Notiuni de ultrasonografie in sarcina: biometrie, markeri Doppler.

Examinarea ecografică se bazează pe proprietatea undelor ultrasonice de a străbate mediile biologice şi de a fi reflectate, furnizând informaţii morfologice şi funcţionale despre structurile traversate. Imaginea de pe ecranul ecografului reprezintă o simulare vizuală a realităţii biologice rezultată prin prelucrarea ecourior produse de unda ultrasonică la nivelul suprafeţei examinate.

Deoarece cresterea fetala reflecta starea fatului, evaluarea cresterii fetale se coreleaza cu monitorizarea sanatatii fetale. Anomalii ale mediului intrauterin sau diverse stari patologice pot influenta nefavorabil starea sanatatii si cresterea fetala. Pentru a evalua cresterea fetala a fost necesara selectarea unor parametri care sunt corelati cu cresterea fetala, masurabili cu acuratete si putin afectati de variatiile biologice.

Ultrasonografia, ca metoda de evaluare a cresterii fetale, ofera avantajele unei surse mari de informatii atat despre fat cat si despre mediul intrauterin. In plus, informatiile se obtin rapid si la costuri relativ mici. Varsta gestationala si greutatea fatului sunt elemente de referinta pentru evaluarea riscului morbiditatii si mortalitatii perinatale.

Greutatea fatului reprezinta rezultanta conditiilor de crestere fetala intrauterina, iar limita inferioara a greutatii considerata normala la 40 SA este 2500 g (acest parametru nu are valoare daca nu este corelat cu varsta gestationala). Prognosticul pentru supravietuire si pentru conduita in perioada neonatala depinde foarte mult de gradul de prematuritate (pentru prematuri “adequate for gestational age”=AGA) si pentru nou nascuti la termen “small for gestational age”= SGA. Astfel, au fost elaborate curbele de greutate fetala (pe baza greutatii prematurilor) si au fost considerate standard pentru evaluarea clinica. Cand relatia dintre biometria ultrasonografica si greutatea fetala a fost considerata satisfacatoare, ultrasonografia s-a impus ca metoda de evaluare a greutatii fetale.

Initial un singur parametru (DBP) a fost folosit, dar intrucat greutatea este proportionala cu volumul fetal, determinarea mai multor parametri creste acuratetea estimarii greutatii fetale. Acesti parametrii trebuie sa se masoare usor si cu acuratete la orice varsta gestationala. Estimarea ultrasonografica a greutatii si dimensiunilor fetale poate fi folosita pentru stabilirea standardelor de crestere intrauterina. Estimarea ecografica a cresterii intrauterine este un indicator al evolutiei fetale si neonatale, permite detectarea anomaliilor de crestere si impune proceduri diagnostice, identifica factori responsabili pentru anomaliile de crestere precum si tipul de retard de crestere: simetric sau asimetric. Astfel, conduce la initierea terapiei materne sau fetale pentru corectarea anomaliei.

Determinarea corecta a varstei gestationale este esentiala pentru evaluarea corespunzatoare a cresterii fetale, ce implica suprapunerea valorii parametrilor masurati cu dimensiunile standard la orice varsta. Totusi, determinarea cat mai precoce a varstei gestationale este cerinta fireasca pentru urmarirea corecta a unei sarcini.

Saptamanile 6 – 12 de gestatie: lungimea cranio-caudala (CRL, LCC) este cel mai fidel parametru, cu o acuratete de

2-3 zile CRL este cel mai bun criteriu de estimare a varstei gestationale diametrul biparietal (DBP) poate fi folosit de la 8 saptamani de amenoree

Fig. 1. Sarcina 12 sapt - masurarea CRL

Saptamanile 12 – 22 de gestatie: dupa 10-12 saptamani de amenoree, CRL pierde acuratetea prin curbarea embrionului diametrul biparietal (DBP) este masurabil de la 8 saptamani, acuratete la 9 saptamani

de +/- 3 zile, la 21 saptamani de +/- 6 zile lungimea diafizei femurale (LF) este masurabila de la 14 saptamani, acuratete de +/- 5

zile la 21 saptamani diametrul transcerebelar (TCD) are acuratete de +/- 4 zile la 21 saptamani

Fig. 2. Sarcina 14 sapt - masurarea DBP

Saptamanile 23 – 40 de gestatie: DBP are o acuratete de +/- 15 zile la 33 saptamani TCD – variabilitate relativ redusa, ce permite o buna estimare a varstei gestationale

pina la 32-34 saptamani; la 34 saptamani are o eroare de +/- 8 zile in estimarea VG FL are o eroare de +/- 13 zile la 34 saptamani in estimare VG

Evaluarea cresterii fetale presupune masurarea uneia sau mai multor parti fetale la o anumita varsta gestationala si compararea masuratorilor cu curbele de crestere standard pentru segmentele fetale masurate. Zece parametri antropometrici sunt folositi pentru curbele de crestere fetala, dintre care opt parametri sunt accesibili masuratorilor ecografice: varsta gestationala, greutatea, CRL, DBP, OFD, HC, FL si circumferinta toracica. Ultrasonografia este considerata unicul mijloc de evaluare obiectiva a cresterii fetale, cu avantajul de a fi practicata de rutina. Alternativa, reprezentata de examenul radiografic, nu este etic sa fie folosit de rutina in obstetrica.

