05keteranganhakwaris

5/11/2018 05KETERANGANHAKWARIS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/05keteranganhakwaris 1/4

KETERANGAN HAK WARIS

Nomor: ....

Pada hari ini, Senin, tanggal empat Mei seribu sembilanratus delapanpuluh tujuh (4-5-

1987) -------------------------------------------------------------------------------------------------

Menghadap kepada saya, MUJAHIDIN HASAN, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta,

dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris kenal dan akan disebutkan pada

bagian akhir akta ini : ------------------------------------------------------------------------------

I. Nyonya SINTA, ibu rumah tangga, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Tangki Lio

Timur nomor 44, Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 003, Kelurahan Tangki,

Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat; ------------------------------------------------------

Kartu Tanda Penduduk Nomor: 2304.02873 / 6103350—-

II. Nyonya BELLA, dahulu bernama HUI LIAN disebut juga TAN HA KAI, ibu

rumah tangga, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Tangki Lio Timur nomor 44,

Rukun Tetangga 005 Rukun Warga 03, Kelurahan Tangki, Kecamatan Tamansari,

Jakarta Barat; ----------------------------------------------------------------------------------

Kartu Tanda Penduduk Nomor: 2304.09018/66025910 Para penghadap telah dikenal

oleh saya, Notaris -----------------------------------------------------------------------------------

Para penghadap menerangkan lebih dahulu : ---------------------------------------------------

Bahwa almarhum tuan ALEX dahulu bernama LIEM PA KUN, Warganegara

Indonesia, telah meninggal dunia di Jakarta, pada tanggal duapuluh satu September

seribu sembilanratus delapanpuluh empat (21-9-1984), demikian seperti ternyata dari

Akta Kematian tertanggal dua Oktober seribu sembilanratus delapanpuluh empat (2-10-

1984) Nomor 886/JB/1984 ; yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil

Jakarta, akta mana aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris ; -----------------------------

Bahwa almarhum tuan ALEX dahulu bernama LIEM PA KUN tersebut, selanjutnya

akan disebut juga "pewarig', menurut keterangan para penghadap telah kawin sah de-

ngan nyonya SINTA dahulu bernama BOK NIO, demikian berdasarkan akta

Perkawinan untuk Golongan Tionghoa tanggal duapuluh enam April seribu

sembilanratus limapuluh delapan (26-4-1958) nomor 218/1958 yang dikeluarkan oleh



Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil, akta mana aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris

Bahwa dari perkawinan antara almarhum ALEX dahulu bernama LIEM PA KUN

dengan nyonya SINTA dahulu bernama THE BOK NIO tersebut telah melahirkan 5

(lima orang anak, yaitu : ---------------------------------------------------------------------------

Penghadap nyonya A, dahulu bernama...................disebut juga......................, yang

dilahirkan pada tanggal duapuluh enam Pebruari seribu sembilanratus limapuluh sem-

bilan (26-2-1959) di Jakarta, demikian berdasarkan Akta Kelahiran yang dikeluarkan

oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil untuk Golongan Tionghoa pada tanggal dua

Maret seribu sembilanratus limapuluh sembilan (5-3-1959) nomor 1569/1959, dari akta

mana aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris ; ---------------------------------------------

Nyonya B, yang dilahirkan di Jakarta, pada tanggal sembilan April seribu

sembilanratus enampuluh dua (9-4-1962), demikian berdasarkan Akta Kelahiran yang

dikelu-arkan oleh Pegawai- Luar Biasa Catatan Sipil untuk Golongan Tionghoa pada

tanggal duapuluh empat Mei' seribu sembilanratus enampuluh dua (24-5-1962) nomor

3640/1962, dari akta mana aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris ; -------------------

Nona C, disebut juga ................. sekarang bernama .............yang dilahirkan di Jakarta,

pada tanggal duapuluh lima April seribu sembilanratus enampuluh empat (5-4-1964),

demikian berdasarkan Akta Kelahiran yang dikelu-arkan'oleh Pegawai Luar Biasa

Catatan Sipil untuk Golongan Tionghoa, pada tanggal lima Juni seribu sembilanratus

enampuluh empat (5-6-1984) Nomor 4413/1964, akta mana aslinya diperlihatkan

kepada saya, Notaris ; -----------------------------------------------------------------------------

Tuan D, yang dilahirkan pada tanggal tujuhbelas Mei seribu sembilanratus enampuluh

delapan (17-5-1968), demikian berdasarkan Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh

Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil untuk Golongan Tionghoa, pada tanggal enambelas

Agustus seribu sembilanratus enampuluh delapan (16-8-1968) Nomor 12307-1968,

akta mana aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris ; ---------------------------------------

