05- a- ligamentos de la rodilla.ppt

Ligamentos de la Rodilla

En flexin, las fibras anteriores del LCA se tensan y las posteriores se relajan.

Anatoma: vistas internasEl plano ligamentario interno esta constituido por el LLI profundo y el LLI superficial y posteriormente el punto del ngulo pstero interno (PAPI), que es un refuerzo capsular con las fibras del tendn semi membranoso. El menisco interno esta adherido por medio del muro meniscal a toda la cpsula.

Los tendones de la pata de gansoEstabiliza la rodilla en extensin y trabajan como rotadores internos en flexin.

Anatoma: vista externaEl plano ligamentarios externo esta constituido por el LLE, que va desde el cndilo externo a la cabeza del peron.El punto del Angulo pstero externo (PAPE) es una zona de refuerzo capsular donde llegan las fibras del tendn poplteo (ligamento poplteo arqueado) y del bceps. El cuerno posterior del menisco externo esta fijado por los ligamentos de Wriberg y de Humphrey.

Los estabilizadores externos.Bceps

Fascia lata y bandeleta ilio-tibialLa bandeleta ilio-tibial de Maissiat se inserta sobre el tubrculo de Gerdy y esta refuerza la cpsula anterior y externa.

Cara externa de la rodilla (la bandeleta de Maissiat ha sido disecada)

Tendn del cudriceps

Tendn del bceps

Tendn rotulianoF Bonnel

Vista posteriorGemelo externo

Lig. peron-poplteoLig. poplteo arqueadoLig. fabello-peroneo o poplteo arqueado

Lig. PoplteoEl punto del ngulo psteroexterno (PAPE)

La insercin del ligamento externo sobre el peron.El tendn poplteo.

Trclea femoral

Plica infra patelarLigamento adiposoVista anteriorRtula luxada y rotadaF Bonnel

Vista anterior de los ligamentos cruzados. Vista posterior de los ligamentos cruzados.LCA LCPLCALCPEl ligamento cruzado anterior se inserta sobre la cara interna del cndilo externo y sobre la cara pre espinal de la tibia.El ligamento cruzado posterior es mas grueso, este se inserta en la cara externa del cndilo interno, adelante del hueco intercondleo y se inserta en la regin posterior de la tibia, sobre la superficie retro espinal.

Cara externa del muslo

Tensor de la fascia lata

Bandeleta ilio-tibial

BcepsF Bonnel

Corte sagital de la rodilla, que muestra el espesor considerable de los cartlagos de la rtula y la trclea.F Bonnel

El control de la estabilidad anterior de la rodilla est a cargo del LCA, que es el primer ligamento que se rompe ante las tensiones violentas pstero-anteriores.Luego se ven afectados los meniscos.Cuando se contrae el cuadriceps toma apoyo sobre la tuberosidad tibial y solicita al LCA, lo que exagera el cajn, cuando el LCA se ha roto.La contraccin de los isquio-tibiales, por el contrario, estabiliza la tibia hacia atrs.Los movimientos anormales que son resultados de esta traslacin mal controlada, producen las lesiones secundarias de los meniscos y cartlagos por cizallamiento.La estabilidad de la rodilla.

El control de la estabilidad posterior de la rodilla esta dada por el LCP. Este se rompe en los traumatismos ntero-posteriores en flexin. Lo que hace que exista un cajn posterior de por lo menos de 10mm.

En proximidades a la extensin, la capsula posterior se tiende e impide la hiperextensin, pero en flexin ellas estn distendidas y permiten la rotacin.La estabilidad de la rodillaEl control de la estabilidad lateral de la rodilla est dada por el LLI, en el valgo y el LLE, en el varo. El PAPI y el PAPE son requeridos en los movimientos de rotacin.

Rupturas de los ligamentos de la rodilla

Ftbol. Esqu. Deportes de combate. Rugby. Baloncesto.Los traumatismos mas frecuentes son por torsin y los esguinces.Estas ocurren cuando el pie se encuentra bien apoyado al suelo, con un componente en varo o valgo que puede acentuarse por un elemento exterior ( el peso del adversario por ejemplo).Ciertos deportes son predisponentes a este tipo de lesin.Los esguinces de rodilla.

Los esguincesInternosExternosLCALCPCombinadosEn la mayora de los casos, el traumatismo ocurre con la rodilla en flexin, alrededor de 30.Existen traumatismos laterales que ocurren en extensin completa y hasta en hiper extensin.El golpe en el vaco puede provocar una ruptura del LCA.

Las lesiones del LCP pueden ocurrir aisladamente o en asociacin a lesiones perifricas (externas, por lo general, o interna menos frecuente) ( observar captulo especial)Existen tambin las luxaciones, que son formas de rupturas mltiples, que ocurren producto de traumatismos de alta energa, con prdida de contacto entre las cara articulares del fmur y la tibia.Estas se acompaan de lesiones vasculares y nerviosas que darn la gravedad.

Hablamos de esguinces leves cuando existe una elongacin de las fibras ligamentarias sin ruptura (sobre todo de los ligamentos interno y externo).Se trata de movimientos laterales los que pueden producir este tipo de lesin.

Signos clnicos de esguinces levesDolor sobre el trayecto del ligamento que sufri la elongacin, por lo general en su porcin superior, a nivel de la insercin condlea, pero tambin puede ser doloroso en su extremo medial y distal.

Asegurar el carcter leve del esguince se deben realizar las pruebas para comprobar la continuidad de las fibras ligamentarias. -Laxitud interna normal, es decir, que no existe un bostezo del lado interno cuando realizamos la maniobra de valgo forzado en extensin ligera flexin de la rodilla.- Laxitud interna normal, cuando realizamos la maniobra en varo forzado. - La no existencia de movimientos anormales al realizar las maniobras de cajn anterior y posterior.Los esguinces benignos (leves)

Verificar la integridad del menisco interno En caso de duda : Realizar un nuevo examen lejos de la fase aguda. La Artroscopia es una posibilidad. - La RMN muestra de forma precisa los meniscos, ligamentos y cartlagos.

Tratamiento de los esguinces leves

Podemos prescribir una frula amovible por unos das de forma analgsicaLos principios del tratamiento. :- Analgsicos y antiinflamatorios..- Movilizacin precoz de la rodilla (rodaje articular).- Apoyo normal despus que el dolor lo permita..- Musculacin del cuadriceps y de los isquio-tibiales desde que sea posible.La evolucin es favorable en 3 semanas por lo general , con retorno progresivo al deporte. Los esguinces internos pueden dejar un flexum doloroso, que puede ser confundido con un bloqueo meniscal interno , esto se debe en realidad a una actitud antlgica fijada.(sndrome segundario de los esguinces de rodilla segn Trillat) que debe ceder con la rehabilitacin.