Biometria craniana

Diametrul biparietal: masurat ecografic inca din 1962 cresterea DBP poate fi reprezentata de o curba polinomiala de gradul doi cand VG este

determinata prin masurarea CRL sau durata amenoreei masurat in plan orizontal la nivelul craniului, la nivelul cavum septum pellucidum folosit initial de Campbell si Dewhurst ca singur parametru pentru detectarea

anomaliilor de crestere fetala este afectat tardiv in caz de restrictie de crestere asimetrica de aceea se foloseste impreuna cu diametrul abdominal pentru detectarea fetilor SGA

Diametrul occipitofrontal (DOF): se masoara in acelasi plan cu DBP cresterea DOF este similara curbei de crestere a DBP impreuna cu DBP favorizeaza masurarea circumferintei craniene

Circumferinta craniana (HC): preferata diametrelor craniului de mai multi autori datorita legaturii presupuse cu

cresterea si dezvoltarea encefalului masurata in acelasi plan cu DBP si HC relatia cu VG stabilita prin ecuatie polinomiala de gradul doi

Fig. 3 si 4. Sarcina trim II – masurarea DBP, DOF, CC

Masurarea trunchiului

Masurarea toracelui si abdomenului fetal inca din 1964 au fost corelate mai bine cu greutatea fatului fata de craniu si membre, astfel incat permit o evaluare mai buna a cresterii fetale.Diametrele toracelui:

diametrul transvers, antero-posterior, circumferinta toracica sunt masurate la nivelul unei sectiuni transversale ce trece prin apexul inimii

circumferinta toracica are o sensibilitate mai mica (50%) in detectarea SGA fata de DBP (56%) si CA (62%)

Diametrele abdomenului: diametrul abdominal transvers, antero-posterior si circumferinta abdominala (CA) se

masoara intr-un plan orizontal unde sectiunea orizontala a venei ombilicale este in centrul ariei hepatice

CA poate fi calculata cu ajutorul celor doua diametre sau poate fi masurata direct (in acest caz supusa erorii); utila pentru estimarea greutatii fetale

curbele de crestere ale diametrelor si circumferintei abdominale, similar greutatii fetale, arata o configuratie exponentiala

Fig. 5 si 6. Sarcina trim II – masurarea CA

Biometria combinata craniana si abdominala

Trimestrele I si II reprezinta faza de crestere hiperplastica iar aceasta poate fi corect estimata fie prin biometria craniana, abdominala sau lungimea femurului

Trimestrul III reprezinta faza de crestere hipertrofica (cresterea tesutului adipos, a ficatului si a tesutului muscular) care este mai bine estimata prin masuratorile abdominale

Raportul circumferinta craniana/circumferinta abdominala sau diametrul mediu cranian/diametrul mediu abdominal reprezinta metode sensibile pentru detectarea anomaliilor de crestere asimetrica ce apar la orice VG

Raporturile HC/AC si TCD/AC (parametrii cel mai afectati) au eficienta mare in detectarea precoce a anomaliilor de crestere fetala si sunt utile in evaluarea sarcinilor cu VG incerta sau necunoscuta

Evaluarea lungimii fetale

Lungimea femurului (FL): FL masurata ecografic ofera informatii despre lungimea fetala prin relatia lungimea

cranio-caudala neonatala Ofera informatii suplimentare pentru posibila evaluare a volumului fetal FL nu difera statistic la fetii macrosomi si la cei cu IUGR FL nu variaza semnificativ in anomaliile de crestere simetrice sau asimetrice

Fig. 7. Sarcina 20 sapt – masurarea FL

Alte masuratori care pot fi folosite in estimarea greutatii fetale:Volumul placentar:

ar putea fi un bun predictor al evolutiei viitoare a greutatii fetale la animale exista o relatie liniara intre greutatea placentei si a fatului la termen la om, datorita formei neregulate, o estimare cu acuratete a volumului placentar este

dificil de realizat ultrasonografic in plus, dimensiunea placentei este un predictor fara acuratete a greutatii fetale

Indexul ponderal fetal: folosit de pediatri pentru detectarea anomaliilor de crestere, in special cele asimetrice un index similar poate fi calculat ecografic prin raportarea greutatii (estimata cu DBP

si CA) si lungimea fatului (estimata prin FL) relatia dintre indicii medii de crestere fetal si neonatal este stransa detectarea IUGR prin indexul ponderal fetal are o sensibilitate net inferioara CA, de

aceea indexul nu este recomandat pentru evaluarea anomaliilor de crestere fetalaCirculatia fetala:

circulatia utero-placentara si ombilicala sunt determinanti majori ai cresterii fetale alti factori ce influenteaza cresterea fetala: genetici, nutritionali, mediu, utero-

placentari, fetali evaluarea circulatiei se face cu ajutorul tehnicii Doppler inca din trimestrul I alterararea fluxului diastolic poate fi asociata cu debutul IUGR

