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Carvalho Neto MF

132132132132132Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2008; 11(4): 132-41

Tratamento das fraturas mandibulares com fixaointerna rgida: estudo comparativo entre via de acessoextra-oral e intra-oral com uso de trocarte percutneo

Mandibular fractures treatment with rigid internal fixation: comparativestudy between extraoral or intraoral with percutaneous trocar approach

MILTON FALCO CARVALHO NETO1

SUMMARY

It was performed for this work a retrospective study ofpatients with complex fractures, cominutives and unfavorableof body, angle and branch of the jaw, treated withosteossintesis utilizing mini titanium plates between March2002 and February 2006. The patients were distributedaccording to surgical approach: extra oral or intra oral.The author concluded that the patients undergone to intraoral approach with percutaneous trocarte had less surgicaltime, shorter admission, cheaper hospitalization cost, theydidnt have complications and obtained better aestheticresults, without exposed scars.

Descriptors: Mandible/surgery. Mandibular injuries.Facial injuries.

RESUMO

Realizou-se neste trabalho um estudo retrospectivo depacientes com fraturas complexas, cominutivas edesaforveis de corpo, ngulo e ramo de mandbula, tra-tados com osteossntese utilizando miniplacas de titnio,entre o perodo de maro de 2002 at fevereiro de 2006.Os pacientes foram diferenciados de acordo com via deacesso cirrgica: extra-oral ou intra-oral. O autor concluique os pacientes submetidos a via de acesso intra-oralcom trocarte percutneo tiveram menor tempo cirrgico,perodo de internao mais curto, menor custo hospitalar,no apresentaram complicaes e obtiveram resultadoesttico melhor, com ausncia de cicatrizes expostas.

Descritores: Mandbula/cirurgia. Traumatismos man-dibulares. Traumatismos faciais.

Correspondncia: Milton Falco Carvalho NetoAv. Getlio Vargas, 2090 Ponto Central Feira de Santana, BA CEP 44025010E-mail: [email protected]

1 Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica;Especialista pelo MEC.

Tratamento das fraturas mandibulares com fixao interna rgida

133133133133133Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2008; 11(4): 132-41

INTRODUO

O aumento da potncia dos veculos automotivos e donmero da frota de carros e motocicletas, a falta de conser-vao nas estradas, uma constante infrao da lei que obri-ga uso de equipamentos de segurana, como cintos e capa-cetes, fez com que aumentasse a incidncia de acidentesautomobilsticos e, com isso, ampliou o nmero de pacien-tes politraumatizados. Cerca de 30% a 40% desses pacien-tes apresentam fraturas no segmento ceflico; 30% dostraumatizados de cabea tm fraturas em um ou mais ossosda face. Em decorrncia de sua localizao na face, a inci-dncia das fraturas de mandbula tambm cresceu.

As fraturas mandibulares apresentam caractersticas imparesdevido importncia esttica e funcional deste osso na face.

A mandbula o nico osso mvel na face, o qual apre-senta duas articulaes, diversas inseres musculares for-tes e antagnicas, que quando atuam em conjunto, formamum sistema complexo, cujo funcionamento correto garantefunes vitais do sistema estomatogntico e respiratrio,logo torna-se mandatrio o tratamento desta enfermidade.

Para alcanarmos esses objetivos preciso reduzir e fi-xar os segmentos sseos fraturados, mantendo uma oclusosatisfatria atravs do posicionamento dos dentes da arca-da inferior e superior1-3, com isso podemos imaginar a im-portncia crucial dos dentes para uma ocluso harmnica.Quando estamos tratando de pacientes desdentados, totalou parcial, temos que recorrer a outros artifcios para man-ter uma boa anatomia oclusal, como a fixao de prtesesutilizadas previamente ou goteiras para efetuar um bloqueiointermaxilar.

Atualmente, a fixao ssea realizada por meio deosteossntese com placas de titnio, por serem um materialresistente, flexvel, leve, biocompatvel, a prova de corro-so, atxico e com propriedades antimagnticas (Figura 1).

Trata-se de um mtodo de osteossntese consagrado,com o qual consegue-se trazer melhores benefcios estti-cos e funcionais aos pacientes.

Tem-se preconizado para fraturas de mandbula a via deacesso extra-oral, porm fazem parte do arsenal de instru-mental cirrgico os trocartes percutneos, que permitemser utilizados com a via de acesso intra-oral3-6(Figura 2).

