写真票

写真貼付欄１ 正面･上半身･　無帽･背景無地２３ヶ月以内撮影３縦４cm×横３cm４カラー写真に限る５写真裏面に氏名を　記入後全面ノリ付

※ 受 験 番 号

名氏

別性

校高身出

高等学校

男 ・ 女 生年月日 西暦

志望学科

国立公立私立検定その他

（○印）

年　　　月　　　日生

フリガナ

入学検定料収納証明書Ｃ票

貼 付 欄

健康スポーツコミュニケーション学科（姫路キャンパス）社会福祉学科（姫路キャンパス）経営福祉ビジネス学科（大阪天王寺キャンパス）　会　場

※大学記入欄

面談日

2021年度　神戸医療福祉大学

生年月日

姓 名

名

　　氏ナガリフ

字漢

所在地 都道府県

高等学校コ ー ド 課　　程

出身校名 高等学校立

校

　身

　出

※共通テストのコードを記入のこと 制

信通

制時定

制日全

他のそ

科育体

科業農

科業商

科業工

科政家

科祉福

科学合総

科通普

郵便番号 都道府県

市郡区町村字

ＴＥＬ

方書（下宿･寮･アパート･マンション等）号室･様方（姓･名）所

　　　　住

①枠外にはみ出さないように記入してください。②記入は、HBのシャープペンシル、黒鉛筆または黒のボールペンで記入してください。③濁点や半濁点は、ダ → タ ゛ パ → ハ ゜ のように、記入してください。④年月日は一桁の場合０５のように書いてください。⑤この用紙は機械で処理しますので、折り曲げたりしないでください。⑥選択項目は　 のように塗りつぶしてください。

総合型選抜

学　　　　科

その他の方は具体的に記入してください

科

性 別 男 女西暦 年 月

年 月

日

卒 業卒業見込西暦

＊＊記入不要＊＊総合型選抜志願票神戸医療福祉大学

総合型選抜

入試区分

＊学科コードは下記のとおりです。６．健康スポーツコミュニケーション学科（姫路キャンパス）１．社会福祉学科（姫路キャンパス）７．経営福祉ビジネス学科（大阪天王寺キャンパス）

総合型選抜面談日

2020年10月 3 日1期 A日程 B日程

2020年11月21日

2020年10月17日

2期

2020年12月12日3期

2021年 1 月23日4期

2021年 2 月13日5期

2021年 3 月 6 日6期

2021年 3 月25日7期

Web決済日　　 年 　 月　日

メールアドレス

⑦面接はZoomを使用したオンラインにて実施しますので、オンライン通話のできるPCもしくはスマートフォン・タブレットにて　Zoomアプリをダウンロードしてください。メールアドレスに ID・パスワードを送付しますので、@sw.kinwu.ac.jp からのメールを　受信できるように設定してください。

2021 神戸医療福祉大学 総合型選抜 エントリーシート

1． 健康スポーツコミュニケーション学科（姫路キャンパス）

面談日

2． 社会福祉学科（姫路キャンパス）

3． 経営福祉ビジネス学科（大阪天王寺キャンパス）

エントリー者の個人情報は、神戸医療福祉大学における入試業務のみに使用し、エントリー者本人の承諾無しに第三者への提供はいたしません。ただし、エントリー状況、結果などについて、出身あるいは在学中の高等学校へ通知することがありますのでご了承ください。

2．これまでに興味を持って取り組んだ課外活動や学校行事、社会活動などの体験を記入してください。

アンケートにご協力ください。【複数回答可】〔入学してから取得したい、または興味や関心のある資格は何ですか？✓を付けて下さい。〕□中学校教諭一種免許（保健体育）□高等学校教諭一種免許（保健体育）□学校図書館司書教諭□健康運動実践指導者□JATI認定トレーニング指導者□障がい者スポーツ指導員□レクリエーション･インストラクター□スポーツリーダー□スポーツプログラマー□ジュニアスポーツ指導員□社会福祉士□介護福祉士□保育士□※1幼稚園教諭□精神保健福祉士□認定心理士□公認心理師□実践キャリア実務士□ビジネス実務士

