PEMBERIAN JAMINAN CESSIE

RUPS MENGENAI PERUBAHAN NAMA PERSEROAN

Nomor :

Pada hari ini, hari ....., tanggal ..................... -

Jam ..... WIB (..............................Waktu -------

Indonesia Barat). ----------------------------------------

Saya, ..............., Sarjana Hukum, Notaris di ......., -

dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris kenal-

dan nama-namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta --

ini: -----------------------------------------------------

Atas permintaan Direksi perseroan terbatas PT. ...........

berkedudukan di ......., yang anggaran dasarnya tertanggal

........... Nomor ... dibuat dihadapan saya, Notaris, ----

telah mendapat pengesahan dari Menteri Kehakiman Republik-

Indonesia sebagaimana ternyata dalam Surat Keputusannya --

tertanggal .................. Nomor ...................;-

yang telah mengalami perubahan dengan akta tanggal -------

................. Nomor ... yang dibuat oleh saya, -------

Notaris, yang telah diterima dan dicatat oleh Menteri ----

Kehakiman Republik Indonesia sebagaimana ternyata dari ---

suratnya tertanggal ......................... Nomor ....--

.................; ---------------------------------------

Untuk selanjutnya akan disebut Perseroan. ----------------

Berada di ....................., Jalan .................--

Nomor .., .............. ---------------------------------

Untuk membuat Berita Acara tentang segala sesuatu yang ---

akan dibicarakan dan diputuskan dalam Rapat Umum Luar ----

Biasa Para pemegang Saham Perseroan, yang diadakan pada --

hari, tanggal, jaman tempat yang disebut diatas. ---------

-Telah hadir dalam rapat dan karenanya berhadapan dengan -

saya I Notaris dengan dihadiri para saksi: ---------------

1. ............, lahir di ........, pada tanggal .........

swasta, bertempat, tinggal di ....................-----

Rukun Tetangga ..., Rukun Warga ..., Kelurahan ........

Kecamatan ........................., ------------------

pemegang Kartu Tanda Penduduk Daerah ................--

Nomor ....................., Warga Negara Indonesia. --

-menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam --

jabatannya selaku Direktur Perseroan. -----------------

2. a. .........., lahir di ......., pada tanggal .........

swasta, bertempat tinggal di .......................

Rukun Tetangga ..., Rukun Warga ..., Kelurahan .....

Kecamatan .............................. -----------

pemegang Kartu Tanda Penduduk Daerah ...............

Nomor ................ Warga Negara Indonesia; -----

b. .........., lahir di ......., pada tanggal .........

swasta, bertempat tinggal di .......................

Rukun Tetangga ..., Rukun Warga ..., Kelurahan .....

Kecamatan .............................. -----------

pemegang Kartu Tanda Penduduk Daerah ...............

Nomor ................ Warga Negara Indonesia; -----

-menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak ----

bersama-sama dalam jabatan mereka selaku para Direktur-

dan mewakili direksi dari dan oleh karenanya untuk dan-

atas nama perseroan terbatas PT. ................., ---

berkedudukan di ........ yang anggaran dasarnya beserta

perubahan-perubahannya dimuat dalam: ------------------

-Berita Negara Republik Indonesia tanggal ............-

Nomor ... Tambahan Nomor ....; ------------------------

-tanggal ...................... Nomor ..., dibuat -----

dihadapan ............, Sarjana Hukum, Notaris di -----

......., yang telah mendapat persetujuan dari Menteri -

Kehakiman Republik Indonesia sebagaimana ternyata dari-

Surat Keputusannya tanggal ........... Nomor ..........

-Akta tanggal ................ Nomor ... dibuat -------

dihadapan Notaris ............, Sarjana Hukum tersebut,

telah mendapat persetujuan dari Menteri Kehakiman -----

Republik Indonesia sebagaimana ternyata dari Surat ----

Keputusannya tanggal ............... Nomor ............

-Akta tanggal ...................... Nomor ... dibuat--

oleh Notaris ............, Sarjana Hukum tersebut, yang

telah mendapat persetujuan dari Menteri Kehakiman -----

Republik Indonesia sebagaimana ternyata dari Surat ----

Keputusannya tanggal .......... Nomor .................

-Akta tanggal ................ Nomor ... yang dibuat --

oleh saya, Notaris, telah mendapat persetujuan dari ---

Menteri Kehakiman Republik Indonesia sebagaimana ------

ternyata dari Surat Keputusannya tertanggal ...........

Nomor ........................; -----------------------

-perseroan terbatas PT. ................. yang diwakili

tersebut dalam hal ini selaku pemilik ......... saham -

dalam Perseroan; --------------------------------------

3. ............, lahir di ........, pada tanggal ....... -

Pengusaha, bertempat tinggal di ......... -------------

Jalan .............. Rukun Tetangga ... Rukun Warga ...

Kelurahan .......... Kecamatan ........................

Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor ...................