A via de acesso intra-oral tornou em nossas mos umatima alternativa para correo de fraturas mandibulares,levando-nos a elaborar um trabalho que pudesse compararestatisticamente as duas vias de acesso.

HistricoA normocluso entre a maxila e a mandbula to impor-

tante e complexa que obrigou a realizao de estudos des-de a antiguidade.

Entre as duas grandes guerras foram desenvolvidas astcnicas de reduo cruenta, osteossntese com fio de aomais fixao maxilo-mandibular.

Os autores Rowe, Killey, Digman e Nativg desenvolve-ram importantes trabalhos neste perodo7,8.

Em 1958, Bagby e Janes introduziram a utilizao de pla-cas com compresso1,7. Os estudos evoluram e, na dcadade 70, comearam a substituir a fixao com fios de ao porfixao interna rgida, diminuindo assim o tempo de imobili-zao intermaxilar. Michelet et al. e Champy et al. mostram aeficcia da osteossntese com miniplacas de titnio e para-fusos monocorticais5,9.

Os avanos nas tcnicas continuaram e, em 1976,Nicholson e Guzak10 utilizaram como ttica cirrgica umtrocarte percutneo com inciso intra-oral, trazendo diver-sas vantagens.

MTODO

Trata-se de um estudo retrospectivo de pacientes ope-rados entre o perodo de maro de 2002 a fevereiro de 2006,na regio de Feira de Santana, no estado da Bahia.

As fichas clnicas foram retiradas do arquivo de hospi-tais regionais atendidos por nossa equipe cirrgica.

Os dados clnicos correspondem a pacientes comfraturas de mandbulas que se localizavam em corpo,ngulo e ramo.

As fraturas foram complexas cominutivas ou desfavor-veis cujo tratamento sempre cirrgico e cruento1,3,5,11.

Selecionamos 24 pacientes, que foram divididos em doisgrupos, de acordo com a via de acesso utilizada na cirurgia:extra-oral ou intra-oral. Dezesseis pacientes foram submeti-

Figura 1 Miniplacas de titnio. Figura 2 Trocarte percutneo.

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dos a via de acesso intra-oral com trocarte percutneo eoito, a via de acesso extra-oral.

Os pacientes foram analisados de acordo com sexo, raa,idade, tipo de fratura, via de acesso, agente etiolgico etempo decorrido do trauma at a cirurgia.

Os critrios de comparao entre os mtodos emprega-dos foram tempo cirrgico, perodo de internao ps-ope-ratria, custo hospitalar, qualidade de cicatriz, complica-es e morbidade.

Tcnica CirrgicaA equipe cirrgica era composta pelo cirurgio, um

primeiro auxi l iar tambm cirurgio pls t ico, uminstrumentador para o material no-especfico e uminst rumentador que manipulava o mater ia l paraostessntese.

Todos pacientes foram submetidos a anestesia geral comintubao nasotraqueal. Realizada anti-sepsia com iodopovidona degermante na pele e clorexidine a 2% na regiointra-oral.

Foi realizada infiltrao nas duas vias de acesso, comsoluo fisiolgica a 0,9% com adrenalina numa concentra-o de 1:100000, sem anestsico local.

Figura 3 Trocarte percutneo desarticulado. Figura 4 Insero de afastador.

Figura 5 Localizao da inciso intra-oral. Figura 6 Transfixao percutnea.

Nos pacientes onde utilizamos a via de acesso intra-oral, foi realizada inciso mnima de 2 mm com lmina n 11 eposterior passagem do trocarte que transfixava pele e ms-culo, saindo da mucosa oral. Realizamos outra inciso namucosa do sulco gengivo-julgal (Figuras 3 a 8).

Aps esta inciso, foi realizado deslocamentosubperiostal abordando o trao de fratura e a poro sseapara posterior fixao da placa com respectivos parafu-sos4,7,11. Nos pacientes onde optamos pela via de acessoextra-oral, foi realizada inciso cerca de 1,5 cm a 2,0 cm abai-xo do bordo mandibular inferior, com cerca de 5,0 cm a 8,0cm de comprimento.

O deslocamento subperiostal foi empregado com a mes-ma tcnica utilizada nos pacientes com a via intra-oral (Fi-gura 9 a 11).

A osteossntese foi feita em 100% dos casos comminiplacas de titnio com parafusos monocorticais sem com-presso.

As placas utilizadas foram miniplacas com 4 furos,descontnuas 2,0 mm e parafusos de 7 mm (Figura 12).

