02. leucemias agudas

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LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS Dr. Carlos Alberto Delgado Silva Dr. Carlos Alberto Delgado Silva Hospital Nacional Dos de Mayo Hospital Nacional Dos de Mayo Servicio de Hematología Servicio de Hematología

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Page 1: 02. leucemias agudas

LEUCEMIAS AGUDASLEUCEMIAS AGUDAS

Dr. Carlos Alberto Delgado SilvaDr. Carlos Alberto Delgado Silva

Hospital Nacional Dos de MayoHospital Nacional Dos de Mayo

Servicio de HematologíaServicio de Hematología

Page 2: 02. leucemias agudas

HEMATOPOYESISHEMATOPOYESIS

Page 3: 02. leucemias agudas

TEJIDO HEMATOPOYÉTICOTEJIDO HEMATOPOYÉTICOMARCADORES DE MEMBRANAMARCADORES DE MEMBRANA

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NEOPLASIAS MALIGNAS DEL NEOPLASIAS MALIGNAS DEL TEJIDO HEMATOPOYÉTICOTEJIDO HEMATOPOYÉTICO

Titulo

LEUCEMIA AGUDA

S. Mieloproliferativos

S. Mielodisplásicos

MÉDULA OSEAProliferación

Diferenciación

Page 5: 02. leucemias agudas

LEUCEMIAS : CLASIFICACIÓNLEUCEMIAS : CLASIFICACIÓN

AGUDASAGUDAS

LinfoidesLinfoides

MieloidesMieloides

CRÓNICASCRÓNICAS

LinfoidesLinfoides

MieloidesMieloides

Page 6: 02. leucemias agudas

LEUCEMIAS AGUDASLEUCEMIAS AGUDAS

Son un grupo heterogéneo de hemopatías Son un grupo heterogéneo de hemopatías malignas de tipo clonal de las células malignas de tipo clonal de las células progenitoras que se caracterizan por una progenitoras que se caracterizan por una proliferación descontrolada de células proliferación descontrolada de células inmaduras que por efecto físico ocupan inmaduras que por efecto físico ocupan progresivamente el compartimiento de la progresivamente el compartimiento de la médula ósea, desplazando de este modo a las médula ósea, desplazando de este modo a las células normales. células normales. Otros mecanismos son la secreción de Otros mecanismos son la secreción de sustancias que inhiben el crecimiento y sustancias que inhiben el crecimiento y proliferación de las células normales y también proliferación de las células normales y también la inhibición de la apoptosis de estas células la inhibición de la apoptosis de estas células malignas. malignas.

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Frecuencia relativa y tasas de mortalidad de Frecuencia relativa y tasas de mortalidad de cáncer en EEUU 1999cáncer en EEUU 1999

4243Leucemias

5455Linfomas

11111110Colonorrectal

25133115Pulmón

1629--------Mama

--------1329Próstata

Mortalidad % Incidencia %Mortalidad % Incidencia %Cáncer

MujeresVarones

Page 8: 02. leucemias agudas

LEUCEMIAS AGUDASLEUCEMIAS AGUDAS

100

52

48

Total

57 43TOTAL

19

38

33

10

LLA

LMA

AdultosPediátricos

100 %

100%

Total

37 %

79 %

Adultos

63 %

21 %

Pediátricos

LLA

LMA

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LEUCEMIAS AGUDAS : ETIOLOGÍALEUCEMIAS AGUDAS : ETIOLOGÍA

Radiaciones ionizantesRadiaciones ionizantes

VirusVirus

Agentes químicos: benceno, tolueno.Agentes químicos: benceno, tolueno.

Fármacos: arsenicales, cloranfenicol, fenilbutasonaFármacos: arsenicales, cloranfenicol, fenilbutasona

Alteraciones cromosómicas: sindromes de Down, Alteraciones cromosómicas: sindromes de Down, Bloom, FanconiBloom, Fanconi

HerenciaHerencia

Hemopatías previas: sindromes mieloproliferativos y Hemopatías previas: sindromes mieloproliferativos y mielodisplásicos, anemia aplásica, H.P.N.mielodisplásicos, anemia aplásica, H.P.N.