※このアンケートで、入学後の履修を決定することはありません。※1 通信制大学「星槎大学」と連携し、通信教育を利用して取得も可能です。

※受験　番号

入学検定料振込依頼書

１２

３

Ａ票

Ｂ票

Ｃ票

収納印

収納印

収納印

総合型選抜、公募制専願型、公募制併願型、教員推薦型、一般入試型用

入学検定料

取扱期間（期間厳守）

円 円 円

３３，０００

３３，０００

３３，０００

一般入試型

（１期･２期･３期）

総合型選抜

（１期～７期）

１期A　２０２０年

月日まで

７期　２０２１年

月日まで

１期　２０２０年

月日まで

２期　２０２０年

月日まで

公募制（専願

型・併願

型）、教員推薦型

（１期･２期）

１．総合型選抜、公募制専願型、公募制併願型、教員推薦型、一般入試型の共通用紙となって

います。

２．志願者本人の氏名、フリガナ、住所、電話番号と学科番号を黒ボールペンで記入してくだ

さい。

３．入学検定料収納証明書Ｃ票の点線内を切り取り、写真票の所定の場所に貼付してください。

銀行収納印を必ずご確認ください。

４．ＡＴＭをご利用の場合は、お振込人名に学科番号と志願者氏名を入力のうえ電信扱にて、

お振込みください。ご利用の控え（ご利用明細書等）を願書封筒に必ず同封してください。

（但し、この場合はご本人様の控えがございませんのでご了承ください。）

。いさだくてし付貼に置位の定所の票真写り取り切を分部線点の右

〈 。いさだくてし付貼に置位の定所の票願志、し離り切が生験受、後込振 〉

金額

志願者

氏　名

￥３３，０００

入学検定料収納証明書

総合型選

抜、公募

制専願型

、公募制

併願型、

教員推薦

型、一般

入試型用

入学検定料振込金受取書

￥３３，０００

金額

受取人

口座番号

志願者氏名

預金種目

振込先銀行

神戸医療福祉大学

普通預金

№３５４０７８０

みなと銀行福崎支店

〈 。いさだくてし渡に）人頼依（者願志、し離り切が行銀扱取、後込振 〉

上記の通り、お振込金として受取いたしました｡

（本人保管）

振込手数料

勘定科目

現　金

当店券

他店券

金額

訳　内 合計金額

円 円千

￥３３０００

振込人負担

電信扱

入学検定料振込依頼書

神戸医療福祉大学

総合型選抜、公募制専願型、公募制併願型、教員推薦型、一般入試型用

志願者

氏　名

振込先銀行

ご依頼日

人込振お人取受

フリガナ

学科番号

住所

預金種目

名前

いさだくてし入記が人込振ず必は内枠太の票各◎銀行福崎支店

みなと

普通預金口座番号

神戸医療福祉大学

コウベ

イリョウフクシダイガク

３５４０７８０

№

TEL（

）－

（取扱店保管）

１．　　

２．　　

３．

電信扱として　　　部分を打電してください｡

特に学科番号は氏名頭部に必ず打電してください。

取扱銀行収納印を①～③に押印のうえ、Ｂ，Ｃ票を振込人にお渡しください。

取扱銀行へのお願い

学科番号は１期･２期･

３期で異なります。

（25ページの記入例を参

照し記入してください。）

総合型選

抜、公募

制専願型

、公募制

併願型、

教員推薦

型、一般

入試型用

※納入された入学検定料は返還いたしません。

　　