Em apenas 6 casos usamos alm da miniplaca umamicroplaca 1,5mm porm tambm com parafusos de 7 mm decomprimento. Nos casos em que foram utilizadas duas placas

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Figura 7 Trocarte montado. Figura 8 Chave percutnea.

Figura 10 Trao de fratura.Figura 9 Descolamento subperiostal.

Figura 12 Caixas de parafusos.

Figura 11- Miniplacas fixadas (A e B).

A B

Figura 13 A: Barra de ERICH; B: Goteira acrlica;C: Fixao com goteira.

A B

C

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a distncia entre elas eram 4 a 5 mm3,5. Em cerca de oitocasos (24%) de fraturas cominutivas achamos necessrioassociar a fixao rgida com bloqueio intermaxilar por at 3semanas. No bloqueio intermaxilar utilizamos barra de ERICHcom fio de ao 2-0, goteiras acrlicas e prteses utilizadaspreviamente (Figura 13).

Realizamos a sntese nos pacientes com via de acessointra-oral com categute cromado ou vicryl 3-0, de acordocom a disponibilidade, com chuleio contnuo na mucosa enylon 6-0 pontos simples na pele. Nos pacientes com via deacesso extra-oral utilizamos tambm categute ou vicryl 3-0na mucosa com chuleio contnuo e nylon 2-0 intradrmico.

Todos os pacientes tiveram cobertura com antibitico.Para os pacientes que no faziam uso de antibitico, pres-crevemos 2 gramas de cefalotina, 30 minutos antes da pri-meira inciso e mantivemos a dose de 1 grama de 6 em 6horas, por 24 horas. Usamos antiinflamatrio de rotina.

Todas as fraturas estudadas apresentavam grande instabi-lidade por serem desfavorveis, cominutivas ou complexas.

Complexas por apresentarem traos de fratura em maisde uma direo, cominutivas por possurem fragmentossseos no trao de fratura.

Para serem definidas as fraturas desfavorveis neces-sria uma descrio anatmica mais minuciosa. A mandbu-la apresenta 2 grupos de msculos da mastigao inseri-dos: os msculos posteriores ou retrusores que so maisfortes e potentes sendo eles responsveis pelo movimentode fechar a boca puxando a mandbula para cima, para fren-te e para dentro, j os anteriores tm a funo de abrir a

boca tracionando a mandbula para baixo, para trs e paradentro. O primeiro grupo muscular formado pelo masseter,pterigodeos medial e lateral e temporal. O segundo grupode msculos forma o assoalho da boca e composto pelomilo-hiodeo, gnio-hiodeo, gnioglosso e digstrico (Fi-guras 14 e 15).

Como podemos observar, esses dois grupos muscularesso antagnicos e, de acordo com a direo do trao defratura, podem deslizar os dois fragmentos sseos,desestabilizando toda a estrutura anatmica esttica e fun-cional da mandbula (Figuras 16 e 17).

Em alguns casos, encontramos dentes no foco de fratu-ras e optamos por solicitar uma avaliao odontolgica paraanalisar a viabilidade do destes.

O diagnstico pr-operatrio e o acompanhamento nops-operatrio foram realizados com: anamnese e exame f-sico direcionado; radiografia de face ntero-posterior, per-fil e Towne; radiografia panormica e tomografiacomputadorizada de face com cortes coronais e axiais (Fi-guras 18 a 22).

Apenas seis dos vinte quatro casos no puderam sersubmetidos a cortes coronais na tomografiacomputadorizada no pr-operatrio, pois tinham suspeitasde fratura em vrtebras cervicais.

O acompanhamento ps-operatrio no primeiro msconstou de quatro retornos. Aps esta data, os pacientesforam observados a cada trinta dias at o sexto ms. A par-tir do quarto ms de ps-operatrio, comeamos os examesde imagem.

Figura 16 Vetores das fraturas.

Figura 14 Msculos posteriores da mastigao. Figura 15 Msculos anteriores da mastigao.

Figura 17 Fisiopatologia das fraturas desfavorveis

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Figura 18 Radiografia de face ntero-posterior e perfil.

Figura 19 Radiografia de face ortostase e oblquo.

RESULTADOS

A via de acesso intra-oral foi empregada em dezesseispacientes, perfazendo a maioria dos casos (Tabela 1) e estan-do entre os casos mais recentes, pois a partir de abril de 2004tivemos um domnio maior da tcnica, usufruindo suas van-tagens. Os pacientes submetidos a operao pela via de aces-so extra-oral foram os primeiros a serem operados, quando atcnica intra-oral ainda no era empregada (Tabela 2).

