3rg

rnta

reri

saI 'nr

, ,

Capitolul3

TEHNOLOGII NOI IN ULTRASONOGRAFIE

toritt M. Dudea, Radu Badea

in ul t imi i c inci Ani, diagnost icul ul t rasonograf ic acunoscut impo(ante progrese in domeniul prelucfariiimaginii 9i al explorarii va$culAre. Neinvazivit*ea melodei.costll redus $i rccesibilitalea sa largtr lac ca ultrasonogfafiasa f ie. in cont inuare, o tehnica de "pr ima l in ie" inrbordare! dirgnostic! a unei game largi de afecliuni.Compelilir dural la carc este supusA ecogfatia de cltrerezolulir e\c€lentI ti costul in continul scldere al allortehnici innglsticc (CT, RMN) a determinal producltorii deechiprrtrrr e.Jtruf iL .a rn\c"re:r :La in (ercelre t idezvoll.irc.r uror tehnologir ulrasonore ahernative.

Pdncrp!lele difeclii de dezvoltar€ a ultrasonografiei aufost cln.tLi/!te spre cateva dom€nii principaler lehniciahernulr\. de diagnoslic vascular. ultrasonogralietridinen.k'uli, subslanle de contrast, nicrotransductoareii lehnrrl noide reprczenmre a infonnaliei ultrasonore.

Tehnici alt€rnative de diagnosticvascular

in d:.jnonicul vascular uhrasonografic, lehnicile dereteriDta ru \uloare birre documentati, sunt reprezentate decl l re d\. . : rnir i le Doppler, spectral - cu emisie contrnulsau pul.r:: si color. Acesle tehnici au limitdri fiziceinerenr€. :., nrai importand constand din artefactul d€arnbigui:::: rlldri,s). Sensibilitatea aceslor metode indeiecra.3, :'r\urilor foarte lente €ste, de asemenea, redusi.

Pen:.- ::.rtireir acestor limile, au fost imaginab calevanrodrLr:: , r.T)rlive de explornrc vnscuhrA.

Angiodinografia €sre o tehnicd uhrasonora care nuutiliz€azd efectul Doppler. Principiul melod€i conM indelectarea €courilor generate de cltre grupurile de hemaliiaflale in mj9car€ in lumenul vascular. Fiecare gftrp esleurmlfit pe un numar de imagini consecutive, $sllbl incat inmemoria aparatului sunt stocale informatii in legatura cuprezenla, sensul de deplasare. vileza 9i numerul grupurilorde hematii explorate. Informatia esle integrala i codificattrcolof, astfel lncit pe imaginea ecografica bidimensionalleste suprapusl o harttr color a miicifii hematiilof in funcliede sensul, viteza ii numdrul 1or. Aspeclul iinal al imaginiieste similar cu cel al explortrrii Doppler color. Avantrjeleleh icii conslau ln Iipsa artefactului de ambiguilale ii inposibilitalea de calculare a debitului real prinlr un vds.D€zavintajele se relertr in principal la costul relativ mare Sila sensibililatea mica pentru fluxurile lcDte.

Tehnics poser Doppler thhtd'ornd rati.'. r.at,Doppler mode, eneryt made engl.) es€ o tehnica ulhsonorlcare analizeaza variatiile de enersie Gau putere) a semnaluhdultramnor. in ultimd insl.mla, m€1oda detecteaza oricemrFare |rflata in .elalie cu hematiile Infonnatia eslesuprapus, pe imaginea ccograiicA bidimensional6, fiindcodificau in culori Principalul avanmj al melodei estereprezental de sensibilitalea foarte mare pentru lluxurilelente. Infornraliile oblinute por fi asimrlaie cu oparenchimatogramd vasculara. Utilitatea tehnicii rczid, nrposibiliLrba de diagroslic a infarctelor rn organeleparenchimaloase. precum ii in deteclarca fluxurilor foartclcrtc. Dcz.tvanlajele constau ln codificarea monocolora a

mromulei (lrtbnn4ie asupfir frercnlei fluxutui, dar nu $iasup'r djrectiei acesrujr) precurn $i in artefacrele jndusc decatfe nrifcrrea lfrnsduciorutui s.u a unor structuriinvecrnale fari: de rona de irreres. Rcceni, au rosLdczvoltate modaljtntl dc reprezentare tfldimensronata arnionnnt i i lor . iht inulc pf in aceasG tehnic6 ( f ig. 3 l ) .

Tehnica DoDpt€r color in rnoAui convergcnt, ,a, , , . . . a. .h - crgt . ) .euncne i , jo ,J l r j le otrr i le Je

Leir( l . D.ot l<fr . tor ) nolerpco,nlrr , r rnr ,prnc in.er h oJ , - n.ul J Jrar Jc .en.rbr, i r : ter r1. I , . . , rcfnrr i rpowcf, ctit ij de directiooxtilatca tehnlcii cotor. inIn. r )n . , Lt :cLLrt . r .c: \u lennrcJ reprc/ inr , t p: . renrr .i r r . r \J l n( I nd .J lo1i . .oe.r |JrJt r j . . .o9r, , f c i

lc lu ' i .x t )oppter t is I tar . . ,d h * , r - t . . r . . D,,p1,t , .. ! fe pn\1r dc t ! lesurui lc r f t r te in mircrrc. Ul i t j l er

rehr r . . r , - - ; .Lrr( r r . , t , t . r , , r ,1.,xorr ' : . r 1! l ! . , . ,1. , , ( i f i . . , r r i r . , r t ,' rcr ! r ! . . r t r t r t r i 1 . ( . ,1e1.\ .n.r . . I , i . . ( . t r . . , . . ,

li?. J./. Ihrgire power Dopptcr rridnncnsn,nali nvnscrruiz.{iei rcnxtc.

l1*..i;r;,1.,i,11 l:ttl:llll:,I1b !l' tr:::hin:r:Dqprer coro,.r$icd r codurui. s"."r.-* ,r",i,"u.p," "cnhcurarc, idniocafdur scpturui ,nr*vsr,icuhr $i insc(iire !arver,r;t;i,,!orrrid,h,c $ht;cp;z;il;; ;i; ;;; p"" ..nlrasr. i^n r,.r.nicuDopPlcr liulu sunt &lo.rrc (lor. st[rclurilc rnatonicc soli.lc llc co,duhi (miocfd, in5crdi vulvulire), iar crvi14ilc crrdia.c,i1n|inn.col{nteib. Doppt$r;ular n$dulrcccleful tc ic. Doppier rrsular - nodutencreier d. l "oor* i i r " , -_." , r" I " t , " . l

gi!!

