Dra. Giuliana Soriano Cabrera.Médico Asistente del Servicio de Gastroenterología del Hospital Belén de Trujillo

Docente de Propedéutica Clínica – Universidad Privada Antenor Orrego.

SEMIOLOGÍA MÉDICA

EXAMEN FÍSICOSIGNOS VITALES (2): pulso, presión arterial.

PULSO

• Egipto.– Erasístrato de Cos: válvulas cardiacas.– Herófilo de Calcedonia: duodeno, hígado, bazo.• Frecuencia, ritmo, fuerza, amplitud.

• Roma– Galeno: importancia del pulso (fuerza, longitud,

velocidad).

• China– 4 pulsaciones por cada ciclo respiratorio.

• John Floyer (s. XVIII)– 1770: “The Physician’s Pulse Watch”.

• Siglo XIX.– Stokes Adams.

¿Qué es el pulso?

El pulso es el resultado de la contracción del ventrículo izquierdo y la consiguiente expulsión de un volumen adecuado de sangre

¿Cómo examinar el pulso?

• Mínimo 30 segundos.– Taquicardia: 60 segundos.

• Valor normal: 60-90 latidos/minuto.– < 60: bradisfigmia.– >90: taquisfigmia.

Valores normales guardan relación con edad y estado neurovegetativo( dolor, ansiedad )

C

PULSO ARTERIAL

Arteria temporal superficial

Arteria carótida Arteria subclavia

Arteria axilar

Arteria braquial

Arteria femoral

Arteria poplítea

Arteria tibial posterior

Arteria pedia

Arterias radial y cubital

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Características de la onda de pulso

• Arteria central.

¿Qué es déficit de pulso?

• Es la ausencia de un pulso arterial palpable a pesar de un latido cardiaco precordial.

• (Frecuencia apical – frecuencia de pulso)/min.• Qué significa:– Fibrilación auricular.– Latidos prematuros (NUNCA logran la eyección)

Taquicardia

• Infección– Mal px en neumonìa, sepsis, pancreatitis aguda biliar.

• Isquemia– IMA.– ICC – Pancreatitis aguda biliar,

• Hemorragia– Mal px en hemorragia pontina.

Perlas diagnósticas al evaluar taquicardia (1)

• Regularmente regular– Flutter auricular: a la mitad.– Taquicardia auricular paroxística: se resuelve con

maniobra de Valsalva o masaje carotídeo.– Taquicardia ventricular: no se modifica con

maniobras vagales.– Taquicardia sinusal: espontáneamente.

Perlas diagnósticas al evaluar taquicardia (2)

• Regularmente irregular:– BI o TRIgeminismo.• Bigeminismo: déficit de pulso “regular” (frecuencia de

pulso radial es la mitad del latido precordial).

– Flutter auricular con bloqueo AV variable.

Perlas diagnósticas al evaluar taquicardia (3)

• Irregularmente irregular:– Fibrilación auricular.

Presión arterial

• Es la fuerza que ejerce la sangre sobre la pared de las arterias.

• PRESIÓN SISTÓLICA: es la presión intraarterial más alta que puede producirse durante la sístole ventricular.

• PRESIÓN DIASTÓLICA: es la presión intraarterial más baja antes de aparecer la siguiente sístole.

Valores

Valores

¿Cómo se mide?

Directa• Catéter intraarterial

Indirecta• Esfigmomanómetro.

Stephen Hales

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• Pierre Potain (s. XIX)– Primero en describir y

nombrar el ritmo de galope, los chasquidos de apertura de la estenosis mitral, T2 en tambor de la aorta sifilítica (“Signo de Potain”).

– Pera comprimible unida por un tubo de goma a un manómetro aneroide.

– Presión arterial sistólica.

Esfignomanómetro de mercurio.

• Scipione Riva Rocci– 1896: “Un nuovo

sfigmomanometro” (Gazeta Medica di Torino).

Esfignomanómetro de mercurio.

• Scipione Riva Rocci– Usó la arteria braquial

en vez de la radial.– Usó un manguito de

goma hinchable.– Sugirió pautas– Simple, portable.– Efecto de “bata blanca”.