Ruptura de un ligamento perifrico (gravedad moderada) Ruptura de los cruzados y otros ligamentos (esguince grave)

Las rupturas de los ligamentos cruzados en ocasiones pasan desapercibidos por el primer examinador del paciente ( por desconocimiento de los tests clnicos especficos), lo que explica numerosos errores teraputicos.

Al interrogatorio encontramos el dato de un ruido o crash bien percibido por el paciente en algn episodio traumtico.Y en ocasiones el paciente describa que la pierna la siente totalmente inestable post trauma.Los esguinces graves.

Los esguinces internosLos mecanismos que por lo general lo producen

Valgo-Flexin-Rotacin Externa : VALFE (esguince tpico del esquiador)

valgo por (traumatismo en apoyo sobre la rodilla en extensin )

Lesin del compartimiento interno Avulsion de la insercin proximal. Avulsin distal. Ruptura medial. Ruptura completa y de los 2 cruzadosLa ruptura de los dos ligamentos cruzados sobrevienen cuando el bostezo produce grandes amplitudes y se acompaan de lesiones perifricas y de los meniscos.

Las rupturas del ligamento interno

Esguinces externosVaro flexin-rotacin interna Ruptura externa medial Avulsin inferior Posibilidad de lesin del n. CPELos traumatismos en varo flexin y rotacin interna implican una ruptura del LCA adems de lesiones externas y en caso de bostezo importante la lesin de los dos cruzados.Frecuencia de avulsiones seas - cabeza del peron (LLE) +/- lesin del Nervio citico poplteo externo. - Insercin sobre el cndilo externo - Reborde del plato tibial externo

Lesin del nervio Citico Poplteo ExternoRuptura externa larga y baja. Aspecto equimtico y edematoso del nervio con parlisis completa.

Lesiones asociadasLas radiografas simples de frente y perfil son indispensables para observar una fractura asociada del platillo tibial o del cndilo.

Debemos buscar las imgenes de avulsin en la insercin de los ligamentos (interno, externo y cruzados sobre la espina tibial)

Insercin del LCP

HiperextensinGolpe en el vaco: posible ruptura aislada del LCALa hiperextensin forzada lesiona el LCA ( y ligamentos externos). El LCA choca contra el borde anterior del hueco intercondleo (sobre todo si es estrecho)La contraccin simultnea del cudriceps aumenta la sub-luxacin y contribuye a la ruptura.Dessins N. Walch

Podemos observar luxaciones de la rodilla con prdida completa de contacto de las superficies articulares. Los vasos y nervios poplteos pueden presentar lesiones por este desplazamiento (CPE) Las luxaciones pueden ser posteriores, anteriores, externas o internas.Caso extremo: la luxacin de la rodilla Luxacin anterior con riesgo vascular. Luxacin externa.

Luxacin anterior

Exmenes de esguinces graves:

Podemos observar rpidamente una hemartrosis, que es un buen signo para sospechar una ruptura, pero en ocasiones este signo puede faltar por la difusin de la sangre

Debemos buscar sistemticamente los puntos dolorosos que nos darn la idea de los ligamentos afectados (inserciones, trayectos, etc)

-Debemos buscar la laxitud ligamentaria en varo y valgo, en extensin completa y en ligera flexin. Cuando existe una verdadera laxitud interna o externa en extensin, podemos afirmar que existen lesiones perifricas importantes y los ligamentos cruzados probablemente tambin estn afectados.

La ruptura del LCA es la lesin ligamentaria ms frecuente

Debemos buscarla con prioridad

Ruptura del LCA LCA normalVista interna del cndilo externo luego de un corte sagital del cndilo interno.Cndilo externoRMN LCA normalEl LCA es paralelo a la lnea de Blumensaat en extensin completa

Diagnstico de una lesin ligamentaria"LACHMAN test" introducido por TORG 1976 practicado en Francia por TRILLAT (1963)

Cajn anterior en flexin10 20El examen de rodilla debe ser comparativoEl desplazamiento de la tibia es mayor a 20 que a 90 de flexin. El examinador debe tener una mano en la parte distal del muslo y la otra en el tercio proximal de la pierna.

Cajn posterior VALFE VARFIBuscar la laxitud de otros ligamentosLaxitud en valgo-Flexin Rotacin ExternaLaxitud en Varo-Flexin Rotacin InternaCajn anterior

Si esta prueba es positiva:

Una ruptura del LCA, si existe un desplazamiento anterior anormal de la tibia.

- Una ruptura del LCP, si existe un desplazamiento posterior

Es muy importante saber realizar los test dinmicos, destinados a reproducir el resalto tpico patognomnico de la ruptura del LCA

Test de resalto ntero-lateral Pivot schift test de Mac Intosh ruptura del LCADiagnstico de la ruptura del LCA El resalto dinmico caracterstico de la insuficiencia del LCA se puede observar en varios tests.La caracterstica de todas las maniobras es la de reproducir un resalto que el paciente reconoce bien. Corresponde a la sensacin que presenta el paciente cuando la rodilla se desborda durante la marcha o realiza algn ejercicio (pivote)

Test de Mac IntoshDiagnstico de la ruptura del LCATest del resalto ntero lateralEl paciente en decbito dorsal, relajado. El miembro inferior extendido y en rotacin interna con ayuda de una mano en el taln, la otra mano apoyamos sobe la cara externa de la rodilla Aplicamos una fuerza en valgo y flexionamos lentamente la rodilla.Explicacin:Observamos una sub-luxacin anterior de la tibia al comienzo del test , luego la tibia regresa brutalmente a su posicin habitual cuando alcanzamos una flexin de 20 a 30

Test de Loosee, otra forma de observar el resalto.Explicacin : La ruptura del LCA libera a la tibia, que se sub-luxa hacia adelante, si realizamos un movimiento de traccin y rotacin interna.El plato tibial externo se subluxa. Cuando la flexin aumenta a 20 la bandeleta tibial de Massiat tracciona la tibia para atrs.En el momento que las fuerzas se equilibran , existe un retorno brutal de la tibia que regresa a su posicin inicial.Significado: Este test es caracterstico de la ruptura del LCA. Es positivo en las rupturas aisladas del LCA y en las asociadas.Puede ser cuantificada por un observador en +, ++ o +++

En un test fuertemente positivo, tambin se puede confirmar lesiones ligamentarias externas. Test de resalto ntero-lateral

Signos a la RMN de lesin del LCA

Desaparicin del LCAtotalparcialAfinamientoY. CarillonEdemaAnomalas intrnsecas del LCA - edema localizado o difuso - engrosamiento localizado o difuso - perdida del paralelismo de las fibras con relacin a la lnea de Blumensaat - Aspecto borroso del borde anterior del LCA en T2.