'-ltr'r.-anogralia Doppler color tridim€nsionaltir:r : : rombinrlie intre lehnicile Doppler color li

'nr .r . -r ' . i : l )eDsionalA a iniormal iei ecograf ice. Tehnica

,r J-: :..i sub cercelare $i promite irformaliid -.-:-'.. in special datoriu r€zoluliei spatiale crcscule: .:rrp.cliva de reprezen!.ue tridimensionali ln

-: : ' , - : - l r \Lr luiendovNcular ( l ig 3 3)

l-trasono grafia tridimensionaln (3D)

: -,:: rlrr:rsonogrrfice ridinensionala exploreaza $i

-rr -::. : runct cu punct un volum in locul unui planl .:: Jiri apar.rte comerciale care au incoryorun

. - - , . , i r txte. Modal imlea de obl inere in bloc a:

-tr: r Lrllr.rsonografice care sA penniG reconstruclia

'-:.-- ;r3la diieri la fiecare prcducalor de apam(urir... ,":

-.i mulle tehnologii utilizale in mod curent. Una

- :: :::.le tehnologii implica actiYarea succesivtr x

-L- :: , :inrsducloare dispuse p.Irrlel irtr-o incinta'$cccsiune de sec(iuni paralelc iirlre el€ tl

*.: . JrsrxnF egnlc una fala dc alta Alte solutit' _. , r i sunt reprczentrte de dire cu 1800

r:- . : , : . ruluj apl ic.r t pe un rnumit punct r l corpulni

DrcI aceasti rolire se realizeua intr-un timp dat. apllralulpoate calculx drslanla dintre secliuni in grade $i pemilereconstituirea vohrmului. In fine. tchnici sofisticateulilizeaza giroscoape montal€ pe trrnsductoare normale.Aceste dispozilile comunicd pennanenl pozrlratransduclorului ctrtre consoh aFratului, care real'zcaza oreprezenlarc tridimensionalA a lraseului hnsductorului lipermh€, aslfel, .econstruclia !ridimensionaltr a volumulL'iexaninat. Reconslruclia 3D este mult moi uioara ln crzul incare se utiliz€azA transductoarc endocavilare, inlrucatrceslea pot fi retrase sau rotite de distante lixe

Metoda 3D oierd posibilitalea reconstruirii rapide inmai multe planui a unci regiuni de inrcres, prccum tlcapacitalea de reprezenure lridim€nsionala a suprrfelelorunor organ€ ( i ig.3.4 - f ig. 3 5)

Pcntru realiz,rrea ecogrnliei 3D estc necesil' r.rrraprrat de inaltd rezolulie, lrrnsduclor specializal, putere

mare de calcul a procesorului 9i prezenla unui sollwaresp€cial izal . Chiar daca achizi l ia datelor bNte screal izeazl insl .Ln(aueu, l impi l l pent| \ l rcprezentrrea lofpe ccrrn poale fi dc ordinul minulelor, iar rcconslructitlunor $pft fc l€ cufbc l i reprezcnLnrea 3D x cesleirp0r(e al inge l0 minule.

J: ] : '' :.1.. color tridimcn\ional !| Anclci calolide sc obline alat ftconsfuclir lfidimensiona|i ! vasului. cfi 5i rcpre^nld|e! colo|

tlurolui i! interiorul ncesrur!.

I'i& 3,4 Frografie tridjmensionald a er$cmitatii cefaticc fe6le; sc obline atSt r.consiructia iMsinii in lrci planuri onogonalq ctu lircprozcDtare!tuprafeJei capului fcttl

Deniru depisurea prcnatali a mslforma$ilor f€tale Exist'

aolicatii ale metoOei in patologia abdominsl!" in sludiul

turnorilor prosurei, ln palologia tumoraltr oculo'ortitald tiIn studiul intraopcrator al tumodlor enccfalului.

Studiul athitccturii inEme a ventriculilor cardiaciprEcum Si cvaluarEa lridinEnsionala I jcullilor inlracardiacer€prczintt aplicatii majore ale rncrodci 3D ln cardiologie.Noi domcnii de aDlicarc alc filelodei suft deschke de cllre

asocicrea acestcia cu substantslc dc cor|trt$.Limil&ilc ultrasonografici 3D ln fiomentul sctual sunl

legate. in primul rand, dc cos$l ridicat al echiparEntului.Este dificilt cxamin'tta orgatrelor volurrunoasc. a

structurilor rllate ln miFare rspidn, pr€cum $i a zonelorcarE nu prczint[ contrast lichidian sufrcient.

Substanf€le de contrast ultrasonografi c

Sore dcosebie d€ loate celelalt€ tehnici imagislice' unul,tintr€ handicapurile majore ale ecogtafi€i il rcprezinti lipsalnrri mediu de contras! eficient. Apadtia' in ulimuldereniu, a tot mai mulli agenti de contrasl (AC) destin4i inmod sp€.ific diagnosticului ulhsonogmfic, promite sa

revolu$oneze domeniile d€ aPlicar€ ale ftel,odei.Datoritt conlinutului sanguin, vasele au un asPect

transsonic. Seng€l€ permite idcntificarea structunlorvasculare datoriu dif€renFi de iripedanF acosticl.

fi& 3.t Reconstrucli€ ItidincnsionatA a fetci ferab.

Condiliile anatomice carc faciliteaze examinarea 3Dsunt reprezentate de forma sfericl 9i mobilitatea redusl aorganului pr€cum 9i d€ prezenta cootrartului lichidian.

In acest moment, utilitatea rnetodei pare a fi maxina

!d iu1

ri 5i

rfic

rii in

. - : . r ld.nt i i ic i r i i urui vas pnr ccograf ie aiungc

i . . ) re l ru l ' .sculxr

de cca. 0.5 mm Sub ace.sta- .i::lrcr ecograncil nu rraipoaie idenLificr luJneiul

. .J. \ ra i ! ind rspecrul unei imagin ' ccogene.r..r.. Stfucturile catiluc. prccuur ii cele ancnolrrc.