Nace la medición moderna: PAS/PAD.

• Nicolai Sergeievich Korotkoff

"Immediately below a completely compressed artery (with obliteration of the lumen) no sounds are heard. As soon as the first drop of blood escapes from under the site of pressure, we hear a clapping sound very distinctly. This sound is heard when the compressed artery is released and even before the appearance of pulsation in the peripheral branches."-N.S. Korotkoff, on methods of studying blood pressure. Bull Imperial, Acad Med St. Petersburg 11:365, 1905.

• Ruidos de Korotkoff– Phase 1: First appearance of

low-frequency tapping sounds– Phase 2: Softer and longer

sounds– Phase 3: Crisper and louder

sounds– Phase 4 (often absent): Initial

muffling of sounds– Phase 5: Complete

disappearance of sounds

• Harvey Cushing– 1901: Pavia.– Riva Rocci.– Jhon Hopkins.

• Lugar tranquilo

• Libre de ruidos

• T° ambiental ideal 23 ° (vasocontricción, vasodilatación)

• Vista• OídoEXAMINADOR

• Sentado por lo menos 5 minutos.• Alimentos, cigarro, estrés, dolor,

etc.EXAMINADO

DOLOR

STRESS

DISTENCION VESICAL

MEDICAMENTOS Inhaladores

Antigripales

Antiinflamatorios

¿Cómo medir la PA?

• Manguito– El manguito “ideal” debe tener una longitud de la

bolsa que sea como mínimo del 80% y una anchura de al menos un 40% del perímetro del brazo (un cociente longitud/anchura de 2:1).

– El error se reduce al mínimo con una anchura del manguito que sea de un 46% del perímetro del brazo84. Los tamaños de manguito recomendados son :• Para un perímetro del brazo de 22 a 26 cm, el manguito

debe ser del tamaño de “adulto pequeño”: 12 22 cm.• Para un perímetro del brazo de 27 a 34 cm, el manguito

debe ser del tamaño de “adulto”: 16 30 cm.• Para un perímetro del brazo de 35 a 44 cm, el manguito

debe ser del tamaño de “adulto grande”: 16 36 cm.• Para un perímetro del brazo de 45 a 52 cm, el manguito

debe ser del tamaño de “muslo de adulto “: 16 42 cm.

– MUY CORTO: sobreestiman la PA.

• El paciente debe estar sentado cómodamente, con la espalda apoyada y la parte superior del brazo desnuda, sin ropa que la oprima. No deben cruzarse las piernas.

• El brazo debe estar apoyado a la altura del corazón, y la bolsa del manguito debe rodear al menos el 80% del perímetro del brazo.

• La columna de mercurio debe desinflusarse a una velocidad de 2 a 3 mm/s, y deben tomarse el primero y el último sonidos audibles como valores de presión sistólica y diastólica.

• La lectura de la columna debe hacerse con una aproximación de 2 mm Hg.

• Ni el paciente ni el observador deben hablar durante la determinación.

Registro de presión arterial en situaciones especiales: obesos

• Es necesario utilizar un manguito más largo y más ancho para obtener una compresión suficiente de la arteria humeral en los pacientes obesos que tiene una parte superior del brazo muy grande. – Brazo grande y musculoso.– En los pacientes muy poco frecuentes que tiene un perímetro del

brazo > 50 cm, en los que no puede ajustarse ni siquiera un manguito de músculo en el brazo, se recomienda que el profesional de la salud envuelva con un manguito del tamaño apropiado el antebrazo del paciente, lo apoye a la altura del corazón y palpe la aparición del pulso radial en la muñeca.

Registro de presión arterial en situaciones especiales: ancianos.

• Más probabilidad de BB, una hipertensión sistólica aislada o una pseudohipertensión.

• La presión arterial debe determinarse con el paciente sentado, 2 veces o más en cada visita, y deben promediarse las lecturas obtenidas. Debe determinarse también la presión arterial en bipedestación de manera sistemática, y que los ancianos pueden presentar una hipotensión postural.

• Propio individuo: cambio de la dosis de medicación antihipertensiva.