Comportamentul fetal: include miscarile fatului, frecventa cardiaca, miscarile ochilor, miscarile respiratorii,

reactia la sunete – legate de activitatea SNC si a sistemului neuro-muscular acestea se modifica semnificativ o data cu VG nu sunt examinate de rutina, ci in cadrul profilului biofizic

Graficele standard de crestere fetala in evaluarea cresterii fetale intrauterine

Masuratori cross-sectionale: un pachet adecvat de observatii independente poate fi obtinut printr-o singura

masuratoare per fetus in populatia studiata curbele obtinute sunt estimari valide ale curbelor medii de crestere ale populatiei

respective distributia parametrului studiat in percentile necesita un mare numar de cazuri la care

s-a efectuat masuratoarea la o VG data studierea unui mare numar de cazuri evita influenta excesiva a unui singur individ

Masuratori longitudinale curbele longitudinale reprezinta o descriere unica a cresterii unui individ masuratorile seriate la intervale regulate pe aceeasi indivizi introduc corelatii intre

masuratori care nu sunt prezente in analiza de tip cross-section masurarea seriata a CRL, DBP, HC, AC, FL, a greutatatii si a placentei –

caracterizarea cresterii individuale a fetilor VG a fost stabilita prin momentul conceptiei sau ecografic masuratori la intervale de 2-3 saptamani studiile masuratorilor longitudinale permit detectarea posibilelor fluctuatii de crestere

intr-o populatie permit realizarea cu o buna aproximare a curbelor reale ale cresterii fetale pentru stabilirea variatiilor temporare ale ratei de crestere, masuratorile se fac la cel

putin 2 saptamani, de la inceputul sarcinii la termen

Masuratori seriate fata de masuratori cross-sectionale modele optimale pentru curbele medii logitudinale de crestere au fost determinate

pentru aproape toti parametrii din curbele individuale de crestere analiza statistica – coeficientii pentru curbele medii longitudinale nu variaza cu peste

5-15 % daca marimea esantionului creste semnificativ (de la 20 feti in sus) curbele medii longitudinale de crestere estimeaza realist cresterea populatiei curbele medii longitudinale de crestere sunt similare ca marime, valori medii si

variabilitate celor din studii cross-sectionale

Evaluarea de rutina a cresterii fetale

Colectarea datelor individuale estimarea cresterii poate fi facuta prim masurarea unui singur parametru sau,

preferabil, mai multora anomaliile de crestere pot afecta preferential un parametru, in functie de simetria

alterarii cresterii masurarea mai multor parametri permite detectarea celor mai multe anomalii ale

cresterii fetale, scopul urmaririi prenatale la paciente cu risc scazut in trimestrele II si III se masoara DBP, OFD, CA, FL si TCD daca se aleg doar doi parametri, acestia sunt DBP si CA momentul si frecventa masuratorilor, in functie de parametrii selectati, depind de

strategia de urmarire a sarcinii importanta examinarii ecografice in sarcina variaza in functie de varsta gestionala si

de complexitatea examenului

Argumente pentru trei examinari ecografice in cursul unei sarcini normale: Saptamana 10-12: evaluarea varstei gestationale, prima evaluare anatomica a fatului,

screening pentru sindrom Down Saptamana 20-22: evaluarea cresterii, screening pentru malformatii, localizarea

placentei, evaluarea volumului de lichid amniotic Saptamana 30-32: evaluarea cresterii, screening complementar pentru malformatii,

estimarea volumului de lichid amniotic, evaluarea Doppler a circulatiei fetaleEvaluarile 2 si 3 pot identifica anomalii de crestere la feti din populatia cu risc scazut, ce vor intra in categoria de risc crescut pentru anomalii de crestere si in continuare vor fi investigati special. Desi ecografia are sensibilitate crescuta si specificitatea mica, menirea ei este de a confirma natura si severitatea anomaliei de crestere, in timp ce cazurile cu false anomalii de crestere sunt reintegrate in grupul cu risc scazut.