-r nLb caprcitater de i.lcDLificrre r ecogfatlei._ i f rsc procese pi lo logrcc sc caraclerLTeNT{ prn

:-r.,,, lnicrocircul!!ici. In nceasti catcgorc 'rlLri

: r l lan i (n i i . r^ndcosebi cele rcutc. Apnre. . lcfinllaL frm crcitclex ifigoli.i jntr un lcrilofirr

. r r r ( , dr tur i tn cxh!azarf i i p l !smci nr lcsLLtun.. . )e i iere r rcgiurr i i e j ip lor le I ) in funcl , j . re. ie ie

. \ , ' . | . , rJcor . \ \ i -Jr . . r . ,L.Lrr , . i. - . - . rnr . t r . l ' l g icc. \ . J ' rJ I l tJ( !J-(r i c l

. : r l cdc uhr i intcrs l i l i !1. In l r rx jor i t r lcrr lnr . r f ! r , dc rs.nrctcd, n lodi l lc i f i r lc:oht ic i . Elc sLrnt dcf in i rc ptur dczlol lafca r . lc lc l

: . ! i dc colbf ln i t ie h coc sc cor)s l i rLr ic f is tu lc' . . n,Nsc Accslc fc lc c nrrL cr c l t r lzote drf |uncl

. : t anrr( ,u ic I r in l ipsx s l i r rc lcrului nuscul ! r nclcd.. : . ( i r )d i1 i i noNralc r !s lcrz i r lcccsul s i r - {c lLrr i1r

. . resIcct i ! , prccu]n ) i pr in lFo cxpkrzic dc ! t rsc

, , rc. nrcnr lc sr rpr . ( ivr / ro. t7c un lcsur c l r LLr), . I r l iJrrc rcccnlLrr l . Slr lLclLrf . 1 i$r1.rn l rmoft l i i c$lc. , ' , 1) l l1oI i t r i c Icol i i l lcL lburnlc, rprr rcgL(rr l! rcLi r [ r rgrc i \c i r ] ( l , j / !oLhrc, | r |ccul f1 /oDc,!rcc crrc Lrr !ohrc| /a i r \ccst uLl i rn lcrroNcn sc

. r . i / , i invrzrci lLrrrr(Jful t iu ! rsclc rr tcf iu lc. sol( lx l i i cr. , . inrrr f r t )cf i lumnrlc I ) i r t )uncl ( lc ! f , lcrc

: : . , l je, sc corslr l r i o crcr lerc e\ ldcI l r i r ' { t inrcnsrutLlolr . pr lo logicc, insolr la dc s lnLr lur i i tunx' la i

, ,gcr) i . suScf ind ! f l i r1 iL lc do Ltrg!1 'c. : i t in pnrccselc nrLlr( i r i t lc c i i t i i ju cclc i1r1l . r nt t ( ) f i i .

- .n i rL s lxndrrd por le \ugcrr Nnurni le cf i lcr i i rc ler i torre:urr pn)ccsului t )ufu logrc.

' . i . .n)c i rcul . r l i . r , rpfc/ ; r t l i o cornpor)enla inr l l r l rn l i i r,g ic i runrorale t i in l larnator i i . daf c0 nu por lc u

:.rigrrl satisirci(r prir ccogrnfir srandlfd. [xtlorarer

r : .L l ic i Dopt lcr cstc. i i cr . dcslLr l dc pulnr sNLisl idroarc.. . : ca l imio infcr ioara o v i tczclo dc l lur ce po re l i

-lrri cu aparatclc noderne cstc dc I cnlsec. Ecogmllsd.unr t r . r .o.d- i r

- . ( J ' r ' ' JJ rr i . i '

..ld din prrc chinre, drf nu suilclenri fcntru: : . i rcr fea microcircLr la l ic i .

,nr i r r izsrca nmguri i ccogrdl icc i rnpl ic i i c fc i lcrc!' . . J i r l r . | /9u. , or . - | , \ . . r I r \ | u ' ' . , j . . :

' .

'.1')ttul de ec(iune a substdnlelor de co trast

.Jrul dctcnnini o anrflillcale a energiei scnrn.rlului::ur mult pcsle valofilc 1csul'rrilor tuconjurartoarc.

Dr.i se li e.terTa lnicrobnle de Ncr h lluxul sangum.accst i rc l !nrcrz i i nn s. . rnr l ampl i f ic , r t . d. . i ! izrbLl

ecorr . i r 'c l ,d| | l l r ToJle . i r r ' ;

fanir h lrlor] de l5 dll. cccr cc tace ca explorarcaecogfr f ic l sn for t i t ! r ru l iza in nrod dircct l luxul sangurn.I r jectafex de acf i ' r fu\r l \ : i !u l l ] csre nocrvai drc i sc lacecr r l r re. O modrlr t r le Ll . . \ i1r . r r iscului enbol i lcn r{cru1ui o co ( i tu ie f rodu.er.r unor nncrubule de rcrsuf ic i .nt dc mi. i pcnlru a s l ' i ' i r r I . . r ' fLLr.c lc s.r IL a sc

" lopi" iJr f lLr idul srn-quin.Al i l ' r r i dc cre$er€r cncrgic i scnni lLLlLr l .cogrr l ic ,

in lectrrc! . lcni ic |1)Lrulede ernr ihxul \ ! r . !u l r I ) l1tr lLrce un

tclrorren dc rcTonrrlii. ,\ccsl linor]r.n cnc rctrcrcnlrl lc oosci l . r l ic expr lmxt i l l 'n icrobulc lor de ner in juNL unr lpunct lix. Consccinla accstui Jinonlcn dc rczonontii o

cofst lnr ie r t r r i l i r uror ccoun cu i iccvcnl i D l t n l r ' Lxrga'dcciL ccr i lasciculului ( lc u lLrxsunclc enis dc cnlrctrrnsdrctor. llc/onirnlr tJ:j sc r.pcLi dc cillc!r of.rcp(xiu.r ind l inomcnul dc i | ] r ro l r icar. Nunr i i ru l c lc osci l . l rLn) (r fDor jca' poNlc s i vrr ic^, c ic l ( r f i lc ( . t lc icf lc, . t t r rcprociuu rLl{rrsLr i rc lc dcrcclNbi lc, l inrd dc 2--1. f f .c!cf l r tJSrci l .ctr ln I r in lenornclrul c .mrnLci cslc dcl . r r (Lct la (1.