RMN y Ruptura del LCA.McKenzie Clin Radiol 1996

Auteurs

VP

FN

FP

VN

Total

Prcis.

Sensibilit

Spcificit

Polly

6

0

0

31

37

100%

100%

100%

Lee

17

1

0

23

41

98%

94%

100%

Reeder

9

2

2

37

50

92%

82%

95%

Reeder

7

4

0

39

50

92%

64%

100%

Glashow

14

9

5

22

50%

72%

61%

81%

Niitsu

20

8

3

21

52

79%

71%

88%

Niitsu

7

2

1

22

52

94%

93%

96%

Kelly

7

1

3

49

60

93%

88%

94%

Valley

48

4

2

27

81

93%

92%

93%

Man

13

0

0

70

83

100%

100%

100%

Jackson

7

0

3

77

87

97%

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96%

Boerre

2

0

4

89

95

96%

100%

96%

Heron

22

3

3

71

99

94%

88%

96%

Mink

36

3

10

193

242

95%

92%

95%

Fisher

173

13

54

757

997

93%

93%

93%

RMN T1 T2

La fractura de SegondBuscar en las radiografas simples de frente y perfil

Fractura avulsin de la cabeza del peronBuscar en las radiografas simples de frente y perfil

Macizo de la espina tibialBuscar en las radiografas simples de frente y perfil RMN

Contusin del cartlago y del hueso subcondral

Radiografas dinmicasVarusCajn posteriorCajn anterior

Las lesiones perifricas

Lesin de los ligamentosLas rupturas ocurren por lo general en el medio o en la insercin del ligamento.Ligamentos internos completamente rotos Los 2 ligamentos cruzados estn rotos.

Combinacin de lesiones del LCA y del PAPE Y Carillon

Las lesiones perifricas las podemos observar al examen clnico verificando la laxitud en varo o valgo y por las radiografas en varo o valgo forzado Laxitud externa interna anterior

Tratamiento de los esguinces levesInmovilizacin corta (analgsica)Kinesioterapia precoz

La inmovilizacin con yeso:

Esta permite la cicatrizacin de los ligamentos rotos con el espritu de obtener una buena cicatrizacin sin laxitud recidivante que moleste al paciente.

Esto es variable para los ligamentos perifricos.

El LCA casi nunca cicatriza, por razones probables de mala vascularizacin.El ligamento se necrosa sobre todo si los extremos no estn en contacto.El LCP suele cicatrizar mejor.El yeso debe mantenerse durante 45 das.Indicacin: para las lesiones ligamentarias perifricas, sobre todo en pacientes ancianos y no deportistas (una laxitud residual puede ser soportada)Tratamiento de los esguinces graves

La inmovilizacin parcial y la reeducacin.Tratamos de evitar las inmovilizaciones estrictas y largas por los inconvenientes de rigidez y atrofia muscular que producen- realizando inmovilizaciones con una frula mvil- Y realizando la reeducacin precoz en flexin.Los ligamentos perifricos pueden cicatrizar y el pvot central podr ser reconstituido de forma secundaria en caso de inestabilidad.La reeducacin es muy importante.Tratamiento de los esguinces graves

Existen numerosas frulas protectoras que pueden ser propuestas durante el periodo de reeducacin y para realizar actividades deportivas

Sutura de los ligamentos rotos:Sutura asociada a refuerzos por medio de tendones en forma de injertos (tendn rotuliano, tendn cuadricipital o los tendones de la pata de ganso).

Cuando los ligamentos se rompen en la proximidad de sus inserciones seas, realizamos una sutura que comprende el hueso de la insercin haciendo unas perforaciones y as dar una buena estabilidad.

- Cuando los ligamentos presentan una avulsin que afecta su insercin sea, realizamos una reimplantacin con hilos trans seos o con tornillos o grapas en dependencia del volumen del fragmento.Tratamiento quirrgico de los esguinces graves

Las fibras ligamentarias son suturadas con hilos que reemplazan las fibras rotas y son fijadas al hueso.

Los hilos dan un apoyo slido, pero los extremos del ligamento por lo general son un poco frgiles y el ligamento ha sufrido una distensin importante antes de la ruptura, por lo que la cicatrizacin ser aleatoria. Ruptura del LCA Sutura proximal y distal LCP sutura proximal y distal Sutura de los ligamentos rotos

Sutura de los ligamentos rotosReinsercin del LCA y la cpsula posterior por medio de suturas trans-seas.

Sutura termino-terminal de los bordes del LLI y del menisco.La meta del cirujano es la de reparar todas las lesiones posibles.Las suturas son frgiles y necesitan una inmovilizacin con yeso o frula.

Tratamiento quirrgico de las lesiones perifricasFijacin de las avulsiones seas. Suturas de los elementos fibrosos.

Cuando existen fragmentos seos: la fijacin se debe realizar con tornillos o grapasEspina tibial anterior y LLIEspina tibial posteriorCabeza del peron + LLEInsercin alta del LLI

Avulsin de la espina tibial anterior: Osteosntesis con uno o dos hilos metlicos post retencin ligamentariaResultado a los 6 meses(cajn anterior radiolgico)

Tipo ITipo IITipo IIITipo IVClasificacin de Meyers et Mc KeeverAvulsin de la insercin sea del LCA en la tibia.Se observan 8 de 10 veces antes de los 12 aos.

Riesgo de pseudoartrosisFlexum +

Podemos utilizar hilos reabsorbibles o no, hilos metlicos o micro anclas sobre las cuales los hilos presentan un apoyo slido, tambin tornillos reabsorbibles.

Estas permiten de doblar los ligamentos suturados provenientes de la pata de ganso, tendn rotuliano o fascia lata.

Ellas son las mismas que las utilizadas en las rupturas antiguas donde sustituyen sencillamente al ligamento afectado (ver mas adelante)

La solidez del refuerzo permite prescindir del yeso y comenzar rpidamente la rehabilitacin progresiva y as evitar la rigidez de la rodilla que es frecuente luego de inmovilizaciones prolongadas.

Los ligamentos sintticos se establecieron debido a la recuperacin mas rpida y el regreso precoz al deporte. Esta tcnica fue abandonada, sobre todo por las rupturas del ligamento despus de 2 a 3 aos.Las ligamentoplastias de refuerzo para el LCA

INDICACIONES EN LAS RUPTURAS AGUDAS

El tratamiento ortopdico est propuesto principalmente para los sujetos no deportistas y mayores de 30 aos.