Interpretarea datelor individualeCresterea simetrica

toti parametrii sunt fie normali, fie mai mari, fie mai mici parametrii evolueaza similar, fie in limitele normalitatii, fie in afara ei IUGR la debut sau severa, toti parametrii sunt afectati

Cresterea asimetrica unii parametri evolueaza pe curba de crestere normala, in timp ce altii deviaza,

situandu-se in limitele normalului sau depasindu-le limitele pot fi definite diferit LGA (large for gestational age) – greutate la nastere peste doua deviatii standard fata

de valoarea medie sau peste percentila 90, 95 sau 97 de distributie a greutatii SGA (small for gestational age) – greutate la nastere sub doua deviatii standard fata de

valoarea medie sau sub percentila 10, 5 sau 3 raportarea la greutatea fetala este simpla, dar nu explica variatele forme de IUGR

Alegerea unor parametrii fetali pentru monitorizarea cresterii nu este facila. Fetii ce sufera asfixie sau prin circulatie utero-placentara redusa prezinta redistribuirea debitului cardiac catre creier, iar DBP, OFD si TCD pot fi mai putin afectati de restrictia de crestere decat parametrii abdominali. Biometria craniana si in particular DBP ar putea reflecta mai cu acuratete maturitatea fetala decat greutatea, fiind mai putin susceptibil la variabilitate in anomaliile de crestere. Biometria craniana este utila in determinarea cu acuratete a prognosticului neonatal la feti cu greutate foarte mica la nastere. CA este in particular influentata de cantitatea de glicogen hepatic si de volumul tesutului adipos subcutanat, de aceea este un indicator de prima linie in anomaliile de crestere fetale si un predictor precoce al greutatii fetale. CA poate diferentia fetii mari de fetii mici si indica IUGR asimetric cand biometria craniana este in limite normale.

Orice crestere sau scadere in curba individuala de crestere a unui fat la orice varsta gestationala trebuie luata in considerare pentru detectarea anomaliilor de crestere. Greutatea fetala poate fi evaluata prin unul sau mai multe diametre fetale, circumferinte sau lungimi de oase, dar poate fi considerata ca un parametru semnificativ pentru cresterea fetala cand este calculata cu ajutorul mai multor parametri. Cand este calculata cu un singur parametru (CA), greutatea este transformarea a doua diametre intr-un parametru de volum. Considerand ca estimarea greutatii fetale implica formule matematice, unii autori au abandonat folosirea greutatii pentru diagnosticul SGA, preferand masuratorile directe cum ar fi CA si CC. Au fost publicate o colectie de formule matematice pentru a evalua cresterea fetala cu cateva zile inainte de nastere.

Spre deosebire de curbele de crestere numite eronat intrauterine, graficele de crestere bazate pe varsta gestationala verificata ultrasonografic difera sistematic ca aspect fata de cele bazate pe varsta menstruala sau metode clinice similare de calcul al varstei gestationale. Cele bazate pe datele menstruale sunt neasteptat de plate sau chiar scad dupa 41-42 saptamani, in timp ce curbele bazate pe CRL, DBP arata greutati medii la nastere mai mari si continua sa creasca dupa 40-41 saptamani. Dupa 27 saptamani, curba de crestere a greutatii arata o neliniaritate nesemnificativa. S-a demonstrat ca, cresterea liniara a greutatii fetale continua in acelasi mod cateva luni dupa nastere. Cand curba de crestere a greutatii este calculata dupa varsta gestationala stabilita dupa ultima menstruatie, aplatizarea curbei se datoreaza supraestimarii VG in ultima parte a sarcinii.

Compararea greutatii medii la nastere a unor feti cu varste gestationale stabilite dupa datele menstruale si respectiv ecografic, diferenta este neta, prin o estimare corecta ecografica a VG in primul trimestru. Evaluarea cresterii fetale folosind greutatea fetala estimata ecografic include o comparatie cu greutatea asteptata pentru varsta gestationala. Cand evaluarea cresterii fetale face parte din screening-ul ultrasonografic, trebuie realizata intre 20 si 30 saptamani. La 33 saptamani este posibil sa fie detectate mai mult de 75% din cazuri si sa elimine marea majotitate a fetilor cu greutate normala (VPN 97,4%). Estimarea greutatii fetale ar putea fi cel mai bun parametru pentru predictia SGA intr-o populatie neselectata.

Diferentele intre factorii individuali (inaltime si greutate materna, etnie) pot influenta greutatea la nastere. Nefiind factori patologici, acestia trebuie considerati pentru corectarea standardelor in supravegherea individuala si, in acest scop, pot fi integrati intr-un soft pentru calcularea greutatii optime la nastere pentru o gravida. Aplicatia pare promitatoare pentru predictia SGA, cel putin la populatia cu risc inalt.

Cresterea fetala trebuie evaluata de rutina prin metode obiective cum ar fi ecografia. Informatiile colectate trebuie comparate cu graficele de crestere standard sau cu tabele ce contin dimensiunile fatului masurate ecografic la o anumita VG stabilita precis prin masuratori in trimestrul I. Curbele realizate cu date de la nou nascuti prematur nu trebuie folosite pentru evaluarea cresterii intrauterine. Standardele de crestere folosite trebuie sa reflecte dezvoltarea fetala in populatia studiata. Alterarea cresterii poate fi detectata printr-o combinatie de parametri masurati in trimestrul II pentru anomaliile simetrice si la inceputul trimestrului III pentru cele asimetrice. O data detectate, anomaliile de crestere sunt urmate de alte examinari (evaluarea circulatiei materne si fetale, profil biofizic fetal).