( l lLIcrs iUfcr nr icrobulc lor i l t rcf l ) .cr i t lLnrcrrs iur i lcI r ic | , ( ) l iuLcl(r ( lc rcr *Lr l cut)r i rsc i r r l r ! I '10 r i ' i .LotL, h ol i .cvcnla r i iS crrrsc (1. .ar1. l i rn i i rc l i r ( lc I l l l !xfL '1 'L l l r o pIr l i l ( lc un( lc rc l lcdr lc c i rc por lc sa ! r r rc lc 1n( 'c650 KII / iL6. i Nl l lz

O rLlr l i r r t r i r l i l iL lc dLi ot) l i rn i /uc x i r r )ugirr i i c togrr l i .c o.onslr lu ic cr( i lcrcr ccolc.r la1i i l )xrcncI i r r ickn Accn hLcr l. r t1 r , r | . r ' , r . | \ ' . .J . r ' i l

r l r e i1) l ) r iLf i i crrc l fxvcAcr l i i fcrc lc lc c i t ihr r iutrgind nr

AtrrLrr , oplLrrr iTl | fcI imNgini i ccosr i r lLcc l i iLosi . r l A( 'sc to l l lo oDlrnc tnn:

. ndr l r i f is l fxIc ] r l r rvc.orsa ( lc rger i l i (1. .on1rrs1r.og l ic .onsr ind din mictrnruLe dc gr/ \ l rb le, n(nlenrbol igcnc, .u scopul ( lc I dtpLi l icr seJnr lu lu lf luxuluisrngrnr i

.1rr .L r . \ ' r " t ' i r , ' . r . .\ is l . | l ru l rer iculohin!) . i t r r . perr l tur rmpl i lLcrrc{scnmxhlr i d i r or gxr)ele l ) r ref chLinrto.sei

. io losi fcr fc. .m.n! lu i dc teTonrf l i l nr cadftr lrcog rer . r nnrn .c

Optirrl izarc im gi i i ecogralic0 dupladDril istrarca intravcnoasi de AC vasculal i

DupaL adrr in is l r . fca, \C se prodlrcc o cr .srele Ii r lers l r i l i i s .nnralului ccograf lc vascular. r \cfsL scr)rnr lporre ii evrluxt ltatt in \clfl ni\elelot d. grr. i:rl ir lrr

-

trda I de t I t.,, ahostqli e Ltnca

'rodurile codificare color. Astfel, in modut color (ata1

power cnt $i Dopplct visele suni mai bine vizibilc subGpeclu I prezcnlei )i at detimitlrii.

Prezcnla iuDruribr AV ln nivctut microcjrculalieiruDroratc poatc si tic cvaluate pc baza timpului scurs intrenrdnenltrt irtrnfri $i ie$irii AC din txmore, intcrvaloenr:m'r ttr! de spilarc.

Opt imizarea imaginii ecografi cc DriLadminislrarca AC cu troplsm paienchimatos

Unclc \ub"l inrL prc/ inl . i un anumir l rofr \m pentruplrenchnnelc nonnate. DupA adninistrarca rnn.avenoasa,.rcestc subshnle sc fixeazi la nivelul lesuturi,ur norrnaje,ccea cc scoarc in cvidcnli tscunctc reatjzarc oe catre{csL'tul ncoplnzic snu nrfarcrar.

trhisid ae.\tici ddrrd estc o rtti modatirate deutiliTrre a substrnlelor de conrdst. Auletc ag€nlutur dcconlrl\t surL expt(,.ate cn aiu&rrul llnui irscicul de US ctlrnerf i. foiaJ mirc. I-n(rgi. tb.cicutut.ri Llercrmir.j sFrrgercdbulelor c.fc ajung sn produci US proprii. Accste scmalcsunlrcccpliolrate dc citrc ftnsduclor sub forma unci f.ccvenledifcrenlirlc intrucnr surcrcle c,nisc in cursut spargcriibulcbr dc aer an Iiccvenlc ditcrjte dc ccr a hsciculuhriircidcul. linisi! acusric:i ir)dusi ddennina cotorarcairnAgini i , nr cursut cxrnr ir i r i i Dopplcr cotor sau powcr,doar i rclle rcgiu0i in curc ru ajuns bntetc suosHnlcr dcconrrast, ln accst ruod dc cxarnilrarc se rcalizcazn un''contf:lst ncgariv Al lunrcrilor, carc riman nccolorarc.

Optimizurea imaginii prin asocierca AC cuccogratl{ armonicii

l)Lrpi rdminisrrdrca unuj {gcnt dc contrast in ltuidulsanguiD, nricrobLrlclc dc gAz o re il compun rcalizcazi oorc$tcrc a encrgrer scDrrnluluirctlcchr cu vabridcpend ta 25dc dB. Secundar <lovtrit) dc cdtrc ultrasunctelc culrccverlc uzualc (2-5 Mltz). nr icfobutcle dc gaz rnlr6 invroralre i r returncazi ut tr .sunerc cu t iccvcnte murr malargi deci t celc din lascjcutut c lnis. Ast l .ct . rezuttr US

cLr lrccvcD{c dc pini ta doua ori l.ata .tc accca !I sciculului incidcnl. Acestc US cu atrc frecvenlc decircele sl l lnd. d ( .r le l scicutului de clnis jc. / t reDurerccepl ioDalc cu un rransdLrcL.)r spccial (care emrtc Uscu o nec!cnl i dat i t i rcccpl ionea2i o garnn derrccvenre dubl i ) . Ulrasunerclc rcf lecrate din'n'cfobulele

dc aer oflrtc in <rczonrnl au un <aspcci),caracrenstrc sr|Lrclur j ref lecrrnte. Un sistem coograf icconpurcr iz: to, c "exlnge, sernn.t lul vascular $j i lscf .r fa dc ccl r isular, ccca cc pennite oblrrcrca uDorinl i ) | lnal i i spcci f ice nr icrocircutdr iei

O lehnicn reccnr i rodu$ este aia_numita secventi, / \ , , .o rrre ,"o, , ""s, , . , . -nro. . , .die regiL i ,1. inrerf cI in iecrJreJ i I I ,e. iL l ie : Jr e lsurrstanlc de conlrasl $i realizarea unei cxplornri secvcntialera rnlcnalc- nari (fiecvcnla nnagnriktr < I imagjneAec) aorganului. tn .tccst mod, se analizcazi progresiN snbstauleidc conlrasl inlr,o tezrune sau un organ. purjDd t1 oblinutcrmagm' annomce cu catjtate foartc bunA inrucar sunrlolosite fascicLrle de US cu purerc lodle rnrre. uaJ crrc nudetcrminn distrugerea buletor de conrrast.

Artefacte speciliceIn timpul utitizirii AC ipar o scrio ic arfttu<1.

