PERSALINAN PRETERM

Tujuan– Definisi dan insiden– Etiologi– Diagnosis– Penatalaksaan

- Persalinan lama- Mempercepat

pematangan paru janin- Saat yang tepat

merujuk- Persalinan

Definisi– Kontraksi uterus yang reguler

diikuti dengan dilatasi servik yang progresif dan atau penipisan servik kurang dari 37 minggu usia gestasi

20 – 50 % diagnosis persalinan preterm tidak tepat

• Masalah– intervensi untuk menghentikan

persalinan preterm tidak selalu efektif terutama bila tidak dilakukan sedini mungkin

• Solusi– Diagnosis yang didasarkan pada

derajat aktifitas uterus dan pemeriksaan servik tunggal yang menunjukkan dilatasi dan penipisan sedini mungkin

Diagnosis– Menetapkan waktu– Riwayat kontraksi dan faktor-faktor

risiko– Pemeriksaan abdomen untuk

menilai aktifitas uterus– Pemeriksaan servik serial atas

indikasi– Pemeriksaan dengan spekulum steril

dilakukan pada ketuban pecah dini– Menunda pemeriksaan digital bila

terdapat perdarahan vaginal yang belum terdiagnosis sampai letak plasenta diketahui

Menentukan Taksiran Persalinan– Rumus Naegele dapat digunakan

dalam hubungannya dengan HTA bila :

• hari pertama haid terakhir diketahui• siklus haid normal• siklus teratur antara 24 dan 35 hari• Tidak ada riwayat menggunakan

kontrasepsi hormonal sebelumnya,tidak menyusui atau hamil (tiga kali berturut-turut siklus spontan)

Menentukan Taksiran Persalinan bila USG tersedia– USG harus dilakukan bila hari

pertama haid terakhir tidak diketahui atau tidak memenuhi kriteria untuk menghitung Taksiran Persalinan (TP)

– Keakuratan penanggalan U/S menurun dengan meningkatnya usia kehamilan• 7 - 12 minggu GA ± 5 hari• 13 – 20 minggu GA ± 1 minggu• 21 - 30 minggu GA ± 2 minggu• > 30 minggu GA ± 3 minggu

Penentuan TP– Beritahu TP nya pada si ibu

• Informasikan mengenai TP berdasarkan hari pertama haid terakhir apabila sesuai dan ulangi lagi pada saat 18 minggu

•Catat TP pada lembaran antenatal•catat waktu dan gambaran masing-

masing USG pada lembaran antenatal (termasuk lokasi plasenta)

– Penanggalan yang baik tidak akan berguna bila hanya diketahui oleh pemeriksa dan pada saat itu dia tidak ada di tempat

Insiden

– Persalinan preterm terjadi kira-kira 7% dari seluruh kehamilan

– terjadi sedikit perubahan pada angka kejadiannya disebabkan teknologi baru

Kepentingannya

– Kelahiran preterm menyebabkan 75% mortalitas perinatal

– Gejala sisa lama yang signifikan pada neonatal :•Susunan Saraf Pusat dan

perkembangan saraf•Pernafasan•Kebutaan dan ketulian

Penyebab– Idiopatik

– Perdarahan antepartum

– Ketuban pecah dini

– Korioamnionitis

– Kehamilan kembar/polihidramnion

– Servik inkompeten dan anomali servik

– Penyakit pada ibu

– Kelainan janin

Penatalaksaan persalinan pretermEmpat tujuan:1. Diagnosis dini persalinan preterm2. Identifikasi dan terapi penyebab

persalinan preterm bila mungkin3. Coba untuk menghentikan persalinan

preterm4. Minimalkan morbiditas dan mortalitas

neonatal

Penataksanaan - mempertahankan kehamilan Kurang dari 40% persalinan

preterm mendapat tokolisis

Tujuan terapi tokolisis: Menunda kelahiran bila

mungkin:• Berikan kortikosteroid dalam 48 jam• Transpor• Optimalkan personel

• Manajemen-kontraindikasi tokolisis

• Kontraindikasi untuk melanjutkan kehamilan misalnya : – hipertensi dalam kehamilan – korioamnionitis – kematian janin dalam uterus

• Kontraindikasi terhadap tokolisis tertentu

Beberapa Tokolisis - tidak ada bukti kuat

– Bolus cairan-penelitian dengan sampel jumlah kecil (n=48),tidak ada efek yang ditemukan

– Ethanol• Trial kecil,tidak ada keuntungan yang

lebih dibandingkan plasebo• ritodrine lebih efektif pada trial dengan

kontrol• perhatikan efek samping

– Sedasi-tidak ada bukti, hati-hati efek samping

Tokolisis-kurang bukti pendukung tentang manfaatnya

– Magnesium sulfate• Trial kecil dan kualitas

rendah,plasebo dan kontrol• Tidak menunjukkan keuntungan

Tokolisis yang terbukti baik -sympathomimetics (ritodrine)