El tratamiento quirrgico est propuesto cuando existen rupturas graves de los ligamentos perifricos y uno de los dos cruzados, sobre todo en un paciente joven y deportista.Cuando existen lesiones perifricas menores, preferimos esperar la cicatrizacin y reconstruir el LCA en un segundo tiempo (frula durante 4 a 6 semanas, realizando la movilizacin suave de la rodilla)

El tratamiento quirrgico de una ruptura aislada de LCA, es lgico de realizarla en un sujeto joven deportista, que raramente podr volver a su nivel deportivo sin el LCA, la inestabilidad aparecer mas o menos a corto plazo, y a largo plazo la artrosis es frecuente.La intervencin permite una mejor funcin, pero para llegar a los resultados es importante una larga reeducacin y larga espera antes de continuar con el deporte.La reparacin quirrgica se har por lo general en fro, luego de algunas semanas, cuando la rodilla presente una buena movilidad y tonificacin muscular, lo que nos ayudar en la recuperacin y disminuir los riesgos de algodistrofia y rigidez articular).

En ausencia de tratamiento e inclusive en rodillas tratadas correctamente puede persistir una cierta laxitud ligamentaria y una inestabilidad.La inestabilidad asociada a una laxitud ligamentaria anormal descrita por los pacientes como sensacin de inestabilidad caracterstica, con la sensacin de subluxacin de la articulacin.

-Esto se trata de un resalto ntero-lateral dinmico, que se pone en evidencia con los tests del examen fsico.

El resalto no se produce inevitablemente a menudo ni sistemticamente durante la marcha, ya que puede ser controlado por el paciente, quien puede llegar a evitar las situaciones de inestabilidad.

En los casos de inestabilidad, los meniscos pueden sufrir lesiones, como ocurre en la fisura del cuerno posterior del menisco interno.Pueden existir derrames articulares a repeticin despus de realizar esfuerzos o durante los episodios de inestabilidad.Los cartlagos del fmur y de la tibia tambin pueden deteriorarse lentamente, y a largo plazo puede aparecer la artrosis.La inestabilidad ligamentaria crnica

Examen de la inestabilidad ligamentaria crnicaComprende el examen clnico completo, como lo hemos visto antes.La evaluacin de la laxitud.Las mediciones artromtricas.Las mediciones radiogrficas.

El examen clnico busca : - la laxitud clnica anterior o posterior+/- una laxitud perifrica. - los test de resalto dinmico que son positivos.

La laxitud ligamentaria puede ser clasificada, luego del examen clnico, el examen artromtrico y el examen radiolgico en varias categoras:. Laxitud anterior (pura, o ntero-interna, ntero-externa o global). Laxitud posterior pura.. laxitud pstero-externa o pstero-interna. laxitud de ambos cruzados asociada a lesiones externas.

Los artrometros existen desde los mas simples hasta los mas sofisticados (KT-1000, KSS, Genucom etc...).

Ellos permiten medir la medida del cajn global antero-posterior. La laxitud fisiolgica es variable de un sujeto a otro, aqu lo que importa es la medida entre la rodilla sana la lesionada.El artrometro KT-1000 (DANIEL): Medimos estirando hacia adelante la tibia que tiene una placa metlica sobre la tuberosidad tibial y otra placa aplicada manualmente sobre la rtula.Medicin de la laxitud anterior con el artrometro

Laxitud anterior radiografas dinmicas.Cajn anterior a 70 y a 20 con traccin manual.Normalmente la tangente del cndilo es paralelo a la cortical posterior de la tibia y concuerda con el borde del platillo tibial posteriorSi existe un cajn anterior, la tibia se encuentra por delante de esta lnea.Si existe un cajn posterior, la tibia se encuentra por detrs de esta lnea.La medida por lo tanto es precisa (en mm), y a partir de una posicin de referencia se constituye el cero radiolgico ( la tangente del cndilo es paralela a la de la tibia).

Flexin: 20Peso fijado (9 kg)Subluxacin libreRotacin libreMedicin del cajn anterior radiolgico "pasivo"Mtodo de Lerat y Moyen

Paciente en decbito dorsal con las caderas en el borde de la camilla, la pierna se ubica sobre un soporte, el muslo esta libre y la rodilla en flexin de 20. Una carga de 9 kg. Se aplica sobre la pierna , con una cinta por debajo de la rotula y reproduce el cajn como en el test clnico de TRILLAT-LACHMAN. Para evitar la irradiacin de las manos y para mejorar la reproducibilidad de la carga y la flexin.

Lnea de referencia = la cortical posterior de la tibia. Paralelas tangenciales a los 2 cndilos posteriores.

Distancia entre estas dos tangentes y los 2 platos tibiales. CACM: Cajn anterior del compartimiento medial CACL: Cajn anterior del compartimiento lateralMedicin del cajn anterior radiolgico "pasivo"Con este mtodo podemos medir el cajn respectivo de los dos compartimientos de la rodilla y mostrar que existe una rotacin asociada.

Cmo ubicar los contornos seos del fmur y de la tibia?El cndilo externo presenta una muesca hacia adelante y un contorno angular hacia atrsBorde abrupto del platillo interno y reborde redondeado del platillo externo

Cajn anteriorCACM

Cajn anteriorCACLCACM

CACM = 10,4 4,3CACL = 18,5 5,1CACM = 2,1 2,6CACL = 10,5 2,.5Rodilla normal Rupturas del LCACajn anterior radiolgicoLo que se tiene en cuenta es la diferencia con la rodilla sana.Resultado de un estudio sobre 500 casos.(observar capitulo especial en los capitulo siguientes)

Procedimiento radiolgico y medicin del cajn anterior (TELOS) Cajn posterior Cajn anterior

El tratamiento quirrgico de las laxitudes crnicas ha progresado bastante en los ltimos aos, gracias a las ligamentoplastias que cada vez se realizan mejor.

Las tcnicas utilizadas para la laxitud anterior son las mismas las propuestas para las rupturas frescas (observar captulo especial sobre el LCA).

La movilizacin rpida y el apoyo precoz han trasformado los mtodos de reeducacin.

Los resultados se obtienen lentamente, la reeducacin es larga y la revascularizacin del injerto es lenta. El ligamento obtiene lentamente la solidez mecnica indispensable para volver a la actividad normal.

El regreso al deporte no debe efectuarse antes de los 6 u 8 meses.