.rpe.lic", care pcnnil aprecicrca etjcieDlci AC Lriitizal:. elcctul dc (€xptozie) csre rcprezcnral dc .Lparilia dc

.en,ni t J, , or ,Lge.r j r |entru l tu\ \ . . \ . - , , , " rr rc" .Lrnde nu cxislt vasclrtarizalie. AusDrenrarcasennralulLri foate duce ta supraesLinrarea cltibrulujvnscular j precum t i ta imasini in ogl indt h nivelulvnsetor cu catibru nl$e. Accn ltnomen csre secundllcreircflr exagcratc I intcnsttalii scmnrlului \iiporLc fiindcpl(al prin admirisrrare tcnri a AC jn ven| saLlpnn rcduccrea satuftrlici de cutoarc a op furuluil

. zgonolut, tn ccogftrfia Dopplcr spectrrtar. scclrnclcfizeazii prin aparitia pc spccrNt dc virczc arror seinnAle supl inrenlt fe! cu cirr i tder iUrcr i lc()gen,Estc rezulrarul uror bute acr iene dc Dl l | i ( t i r rcnsiunicrrc l rLrvcrsc za ctanl ionul dc volunr suu rt spafgcf j iunor bute ta rcesr nivel i

. crcfrcrca varaljci de liccvcnlri Dopplcr, fczulrat 0lcrcitefir cncrgici scmnalului, lnl.lucnlc zarsenui l ical iv indici i dc impcdanlt in cvalurrcaecografi ci a f ezisrenlclor pcrifericc.

Condilii speciJice

Orice AC ecografic lrcbuic sn indcptincasca o scfrc oc.rnl4i|, iianulnc si fic:

. netoxjc, reiritant. nentcrgen, ncimunogen. prcpllralut rutrebujc si aibi cfccle roxice rsupra lesurufilor $iorgancior vjtate;

. necmboliCcn. Conlinutut acric adminislrar ca ararcpoare si realizeze accidcnte ccrebralc enrbolicc.Penrru indep,Lrrarea acestui jnconvenicnt, 1r1icrobuletede gaz sunt stabilizate prin diferire slLbsrrnle cnimicccarc le Drenlirl la o dimensjune miniml. de ofdintrt

. injectabil intravenos. preparatul trcbuie sa exrstelnlr-o lbnni de adminishare liciidianr. CelDraiadcseo,

5l'/.q1

rc 1l

rx l.r7'l

- rre preparat inainte de inieclare, pdn diluarea, , ..rlrsran!c in apl distilati;

. - _:-r.fil!t

UiDtr un Limp de remarenti cat lnai luig.: :.nr pfesupLrne stabiliulca r^n circul.lic, clrea ce:-::Lr. \rzuaLzxrea indcluDgatn a zorei patologice:

' r:l l-dmrcologic. Prcparatul nu trebuie si intrc nr' iu. ' rmica

cr l lJ .dUl , : rnrur l ) i . L

. . cr ,enr( le. De rsernenc.r . nu I rcbuic .J .e. . - r . J/c ; r !orn|"nLnrc , . pr , JLr; ror ic i .

. - ' . .nt dc 'n ic

pentm a traversa pf ln c i rculal ia: rra ACI trcbuic si aibi dnncnsiuni sub aceea a

. , : . r ru lu i srnguir (7 l0 micrcni) . Aceasta permitc. : . : ,s i rca c i rculal ie i capi lare s i rc1,cnirca AC prrr- : . r i r t ra veooasa.

. .....br1 sn rcaUzczc o amplificare semnificative :r: : - . : l . i fLuidului sanSuin.

,::-dtii ale ulilizdrii agcntilor le co trast: :ullriin ecografie:

. r j r r l lcrrca l luxur ik)r lcrr tc ir r r r r l icr |1 l J luxur ikr in v lse prot i rnde:. : : I l icrrelr zonelorde ische|r io:. i - . i r l r ! r fea zonclu do hipcrtnr ic i. - , r l lcru zonclr cu ncovasculur iz l ic dc t ip

. : r l r l lexrca e.rv i l l l l ik)r cI fd i Icci

. . " , r r l lcrrcr ic lLrr i lof f i lcsurgi t i r i lor .

- <itt ule .4C utiliXtrli in nurl curcnt in:-; : u | ) \ | ic u I ecogfaJic :

. - - - . J. cosl r id ic l i

r ' . . r ( icr)rx rn)t) l i l icr tc . s.nrnlr lu lu i t [ ronc: : r igrrc cu l luxur icu v i lc / i jors i

t...:Lruk tomercitle utilizate tn ccogrufia cu

\ : !nr i dc contrast vasculnr i . Exist i D i nrul tc

- . rgcr l i d. conrrNsr dcst inal i npl i f icaf i i

. t.:r dc co rN dill gcoeratir I (AlbuDcx. lchovisr).' - :LDtrdst diD gcnora(ia I .ru tcrfonn nli:r rcdusar

.r . rhr l i ia l i i in i lu idul sangLr, a carrc lcrului. ,1. t !npozi l ic i , prccum i i dal . r ' i r I l lptului c i Iu

stribat in Drod fepetat relclclc capilarc. fotusi, prininjcctarc drecla nrtrrlrlcrirln. sc pot obtine nnbm liiinte.esante asuprr circul,rtiei heprtice (iniccnrc ir a(erahcpstica, s,ru a circrlaLrcr coronaricne (ex. dupi n)farcl

Prcpar.rtul de albLrmlrra uniann (Albunex) co|rinemicrobule de acr stabillz!(' tennlr re ancnld in fluxulsanguin. Acestea au capicil|rc rclxti\ rcdusi de travcrsrrccapi lara. Dupi administ farea r l rn\cnorsi d. Albunex sercalizeazi o ccogc ilalc crcsculi, initirl ,r nrmii drcprc,lpoi a in i rn i i smngi r i prr l ia l a r tcrc lor per i ler icc DuraL.dc mcnlrncre a preparatului r^n vrsc cstc redusi (ccn I,n inut) , iar dupi cca. 3 nrxrute prcpaft lu l d isfrre dirs inge, f i ind s locrt la nivclul f icdtului .

Echovist este o solut ie dc galacLozn solubi l i carcconlrre ln icrolrulc dc acr cu diametrul cupr iDs i r r rc 5l5 nr icror i . Accst f rctdr l t ! rc capaci l r tc rcdusi dclrrvcrsrrc crpr lar i . rnot lv tcnl fu crrc cstc ul i l izat ispeci0l h curdiologic pennu dernonstf t rca funtLtr i lo l

b. rscnl i dc contfast d in gc|crr t i r : r I I -a ( l .cvovist)I ' rcparalLr l dc unr iL I -cvovist . rc colrpozi( i r brzr t i fcgr l rckrzn (cr t r Echovlst) , d r d in lcnsiuner r icfobulel t ) rcsrc scnrni f icr t iv n i ur ie i ( l -8 nr i . ron ) I ) f lnrdnr lDrslrnrc In l tuvcnoxsa, prclxrrr" l Lcvo!Lsrl rnvcrscrzi crcul i r l l r t )uIrr i r r r ( i I rcxLi /cr / i ( '( lc l inr l r rc | ( rv i l i i l r lor in i . r i i (Lruplc f1 st i rUr. l r t lus,I rct)xrr lu l r f ! pcr l \ is lcf l i crescula in c i r !Lr l l l r r , ccc! cclrce cr l luxul srDgui I dc l r ) ivc lu l rncrclor pcr i lcr icc s iprcr intc o cfcstcrc scDnri l ical iv:r i r I r tcnsi t i i l i iscrrnrnlului . l -cvovist t r ivcrscrzn ( lc nrxi nnr l lc or ilcr i lor i i le crpi luc, c loLr co l cc c dur. I r dc rxplorucf . . 'gr rJ:Lt i ( r rc.crr i . i \ ' r \ , i , .1. , l r . { r - \ . r . r ( .