Page 10: 02. leucemias agudas

LEUCEMÓGENESISLEUCEMÓGENESIS

Page 11: 02. leucemias agudas

LEUCEMIAS AGUDAS : CLÍNICALEUCEMIAS AGUDAS : CLÍNICA

Insuficiencia de la Médula ÓseaInsuficiencia de la Médula Ósea

Infiltración de órganos y tejidosInfiltración de órganos y tejidos

Page 12: 02. leucemias agudas

LEUCEMIA AGUDA: Manifestaciones LEUCEMIA AGUDA: Manifestaciones ClínicasClínicas

AnemiaAnemiaHemorragiasHemorragiasFiebreFiebreDolor óseoDolor óseoHepatomegaliaHepatomegaliaEsplenomegaliaEsplenomegaliaAdenomegaliaAdenomegaliaPalidezPalidezInfiltración de órganosInfiltración de órganosHiperplasia gingivalHiperplasia gingivalSignos de infecciónSignos de infección

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LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS CLASIFICACIÓN F.A.BCLASIFICACIÓN F.A.B

1,9761,976

LINFOIDES AGUDASLINFOIDES AGUDAS

L 1L 1 Células pequeñasCélulas pequeñas

L 2L 2 Células pleomórficosCélulas pleomórficos

L 3L 3 Tipo BurkittTipo Burkitt

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LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS CLASIFICACIÓN F.A.BCLASIFICACIÓN F.A.B

1,9761,976MIELOIDESMIELOIDES AGUDASAGUDAS

M 1M 1 Sin maduraciónSin maduración

M 2M 2 Con maduraciónCon maduración

M 3M 3 Pro mielocíticaPro mielocítica

M 4M 4 MielomonocíticaMielomonocítica

M 5M 5 MonocíticaMonocítica

M 6M 6 EritroleucemiaEritroleucemia

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LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS CLASIFICACIÓN F.A.BCLASIFICACIÓN F.A.B

MIELOIDES AGUDASMIELOIDES AGUDASM 0M 0 Mínima diferenciaciónMínima diferenciaciónM 1M 1 Sin maduraciónSin maduraciónM 2M 2 Con maduraciónCon maduraciónM 3M 3 PromielocíticaPromielocíticaM 3vM 3v Promielocítica microgranularPromielocítica microgranularM 4M 4 MielomonocíticaMielomonocíticaM 4eosM 4eos Mielomonocítica con eosinofiliaMielomonocítica con eosinofiliaM 5aM 5a MonoblásticaMonoblásticaM 5bM 5b MonocíticaMonocíticaM 6M 6 EritroleucemiaEritroleucemiaM 7M 7 MegacarioblásticaMegacarioblástica

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LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDESLEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDESClasificación OMS 2001Clasificación OMS 2001

• LMA con anormalidades genéticas recurrentesLMA con anormalidades genéticas recurrentes• LMA con t(8;21)(q22;q22) LMA con t(8;21)(q22;q22) • LMA con eosinofilia anormal en M.OLMA con eosinofilia anormal en M.O• LMA promielocítica con t(15;17)(q22;;q12) y variantesLMA promielocítica con t(15;17)(q22;;q12) y variantes• LMA con anormalidades en 11q23 LMA con anormalidades en 11q23 MLL MLL

• LMA con displasia multilinageLMA con displasia multilinage• LMA relacionada a terapia de SMDLMA relacionada a terapia de SMD• LMA no categorizadas por otra parteLMA no categorizadas por otra parte

• LMA mínimamente diferenciadaLMA mínimamente diferenciada• LMA sin maduraciónLMA sin maduración• LMA con maduraciónLMA con maduración• Leucemia aguda mielomonocíticaLeucemia aguda mielomonocítica• Leucemia aguda monoblástica y monocíticaLeucemia aguda monoblástica y monocítica• Leucemia aguda eritroideLeucemia aguda eritroide• Leucemia aguda megacarioblásticaLeucemia aguda megacarioblástica• Leucemia aguda basofílicaLeucemia aguda basofílica• Panmielosis aguda con mielofibrosisPanmielosis aguda con mielofibrosis• Sarcoma mieloideSarcoma mieloide

• Leucemia aguda con linaje ambiguoLeucemia aguda con linaje ambiguo• Leucemia aguda indiferenciadaLeucemia aguda indiferenciada• Leucemia aguda bilinealLeucemia aguda bilineal• Leucemia aguda bifenotípicaLeucemia aguda bifenotípica

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LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDESLEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDES

3M7

3-5M6

10M5

25M4

10-15M3

25-30M2

15-20M1

3MO

%Sub tipo

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LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Clasificación M.I.C.Clasificación M.I.C.