Los resultados son vlidos a mediano plazo, con una buena estabilidad en el 80% de los casos. Un cierto nmero de casos se deterioran por la distensin del colgeno y las rupturas iterativas tambin pueden ocurrir.

La artrosis aparece sobre la rodilla operada y la no operada, pero no es cuantificable por el momento.Tratamiento de la laxitudes crnicas de la rodilla

Indicaciones teraputicas:

Un paciente joven, con inestabilidad importante, sin lesin meniscal ni cartilaginosa que presenta grandes motivaciones deportivas, representa la mejor indicacin para proponer una ciruga.

Un sujeto que presenta una inestabilidad en la vida cotidiana, representa una indicacin quirrgica indiscutible, sin tener muy en cuenta la edad del paciente.

Ante la presencia de una fisura meniscal, podemos proponer una sutura meniscal, asociada a una ligamentoplastia.

En un paciente anciano, es mejor abstenerse de ligamentoplastias, quizs una regularizacin de la lesin meniscal sea posible y esto le proporcione una gran mejora y as continuar con su vida cotidiana normal sin actividad deportiva intensa.

En un paciente que presenta una gran inestabilidad y adems signos de lesiones artrsicas, podemos proponer una ligamentoplastia asociada a una osteotoma de valguizacin para equilibrar la artrosis.Tratamiento de las laxitudes crnicas de la rodilla

Plastia extra-articular externa sin reconstruccin del LCA (LEMAIRE)

-Reconstruccin del LCA y LCP con trasplantes aponeurticos o tendinosos.

-Para los ligamentos perifricos, podemos realizar una reinsercin superior o inferior y a veces reforzarlos con los tendones vecino.Las tcnicas quirrgicas son mltiples.

Tcnica de LEMAIRE hecho con el tracto ilio-tibial, pasando por un tnel femoral por detrs del ligamento colateral. Modificaciones aportadas por COKER, luego por JAKOB, en donde la plastia es apoyada sobre el ligamento colateral del peron y del tendn poplteo.Las plastias externas sin reconstruccin del LCAAlgunos autores defienden las cirugas que se basan en las plastias extra-articulares solamente, con el objetivo de suprimir el resalto dinmico.Estas cirugas tienen la ventaja de ser simple y no abordar la articulacin .Estas pueden ser propuestas en las inestabilidades antero-externas simples, en especial en los pacientes poco deportistas o de edad avanzada.

Ligamentoplastias del ligamento cruzado anterior Existen varias tcnicas con muchas variantes.

La tcnica de Kenneth JONES:

El principio de la ciruga es el de utilizar un fragmento del tendn de la rtula que desprendemos de la misma con un fragmento sea y lo implantamos en el lugar del LCA. Desprendemos el fragmento de la rotula y el tendn de la rtula es separado y descendido para abajo, luego realizamos un tnel en la tibia y en el fmur. El ligamento atraviesa la tibia y se fija con hilos en la cara interna del cndilo externo.Las reconstrucciones del LCA

Injerto rotuliano libreActualmente los cirujanos utilizan en su mayora el tendn de la rtula, pero trasplantado de forma libre con su dos inserciones seas, contraria a la tcnica inicial de K. JONES.

Son libres de dirigir separadamente los dos tneles y las dos inserciones en el cndilo externo y en la tibia.

El principal problema de esta reconstruccin es de ubicar los extremos en los puntos ms favorables para que el trasplante pueda cumplir efectivamente con el rol del LCA.

En el fmur como en la tibia, la posicin ptima del tnel se define en funcin de la talla de las epfisis de frente y perfil.Perforacin del tnel tibialLCA normalEl LCA trasplantado debe implantarse en el centro de las superficies de las inserciones anatmicas.

Aglietti Amis Fineberg MorganEn donde realizar el tnel tibial? AT/ACx100= 33%43%3 a 7 mm por detrs del LCPExisten varias recomendaciones, segn cada autor (entre 33% et 43%)40%

Posicin del tnel tibial

Fineberg Girgis

El mtodo de los cuadrantes de BERNARD El centro del tnel deber estar en la unin del 3er y 4to cuadrante de adelante para atrs y verticalmente, luego del contorno del cndilo yendo hacia el techo del hueco intercondleo. En donde realizar el tnel femoral ? Mtodo de Aglietti AB/ACX100 = 66 %

Existen varias recomendaciones, segn cada autor (entre 66% et 75%)75%66%

Podemos mejorar la perforacin de los tneles por una tcnica asistida por computadora.La tcnica del triangulo

Dr. I. Bnareau y Prof. B. MoyenCentro Hospitalario Lyon-Sud

EL METODO DEL TRIANGULOPlanificacin de la insercin del LCA sobre el cndilo externo (radiografa en perfil estricto)Hemos predeterminado que el centro del tnel deber estar situado a 32 % de la lnea antero-posterior y a 31 % sobre la lnea perpendicular a este punto TT

BlumensaatColocar un mini tornillo en el lugar que se crea aproximadamente correcto (F)Radiografa y estudio de la imagen por la computadora que indicar donde se encuentra el punto ideal (T) y donde desplazar la gua de ser necesario.A continuacin un visor es fijado en el punto elegido y se realiza el tnel.Una clavija ubicada en la tibia permite de realizar el tnel tibial(se contempla el borde anterior de la lnea de Blumensaat con la rodilla en extensin) Cmo realizar el tnel femoral con asistencia computarizada?

Lneas de referencia

Visin por artroscopaPosicin femoral definitivaPosicin inicialCambio de la posicin del tornillo: 25 veces de 35

Este otro visor tibial ser automticamente ubicado por detrs del techo del hueco poplteo y el LCA no presentar conflicto a la extensin de la rodilla.Uno de los visores para la realizacin de la perforacin del tnel tibial.Cuando los puntos han sido ubicados y marcados, viene la parte ms delicada de la operacin, realizar los tneles con ayuda de una gua de perforacin.

Perforacin del tnel femoral en flexin, por adelante. El punto de entrada es determinado en relacin al techo del hueco poplteo y ubicando el punto de entrada, como en la planificacin radiogrfica o con la ayuda del sistema computarizado.Perforacin del cndilo desde afuera hacia adentro con un visor angulado que se apoya sobre el fmur por detrs (JL Lerat).

Fijacin de los transplantes hueso-tendn-huesoTornillos de interferencia reabsorbibles o metlicos.Tensin progresiva del trasplante mediante un hilo metlico fijado a un tornillo y relleno del tnel por el fragmento seo (JL Lerat).En el cndilo el bloque seo es estable por la impactacin desde fuera hacia dentro.fotos L. Jacquot

fotos L JacquotControl por RMN de la buena ubicacin de los tneles.

