Hoja1FORMATOCdigo :Versin :PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) - ALTURAAprobacin :Fecha :Pg. :

Proyecto :Cliente :Trabajo :Fecha :Supervisor de proyectos :Hora de inicio :Supervisor HSE :Hora de Termino :

INSTRUCCIONES1Antes de completar este formato, como referencia lea el Prodecidimiento Trabajos en Altura.2El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo.3Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha indicados.4En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES. 5Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin, NO PROCEDE.6El Supervisor Contratista deber verificar el llenado de la segunda cara de este formato y su VB.

temLista de VerificacinVerificacinObservaciones1El personal est entrenado para realizar trabajos en altura2El personal cuenta con el EPP adecuado para trabajo en altura3Ha inspeccionado su EPP y verificado que se encuentra en buen estado.4Se cuenta con una lnea de vida para el desplazamiento de los trabajadores5Se cuenta con la sealizacin para realizar este trabajo (cinta amarilla de advertencia, letreros, otros).6En caso aplique, se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior) de la cada de materiales o herramientas.7El punto de anclaje es resistente y soporta la posible cada del trabajador anclado.

Leyenda :CorrectoIncorrectoNo Aplica

RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer durante la ejecucin de este trabajoCargoNombres y ApellidosFecha de entrenamiento( * )

EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO (EPP Bsico: Casco de seguridad, lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).EPP BsicoGuantes de neopreno / nitriloOrejerasLentes GogglesGuantes de cuero / badanaTapn auditivoCaretaGuantes dielctricoFull faceTraje (Impermeable / Tyvek)Guante de cuero cromadoRespiradorCasaca de cuero cromado y escarpinesGuante de aluminioCartucho negro (vapor orgnico)Traje de aluminio (mandil, escarpines)Arns de seguridadCartucho blanco (gas cido)Botas de jebeLnea de anclaje con absorbedor de impactoCartucho multigas (gas HCN)Zapatos dielctricosLnea de anclaje sin absorbedor de impactoFiltro para polvo P100Otros (indique) :

INSPECCIN DE EQUIPO ANTICADAS (verificar que se encuentren en buen estado)tem EquiposEstadoObservacionesBuenoMalo1Arns2Lnea de anclaje (con/sin absorbedor de impacto)3Mosquetones4Lnea de vida5Punto de anclaje6Cinturn de posicionamiento7Otro (indique):

AUTORIZACIN Y SUPERVISINCargoNombres y ApellidosFirma

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA Documento controlado por medios electrnicos, exclusivo para C2 Mining Solutions S.A. Todos los originales se encuentran en poder del Encargado de Control Documentario. Cualquier otra copia impresa se considera como una copia no controlada

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