Os pacientes do grupo com via de acesso intra-oral fo-ram operados com tempo, em mdia, 50% menor que os devia de acesso extra-oral (Tabela 3).

Utilizando a via de acesso intra-oral com trocarte obser-vamos reduo considervel do tempo de internao (Ta-

bela 4) e, conseqentemente, do custo hospitalar e retornodos pacientes num perodo menor de tempo s suasatividades normais e menor morbidade. A maioria dos paci-entes estudados era do sexo masculino (Tabela 5) e em ida-de produtiva (Tabela 6), logo o tempo menor de retorno asatividades normais de grande importncia.

A raa mais acometida foi a negra, representando 56%dos casos. O agente etiolgico mais comum foi acidenteautomobilstico, seguido de agresso, atropelamento e que-da (Tabela 7).

Em oito (24%) casos, os pacientes apresentaram fratu-ras complexas (5 casos) e cominutivas (3 casos) e dezesseispacientes tinham fraturas desfavorveis.

As fraturas cominutivas tinham mais que 3 fragmentossseos e as desfavorveis so leses cujo trao de fraturadiagonal favorecem a ao contrria dos msculos que sefixam mandbula, desestabilizando-a. No foram includosem nosso estudo pacientes com fratura favorveis e est-veis cujo tratamento incruento4,7,11 (Figura 23).

Como descrito anteriormente, nossos pacientes foramavaliados no ps-operatrio at 6 meses com anamnese eexame fsico, radiografia de crnio antero-posterior e perfil,Towne, radiografia panormica e tomografiacomputadorizada de face cortes coronal e axial. As compli-caes foram pequenas e resolvidas sem seqelas maiores.

Tivemos 3 casos de complicaes, apenas em pacien-tes da via extra-oral. Um caso de infeco e posterior fstulafoi tratado pela mesma inciso do trauma e da cirurgia pr-via, perdurando por 3 meses, sem evoluo para pseudo-

Figura 22 Tomografia computadorizada de face.Figura 21 Radiografia panormica.

Figura 20 Radiografia de face com fratura desfavorvel.

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Tabela 1 - - - - - Grupos de pacientes estudados.

Nmero %

Acesso Intra-Oral 16 66%

Acesso Extra-Oral 8 24%

Tabela 2 - - - - - Vinte quatro pacientes analisados.

Iniciais Data da Cirurgia Via de acesso

J. C. P. 24/03/2002 A.E.O.

M.S.S. 12/04/2002 A.E.O.

P.F.A. 03/08/2002 A.E.O.

M.A.M. 05/10/2002 A.E.O.

D.S.M. 18/01/2003 A.E.O.

J.C.S. 11/03/2003 A.E.O.

A.M.V. 08/09/2003 A.E.O.

R.L.F. 07/02/2004 A.E.O.

C.E.F.M 22/04/2004 A.I.O.

M.A.R. 09/07/2004 A.I.O.

W.V.B. 13/08/2004 A.I.O.

G.S.P. 04/11/2004 A.I.O.

M.J.K. 11/12/2004 A.I.O.

J.B.N. 15/03/2005 A.I.O.

A.B.M. 27/08/2005 A.I.O.

M.A.A.D. 07/09/2005 A.I.O.

T.B.S. 08/09/2005 A.I.O.

A.P.O. 10/10/2005 A.I.O.

M.C.V. 23/10/2005 A.I.O.

H.J.E. 14/11/2005 A.I.O.

R.S.B. 11/12/2005 A.I.O.

M.R.O. 16/12/2005 A.I.O.

J.P.B. 01/02/2006 A.I.O.

F.H.O. 09/02/2006 A.I.O.

Tabela 3 - - - - - Mdia de tempo cirrgico

Tempo/Minutos

Acesso Intra-Oral 50

Acesso Extra-Oral 120

Tabela 4 - - - - - Tempo de internao ps-operatrio.....

Tempo de Acesso Acesso

Internao Intra-Oral Extra-Oral

< 48 horas 10 -

48 a 72 horas 4 -

> 72 horas 2 8

Tabela 6 - - - - - Faixa etria.

Idade Nmero %

15 a 25 anos 4 16%

16 a 35 anos 12 50%

36 a 45 anos 6 25%

46 a 55 anos 2 8%

Tabela 5 - - - - - Sexo.

Sexo Nmero %

Masculino 18 75%

Feminino 6 25%

Tabela 7 - - - - - Agente etiolgico.