L Jacquot

Eleccin del trasplante, cualidades biomecnicas de los donantes.Brand AJSM 2000

Reconstruccin del LCA, con la asociacin del recto interno y semi tendinoso (DIDT)

La asociacin del recto interno y del semi tendinoso. Incisin Abordaje de los tendonesDiseccin de los tendones que quedan fijados a la tibiafotos B. Moyen

DIDT: Preparacin y calibrado del implante. B. Moyen

Una de las numerosas tcnicas de reconstruccin del LCA, donde utilizamos los tendones semi-tendinoso y recto interno.

Diferentes tipos de fijacin B. Moyen

Fijacin del DIDTTornilloBiodegradable

Posicin anatmica

DIDT: fijacin femoralTransfix Rigid Fix

Endo botn

Fijacin del DIDTLinX HT

RigidFix

Numerosos autores asocian la reconstruccin del LCA a una plastia extra-articular externa.

Con el objetivo de adicionar un freno a la traslacin anterior del compartimiento externo y mejorar el resalto.

Anatoma del compartimiento pstero-externo

Podemos utilizar adems una parte del tendn cuadricipital con un fragmento de la rtula.Podemos utilizar una parte del tendn rotuliano con una prolongacin del tendn cuadricipital. (MacIntosh) Tracto ilio-tibialLos tendones ms utilizados para el injerto.

Tcnica de Mac INTOSHSe utiliza el tercio del tendn rotuliano, el tejido fibroso pre-rotuliano y una prolongacin fibrosa sobre el tendn cuadricipital.La porcin fibrosa pre-rotuliana es enrollada como un cigarrillo y traviesa la tibia. Esta pasa por arriba y por detrs el cndilo externo y regresa por afuera para fijarlo sobre el tubrculo de Gerdy.As reconstruimos el LCA y la porcin terminal extra-articular refuerza el control del movimiento de cajn y sobre todo controla el resalto dinmico.Mtodos en el cual se asocia el LCA con plastia extra-articular.Tcnica de Mac Intosh con el tendn rotuliano Pasaje por debajo del ligamento externo luego over the top y reconstruccin del LCA

Tcnica de Mac Intosh con el tracto ilio-tibial

Tendn rotuliano 10 mm Tendn cuadricipital 12 cm La tcnica de Mac In Jones (JL Lerat)Tambin llamada as porque deriva de los mtodos precedentes (Jones et Mac Intosh). Utilizamos el tercio del tendn rotuliano, un fragmento seo de la rtula y una prolongacin fibrosa del tendn cuadricipital .El fragmento de la rtula es bloqueado en el cndilo externo de afuera para adentro.El tendn de la rtula remplaza al LCA, mientras que la parte terminal realiza el refuerzo extra articular.Perforacin del condilo.Hueso rotuliano Ligamento plastia del LCA asociada a una plastia extra-articular externa.

Fijacin sea slida en el tnel de la tibia, con un hilo metlico fijado al tornillo.Anclaje slido en el tubrculo de Gerdy para la porcin extra-articular, que se sutura sobre si misma. La solidez de a tcnica permite una reeducacin precoz (con una frula de proteccin).Rellenado de la porcin sustrada de la rtula, con el hueso obtenido en la perforacin de los tneles.Una sola incisin para las dos plastias. Hueso rotuliano.

Tcnica utilizando el tendn cuadricipital (plastia en V de J.L LERAT)

Esta tcnica es utilizada cuando el tendn rotuliano no se encuentra disponible (en particular luego de una falla de plastia utilizando el tendn rotuliano).Podemos realizar la plastia utilizando una parte del tendn cuadricipital.Fijando el fragmento seo en el cndilo externo podemos realizar la reconstruccin del LCA y reforzar con una plastia mixta desdoblando el tendn. Otras tcnicas que combinan la reconstruccin del LCA con plastias extra-articular externa.

Tcnica de Hughston combinando una transposicin del bceps sobre el tubrculo de Gerdy y una tenodesis del TTi sobre el fmur. Tcnica de Mac Intosh (versin corta). Plastia extra-articular al TTITcnica de Ellison con una bandeleta del TTI que se reintegra y se pasa por debajo del ligamento externo y se fija al tubrculo Gerdy.Otras tcnicas que combinan la reconstruccin del LCA con plastia extra-articular externaTcnica de Losee con una plastia del TTI pasando por un tnel femoral sobre la insercin del LCF, luego a travs del tendn del gemelo externo y de regreso al tubrculo de Gerdy.

Coker-James Combinacin Ellison+Losee Plastia del bceps (Muller)

Tcnica de Bousquet con el tendn del bceps como corbata en el poplteo (pequeo poplteo) y se inserta en el tubrculo de Gerdy, asociado a la reconstruccin del LCA utilizando la pata de ganso. Otras tcnicas que combinan la reconstruccin del LCA con plastia-extra-articular externaTcnica de Mller de la bandeleta del TTI oculto .La bandeleta conserva su insercin tibial. El punto isomtrico est definido por la medicin con una clavija. b) Esta es fijada sobre el fmur con tornillos. El TTI es suturado. C) Plastia con el TTI y el bceps.

Otras tcnicas que combinan la reconstruccin del LCA con plastia extra-articular externa.Tcnica de Andrews, la cual utiliza las dos bandeletas del TTI con tensin, una en flexin y la otra en extensin, con el fin de perfeccionar la isometra. Tcnica de Zarins et Rowe con dos trasplantes del TTI y el semi tendinoso guardando su insercin distal y cruzndose en el hueco poplteo para la reconstruccin del LCA luego pasaje over the top.Tcnica de JC Imbert, utilizando la porcin externa del tendn de la rtula con sus inserciones seas, fijados con tornillos de interferencias o grapas.