• Tinggi efektifitasnya dalam menunda persalinan dalam waktu yang singkat

• tidak ada efek yang diperlihatkan pada neonatus

– Inhibitor PG synthetase (indomethacin)• Lebih efektif dibandingkan plasebo dalam

menunda persalian lebih dari 48 jam• tidak ditemukan efek pada neonatus• trial kecil, hati hati dengan efek samping

– Calcium channel blockers (e.g. nifedipine)

Efek samping -mimetics– takikardi pada ibu dan janin– sakit kepala dan kongesti

hidung– hiperglikemia/hipokalemia– hipotensi– edema paru

• kehamilan ganda• intervensi lain• infeksi

– iskemik miokardium

Kontraindikasi -mimetik– Penyakit kelainan struktur

jantung,iskemia dan kelainan irama– Perdarahan antepartum yang nyata– Kontrol kondisi kesehatan yang jelek

• diabetes mellitus tipe 1• hipertiroid

– Kontraindikasi terhadap persalian yang lama

• preeklampsia atau indikasi medis lain• korioamnionitis,dugaan terjadinya

gangguan fetus• Fetus yang matang/persalinan

iminen/kematian janin intra uterin atau kelainan janin

Minimalisasi komplikasi pada neonatus– Sindroma Gawat Nafas merupakan

komplikasi yang paling sering pada persalinan preterm

– Insidennya lebih baik dengan adanya terapi yang lebih baru

– Sindroma Gawat Nafas memegang peranan penting terhadap beberapa kondisi lain,seperti:

• perdarahan intra ventrikuler• enterokolitis nekrotikans• hipertensi pulmonal persisiten• efek samping pernafasan lainnya

Meta analisis terhadap steroid antepartum

– 15 trial menilai pemberian glukokortikoid antenatal untuk mengurangi kejadian sindroma gawat janin pada bayi preterm (>24 minggu dan <34 minggu)

– Pemberian steroid yang tak lengkap mungkin tetap bermanfaat

P. Crowley CCPC Review No. 02955

•Efek kortikosteroid pada neonatus

RDS

IVH

NEC

Perinatal Infection

Neonatal Death

0.1 1 10Odds Ratio (95% Confidence Interval)

P. Crowley CCPC Review No. 02955

Kortikosteroid yang dianjurkan– betamethasone 12 mg IM 2 kali

sehari– dexamethasone 6 mg IV 12h x 4 Hati-hati– Steroid dan bahaya infeksi– Steroid dan kombinasi dengan

tokolisis pada kehamilan ganda atau diabetes

AnjuranKapan sebaiknya terapi kortikosteriod diberikan ?– usia kehamilan yang lebih muda 22 - 24 mgg– usia kehamilan lanjut 34 - 36 mgg– terapi profilaktik tergantung

diagnosa dan faktor risik

– pengulangan terapi tak diketahui

AnjuranSiapa yang menjadi target pemberian terapi steroid antenatal ?

PertimbanganPersalian preterm YA penyebabKetuban pecah dini YA infeksiHipertensi YA kegawatanDiabetes YA type,

glukosaPertumbuhan janin terhambat YA kegawatanKehamilan ganda YA edema paru

Keputusan untuk merujuk– Tersedianya sarana neonatus atau

obstetrik yang baik

– Tersedianya transportasi dan tenaga yang ahli

– Waktu perjalanan

– risiko terhadap kesejahteraan ibu dan janin

– risiko persalinan dalam perjalanan• Paritas dan lama persalinan

sebelumnya• Kondisi servik• Kontraksi• Respon terhadap tokolisis

AnjuranSiapa yang menjadi target pemberian terapi

steroid antenatal ?

PertimbanganPersalian preterm YA penyebabKetuban pecah dini YA infeksiHipertensi YA kegawatanDiabetes YA type,

glukosaPertumbuhan janin terhambat YA kegawatanKehamilan ganda YA edema paru

Persiapan dalam merujuk– Catatan antenatal,hasil

laboratorium dan USG– Komunikasi

• dengan pasien dan keluarga• dengan dokter yang menerima:

mengenai indikasi stabilisasi,optimalisasi,jenis transpor

– Penolong yang tepat– Akses intra vena, obat yang

sesuai,kecukupan cairan intra vena– Nilai pasien segera sebelum dirujuk

Persalinan preterm– SC tidak dianjurkan pada bayi

prematur– rekomendasi untuk SC pada bayi

<31 minggu tidak didukung oleh bukti yang memadai

– forseps rendah untuk profilaktik tidak dianjurkan

– episiotomi rutin tidak dianjurkan– siapkan tenaga profesional dan

profisien untuk resusitasi neonatus

Kesimpulan– Diagnosis awal yang akurat– Identifikasi dan obati penyebab bila

mungkin– Coba untuk mempertahankan

kehamilan bila memungkinkan– Tindakan untuk meminimalkan

mortalitas dan morbiditas neonatus• terapi steroid antenatal

• merujuk pasien

• optimalkan sarana yang ada bila tidak memungkinkan untuk dirujuk