Ecografia Doppler

Ecografia Doppler permite studierea neinvaziva, functionala a fluxurilor sanguine in diverse structuri vasculare si la nivelul cordului. In obstetrica, prin informatii suplimentare asupra

circulatiei fetale asupra circulatiei sanguine fetale si utero-placentare, a extins cunostintele asupra modificarilor adaptative ale circulatiei fetale in diferite conditii fiziologice si patologice, permitand un studiu cu adevarat functional al dezvoltarii fatului. Sursa (transductor) ,fixa, emite unde ultrasonice care intalnesc tinte in miscare ca globulele rosii, care fiind reflectogene, joaca rol de reemitatori de ultrasunete, sub forma de ecouri care se indreapta spre transductor.

Moduri de functionare a sistemelor ultrasonice Doppler

Emisia Doppler continua (Doppler continuu): emitatorul si receptorul ultrasonic sunt separate toate miscarile produse in campul de observatie produc efect Doppler si sunt masurate

simultan, fara a diferentia localizarea si profunzimea la care se produc nu este posibila incorporarea de unde Doppler continue intr-un sistem de imagine

(unda ultrasonica continua poate interfera cu pulsurile ultrasonice reflectate, transformate in imagine)

sistemul este utilizat curent pentru masurarea ritmului cardiac fetal

Fig. 8. Doppler continuu

Emisia pulsatila (Doppler pulsatil): emitatorul si receptorul nu sunt separati emisie ultrasonica de cateva cicluri in directia sursei de examinat, apoi se

receptioneaza ecourile, purtatoare ale modificarilor de lungime de unda si frecventa induse de miscarea tintei

ecourile care provin de la surse diferite pot fi diferentiate prin timpul in care ajung la receptor, obtinandu-se o buna rezolutie spatiala

analiza modificarilor Doppler a ecourilor reflectate in sistemul Doppler pulsatil permite incorporarea intr-un sistem duplex Doppler – afisarea simultana a analizei Doppler si a imaginii ecografice a zonei examinate

Fig. 9. Doppler pulsatil

Analiza Doppler spectrala: hematiile din fluxul sanguin din zona examinata nu se deplaseaza toate cu aceeasi

viteza, semnalul Doppler fiind constituit dintr-un ansamblu de frecvente denumit spectru Doppler

analiza spectrala a semnalului receptat – cunoasterea ansamblului frecventelor si a intensitatii lor

imaginea spectrala – abcisa = timpul – ordonata = frecventele (vitezele) si codul de intensitate al

ecourilor (scala pe niveluri de gri) fluxuri sanguine ce se indreapta spre transductor apar pozitive, deasupra liniei de

referinta, iar fluxurile ce se departeaza de transductor apar negative, sub linia de referinta

Fig. 10 si 11. Analiza Doppler spectrala

Sistemul Doppler color: analiza ecourilor din punct de vedere al ecourilor Doppler codificare conventionala:

- imagine rosie – fluxul sanguin analizat are directia spre transductor - imagine albastra – fluxul sanguin analizat se departeaza de transductor

se obtine o reprezentare color a circulatiei sanguine in zona examinata, cu relatii anatomice dinamice

permite evidentierea circulatiei intr-un cord fetal, localizarea unui vas sanguin dificil de detectat vizual, anatomia vasculara a zonei examinate

Fig. 12 si 13. Sistemul Doppler color

Sistemul power Doppler: sistem de reprezentare ce analizeaza toate ecourile din punct de vedere al efectului

Doppler, indiferent de directia fluxului sanguin imaginea este colorata in galben portocaliu sistemul power Doppler arata intensitatea fluxurilor sanguine in totalitate si densitatea

vasculara a zonei examinate

Fig. 14. Sistemul power Doppler

Unul din scopurile principale ale urmaririi sarcinii este de a identifica fetii la risc pentru a se putea interveni clinic in scopul reducerii morbiditatii si mortalitatii perinatale. Ultrasonografia Doppler este larg acceptata drept metoda functionala de a examina unitatea feto-placentara. Astfel, informatiile obtinute prin aceasta examinare ajuta obstetricianul in managerierea sarcinilor complicate cu restrictie de crestere intrauterina, alloimunizare Rhesus, sarcini multiple sau cu factori de risc anamnestici. Examinarea Doppler a circulatiei utero-placentare si fetale poate prezice aparitia preeclampsiei, IUGR si a decesului perinatal.

Doppler-ul color, power si pulsatil trebuie utilizate cu precautie in cursul sarcinii datorita posibilului efect termic. In particular, folosirea Doppler-ului pulsatil presupune intensitati mari comparativ cu ecografia diagnostica si poate produce incalzire tisulara semnificativa si efect termic. Dar aceste efecte depind de prezenta unei interfete tesut-aer si de aceea pot fi

nesemnificative clinic in cazul ultrasonografiei in obstetrica. Perfuzia in tesutul trofoblastic depinde de varsta gestationala, aspect de care se tine cont in interpretarea rezultatelor ultrasonografiei Doppler (USD). Nomogramele pentru masuratorile Doppler trebuie standardizate conform varstei gestationale. In general, momentul acceptat pentru inceperea USD este inceputul trimestrului II. Acest moment permite schimbarea atitudinii in urmarirea antenatala in cazul unei sarcini cu risc crescut, dar in situatii particulare, momentul poate fi devansat.