Reconstruccin del LCA + plastia externa con el semi tendinoso bifurcado (tcnica de Neyret)Otras tcnicas que combinan la reconstruccin del LCA con plastia extra-articular externa Ph Neyret

Bsqueda de la mejor combinacin en las inserciones, tanto en el fmur como en la tibia, para acercarse lo mximo posible a la isometra anatmica externa, segn KRACKWOW: puntos 9 y 2-3Problemas tcnicos comunes en todas las plastias extra-articulares externas: estas no siempre son isomtricas y debemos encontrar el mejor punto para la fijacin en el cndilo externo y en el tubrculo de Gerdy

Ligamentoplastias internas

En el estado crnico, podemos tensionar de nuevo los ligamentos perifricos interno o externos, en la insercin inferior sobre la tibia por medio de grapas.Tambin podemos tensionarlos desplazando la insercin sea sobre el cndilo y fijndola con un tornillo o grapa.Adems podemos profundizar la insercin, desprendindola y refijndola con un tornillo (la ventaja es que no cambiamos el punto isomtrico)

Plastias del compartimiento interno Helfet Lemaire Bousquet Neyret Tendn del cuadriceps

Plastias pstero-externas Retensin del complejo LLE + poplteo Plastia de Bousquet gran poplteo

Plastias pstero internas Plastia del PAPI (Lemaire) Plastia del PAPI (Muller)

Inestabilidad crnica posible (movimientos dolorosos)Sobre todo en pacientes jvenes y deportistas.Resalto dinmico bien percibido y reconocido.Evaluar la laxitud y clasificarlaIndicaciones de reconstrucciones quirrgicas.

Evolucin espontneaHacia la artrosisLesiones meniscalesSecuelas de la ruptura del LCA

La artrosis se observa luego de algunos aos de la ruptura del LCA1 ao3 aosOsteofitos internos y remodelado de las espinas tibiales

Remodelado de las espinas tibiales. Cajn anterior

Ejemplo de una ruptura bien soportada y no tratada

Ejemplo de una ruptura del LCA bien soportada, con posterior artrosis

Ligamentos operados

Osificaciones a nivel de las rupturas del LLI Espontneamente (Pellegrini-Stieda)En ocasiones observamos un desprendimiento del ligamento interno sobre el cndilo femoral y el hematoma evoluciona hacia la osificacin en esa zona: Sndrome de Pellegrini-Stieda Dolor localizadoRigidezDficit de extensinPost quirrgico

Las complicaciones post-quirrgicas de la reconstruccin del LCAFibrosis desarrollada al pie del LCA ocasionando un flexum (sndrome del cclope), por el aspecto que presenta en el centro de la rodilla a la exploracin artroscpica.Aspecto normal post quirrgico de la reconstruccin del LCA con el tendn rotuliano.

Hiper seal lquidacentral + perifricaHiper seal lquida en el tnelPhoto L JacquotLa RMN muestra la evolucin, a veces desfavorable, a nivel de la fijacin tibial.Una hiper seal lquida, que testifica la reabsorcin.Hiper seal en el tnel L Jacquot

L JacquotResultadosBuen aspecto del LCA . Aspecto de ruptura del trasplante.

Sinovitis crnica con gran derrame articular de la rodilla, relacionado a un LCA artificial de Dacron

Problemas de la economa en las cicatricesLa ciruga artroscpica permite limitar la cicatriz, slo para retirar el injerto.Aqu se observa la incisin para retirar los tendones de la pata de ganso (3 cm.)Una sola cicatriz de 8 a 9 cm. permite realizar la plastia del LCA (tcnica de KJ) mas la plastia externa. NO es necesario realizar dos cicatrices grades como en este caso

ResultadosEjemplo de un caso visto luego de 10 aos post ciruga, que presenta un buen resultado .La laxitud residual es de 6mm sobre el compartimiento interno.Estos resultados son buenos, 10 aos post ciruga el 80% de los pacientes dice haber recuperado la estabilidad de la rodilla tanto en la vida cotidiana como deportiva, aunque observamos signos de artrosis debutante.(ver resultados del estudio completo realizado por Mac Injones en el captulo conferencia adjunta a estas diapositivas)

T1 L JacquotEjemplo de una excelente evolucin del trasplante

En caso de artrosis, es posible equilibrar la rodilla realizando una osteotoma de valguizacin, que se puede realizar en el mismo tiempo de la reconstruccin del LCA o despus (ver exposicin especial en el captulo suplementario)Osteofitos que estrechan el hueco intercondleo. Osteotoma de valguizacin por apertura.

Cuales son los signos presentes en el examen de la rodilla luego de un traumatismo en varo y en rotacin interna?Dolores externosHemartrosisLaxitud anterior (Trillat-lachman, artrometra, cajn radiolgico) Laxitud externa (varo forzado, bostezo externo)Tests de resaltos (pivot shift test, Slocum-test, jerk-test, etc.)

Indique los mecanismos exactos concernientes a las lesiones aisladas del ligamento cruzado anteriorA- en hiperextensinB- en hiperflexin brutalC- en varo + rotacin internaD- en valgo + rotacin externa

Cul es el elemento que permite definir el grado de severidad de un esguince de rodilla?A- HemartrosisB- Dolor a la insercin ligamentariaC- Impotencia funcionalD- Laxitud al examenE- Ruidos post traumatismo

Cul es el elemento que permite definir el grado de severidad de un esguince de rodilla? A- HemartrosisB- Dolor a la insercin ligamentariaC- Impotencia funcionalD- Laxitud al examenE- Ruidos post traumatismo

Ante un esguince banal de rodilla, qu signos espera encontrar durante el examen?A- Cajn anteriorB- Cajn posteriorC- Movimiento de lateralidad interna D- Movimiento de lateralidad externaE- Ninguna de estas respuestas es la correcta

Durante un juego de ftbol, un sujeto joven sufre una torsin violenta en varo y rotacin interna de la rodilla, con dolor agudo y una sensacin de que algo est roto. Luego de algunos minutos vuelve a jugar, pero siente que su rodilla es inestable, sobre todo para la rotacin. En este caso, en qu tipo de lesin debemos pensar primero?A- Lesin del menisco interno.B- Lesin del menisco externo.C- Lesin del LCA.D- Lesin del LCP.E- Lesin del LLI.

LUEGO DE UN TRAUMATISMO DE RODILLA CONSTATAMOS UNA PERDIDA DE LA EXTENSIN PASIVA, ESTO PUEDE DEBERSE A:A- Ruptura del LCPB- Lesin meniscalC- Ruptura del tendn de la rtulaD- Ruptura del tendn cuadricipitalE- Una atrofia del cudriceps

Un paciente de 45 aos consulta por dolores en la rodilla desde hace 5 aos. Presenta hidrartrosis a repeticin, luego de la prctica de deporte (ftbol) Dentro de sus antecedentes presenta un esguince de rodilla con ruptura del LCA (suturada) hace 20 aos, una menisectoma interna hace 10 aos.El paciente presenta una rodilla vara con un espacio intercondleo de 10 mm.No presenta inestabilidad. El examen clnico presenta el signo de LACHMAN positivo, un resalto ntero-lateral negativo y una interlnea articular interna dolorosa. 1) Cules son los exmenes radiogrficos que UD. propone?? 2) Cules son las recomendaciones a dar? 3) Cules son los tratamientos mdicos a proponer? 4) En caso de fracaso de todo lo anterior, cules seran las opciones teraputicas y cual sera su objetivo?