Tuan E, yang dilahirkan di Jakarta, pada tanggal duapuluh tiga Nopember seribu

sembilanratus tujuhpuluh (23-11-1970), demikian berdasarkan Akta Kelahiran yang

dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil untuk Golongan Tionghoa pada



tanggal duapuluh delapan Desember seribu sembilanratus tujuhpuluh (28-12-1970)

Nomor 3544/1970, dari akta mana aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris ; ----------

- Bahwa "pewarig' tidak meninggalkan turunan atau saudara lain selain dari-pada

para penghadap dan nyonya B, nona C disebut juga...............yang sekarang

bernama..................., tuan D dan nona E tersebut; --------------------------------------------

Bahwa menurut surat dari Dinas Harta Peninggalan Seksi Daftar Wasiat tanggal

empatbelas April seribu sembilanratus delapanpuluh tujuh (14-4-1987) nomor: C2-

HT.05.02-481, "pewartf' tidak meninggalkan surat wasiat -----------------------------------

Para penghadap tersebut di atas selanjutnya dengan ini menerangkan : --------------------

Bahwa para penghadap mengetahui dan dapat mem-benarkan segala sesuatu yang

diuraikan di atas ; -----------------------------------------------------------------------------------

Bahwa para penghadap bersedia jika perlu memperkuat segala sesuatu yang diuraikan

di atas dengan sumpah -----------------------------------------------------------------------------

Maka sekarang berdasarkan keterangan-keterangan tersebut di atas dan surat-surat yang

diperlihatkan kepada saya, Notaris, serta berdasarkan hukum yang berlaku bagi para

penghadap dan nyonya B, nona C, yang sekarang bernama..................dan tuan D, dan

nona E tersebut, maka saya, Notaris, menerangkan dalam akta ini : ------------------------

Bahwa menurut hukum yang berlaku bagi para penghadap dan nyonya B, nona C

disebut juga...........yang sekarang bernama....................., tuan D dan nona E,

orang yang berhak atas harta peninggalan "pewarist' adalah : --------------------------------

1. Nyonya SINTA tersebut mendapat 7/12 (tujuh perduabelas) bagian ; -----------------

2. Nyonya BELLA, dahulu bernama disebut juga.......................mendapat 1/12

(seperdua-belas)bagian ; ---------------------------------------------------------------------

3. Nyonya B tersebut mendapat 1/12 (seperduabelas) bagian; ----------------------------

4. Nona C atau dahulu bernama .................. tersebut, mendapat 1/12 (seperduabelas)

bagian ;

5. Tuan D tersebut mendapat 1/12 (seperduabelas) bagian ; -------------------------------

6. Nona E tersebut mendapat 1/12 (seperduabelas) bagian ; -------------------------------

Bahwa para penghadap dan Nyonya B, Nona C disebut juga...................dan sekarang

bernama................, tuan D dan nona E, merupakan para ahli waris tersendiri dari



"pewaris" dengan mengecualikan siapapun juga dan yang tersendiri -----------------------

berhak untuk menuntut dan menerima seluruh barang-barang dan harta kekayaan yang

termasuk harta pening-galan "pewarif dan selanjutnya para penghadap dan nyonya B,

nona C, disebut juga.......................dan yang sekarang bernama ......................... tuan D

dan nona E merekalah yang tersendiri berhak memberi tanda-terima untuk segala

penerimaan harta kekayaan dan barang. --------------------------------------------------------

Dari segala sesuatu yang tersebut di atas ini dengan segala akibat-akibatnya, para

penghadap telah memilih tempat kediaman hukum yang sah dan tidak berubah di

Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta Barat ----------------------------------------------

-------------------------------------- DEMIKIANLAH AKTA INI ------------------------------

akta ini dengan dihadiri oieh tuan ................ dan tuan ................. kedua-duanya

Pegawai Kantor Notaris, bertempat tinggal di Jakarta, sebagai saksi-saksi........... --------

Segera, setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris, kepada para penghadap dan para

saksi, maka ditanda-tanganilah akta ini oleh para penghadap, para saksi dan saya,

Notaris

Dilangsungkan dengan tanpa perubahan. --------------------------------------------------------

Asli akta ini telah ditanda-tangani sebagaimana mestinya. ----------------------------------

Diberikan sebagai S A L I N A N ----------------------------------------------------------------

Notaris di Jakarta, ----------------------------------------------------------------------------------

meterai

MUJAHIDIN HASAN, SH, MBA.

Dilangsungkan dan diresmikan sebagai minuta di Jakarta, pada hari, tanggal dan tahun,

seperti disebut pada awal --------------------------------------------------------------------------

05keteranganhakwaris

Documents