Indici

Velocimetria fluxului sanguin in sistemul circulator fetal depinde de tipul vasului: arterele au intotdeauna un pattern pulsatil, in timp ce venele au fie un pattern pulsatil, fie continuu. Analiza cantitativa a undelor velocimetrice Doppler este mult mai dificila decat analiza calitativa, care prezinta numeroase erori de masuratoare la nivelul vaselor mici.Exista mai multi indici pentru analiza calitativa:

S = viteza sistolica D = viteza diastolica M = media lor Raportul sistola/diastola (S/D ratio, Stuart 1980) Indicele de rezistenta RI = (S-D)/S (Pourcelot 1974) Indicele de pulsatilitate PI = (S-D)/M

Fig. 15. Schema grafica a curbei Doppler

Indicii prezentati depasesc problema legata de unghiul dintre unda ultrasonica si directia fluxului sanguin (unghiul de insonatie). Indicii sunt relativ independenti de unghi si astfel sunt usor de aplicat in practica. In practica, nici unul din indici nu este superior fata de altul si poate fi folosit orice index. Desi S/D este usor de calculat, RI este cel mai usor de interpretat. Valoarea RI se apropie de 0 daca rezistenta scade si se apropie de 1 daca rezistenta creste. Daca fluxul end-diastolic este absent, PI este singurul indice ce face posibila evaluarea fluxului sanguin, intrucat in aceasta situatie S/D tinde catre infinit si RI catre 1. PI este un indice mai complex intrucat implica calculul velocitatii medii, dar ecografele Doppler moderne furnizeaza aceste valori in real-time.

Folosirea nomogramelor in practica

Nomogramele USD sunt folosite pentru diferentierea fluxului sanguin normal de cel anormal, ceea ce ajuta la identificarea sarcinilor cu risc crescut. Luand in considerare valorile prag ale sarcinilor patologice, nomogramele sunt capabile sa diferentieze intre normal si anormal. Cand se folosesc nomogramele, trebuie retinut ca valorile lor nu trebuie luate ca ecuatii matematice si ca exista limitari ale senzitivitatii si specificitatii.

Asemenea mecanismului de aparare prin vasoconstrictie periferica la adult in caz de soc hemoragic, la fatul cu hipoxie sau insuficienta placentara cronica devine activ mecanismul “brain sparing”. Ca rezultat, rezistenta fie in artera ombilicala, fie in aorta descendenta fetala creste. In consecinta, indicii Doppler in aceste vase cresc. Fluxul de sange end-diastolic creste in artera cerebrala medie prin acelasi efect, iar indicii Doppler pentru acest vas scad in consecinta.

Unele aspecte trebuie considerate cand sunt folosite nomogramele USD: - printre masuratorile realizate la nivelul arterei ombilicale si aortei descendente fetale, valorile intre percentila 90 – 95 trebuie considerate borderline si impun planificarea unor examinari repetate - valorile intre percentila 5 – 10 la nivelul arterei cerebrale medii se considera borderline si impun examinari repetate; valorile sub percentila 5 se considera anormale - masuratorile facute dupa saptamana 24 la nivelul arterelor uterine au o valoare mai mare; diagnosticul precoce al notch-ului si valoarea peste percentila 95 sunt considerate anormale; doar prezenta notch-ului este puternic predictiva pentru risc crescut de preeclampsie.

Ultrasonografia Doppler la nivelul arterei ombilicale

Studii longitudinale au aratat ca USD a arterei ombilicale are valoare mai mare fata de alte teste (variabilitatea ritmului cardiac fetal si profilului biofizic) in evaluarea starii de bine fetale, in diferentierea feti mici normali si anormali. Oricum, rolul exact in managementul optim, in special in stabilirea momentului nasterii, ramane neclar si este studiat in prezent.

Velociometria in artera ombilicala creste o data cu varsta gestationala. Ca rezultat, impedanta la fluxul de sange scade continuu prin cresterea fluxului sanguin arterial in sistola si diastola. Componenta end-diastolica este frecvent absenta in primul trimestru. Componenta diastolica creste pe masura ce varsta gestationala creste, iar componenta end-diastolica devine evidenta pe intreg ciclul cardiac.