CASO CLINICO.Una joven de 25 aos sufre un accidente de esqu, en valgo y rotacin externa, que ocasiona un fuerte ruido.Presenta la rodilla inflamada y dolorosa, con impotencia funcional completa. El examen fsico revela: choque rotuliano positivo, dolor a la palpacin a nivel del alern interno y platillo tibial interno.

1- Cuales son los argumentos para el diagnstico de un esguince grave de rodilla? - El dato de un traumatismo en torsin, rotacin externa y valgo habla en favor de un esguince, que no necesariamente debe ser grave.- La sensacin de crujido es un signo de ruptura (definicin de un esguince grave)- Existe una rodilla inflamada , signo de una hemartrosis, pero esto tampoco afirma la gravedad.- Y el dolor tampoco es un signo de gravedad.


2- Cmo realizar el diagnstico de esguince grave con ruptura del LCA? Buscar un cajn anterior a 20 de flexin (Trillat-Lachman) Buscar el resalto dinmico mediante por lo menos uno de los mtodos clsicos. Eventualmente realizar la comparacin de ambas rodillas con el artrometro. Realizar radiografas comparativas en estrs.


3- Es posible una patologa asociada de la rtula, cul, como realizar el diagnstico? Una luxacin de la rtula es posible con un movimiento de valgo-rotacin externa. Dolor sobre el alern interno Subluxacin externa posible manualmente, pero difcil de buscar (por el dolor) Signo de Smillie positivo

Caso clnico

Un hombre de 25 aos consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de ftbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuch un fuerte ruido, la rodilla se inflam rpidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografas simples son normales.1- En cul o cules diagnsticos piensa usted? 2- Al examen fsico encuentra:Test de Lachman Trillat positivoDolor sobre la interlnea interna.Laxitud interna ++ (en comparacin a la otra rodilla)Cul es el diagnstico, conducta a tomar?3- Si existiera en la radiografa una fractura avulsin a nivel del platillo tibial externo, cul ser la lesin asociada y cul es el nombre?4- Si adems de lo encontrado al examen fsico, existiera un cajn posterior y dolor externo, cul sera la asociacin de estas lesiones, teniendo en cuenta la historia del paciente?5- Usted vuelve a ver al paciente un ao mas tarde, por inestabilidad articular, sobre todo cuando juega al ftbol y presenta dolor interno en la vida cotidiana. Al examen: Lachman ++, Jerk test ++, sin laxitud frontal, dolor sobre la interlnea interna y Grinding test + :Cul es el diagnstico y qu radiografas son necesarias?6- Si debiramos operar la rodilla, cul sera la conducta a seguir?

Un hombre de 25 aos consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de ftbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuch un fuerte ruido, la rodilla se inflam rpidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografas simples son normales.1- En cul o cules diagnsticos piensa usted?

Respuesta:Ruptura aislada del LCA (VALFE, ruido, dolor, hemartrosis)Lesin del menisco internoEstructuras afectadas: LCA + MI LCA+MI+LLI

Un hombre de 25 aos consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de ftbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuch un fuerte ruido, la rodilla se inflam rpidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografas simples son normales.2- Al examen fsico encuentra:Test de Lachman Trillat positivoDolor sobre la interlnea interna.Laxitud interna ++ (en comparacin a la otra rodilla)Cul es el diagnstico, conducta a tomar?

Respuesta:Triada ntero-internaTratamiento conservadorPuncin si existe hemartrosis +++Analgsico, AINESFrula de yeso en flexin de 15, 45 (das sin apoyo)Proteccin, anticoagulantesReeducacin luego de 45 das

Un hombre de 25 aos consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de ftbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuch un fuerte ruido, la rodilla se inflam rpidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografas simples son normales.3- Si existiera en la radiografa una fractura avulsin a nivel del platillo tibial externo, cul ser la lesin asociada y cul es el nombre?

Respuesta :Fractura de Segond

Un hombre de 25 aos consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de ftbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuch un fuerte ruido, la rodilla se inflam rpidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografas simples son normales.4- Si adems de lo encontrado al examen fsico, existiera un cajn posterior y dolor externo, cul sera la asociacin de estas lesiones, teniendo en cuenta la historia del paciente?

Respuesta: Quntuple lesin interna. Lesin posible en un movimiento de valgo forzado en extensin si el bostezo articular es importante.

Un hombre de 25 aos consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de ftbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuch un fuerte ruido, la rodilla se inflam rpidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografas simples son normales.5- Usted vuelve a ver al paciente un ao mas tarde, por inestabilidad articular, sobre todo cuando juega al ftbol y presenta dolor interno en la vida cotidiana. Al examen: Lachman ++, Jerk test ++, sin laxitud frontal, dolor sobre la interlnea interna y Grinding test + :Cul es el diagnstico y qu radiografas son necesarias?

Respuesta:Laxitud crnica anterior del la rodillaLesin del cuerno posterior del meniscoInestabilidad de la rodilla (LCA, MI)

Radiografas: Frente, perfil, axial de rotula, schuss

Un hombre de 25 aos consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de ftbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuch un fuerte ruido, la rodilla se inflam rpidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografas simples son normales. 6- Si debiramos operar la rodilla, cul sera la conducta a seguir?

Respuesta:Reconstruccin del LCASi existe lesin meniscal: regularizacin econmica del menisco interno.Osteotoma de valguizacin si existe artrosis fmoro tibial interna

Fin

Lensemble de ces 3 sries de reconstruction spatiale de lchancrure inter-condylienne nous a permis de dterminer les coordonnes de notre bille et par consquent du centre de linsertion du LCA:Nous obtenons en moyenne 32% sur la ligne de Blumensaat, et 31% sur la hauteur reprsentant la largeur du condyle externe.Cette image est exporte et traite par lordinateur qui met en place selon la mthode du Triangle le centre de linsertion fmorale du LCA et dtermine genou en extension le trajet du futur transplant et son insertion tibiale afin dviter tout conflit avec lchancrure.Ici la vis fmorale et trop antrieure.Voici sur une vue arthroscopique le changement de position du tunnel fmoral, dans notre srie, il a t ncessaire 25 fois sur 35.For the twenty three bptb failure we used quadricipital tendon in eleven casesthe same bptb three timesIpsilateral bptb in three casesHamstrings in three cases Mac injones in three cases

05- a- ligamentos de la rodilla.ppt

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