Di lcrcnlc lc dinnc lgenl i i r lc conrrrst r i cc lo. dour igcncmti i rDl prczcnir tc in ubclul l . LAgrtrli dc rontrrst lblositi in erplorxrtx parcn(hilnolr)r

h . tccrsl i i cr logor ic int f l i solul i ic ) i srsp.nsi i lc, 1. i ( lJ ( nrcc.rn) ) . t r . t - . r . l . t ' r r ' . r " . "1, , . !

r ) suspcnsi i lc cokJdr l t (c\ . $r . r cr i l i . , l ip lnrnl IDr) sccrfticterjzclrzl prnr dnn.nstrrrilc ri)rr1c nrici rlc prrticulelor(sub 1 mrcron). cccx ce li.c cr rccsrcr si st*bali cu uiurinlire leaur capi lar i Sr pot rdnr i r isnr intravenos Sr. atuDsc l rnivelul lic ului. sunr crft!rc do cattrc sistenrLrl reliculohist iocir : i r . unr lc produc cr.s rcru ccogcn i i i l i i f rcrchinrLr lu i

Dttl1qcl../iutrc ar.rtii tlc c.tltdst tt!."|dt lt ,rnttl.u I tt r.rt,ztta d tl t

- r i r . r r i ! : l ? nr icnn NIcJi . {5 7 ! r i r )

J2 Tt otnl.le u ]t tu s an a sali e. linica

b) Frepralele pefluorochimice (Imagent-peruuo.ocajburi)produc o ecogcnilatc crescuti a parenchimului hepat'cdatoritA densitntii mari precum ii vitezei scdzut€ dcconducere a ultrasuncteLor. Atat soluliile coloidale cat iipreparalelc pcrlluorochimice prezinti un tropism pentnlparenchimul hepatic nornlal. Dupi adminisrarcaintravcnodsa, scesie substanje se fixeazi la nivclultcsutului normal, ceea ce scoate in evidenli <lacunclc'rcalizale de cilre lesutul neoplazic.

c) Echocen este un preparat care uhl'zcazimicrobule de bioxid de carbon. Se gdsei le sub forDri dcsolulie 9i are o temperatud de fierberc de 28 - 30"C. serransformi in gaz in momcntul in jc0t i r i i in f luxulsrnguin. Acest preparat r€alizeazi a1at o ecogcnitatccrescule la nivelul sanSelui , cet i i la niveluLparenchnnului fenal, hepat ic r i a l nasci miocardicc.Aporlul energet ic h nivelul sAngel l i este de cca. 19 clB,ccca ce lace ca sernnalul ecoSraf ic sI f ie amcl iorat ata!iu nrodulcodif icat color cel $i in scarn gr i .

Aplica(ii clihice ale AC

Disgnosticul pozitiv ti difcrenlial al tumorilorhcputice. In cl|zul lumorilof hepalice mici, cu dimensiunisub 2 cm, dctcctarca vascular izal ic i poatc si l ic di l ic i laLaiet in modul Dopplcr color cat f i i r power Doppler.

Dupn administrarcn de Levovist, vascularizali0runroftrl:r cstc pusn in cvidcnll 9i sc pot dctccta shuntlrrilcaferio-venoasc curr deiinesc tumorile mdligue (fig. 3.(t.Aprccicrca tinr$rlui de spilarc tunomla poate sugeraexistcnlo unci lufiori prinritive sau ffetastalicc,

llxistii snuAlii in care aprccierca vasculiuizrliciturnoralc cstc dillcila. iD aceasttr calegorie inrn atenlrrrc8ultrrsunctclor (hepalomegirlic, slcotozil ctc.), situatic incrrc o tumofi proiLrnd situali nu poatc si fic explorali sub

Aprccicrea clicicntei chemocmboliztrrii ti !lcool!z i l r i i percutrnate tcrrpout ico. Vascular iz l ia tu or ibrhcpalicc constilLric Lrn elcnrcnt irnportant dc prognoslic $run litclfi dc carc lrebuie si sc lini cont in chirnrotcrapic.PfczcDl.r vrscularizatiei sugercazi ci adDrinislrurc dcchimiotcrapice poate si fie eficienti. Dispnrilia vasculnri'zalici dupd chenoembolizare sugercazi eficienla tcrapici

llipertensiunen portnln. in hipertensiune port,rlliseve sc pfoducc nrcclil]irca semnificirdvn a fluxuluislngunr cafe poatc sar miDrczc cxistcnF uDor uombiinttuvrscrlafi. Djagnosticul de precizie se ponte facc pdnecografic powcf Dopplef. Uneori este necesard (cre$erca)velocitalii san-quine po alc prin cxplorxrc poserandialdDupar adrninistr.rrer de Levo!ist, semoalul inlravascular

li& J.t UlLru$!$gmfie powcr Doppls cu conrrust (Levo!isl) nrhcputocircilomr . i.dintc dc ldmirinrarea subsr0nlc' dc con-L'$rsuri idctrtiliurc !a\c mri 0les li pcdlbria tunDnji b duFi ddminislr tritrtnvctrord r $ xuuti dc conitl cstc lizual^t pcdiculul vt\.uhr trlononi preom 9i prczc$ unor lrcu vu{ultrt

[b umonL]e,crctte, iar diagnosticul diltrelrlial sc poatc facc cu u$urinl[.ln ;urrLur i .c por loai \ ler)r .e In l r . ,hLp, l i re lerJpeul icc

'TlPSr. Lps.r 'enrnr lu.dr Dutf l .* sJEcrLJ/ : r ronrboTrl lurcest nivel. Ecografia po lc induce un diagnostic inlspozjtiv de trombozd alunci cand fluxul cstc lcnl sau cerdunghiul dc abofd este pcrpcndicular pc $unt.Admiiistr$ea de Levovisl tr.rr$eazi diagnosticuldilcrenlial. Gastropatia hcpalo ponala se caracterizeaznprin congestic inportanta a perelilor $i dczvoltarca dclaricc intragaslrice DupA admiristrrr$ de Levovist.!asculafizafia intraparictah gastrlcn iese in evidenti.