• La monitorización ambulatoria de la presión arterial, combinada a veces con un registro Holter del ECG: desmayos episódicos y disnea nocturna.

Registro de presión arterial en situaciones especiales: gestantes.

• La hipertensión es el trastorno médico más frecuente en el embarazo y se da en un 10% a 12% del total de embarazos.

• Los valores de presión obtenidos en decúbito lateral izquierdo en el brazo izquierdo no difieren sustancialmente de los que se registran en sedestación.

• Si el perímetro del brazo de la paciente es superior a 33 cm, debe usarse un manguito de presión más grande.

• La International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy recomienda el uso del K5 para determinar la presión arterial diastólica en el embarazo.

Registro de presión arterial en situaciones especiales: arritmias.

• Cuando el ritmo cardiaco es muy irregular, el gasto cardiaco y la presión arterial varían mucho de un latido a otro. Se produce un considerable error interobservadores e intraobservador.

• La estimación de la presión arterial a partir de los ruidos de Korotkoff consiste, en el mejor de los casos, en una adivinación; no hay unas directrices generalmente aceptadas al respecto. La presión arterial debe determinarse varias veces y debe usarse el valor medio.

• No se recomiendan dispositivos automáticos.• Si hay una bradicardia regular grave (por ejemplo, de 40 a 50 lpm),

el deshinchado del manguito debe ser más lento que el habitual para evitar una infravaloración de la presión sistólica y una sobrestimación de la diastólica.

Enfermedades

• Cualquier trastorno que dilate o contraiga los vasos sanguíneos, o afecte a su elasticidad, o cualquier enfermedad cardiaca que interfiera con la función de bombeo del corazón, afecta a la presión sanguínea.

Medición en extremidades superiores

• Por lo menos una vez.

Diferencia significativa entre los dos brazos

• > 10 – 15 mm Hg.– > 20 mm Hg: • Disección aórtica• Síndrome de robo de la subclavia.

¿La presión arterial varía?

• DE (2 visitas):– PAS: 5 – 12 mm Hg.– PAD: 6 -8 mm Hg.

Silencio auscultatorio

• 21% de HTA no tratados.• FR– Mujer– Placas ateroscleróticas en las carótidas– Edad avanzada.

HTA de la bata blanca

• 10 – 40% de personas con HTA limítrofe y no tratados.

Presión diferencial

• PAS – PAD.• “AMPLIA”: PD > ½ PAS = SÍNDROME CARDIACO HIPERCINÉTICO. FAV.

– Insuficiencia aórtica (moderada – severa, si PD> 80 mm Hg –E%-)– Conducto arterioso persistente (grande y única)– Ejercicio– Ansiedad– Fiebre– Anemia– Fístulas AV– Beri beri– Enf. De Paget (pequeñas y múltiples, en el hueso)– Cirrosis (hepáticas y extrahepáticas)– Embarazo (“placenta”)– Tirotoxicosis– Dermatitis exfoliativa grave. (piel)

Pulso paradójico

• Anormal si:– Caída inspiratoria de la PAS > 12 ± 2 mm Hg.

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ERRORES EN LA TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

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UBICACIÓN DEL ESTETOSCOPIO

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ROPA QUE COMPRIME LA ARTERIA BRAQUIAL

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Afirmar el manguito con las manos mientras se está realizando la técnica

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Pedir al examinado que colabore afirmando el manguitocon sus manos

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Pedir al examinado que colabore afirmando el manguitocon sus manos

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Errores:

• Presionar mucho con el estetoscopio: – la lectura de la PAD.

• Brazo del paciente más alto que el corazón: – la lectura de la PAS y PAD.

Para recordar ..

• La determinación exacta de la presión arterial es esencial para clasificar a los individuos, determinar el riesgo asociado a la presión arterial y orientar el tratamiento.

• La determinación inexacta genera riesgo de un tratamiento excesivo o insuficiente.

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John Brereton Barlow

Dedicado a todos los estudiantes de medicina que escuchan, miran, tocan y reflexionan. Que puedan oir, ver, sentir y comprender.