, )(03))&0, &B

'ariente ) Tu#eurs >n!gnes de l?oeso"7age.+ncGcl MFd C$ir /+lsevier, 'aris1,

QD4 +ncGclopFdie 'ratiRue de MFdecine, *)0*60, &B NIisc$enberger E8, 4avage C, 8$utani M ) 6en!gn Eso"7ageal Tu#ors, in

4abiston etboo= of 4urgerG, &@t$ ed., (00* #erguson M.) Recons$ruc$!3e surger@ of $7e Eso"7agus, 8lac=Iell 'ublis$ing,

oronto, (00(

&B

08 tumorile esofagului

Documents