PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Frandita Eldiansyah

NIM : 112311101014

Tanggal Resume : 3-11-2015

Ruangan : IBS Elektif OK VII

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 62 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Jember

No. RM : 038631

Ruangan : Instalasi Bedah Sentral Elektif OK VII

Diagnosa Medis : Cholelitiasis

S (Subjektif)

Pre-Operasi

1. Pasien mengatakan, “Mas kira-kira pelaksanaan operasinya seperti apa ya?

Saya agak takut dengan operasi ini?”

Post Operasi

Pasien mengatakan bahwa bagian perut bekas operasinya terasa sakit seperti

ditusuk-tusuk, skalanya 8, dan sakitnya munculnya terus-terusan.

O (Objektif)

Pre-Operasi

- TD: 160/90 mmHg

- Nadi: 90 x/menit

- RR : 20x/menit

- Pasien memperlihatkan kegelisahan

- Wajah tegang dengan diiringi mulut pasien seperti orang membaca doa

- Pasien sering terlihat menarik nafas panjang

Post-Operasi

- TD: 140/80 mmHg

- Nadi: 80x/menit

- RR: 24x/menit

- Suhu : 36,6 C

- Wajah pasien tampak meringis

- Pasien tampak ingin memegangi perutnya yang sakit namun tidak bisa

karena direstrain

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan

DO):

a) Pre Operasi:

Ansietas berhubungan dengan pre tindakan operatif

b) Post Operasi

Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan pembedahan

P (Perencanaan)

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Ansietas

berhubungan

dengan pre

tindakan operatif.

Setelah dilakukan perawatan

selama 1x 4 jam pasien akan

menunjukkan adanya

penurunan kecemasan atau

hilang. Dengan kriteria hasil:

1. TD

120/80 mmHg

2. Nadi

80-100 x/menit

3. RR:

18-24x/menit

4. Pasien

tampak kooperatif

5. Konta

k mata baik

6. Wajah

tegang berkurang atau

hilang

1. Kaji tingkat kecemasan pasein

2. Berikan penjelasan yang akurat

tentang kondisi penyakit saat ini

dan proses terjadinya penyakit.

3. Bantu klien untuk mengidentifikasi

cara memahami berbagai

perubahan akibat penyakitnya.

4. Beri dukungan untuk tindakan

operasi

5. Biarkan pasien mengekspresikan

perasaan mereka.

6. Ciptakan lingkungan yang tenang

dan tidak menakutkan bagi pasien.

7. Kolaborasi dengan tim medis untuk

tindakan pemberian obat sedatif.

1. Mengetahui tingkat kecemasan pasien

2. Pasien mengetahui secara pasti apa yang

sedang dihadapi saat ini.

3. Usaha memberikan koping adaptif.

4. Meningkatkan kekuatan diri untuk

berani menghadapi oprasi

5. Setelah pasien mengekpresikan

diharapkan pasien mampu mengkontrol

ansietasnya dikemudian.

6. Mengurangi factor terjadinya

kecemasan yang semakin mendalam

7. Mengurangi kegelisahan pasien pada

saat operasi.

2 Nyeri

berhubungan

dengan trauma

jaringan

pembedahan

Setelah dilakukan tindakan

perawatan selama 1x 4 jam

nyeri yang dialami pasien

berkurang/hilang yang ditandai

dengan kriteria hasil:

1. Pasien melaporkan

bahwa nyeri hilang atau

berkurang

2. Skala nyeri berkurang

<5

3. Wajah pasien tenang

1. Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk

faktor pencetus, kualitas, lokasi,

skala, durasi, dan frekuensi

nyeri

2. Lakukan pengajaran tentang

teknik distraksi

3. Kolaborasi pemberian obat-

obatan analgetik untuk

meredakan nyeri

4. Tingkatkan istirahat

5. Berikan informasi tentang

nyeri seperti penyebab nyeri,

berapa lama nyeri akan

1. Untuk

mengetahui keadaan neri yang dialami

klien dan menentukan tindakan

selanjutnya

2. Membantu

mengurangi nyeri yang dialami klien

dengan pengalihan nyeri

3. Membantu

mengatsai nyeri secara farmakologi

4. Mengurang

i stimulus nyeri

5. Membantu

klien dalam mengontrol nyeri yanag

dialami

berkurang dan antisipasi

ketidaknyamanan dari prosedur

I (Implementasi)

Tanggal

dan Waktu

Implementasi Tanda

Tangan

2-11-2015

08.00

08.45

11.15

1. Membantu serah terima pasien

2. Mengkaji keadaan dan kondisi pasien

3. Memberikan penjelasan kondisi penyakit saat ini dan

proses terjadinya penyakit.