• Clasificación F.A.B.Clasificación F.A.B.• Clasificación por InmunofenotipoClasificación por Inmunofenotipo• Clasificación por CariotipoClasificación por Cariotipo

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LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE INMUNOFENOTIPOINMUNOFENOTIPO

Tipo y Subtipo Marcadores Frecuencia (%) Tipo FABLAL de celulas B Subtipos Precursor B poco TdT+ DR+ CD19+ CD10- Cylg- 5 L1-L2 diferenciado SmIg- Comun TdT+ DR+ CD19+ CD10+ Cylg- 60 L1(L2)

SmIg- pre-B TdT+ DR+ CD19+ CD10+ Cylg+ 15 L1(L2)

SmIg- B TdT- DR+ CD19+ CD10+ Cylg-/+ 2-3 L3

SmIg+

LAL de celulas T TdT+ CD3(cit)+ CD7+ CD5-CD2- 15 L1-L2TdT+ CD7+ CD5+ CD2+

Linaje mixto o bifenotípico Linfoides B o T + mieloides 2-5 L2Cylg: inmunoglobulinas citoplasmaticas; SmIg: inmunoglobulinas en la superficie de la membrana.

TABLA 20.2Clasificacion de las LAL e incidencia en niños

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LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE CARIOTIPOCARIOTIPO

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Anomalías cromosómicasAnomalías cromosómicas

TranslocacionesTranslocaciones

Grandes delecciones o anomalías Grandes delecciones o anomalías numéricasnuméricas

Mutaciones puntuales o pequeñas Mutaciones puntuales o pequeñas delecciones o duplicacionesdelecciones o duplicaciones

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Alteraciones cromosómicasAlteraciones cromosómicas

inv16, t(16;16) 80%M4Eo

T(1;22) 5%M7

M6

11q23 20%, t(8;16) 2%M5

11q23 20%, inv(3q26) y t(3;3) 3% M4

T(15;17) 98%, t(11;17) 1%, M3

T(8;21) 40%, t(6;9) 1%M2

M1

inv(3q26) y t(3;3)M0

Translocación asociadaSub tipo

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LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS InmunofenotipoInmunofenotipo

+ LLA ; + M0, M1TdT

EritroideCD 71

MegacariocitoCD 61

MegacariocitoCD 42

MegacariocitoCD 41

MonocitosCD 14

Monocitos madurosCD 11b

+ en LMA ; - M3HLA-DR

Precursor tempranoCD 34

MieloideCD 33

MieloideCD 13

LinajeMarcador

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Alteraciones cromosómicasAlteraciones cromosómicas

Cuadro clínico:Cuadro clínico:• 7 y t(1;22) se asocia con hepatomegalia7 y t(1;22) se asocia con hepatomegalia• 16q22 se asocia con hepatomegalia y 16q22 se asocia con hepatomegalia y

adenomegaliaadenomegalia• t(8;21) se asocia con sarcomas granulocíticost(8;21) se asocia con sarcomas granulocíticos• t(15;17) se asocia con CIDt(15;17) se asocia con CID• 16q22 en adultos y 11q23 en niños cursan con 16q22 en adultos y 11q23 en niños cursan con

leucocitosisleucocitosis• t15;17) , del(5q), t(1;22) debutan con leucopeniat15;17) , del(5q), t(1;22) debutan con leucopenia• T(15;17) debuta con trombocitopeniaT(15;17) debuta con trombocitopenia

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Alteraciones cromosómicasAlteraciones cromosómicas

Intermedio/pobreVariosMisceláneos

Intermedio/pobreVarios11q23

Intermedio/pobreVarios+8

PobreVarios-5

PobreVarios-7

IntermediaVariosnormal

BuenaM4eoInv(16)(p13;Q22)

BuenaM2t (8;21)(q22;q22)

Respuesta txMorfologíaAlteración

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

Factores FavorablesFactores FavorablesEdad < 50 añosEdad < 50 años

L.A.M. de novoL.A.M. de novo

Leucocitos <25,000/mmLeucocitos <25,000/mmSub tipo FAB M2, M3, M4 Sub tipo FAB M2, M3, M4 eos.eos.