Transplnntul hepat ic. lschemia pr in t rombozd aa(erei hcpiticc sau a venei po c poalc s; tie mai brrecxplorala dupn administrafea dc AC.

53tl..lihici

TIT

ITx!t

Ijnt i .

a la

c,nd

ad

E\plorarea vaselo. periferice profunde. Atunci cind:-a:: pc.ifcric este foarte lent $i existi suspiciunea de::-r.2l] vcnoasa recenti (cu totnb hipoecogcn).

Erplorare! renrltr. Atem renali, element anatomic-:+.:nbil adcsca dc HTA socundari e$e uneori dificil de pus: : rJcnla. indeosebi in c.uul peNoanelor suprapondefltLe.1 ::rxrslrffca dc AC crc$c intcnsitalea semnaLului intn--:::rl Sipermlte aprecierea exislentci stcnozclor cu aceasti

, , , . r i re ln cazul suspiciuni lor dc ischcmic rcnal i ,

--::jsm.'ea de AC scoate in evidenl6 li:r'itrcn lipsir d€ pedrzie.trplorarea nodulilor namari. Nodulii mrmari de tip

-: : : lazic prezintn o vascular izal ic cxaccrb{t i care poate,:::3 pusa in evidenli prin ecografie cu contr$t.

Alte domenii ecografice de aplicare a agcnlilor cu contraltiE.ograJia tubuLui dig?sti', (hidrosolografia gastrica ri

-: ici). P€ntru explorarea cu contmst a scgmcntelor,:rluidigestiv se utilizeazi api. Tehnica cstc simpla. firi- -:.esrtr prepafrte sau o tehnologlc spcci.rh.

EroIrcJia IractLtlui r o-utn?(/f (reiluxul vezico-urucr^l).:.-:rrinistriuEa intravezicald de Echovist pemri(e idenLificarc.r'::-!\ hri vczico-urcteral. in flrnclie de amploarca acestui'r:lu\ sc vizualizeazA ecouri numai la nivelul urctcrrlui:::nrnal sau pinl la nivelul aparatului pielocalicial.

Ecogralid ginccalagicd (histerosalpingo-sonograliLl).: .1\ ind tehnicA histefosalpingogfaf iei , adminhlmrea dc: :ho! ist pcnni tc obl inerea unei imagiDi dc buni:rLLtatc a trompelor utef ine, Tehnica estc ncinvazivi ,: roxicl Si rcpct i t ive.

hlcttificarca tviectebr fisuloase se porle frce pfin. j r rn:rrarc Jc Echo\ i iL h ni \ ( l l f l idu ) . u| inrr l:j.ctrdlici fluidului petraicctul patologic.

ConcluziiLtilizarea agentilor de contrast constituie o Llodalhare

ji optimizar€ a imaSinii ecogrufice cu fb0rte bunererlpeclive de viitor. Principiul il consrituie adminislrafea.rrlcnoasn dc microbulc gszoasc care produc o cre$ere.rflrificativi a cncrgici scmnahrlui ccografic refleclal.:\!lorarca cu contrast cstc nrdicati in diagnosticul poziii\. Jri.rcntial al tumorilor precum ii in toate situafiile ir:r:J cxistl suspiciunca uDui t'lux sanguin lent, sub

-.rJ.itatca dc dctcolic a lchnicilor standard.

Microtransductoarele

Tehnologia microtransductoarelor reprezintn un alt-r-rncniu de progres xl dixgnosticului ccografic.I ien\iunile microtransductoarelor sunt similafe cu cele

r \ i r tului unei rnine de pix. Ele se af l i monrare la

cxtrcmrtarea unor carercrc. Frecvenla de exploruedepdiette l5 \'lHz. Avanlajul major al acestui tip dctransductoarc il constituie faptLrl cn pot fi introduse incavitdlr naturale exrrcnr dc mici ii permir explorarea cuinalH rezolutie a unor regiuni greu acc€sibile penlruecografia standard. Asrfel de microtrftrsducroare au fosraplicatc in cavjtatea Lrlcrina )i in troorpele uterine, inurctere iibazinetul renal, r'n \ascle sanguire, ir bronhii. nlductul coledoc, ductulWirsung. \ena pof i i etc l l lg.3.7).

fts. J.Z Microrr.nllucro.r:.. xspec l unui icrolransduc(! ib. nlagirc oblnruri cu un hidolmnsducror inlrodusin eetirg.

O variNnri afartc o consrintie transductoarcLe p?ntnluz laparo$opic, care au frecverF ceva mai mici dardispun ii dc posibililah dc cfcctuarc a unei explorariDopplcr color, urmirindu-se evaluarea neivazili a clilolbiliare ii a patentei vasculare tu finpul opcrrliilorlrp"roscopice (llg. 3.8).

d.dJ,.,

ri& J.8. Tunsdrcror pcntru ecograte laparcscopica.

; a;i Tehnici noi.de reprezentare aInrormalet ultrasonore

trlistografia ultrlsonori este o tehnicd aflatn inccrcetare ii carc explo.eazd ctasticilatea lcsuturilor.evaluat, prin abiiiratci de redobandire a formei iniliatedupi debrmarea indusd dc cirrc o undn ultrasonori.Apl'calii clinicc initiale ale merodei au dcmo|soar mafcuacuratele a acesteia in diagnosticut difercnlial dintren"dul i i rndnrf i bJnrgni rc l ! \ r icr | )r rei In:r t .sni rr i r r / i ) .

Lraluarea imagi5t jc i l r rmoniLi ul t r /cd,/ i LI [ ,hunerc cuo anuniti frccvenF pentru cnisie in corp fi anatizeazieLU.rr le rcrLmrre l . r f iec\cnlJ Jrmonice {mr. mrr. :JJ marmicj) alc frccvenlei de emisie. Avantajul major at mcrodei ilconstjture thphrl cd zgomotul dc lbnd estc eliminar aproapc inrouliLare Tchruca ncmite. fc de o na.F. amc.rolaftd ru/orutrc..rJr pe

' lc al ! ; f rae. \ i , / ral i rdrc.r . tontdn; J nJr r tL: 50ngIrn.De asemenca, conrrastul ind||.s de cnhe substanle spccificcestc mJlt . rmpl i t rc lr :n m,,dul d( recon,rrucr i( rrmonr(( f is.3.9).