4. Memberikan infomasi terkait seluruh prosedur operasi

5. Memberikan teknik nafas dalam dan distraksi dengan

mengajak pasien berbincang-bincang

6. Mengajurkan kepada pasien untuk berdoa dan banyak

membaca sholawat

7. Menemani pasien masuk ke ruang operasi

1. Membantu pasien memposisikan pada meja operasi

2. Membantu mempersiapkan pasien untuk tindakan

anestesi

3. Memberi dukungan untuk semangat menjalani operasi

4. Melakukan skin test untuk pemberian antibiotik

ceftriaxone

5. Memberikan injeksi ketorolac pada pasien sebelum

dibawa ke ruang operasi

1. Membantu pasien ke ruang post operasi

2. Memasang bed settrail untuk pasien

3. Mengevaluasi kondisi pasien apa yang dirasakan saat ini

4. Memberikan alat penghangat pada pasien

6. Memantau keadaan pasien dengan dengan memasang

monitor TD, RR, dan saturasi oksigen

7. Meminta klien untuk melakukan nafas dalam untuk

megurangi nyerinya

Evaluasi

S:

Pasien mengatakan bahwa perutnya masih terasa sakit

O:

- TD: 130/80

- Nadi: 90x/menit

- Suhu: 36,9 C

- Pasien tampak gelisah

- Wajah klien tampak meringis

- Skala nyeri 8

A:

- Ansietas berhubungan dengan pre tindakan operatif teratasi

- Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan pembedahan teratasi

sebagian.

P:

- Lanjutkan intervensi di ruang rawat inap Catelya

RESUME KASUS

Perawatan Pre Operatif

Pada awalnya pasien mengeluh sering mengalami sakit pada perut kanan

atas kurang lebih 6 jam/hari. Sakit pada perut yang dialami klien menjalar ke

belakang punggung dan tepi atas bahu. Setelah dirasakan nyeri yang semakin

bertambah dan mengganggu aktivitas, pasien dan keluarga memutuskan untuk

memeriksakan diri ke Poli RSU dr. Soebandi Jember. Pasien bermula

memeriksakan di poli umum kemudian disarankan untuk melakukan operasi pada

tanggal 3 Oktober 2015. Kemudian pada tanggal 3 Oktober 2015 pasien dikirim

ke Instalasi Bedah Sentral (IBS). Pasien masuk pukul 08.00 WIB di Ruang Pre

Operasi dengan yang dilakukan pertama oleh perawat adalah timbang terima

pasien, kemudian pasien masuk ke ruangan pre operatif. Pasien telah dipakaian

baju operasi, dengan keadaan belum di infus. Pasien kemudian dilakukan

penginfusan, yang dilakukan pada tangan sebelah kiri dengan caran Asering

500cc. Sebelum memasuki ruang pre operatif pasien telah dilakukan puasa sejak

pukul 21.00, dan keluarga telah menandatangani lembar informed concent terkait

persetujuan untuk dilakukannya operasi Kolesitektomi. Pasien juga telah

mendapatkan pemeriksaan terkait lab: darah, EKG, dan X-Ray. Pasien sudah

dilakukan sciren area operasi dengan telah melepaskan semua baju, mencukur

rambut abdomen, konsultasi anastesi, konsultasi radiologi. Ketika klien datang,

klien terlihat banyak “berkomat-kamit” seperti sedang membaca doa, ketika

ditanyakan klien mengaku sangat takut akan operasi. Kemudian mahasiswa

menjelaskan tentang prosedur operasi untuk memberikan pemahaman bahwa

operasi tidak menakutkan dan aman, klien cukup pasrah dan dianggap cobaan

untuk mengurangi dosa sehingga tetap perkuat doanya. Sebelum memasuki ruang

operasi mahasiwa mengajak klien melakukan doa bersama demi kelancaran

operasi. Setelah semua persyaratan ruang pre medikasi dilakukan, pasien

kemudian dibawa masuk ke ruang IBS OK VII pada ronde ke I.