Ausencia de C.I.D.Ausencia de C.I.D.

Citogenética t (15;17), inv. 16, normalCitogenética t (15;17), inv. 16, normal

Presencia de bastones de AuerPresencia de bastones de Auer

Un solo curso de Q.T. para obtener remisión completaUn solo curso de Q.T. para obtener remisión completa

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

Factores DesfavorablesFactores Desfavorables Edad > 50 añosEdad > 50 años L.A.M. secundariaL.A.M. secundaria Leucocitos > 100,000/mmLeucocitos > 100,000/mm Sub tipo FAB M0 ,M5, M6, M7Sub tipo FAB M0 ,M5, M6, M7 Presencia de C.I.D.Presencia de C.I.D. Citogenética: anomalías del 5, 7,8 par o t ( 9;22 )Citogenética: anomalías del 5, 7,8 par o t ( 9;22 ) Médula ósea con fibrosisMédula ósea con fibrosis

Mas de un curso Q.T. para obtener remisión completaMas de un curso Q.T. para obtener remisión completa Ausencia de bastones de Auer Ausencia de bastones de Auer

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

• Edad del pacienteEdad del paciente• Magnitud del recuento leucocitarioMagnitud del recuento leucocitario• Leucemia aguda de novoLeucemia aguda de novo• Presencia de alteraciones citogenéticasPresencia de alteraciones citogenéticas

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

Alteraciones citogéticas favorablesAlteraciones citogéticas favorables• t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22)• t(16;16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)• Inv(16)(p13q22)Inv(16)(p13q22)• t(15;17)(q21;q11)t(15;17)(q21;q11)• t(15;17)(q32;q11)t(15;17)(q32;q11)• t(15;17)(q23;q11)t(15;17)(q23;q11)

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

Alteraciones citogenéticas intermediasAlteraciones citogenéticas intermedias

+8+8

Cariotipo normalCariotipo normal

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

Alteraciones citogenéticas desfavorablesAlteraciones citogenéticas desfavorables

t(4;11)(q21;q23)t(4;11)(q21;q23)

t(9;11)(p22;q23)t(9;11)(p22;q23)

t(11;19)(q23;p13)t(11;19)(q23;p13)

t(6;9)(p23;q34)t(6;9)(p23;q34)

-5/del(5q)-5/del(5q)

-7/del(7q)-7/del(7q)

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LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento de apoyoTratamiento de apoyo

Tratamiento de las complicacionesTratamiento de las complicaciones

Tratamiento del tumorTratamiento del tumor

Page 33: 02. leucemias agudas

LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento de las complicacionesTratamiento de las complicacionesInfeccionesInfecciones

HemorragiasHemorragias

AnemiaAnemia

DolorDolor

HiperuricemiaHiperuricemia

HiperemesisHiperemesis

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CICLO CELULARCICLO CELULAR

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Page 36: 02. leucemias agudas

CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES QUIMIOTERÁPICOS SEGÚN SU ACTIVIDAD QUIMIOTERÁPICOS SEGÚN SU ACTIVIDAD

SOBRE LA CINÉTICA CELULARSOBRE LA CINÉTICA CELULAR

Fase específicos: actúan sobre una fase concreta Fase específicos: actúan sobre una fase concreta del ciclo celular (antimetabolitos, alcaloides de la del ciclo celular (antimetabolitos, alcaloides de la vinca)vinca)

Ciclo específicos: destruyen las células que están en Ciclo específicos: destruyen las células que están en ciclo celular, independientemente de la fase en que ciclo celular, independientemente de la fase en que se encuentren ( agentes alquilantes, cisplatino)se encuentren ( agentes alquilantes, cisplatino)