年月

日

１期　２０２１年

月日まで

２期　２０２１年

月日まで

３期　２０２１年

月日まで 00235337

近畿医療福祉大学　入学検定料振込依頼書　19.07.04　北山

特赤

2Ｃ

表面

スミ

2021年度　神戸医療福祉大学

2021年度 神戸医療福祉大学

2021年度 神戸医療福祉大学

2021年度9 3 10 12

23 1126

２期　２０２０年

月日まで

1114

１期B　２０２０年

月日まで

1010

３期　２０２０年

月日まで

125

４期　２０２１年

月日まで

116

５期　２０２１年

月日まで

26

６期　２０２１年

月日まで

227 22

1 3225 512

郵便切手

兵庫県神崎郡福崎町高岡

神戸医療福祉大学入試広報課

受験する試験地を記入してください。（一般入試型のみ）

※一般入試型・共通テスト利用入試型に同時出願の場合は、両方に〇を入れてください。

出願する入試区分・試験日に〇を入れてください。 出願する学科に〇を入れてください。

健康スポーツコミュニケーション学科

経営福祉ビジネス学科

社会福祉学科

1966-5

行出願書類在中

簡易書留※郵便局使用（書留番号）

住　 所

氏　名

フリガナ

〒 都道府県

区市郡

下記に必要事項を記入してください。

総合型選抜1期A日程　　　1期 B日程2期　　　3期　　　4期　5期　　　6期　　　7期　

公募制 専願型 1期　　　2期

公募制 併願型 1期　　　2期

教員推薦型 1期　　　2期

一般入試型 1期A日程　　　1期 B日程2期　　　3期

共通テスト利用入試型 1期　　　2期　　　3期

提出書類チェックリスト

下記の書類がそろっているか□して、確認してください。✓

□ 志願票・写真票□ エントリーシート□ 出身高等学校の調査書　 高等学校卒業程度認定試験・大学入学試験資格検定合格者は　 合格証明書と成績証明書

総合型選抜（1～7期）

□ 志願票・写真票□ 出身高等学校の調査書　 高等学校卒業程度認定試験・大学入学試験資格検定合格者は　 合格証明書と成績証明書

一般入試型（1～3期）

□ 志願票・写真票□ 共通テスト成績請求票の貼付□ 出身高等学校の調査書　 高等学校卒業程度認定試験・大学入学試験資格検定合格者は　 合格証明書と成績証明書

共通テスト利用入試型（1～3期）

□ 志願票・写真票□ 推薦書□ 小論文□ 出身高等学校の調査書

公募制専願型・公募制併願型（1期・2期）

□ 志願票・写真票□ 推薦書□ 小論文□ 出身高等学校の調査書

教員推薦型（1期・2期）

31

コウフク

神 福

神福

神福

コ ウ フ ク

神 福

神 福

神 福

コウ フク

神 福

神 福

志願票は、HBのシャープペンシル、黒鉛筆または黒のボールペンで記入してください。

高等学校卒業程度認定試験大学入学資格検定　　　　　　51000K

高等学校卒業程度認定試験、大学入学資格検定、外国の学校等、文部科学大臣の指定した者、及び在外教育施設のコード

【学科番号】

外国の学校等　　　　　　52000E

文部科学大臣の指定した者　　　53000A

在外教育施設　　　　　　55000A

　高等学校卒業程度認定試験・大学入学資格検定に合格した者及び2020年3月31日までに合格見込みの者

　外国において、学校教育における12年の課程を修了した者及び2020年3月31日までに修了見込みの者、又はこれらに準ずる者で文部科学大臣が指定したもの

　海 技教育機構（旧海員学校）の本 科の卒業（見込）者、国際バカロレア資格取得者、アビトゥア資格取得者、バカロレア資格（フランス共和国）取得者等

　「在外教育施設」とは、文部科学大臣が高等学校の課程と同等の課程又は相当する課程を有するものとして認定又は指定した在外教育施設の当該課程を修了した者及び2019年3月31日までに修了見込みの者