Fig. 16. Absenta fluxului end-diastolic in artera ombilicala la sfarsitul primului trimestru de sarcina (fiziologic) cu pulsatii in vena ombilicala (fiziologic)

Fig. 17. Fluxurile normale in artera ombilicala in trimestrul III de sarcina

Restrictia de crestere intrauterina (IUGR)

In IUGR, fatul nu atinge potentialul sau de crestere. Factorii responsabili pot fi materni, uteroplacentari, placentari sau fetali. Numerosi autori au raportat asocierea intre velocimetria Doppler anormala pe artera ombilicala si IUGR. Diferentierea intre un fat cu restrictie patologica de crestere, aflat la risc pentru complicatii neonatale si un fat mic constitutional dar sanatos a constituit o provocare in obstetrica. Nu toti fetii a caror greutate la nastere este sub percentila 10 au fost expusi la un proces patologic intrauterin. De fapt, majoritatatea copiilor cu greutate mica la nastere sunt mici constitutional si sanatosi. Ultrasonografia Doppler a devenit cel mai important mijloc de diferentiere intre acesti feti.

Fiziopatologia velocimetriei anormale in insuficienta placentara: in prezenta insuficientei placentare, creste rezistenta placentara cu scaderea

componentei end-diastolice raportul S/D este peste limitele normale o data cu agravarea insuficientei placentare, viteza de flux end-diastolic scade, apoi

devine absenta si, in final se inverseaza unii feti au o viteza de circulatie end-diastolica scazuta, care ramane constanta o data

cu avansarea varstei gestationale, dar nu devine niciodata absenta sau inversata, probabil printr-o forma usoara de insuficienta placentara

o imagine de falsa cirulatie diastolica inversata poate fi data de miscarile respiratorii fetale

supravegherea antenatala intensiva la feti suspectati de IUGR daca velocimetria Doppler pe artera ombilicala este normala nu este recomandata

Fig. 18. Scaderea vitezei end-diastolice in artera ombilicala in trimestrul III (IR crescut)

Fig. 19. Absenta fluxului end-diastolic in artera ombilicala in trimestrul III

Fig. 20. Flux diastolic inversat in artera ombilicala

Fig. 21. Falsa imagine de flux diastolic inversat in timpul miscarilor respiratorii

fetale

Recent s-a sugerat ca fluxul diastolic inversat trebuie clasat intr-o entitate clinica cu incidenta mortalitatii perinatale foarte mare si IUGR severa comparativ cu absenta fluxului end-diastolic. Cand un fat este suspectat de IUGR, primele vase pe care se face ultrasonografie Doppler sunt artera ombilicala, aorta descendenta fetala si artera cerebrala medie; ductul venos, vena ombilicala si vena cava inferioara sunt examinate secundar, doar daca este detectata velocimetrie anormala pe vasele arteriale. Folosirea combinata a ultrasonografiei Doppler pe artera ombilicala, vena ombilicala, artera cerebrala medie si ductul venos impreuna cu profilul biofizic furnizeaza un semnal de alarma precoce si important la fetii cu IUGR si dau o indicatie definitiva pentru actiune in managementul IUGR severe.

Impactul asupra consecintelor perinatale. Velocimetria Doppler pe artera ombilicala asociata la fetii cu IUGR cu urmatoarele evenimente perinatale: nastere prematura, greutate redusa la nastere, oligohidramnios, admisie in terapia intensiva neonatala, spitalizare prelungita. O meta-analiza a aratat ca examinarea Doppler a arterei ombilicale la sarcinile complicate cu IUGR reduce mortalitatea perinatala cu pana la 38% si amelioreaza rezultatele perinatale. In general, folosirea ultrasonografiei Doppler este asociata cu mai putine inductii ale travaliului, scaderea spitalizarilor fara a se raporta efecte perinatale adverse.

Ultrasonografia Doppler la nivelul arterei cerebrale mediiPoligonul Willis este compus din:

Anterior – arterele cerebrale anterioare, ramuri ale arterelor carotide interne, interconectate prin artera comunicanta anterioara

Posterior – arterele cerebrale posterioare, ramuri ale arterelor bazilare, interconectate pe fiecare parte cu artera carotida interna prin artera comunicanta posterioara

Arterele cerebrale medii – ramuri ale arterei carotide interneAceste artere iriga fiecare emisfera cerebrala. Fiecare dintre artere are parametri velocimetrici diferiti, de aceea este important de cunoscut care artera este examinata. Cel mai favorabil pozitionata pentru USD la nivelul circulatiei cerebrale fetale este artera cerebrala medie (ACM). Pe masura ce sarcina avanseaza, scade rezistenta vasculara in ACM, iar indicii Doppler se modifica.