:*,:j.r;^::i": ili::i '],,."i1li ilLruk$urd prir cssr.ne arnoiicr riri substanle dc conrrasl: u. bifurolrjc remunrd exnnrimri i. nrodconvcnlionulr b bii urcalie fenrunli examillta

", ."og'"n" o'.ont.a r .. u"r"e *"""'l

""".1","i r"

","a-i-vcnlronal; d vrtvi venoasacxan'nata cu ccografie amonil:'i.

':

.,1

,ll

oJci il

ohuic i ,

- r : t r i i ! r rmonici in brndn l l r rg i i dcnumil i i ir . ,_r- : r . r f i ! r rnr)ni tn cu inrersia Pulsului c\Lc o

,r.ba re rparatele de ccogfafic comcrcialc nl.. . : relrn car dc cxanrinrrc pfesLrpune obtincrca a

- . r . gr . i .e l : c. . : ' . . r i . r : ret . t .. . . : r ctr isc nr rnl ihzn. Prezenla substantcL dc

-- ipul clc ex.rninafe induce scnnr{l US rrm.'nic.rr l , r7x pulsuLui incidcrr . iar semnrlele carc: ' r rucluLi le l ipsi te dc sub*atn. lc conlrnst se

. : rc lproc l r t r o onrccare isui locNslaJ. crrnrin e seanrnnai cu angiogralla cu

: . r r r r rcr s imultann mult i t rnr l r intrcgi i. - - r r r i u l tnsonoru. rcccnl in l r f t lusi in lmcl ica,

: .chiz i l io | i rcr d l lckrr u l r rdsor l (nc in l rod. . : . rJc 512 crnl lc dc in lbf lnal ie i i Drclucrrcx

. . r i r scnnxlului r t i t d i r |unct dc \cdcrc r ll rnrs i l rc brdi incnso Li) . c i r f i r l l iccvcnlc i

. I \ ,p l ) lc t i i ! l pulcr i i ( i rmginc 1)n\ t . t rknl t ) .Nl l ) |n l r l i ikJr i r r tor t . cclc t rc i n l ( )dLrn cslc l rc i

, r . l rn ic iLor chsico. rs l tc l iuci t tc, , iLrn us(u. . i o rdc!r I r la rcvolul ic i r conccprLr l lc nchi / i ( ic

. . ,1r . ! r int inrnr(rc i u lhrsonogfr l l !cr . r . . ,n, ' . , t r : r l ix p i

" r r ' r ' i r r f r '

'1rr i IU . .: r i r in i !cchi i lchnic i srrr icc In rccsl n)o( l r l .

- . \c rcr l zcr, , i i rchiz i l i r cof l i fur i r inrrgini i lx. \ r '

' r . .1. . . r ' i r . t t r

L rchiz i l lorrrr i csrc rr{)crra i r r fx)(1 ( l l . t r i r i ., Lrr Ig i fc prrrnrrnic i i , r \ i ] r r ( l r l i r t tcr{ui ' , n l l l nr l

. , . .1r s ' I r r l i rh l r ls( luc({m l r i A! . . l l l ! l c \ i ( lcn1 iL l: . l r r rcr consl i i iD cdnlr l r ler rn iL l ! ( lo In lorD'r l re

. . ! . Lr - r \ l I j ' i . . ,

' . : i r c l rnrc l iorx l i i Lr f l |pof t tLf i lor Nnrtorrr icc

Prczcnrrrc! succinla a celor mai fecente prcgrcsctehnice i i n l t r r ! )nodirgn(*Lic i Ic roluL de r subLinia f . rptulc i , depone de r se l inr u h nmdNl i t i ( i lc b id inrcnsionale qi\asculrrc llrldllionnl.. e.n-!rrtir rstc o Lchnicn Liiagnoslica{ct i \n, i i con{ inui dcz\olr , r rc. cLr l0r8i perspcct ivc dc Iconcura efecl i ! cclchl lc lchnic i i r l ] !g inrce

Bibliogralie selectivi

I foRslllll{(; F.. GOLDRIIRG l}ll. (i'1rrusr Alcnts rrJll) U Lfuund h Goldh.r.! llli.. Pelters$r H.Uhft t :onr i :1rql1\ . ' lhc Nccr Y0nr Inx, l 1196. lh0 NiccrlnniruLc/ l r i \Nlcdic i lM i r .Oslo 1996i69i-?21

2lOl lSBl l l lc I r , l , l I l J l r . Ut: I l \S I 'N: , rL l rcrs mrLlrr{r . conl i r ( ngcrL s ludi .s. J. Ul l r ! \orDd Mct l . 199,1;

:l liORSIlllR(i L. Nli\lHOUSU VL., I-Itl .lll. li-vLvonfI l i .x1xnr ol .or t fun et l 'xDcca l r (m.nLc in l rg i igRxLlnnr)gy L!9l i L l r9 2lr5 : i l ( r .

4 LlL. lA. , (X)LDI l l t l t ( ; l l l l , : I i |d{) lunr i i r l L i l (msoutrd In(n,Llh.rB l l lJ l 'c t lcrssnr l l . U/rruD.rrdfr . r '11i . Ni .0 lY! lJ(r) l l9!6 I l rc Ni . . r I i \ l1r l ( t l \ is M(Li . r l NlcLIn()sLo ltr!(,:64(, ' a():l

5 l l ( i f t PA.. I l l ( l ( l lY l )W,. Nl l l ( l l l , l l , l , R. : 1htuoiL nrdjn : I r r or I l )of ln.r l r ! i ig t LLr i i n( l Mc( l lhnL!9l t L() :95 l l ) l

( ) l { r \ \ l ( lN I t \ . , l l l : {Sl l lR A" l )OWNI;Y l ) l l . : ' lhr0c-

, l inr i \ ioDrl sonogrr fhrc rccon\rNcrron lcchrtr tuc\ rn{Ldir ! ro\ l r . r t )p l icx lnrr \ . AIR L9{)3i l6 l :695 7l)2

7 SCl l l lot l i lJA., Nl j lv l ( )LSI ' Vl , . Sucond hlrru ' icl lnr .nrc bLunl penusi tnr ntr \Lrcnrcr l . l l l f r { nd V0lBiol l9! l i l9:561 579.

rv7, i : I gur i lc I 7 t i : l 8 sr l |n prbl icr tc $ |c, t i \ rdu. . r r l ,1v, lLtltnr!,trl tn\\t)rh.rl ltltrlttit,1 lt ritlttrt | !LtriLL .l l. I l. l.'1.

I 5,1.9: i i I L0 rur l publ io i lo ru pcLrnis iu i i . i r l f r . . \ r r , r r \

t r ! . J. /d, Tr !Lr ic P " . r rn.r r f uL