Ciclo inespecíficos: efectivos tanto para las células Ciclo inespecíficos: efectivos tanto para las células que están en ciclo celular como para las que están que están en ciclo celular como para las que están en reposo (corticoides, antibióticos antitumorales) en reposo (corticoides, antibióticos antitumorales)

Page 37: 02. leucemias agudas

LEUCEMIA AGUDA TRATAMIENTOLEUCEMIA AGUDA TRATAMIENTO

Tratamiento del tumorTratamiento del tumor

QuimioterapiaQuimioterapia

RadioterapiaRadioterapia

Transplante de médula óseaTransplante de médula ósea

Page 38: 02. leucemias agudas

LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Inducción a la RemisiónInducción a la Remisión

Tratamiento consolidación/intensificación Tratamiento consolidación/intensificación

Profilaxis del S.N.C.Profilaxis del S.N.C.

MantenimientoMantenimiento

Page 39: 02. leucemias agudas

LEUCEMIA LINFOIDE AGUDALEUCEMIA LINFOIDE AGUDA

REMISIÓN COMPLETAREMISIÓN COMPLETA

• Hemograma con valores normalesHemograma con valores normales• Ausencia de enfermedad clínicaAusencia de enfermedad clínica• Médula ósea con < 5 % de blastosMédula ósea con < 5 % de blastos

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LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

INDUCCIÓN A LA REMISIÓNINDUCCIÓN A LA REMISIÓNVincristina : Vincristina :

1.5 mg / m2 e.v. días 1-7-14-211.5 mg / m2 e.v. días 1-7-14-21Daunorrubicina :Daunorrubicina :

30 mg / m2 e.v. días 1-7-14-2130 mg / m2 e.v. días 1-7-14-21Prednisona :Prednisona :

60 mg / m2 p.o. días 1 al 2860 mg / m2 p.o. días 1 al 28Asparginasa :Asparginasa :

10.000 U / m2 i.m. días 7-2110.000 U / m2 i.m. días 7-21

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LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PROFILAXIS DEL S.N.C.PROFILAXIS DEL S.N.C.

MethotrexateMethotrexate

Arabinósido de citosinaArabinósido de citosina

DexametasonaDexametasona

Page 42: 02. leucemias agudas

LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento de consolidación / intensificación Tratamiento de consolidación / intensificación

Metotrexate altas dosis: 3 g/mMetotrexate altas dosis: 3 g/m22 inf./24h x 3 inf./24h x 3

Ara-C Ara-C

AsparginasaAsparginasa

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LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MantenimientoMantenimiento

6 - Mercapto purina 6 - Mercapto purina

50 - 60 mg / m2 diario 50 - 60 mg / m2 diario

MethotrexatoMethotrexato

15 - 20 mg / m2 semanal15 - 20 mg / m2 semanal

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Inducción a la remisiónInducción a la remisión

Profilaxis del S.N.C. Profilaxis del S.N.C.

Tratamiento de consolidación / Tratamiento de consolidación / intensificaciónintensificación

Tratamiento post consolidaciónTratamiento post consolidación

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Inducción a la remisiónInducción a la remisión

Arabinósido de citosinaArabinósido de citosina100 - 200 mg / m2 días 1 al 7 100 - 200 mg / m2 días 1 al 7 infusión continfusión cont

DaunorrubicinaDaunorrubicina 60 mg / m2 días 1 al 360 mg / m2 días 1 al 3

VP-16 VP-16

100 mg / m2100 mg / m2 días 1 al 3 días 1 al 3

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento de consolidaciónTratamiento de consolidación• Nuevos tratamientos iguales o similares que el Nuevos tratamientos iguales o similares que el

inicialinicial• Intensificación: mayor dosis que en la inducciónIntensificación: mayor dosis que en la inducción

• Arabinósido de citosina 1.2 g/mArabinósido de citosina 1.2 g/m22 inf. c/12 h. inf. c/12 h. X 4d X 4d • Mitoxantrona 12 mg./m2 x 3d.Mitoxantrona 12 mg./m2 x 3d.

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento de post consolidaciónTratamiento de post consolidación

• Transplante de médula óseaTransplante de médula ósea