・写真票、入学検定料振込依頼書は、黒のボールペンまたはインクで記入してください。・写真票に貼付する写真はカラー写真に限ります。

センター試験利用入試写真票の記入の注意※裏面のアンケートにご協力下さい。

※公募推薦入試併願型の面接型・学力試験型を両方受験する場合は、面接型の学科番号を使用して下さい。

学科番号は第１志望学科のみ記入してください。入試の学科番号は下の一覧で確認してください。

入学検定料の領収証ですので志願者本人が大切に保管してください。

入学検定料振込時の注意（１）入試検定料の振込は入試区分で振込依頼書が異なりますので、該当する用紙を切り離して利用してく

ださい。※入学検定料振込依頼書の最上段入試区分をご確認ください。

（２）志願者本人の氏名、フリガナ、住所、電話番号と学科番号を黒ボールペンで記入してください。（３）入学検定料収納証明書Ｃ票の点線内を切り取り、写真票の所定の場所に貼付してください。（４）ＡＴＭをご利用の場合は、お振込人名に志願者氏名と学科番号を入力 電信扱 のうえ、お振込みくだ

さい。ご利用の控え（ご利用明細書等）を願書封筒に必ず同封してください。（ただし、この場合はご本人様の控えがございませんのでご了承ください。）

志望学科

社会福祉学科

健康スポーツコミュニケーション学科経営福祉ビジネス学科（大阪天王寺キャンパス）

公募推薦入試 課外活動推薦入試 一般入試 センター試験利用入試

Ⅰ期

411

416

417

Ⅱ期

421

426

427

Ⅲ期

431

436

437

Ⅰ期

311

316

317

Ⅱ期

321

326

327

Ⅲ期

331

336

337

特待生チャレンジ入試

Ⅰ期

341

346

347

Ⅱ期

351

356

357

Ⅰ期

251

256

257

Ⅱ期

291

296

297

AO入試

Ⅰ期

111

116

117

Ⅱ期

141

146

147

221

226

227

Ⅰ期専願型

261

266

267

Ⅱ期専願型

231

236

237

Ⅰ期面接型

241

246

247

Ⅰ期学力試験型

281

286

287

Ⅱ期学力試験型

271

276

277

Ⅱ期面接型

写真票C票貼付欄に貼ってください

9

第２志望学科のコードを記入してください。

受験会場を選択してください。

ダのような半濁点は　　　のように2つの枠に分けて記入してください。

タ ゛

年月日が一桁の場合に十の位に０をつけて記入してください。

センター試験成績請求票の番号を記入してください。

（センター試験利用 入試のみ）

ここにある学科名以外の学科の方は、関連の深い学科名を選んでマークしてください。関連の深い学科名が無い場合のみ「その他」をマークしてください。例介護福祉科など

　→「福祉科」食物科、被服科など

　→「家政科」園芸科、林業科など

　→「農業科」国際経済科、会計科など

　→「商業科」英語科、理数科など

　→「その他」

記入しないでください。

左詰めにしてください。

第１志望学科のコードを記入してください。

写真を貼付してください。カラー写真に限る。

第１志望学科のみ◯で囲んでください。

大学入試センター受験票についている成績請求票の

「私立大学・短期大学用」を裏面に貼付してください。

高等学校コードは大学入試センターのコードを記入してください。（コードは高等学校で確認してください。）　高等学校卒業（見込）以外の方は、Ｐ２9の表コードを記入してください。　※高等学校コードが不明な方は、空欄のままで結構です。