Etiologia Nmero %

Acidente Automobilstico 15 62%

Agresso 5 21%

Atropelamento 3 12%

Queda 1 4%

Figura 23 Fratura desfavorvel.

Figura 24 - Caso 1. A: pr-operatrio; B: ps-operatrio.

A B

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Figura 25 - Caso 2. A: pr-operatrio; B: ps-operatrio.

Figura 26 Caso 3. A: pr-operatrio; B: ps-operatrio; C: ocluso ps-operatria.

artrose. Houve um caso de exposio da placa devido afratura dento-alveolar associada, tratado com retirada daplaca, sem maiores problemas. Foi observado um caso deretardo na consolidao da fratura at os 3 meses, pormcom seis meses no evoluiu para pseudo-artrose (Figuras24 a 28).

DISCUSSO

Desde a idade fetal observamos a importncia dos ossos daface, principalmente da mandbula. O crescimento fetal destesossos acontece numa velocidade maior e mais precoce que ou-tros rgos. O crescimento inicia-se entre a quarta e a oitava

A B

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semana de vida embrionria. A partir desse perodo, surgemduas proeminncias laterais na margem inferior da membranaorofarngea, que so os processos mandibulares (primeiro arcovisceral) que realizam um movimento para fuso meso-anteriorda face entre o trigsimo e trigsimo stimo dia de vida embrio-nria, mostrando com isso a necessidade de concluir a forma-o da mandbula, a fim de garantir funes vitais, como respira-o, suco para alimentao, proteo das vias areas, reflexode ocluso das arcadas de deglutio, dentre outras.

Diante de tal complexidade anatmica e fisiolgica damandbula, vemos a necessidade de recuper-las aps umtrauma que coloca em risco suas funes. Atualmente, notratamento de traumas mandibulares, uma realidade a uti-lizao de fixao interna rgida com miniplacas de titnio, oque nos permite abandonar o uso de fios de ao para fratu-ras de tal complexidade4,5,9. As placas de titnio nos permi-tem fcil manuseio, biocompatibilidade, rigidez com flexibi-lidade, reduo do tempo de bloqueio maxilo-mandibular,

Figura 28 - Caso 5. A: fstula viso frontal; B: viso lateral.

A B

Figura 27 Caso 4. A: pr-operatrio; B: ps-operatrio; C: ocluso ps-operatria.

A B C

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melhor higiene oral, promovendo melhor coaptao dos tra-os de fratura e permitindo uma boa evoluo com ndicesbaixssimos de complicaes5,7,11,12.

Por tratar de um estudo retrospectivo, no houve crit-rios prvios para indicao da via de acesso extra-oral ouintra-oral, apenas observamos que os pacientes mais re-centes foram submetidos a via de acesso intra-oral comtrocarte percutneo, pois aps o domnio da tcnica estafoi a via de acesso escolhida nos ltimos dezesseis pacien-tes. Esta via de acesso resultado de um aprimoramentotcnico que nos trouxe vantagens.

A proposta desse trabalho foi comparar vantagens edesvantagens entre as vias de acesso j descritas (intra-oral e extra-oral clssica), mostrando como tcnicas cirrgi-cas distintas podem influenciar no tempo cirrgico, no pe-rodo de internao e, conseqentemente, na morbidade dopaciente, sem esquecer o resultado esttico que foi compa-rado e obtido resultados distintos.

Como existem poucas publicaes sobre a via de acessointra-oral com trocarte percurtneo com relatos apenas li-gados cirurgia esttica, aproveitamos esses estudos erealizamos o nosso trabalho fazendo uma anlise compara-tiva entre essas vias de acesso em cirurgia reparadoras6,13,14.

CONCLUSO

Conclumos que a via de acesso intra-oral com trocartepercutneo apresenta as seguintes vantagens sobre a tc-nica extra-oral convencional: Menor tempo cirrgico devido facilidade na execuo; Menos risco de leso do nervo mandibular; Menor perodo de internao; Menor custo; Menor morbidade, com retorno dos pacientes a suas

atividades normais mais rapidamente; Melhor qualidade esttica, pois no observamos cica-

trizes expostas; Menor ndice de complicaes.

Trabalho realizado no Hospital EMEC e Hospital So Mateus, Feira de Santana, BA.

Artigo recebido em: 8/8/2008

Artigo aceito: 24/10/2008

Esperamos que o nmero e a gravidade de tais lesesdiminuam a partir do momento em que sejam respeitadasleis e reduzam a associao perigosa entre lcool e direo.

REFERNCIAS

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