Warga Negara Indonesia. -------------------------------

-menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku -

pemilik ................ saham dalam Perseroan; -------

Penghadap ............ tersebut dalam kedudukannya selaku-

Direktur Perseroan berdasarkan ketentuan dalam pasal 21 --

ayat 1 anggaran dasar Perseroan bertindak sebagai Ketua --

Rapat dan menyatakan bahwa dalam rapat ini telah hadir ---

.................... saham yang merupakan seluruh saham --

yang telah dikeluarkan oleh Perseroan sampai dengan hari -

ini, sehingga dengan demikian berdasarkan ketentuan dalam-

pasal 20 ayat 4 anggaran dasar Perseroan, rapat ini adalah

sah susunannya dan berhak mengambil keputusan yang -------

mengikat mengenai segala hal yang dibicarakan dalam rapat,

walaupun tidak diadakan panggilan terlebih dahulu dalam --

iklan melalui surat kabar. -------------------------------

-Bahwa acara dalam rapat ini adalah: ---------------------

-Persetujuan untuk merubah nama Perseroan; ---------------

-Bahwa surat-surat saham yang diwakili tersebut tidak ----

dapat diperlihatkan kepada saya, Notaris, oleh karena ----

belum dicetak, namum demikian menurut keterangan Ketua ---

Rapat keadaannya adalah sesuai dengan apa yang telah -----

diuraikan diatas. ----------------------------------------

-Oleh karena acara rapat telah diketahui sebelumnya oleh -

para peserta Rapat, maka Ketua Rapat terus saja ----------

mengusulkan hal-hal yang dipandang perlu dan setelah -----

diadakan perundingan-perundingan seperlunya, maka Rapat --

dengan suara bulat memutuskan: ---------------------------

-Menyetujui untuk merubah nama Perseroan, dengan demikian-

merubah pasal 1 anggaran dasar Perseroan, sehingga untuk -

selanjutnya pasal 1 anggaran dasar Perseroan selengkapnya-

berbunyi sebagai berikut: --------------------------------

---------------- NAMA DAN TEMPAT KEDUDUKAN ---------------

-------------------------- Pasal 1 -----------------------

1. Perseroan terbatas ini bernama PT. ................. -

(selanjutnya dalam Anggaran Dasar ini cukup disingkat -

dengan PERSEROAN ), berkedudukan di ........ ---------

2. Perseroan dapat membuka cabang atau perwakilan di -----

tempat lain, baik didalam maupun diluar wilayah -------

Republik Indonesia sebagaimana yang ditetapkan oleh ---

Direksi, dengan persetujuan dari Komisaris Perseroan. -

Direksi Perseroan tersebut dan .........., pegawai Kantor-

Notaris, bertempat tinggal di ...........................-

Baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri dengan hak untuk-

memindahkan kekuasaan ini kepada orang lain dikuasakan ---

untuk memohon persetujuan akta Berita Acara Rapat Umum ---

Luar Biasa Pemegang Saham ini, dari pihak yang berwenang -

dan menyatakan serta menyusun perubahan-perubahan dan/atau

tambahan-tambahannya dengan akta Notaris,jikalau ---------

persetujuan atas perubahan Anggaran Dasar ini bergantung -

pada perubahan-perubahan dan/atau tambahan-tambahannya ---

itu, untuk keperluan-keperluan mana menghadap dimana -----

perlu, memberi keterangan-keterangan, membuat, minta -----

dibuatkan serta menandatangani semua surat/akta yang -----

dibutuhkan dan selanjutnya melakukan segala tindakan yang-

dianggap baik dan berguna untuk menyelesaikan hal-hal yang

disebutkan diatas. ---------------------------------------

-Oleh karena tidak ada hal yang dibicarakan lagi dalam ---

Rapat, maka Ketua menutup Rapat ini pada jam ..... WIB ---

(...................................................). ---

-Maka saya, Notaris, membuat Berita Acara ini untuk dapat-

dipergunakan dimana perlu. -------------------------------

Para penghadap saya, Notaris, kenal. ---------------------

----------------- DEMIKIANLAH AKTA INI -------------------

Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di ......., pada --

hari, tanggal dan jam seperti disebutkan pada bagian awal-

akta ini dengan dihadiri oleh .........., Sarjana Hukum, -

Kandidat Notaris dan ........... keduanya pegawai Kantor -

Notaris, dan bertempat tinggal di ......., sebagai saksi- -

saksi. ---------------------------------------------------

-Segera, setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris ---

kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka --------------

ditandatanganilah akta ini oleh para penghadap tersebut, -

saksi-saksi dan saya, Notaris. ---------------------------

-Dilangsungkan dengan tanpa renvooi. ---------------------

-Asli akta ini telah ditandatangani dengan sempurna. -----

-Diberikan sebagai SALINAN yang sama bunyinya. -----------

......., tanggal ..........

Notaris di .......

..............., SH."