Intra Operatif

Sesampainya di ruang OK pukul 08.45, pasien kemudian di masukkan ke

ruangan dan di pindah, yang mulanya di brankar kemudian pindah ke meja

operasi dengan dibantu perawat dan mahasiswa. Suhu ruangan pada saat itu

adalah 18oC. Di ruang operasi terdiri dari 1 operaor, 2 asisten operator, 1 perawat

instrumen, 1 perawat sirkular, 1 anastesi, dan 4 observer. Pasien dilakukan skin

test obat ceftriaxone untuk mengecek apakah pasien alergi terhadap antibiotik

ceftriaxone atau tidak. Pasien kemudian dipasangkan tensi di kaki kiri kamudian

dipasangkan oksimetri, seketika itu TD, suhu, Nadi, RR, mulai terdeteksi. Perawat

anastesi kemudian mengoplos obat untuk anastesi yaitu Pethidin, Propofon, dan

Noveron. Anasesi diberikan dengan menggunakan inhalasi yaitu pasien diberikan

sungkup masker oksigen untuk mematenkan jalan nafas dan kemudian dipasang

Endotracheal Tube (ETT) dan mayo.

Gambar 1 Ruang Operasi Kolesistektomi

Asisten operator menutup daerah yang tidak dilakukan insisi dengan kain duk

steril. Memberikan klem duk pada area sekitar insisi yaitu area hipokondrium

kanan. Asisten operator, perawat instrumen, dan operator melakukan SGG yaitu

dengan menghidupkan air, kedua tangan di bilas sampai mencapai siku-siku,

kemudian mengambil sabun mengusap hingga berbusa selanjutnya dimulai dari

bawah siku kanan dan kiri secara bergantian kemudian perlahan naik sampai ke

pergelangan tangan dilakukan selama 60 detik, selanjutnya cuci tangan dengan 6

langkah selama 20-30 detik. Kemudian masuk ke dalam ruangan operasi untuk

menggunakan aprone, dan alat pelindung diri lainnya.

Gambar 2 instrumen untuk operasi

Gambar 3 instrumen untuk operasi (sebelah kanan yang terpotong)

Operasi dimulai dengan membuka lapisan abdomen hipokondrium kanan

kemudian lapisan fat, fasia suprafisial, profunda, musculus oblikus eksternal,

musculus oblikus internal, musculus oblikus transversus, fasia ttansversus, dan

peritonium. Operator membuka insisi dengan menggunakan hak, perdarahan di

suction, arteri yang terbuka dilakukan penutupan segera. Kantung empedu

kemudian di klem dan dipotong kemudian diangkat, setelah pengangkatan

operator mengecek kembali apakah ada kelainan lain. Kemudian insisi ditutup

menggunakan benang multifilament terlebih dahulu kemudian menggunakan

monofilament. Luk ditutup menggunakan sofratul dan kassa kemudian hepafik.

Perawat instrument menyayat kantung empedu, berisi cairan berwarna hitam

merah seperti “coca-cola” dengan sedikit cairan kuning kental. Kemudian perawat

sirkuler membuka bagian dalam dan terdapat batu di dalamnya.

Gambar 4 Batu empedu

Post Operasi

Pasien masuk ruang post operasi pukul 11.20 WIB, di ruang post operasi

pasien dipasang monitor untuk mengetahui tekanan darah, nadi, saturasi oksigen

yang bertujuan untuk mengetahui keadaan umum pasien dan perawat memastikan

bahwa kondisi pasien dalam keadaan baik. Saturasi oksigen 99%, RR=24,

TD=140/80 mmHg, Nadi=80. Kemudian perawat memberikan cairan infus yaitu

Asering. Perawat melakukan pencatatan bahwa pasien telah dilakukan operasi.

Ketika bangun, pasien mengeluh sakit pada perutnya. Kemudian mahasiswa

mengajarkan klien menarik nafas dalam agar mengurangi nyeri.