Fig. 22. Poligonul lui Willis si artera cerebrala medie

Fig. 23. Velocimetria normala in ACM in trimestrul III

Fig. 24. Velocimetrie anormala in ACM in trimestrul III (efectul brain sparring)

La inceputul sarcinii, fluxul end-diastolic prin ACM este redus sau absent, dar vitezele incep sa creasca catre sfarsitul sarcinii. La fatul care se dezvolta normal, circulatia cerebrala este o arie de impedanta vasculara joasa, ce primeste flux sanguin continuu pe parcursul ciclului cardiac. Ia fetii cu IUGR, datorita insuficientei placentare are loc o redistribuire a fluxului sanguin catre creierul fetal si organele de stres, cu vasoconstrictie subcutanata, renala, hepatica; in final, rezistenta si asa scazuta din circulatia cerebrala scade si mai mult pentru a mari fluxul sanguin. Urmarea este cresterea fluxului end-diastolic si o scadere a raportului S/D in ACM (efectul brain sparring). Anomaliile fluxului sanguin in artera ombilicala sunt mai bine corelate cu suferinta fetala decat anomaliile de flux de la nivelul ACM, sugerand ca impedanta placentara crescuta precede instalarea fenomenului de centralizare a circulatiei “brain sparring”. Cand indicii velocimetrici pe ambele artere sunt anormali, riscul de restrictie de crestere si de rezultate perinatale nefavorabile este dublu.

PI in ACM este sub limita normala cand PO2 scade, cu un maxim atunci cand PO2 este cu 2-4 deviatii standard sub valoarea normala pentru sarcina. Cand deficitul de O2 creste, apare tendinta PI sa creasca, refectand probabil stadiul prefinal de aparitie a edemului cerebral.

Fig. 25. Absenta fluxului end-diastolic dupa de-centralizare, reflectand stadiul prefinal de dezvoltare a edemului cerebral

Predictia hemoglobinei fetale in izoimunizarea RhAnemia fetala cauzata de izoimunizarea Rh poate fi detectata neinvaziv prin USD pe principiul cresterii maximei in viteza sistolica la nivelul ACM. Desi nu exista o corelatie stransa intre cei doi parametri cand fatul nu este anemic, aceasta devine puternica cand nivelul hemoglobinei scade. La fetii anemici, scaderea hematocritului duce la alterarea vascozitatii sanguine si la alterarea eliberarii O2 in tesuturi. Cresterea debitului cardiac si vasodilatatia sunt principalele mecanisme prin care fatul incearca sa mentina nivelul 02 si echilibrul metabolic. Peak-ul (viteza sistolica maxima) se schimba proportional cu deficitul de hemoglobina. Masuratorile Doppler par sa fie de valoare in estimarea concentratiei hemoglobinei la feti cu risc de anemie, scazand considerabil procentul de investigatii invazive (amniocenteza, cordocenteza) si riscurile lor potentiale.

Circulatia venoasa fetala

Mai recent, circulatia fetala venoasa a devenit obiectul cercetarii. Fiziologic, aspectul velocimetric in vena ombilicala si porta este liniar si non-pulsatil, desi s-a demonstrat ca, atat miscarile corpului cat si miscarile respiratorii pot modifica aceste caractere. Aspectul velocimetric al circulatiei venoase fetale poate fi modificat in mai multe conditii patologice: hidrops fetal non-imun, IUGR severa, aritmii cardiace. Oricum, relatia dintre aspectul velocimetric venos fetal si iminenta asfixie sau moarte fetala nu este inca complet cunoscuta.

Vena ombilicala (VO)Vena ombilicala transporta sange oxigenat de la placenta prin ductul venos catre vena cava inferioara. Un procent de 20-30% din sangele din VO trece prin DV, iar restul perfuzeaza lobul stang al ficatului. Prezenta aspectului pulsatil la USD a VO a fost asociat cu morbiditate si mortalitate perinatala crescuta. Aspectul pulsatil a fost raportat la feti cu IUGR, hidrops fetal non-imun. Fetii cu aspect pulsatil la USD a VO la varste gestationale avansate au o morbiditate si o mortalitate mare, chiar in cazul unui aspect USD normal la nivelul arterei ombilicale.

Fig. 26. Aspectul velocimetric normal in vena ombilicala in trimestrul III (fara pulsatii)

Fig. 27. Circulatie anormala la nivelul venei ombilicale (pattern pulsatil unic de-a lungul

unui ciclu cardiac)

Fig. 28. Aspect patologic grav in velocimetria la nivelul venei ombilicale (aspect dublu pulsatil de-a lungul unui ciclu cardiac)

Vena cava inferioaraProfilul velocimetric la nivelul VCI este complex:

doua faze de flux anterograd, sistolica si precoce diastolica o faza de flux retrograd, tardiva diastolica profilul este afectat de miscarile corpului fetal si de cele respiratorii USD a VCI poate fi folosita pentru a diagnostica aritmii fetale, prin comparatie cu

aspectul velocimetriei Doppler la nivelul aortei fetale in IUGR, aspectul este caracterizat de cresterea fluxului retrograd in cursul contractiei

atriale, mecanism atribuit alterarii capacitatii de umplere ventriculara, compliantei anormale a peretelui ventricular sau presiunii anormale end-diastolice

Fig. 29. Aspectul normal al velocimetriei in VCI (cu flux retrograd la sfarsitul diastolei)

Fig. 30. Aspect anormal al velocimetriei in VCI (cresterea fluxului retrograd la sf. diastolei)