志願票・写真票　記入例18

3130

志願票・写真票

記入例

志願票・写真票

記入例

DIC 2422s DIC 2406

31

コウフク

神 福

神福

神福

コ ウ フ ク

神 福

神 福

神 福

コウ フク

神 福

神 福

志願票は、HBのシャープペンシル、黒鉛筆または黒のボールペンで記入してください。

高等学校卒業程度認定試験大学入学資格検定　　　　　　51000K

高等学校卒業程度認定試験、大学入学資格検定、外国の学校等、文部科学大臣の指定した者、及び在外教育施設のコード

【学科番号】

外国の学校等　　　　　　52000E

文部科学大臣の指定した者　　　53000A

在外教育施設　　　　　　55000A

　高等学校卒業程度認定試験・大学入学資格検定に合格した者及び2020年3月31日までに合格見込みの者

　外国において、学校教育における12年の課程を修了した者及び2020年3月31日までに修了見込みの者、又はこれらに準ずる者で文部科学大臣が指定したもの

　海 技教育機構（旧海員学校）の本 科の卒業（見込）者、国際バカロレア資格取得者、アビトゥア資格取得者、バカロレア資格（フランス共和国）取得者等

　「在外教育施設」とは、文部科学大臣が高等学校の課程と同等の課程又は相当する課程を有するものとして認定又は指定した在外教育施設の当該課程を修了した者及び2019年3月31日までに修了見込みの者

・写真票、入学検定料振込依頼書は、黒のボールペンまたはインクで記入してください。・写真票に貼付する写真はカラー写真に限ります。

センター試験利用入試写真票の記入の注意※裏面のアンケートにご協力下さい。

※公募推薦入試併願型の面接型・学力試験型を両方受験する場合は、面接型の学科番号を使用して下さい。

学科番号は第１志望学科のみ記入してください。入試の学科番号は下の一覧で確認してください。

入学検定料の領収証ですので志願者本人が大切に保管してください。

入学検定料振込時の注意（１）入試検定料の振込は入試区分で振込依頼書が異なりますので、該当する用紙を切り離して利用してく

ださい。※入学検定料振込依頼書の最上段入試区分をご確認ください。

（２）志願者本人の氏名、フリガナ、住所、電話番号と学科番号を黒ボールペンで記入してください。（３）入学検定料収納証明書Ｃ票の点線内を切り取り、写真票の所定の場所に貼付してください。（４）ＡＴＭをご利用の場合は、お振込人名に志願者氏名と学科番号を入力 電信扱 のうえ、お振込みくだ

さい。ご利用の控え（ご利用明細書等）を願書封筒に必ず同封してください。（ただし、この場合はご本人様の控えがございませんのでご了承ください。）

志望学科

社会福祉学科

健康スポーツコミュニケーション学科経営福祉ビジネス学科（大阪天王寺キャンパス）

公募推薦入試 課外活動推薦入試 一般入試 センター試験利用入試

Ⅰ期

411

416

417

Ⅱ期

421

426

427

Ⅲ期

431

436

437

Ⅰ期

311

316

317

Ⅱ期

321

326

327

Ⅲ期

331

336

337

特待生チャレンジ入試

Ⅰ期

341

346

347

Ⅱ期

351

356

357

Ⅰ期

251

256

257

Ⅱ期

291

296

297

AO入試

Ⅰ期

111

116

117

Ⅱ期

141

146

147

221

226

227

Ⅰ期専願型

261

266

267

Ⅱ期専願型

231

236

237

Ⅰ期面接型

241

246

247

Ⅰ期学力試験型

281

286

287

Ⅱ期学力試験型

271

276

277

Ⅱ期面接型

写真票C票貼付欄に貼ってください

9

第２志望学科のコードを記入してください。

受験会場を選択してください。

ダのような半濁点は　　　のように2つの枠に分けて記入してください。

タ ゛

年月日が一桁の場合に十の位に０をつけて記入してください。

センター試験成績請求票の番号を記入してください。

（センター試験利用 入試のみ）

ここにある学科名以外の学科の方は、関連の深い学科名を選んでマークしてください。関連の深い学科名が無い場合のみ「その他」をマークしてください。例介護福祉科など

　→「福祉科」食物科、被服科など

　→「家政科」園芸科、林業科など

　→「農業科」国際経済科、会計科など

　→「商業科」英語科、理数科など

　→「その他」

記入しないでください。

左詰めにしてください。

第１志望学科のコードを記入してください。

写真を貼付してください。カラー写真に限る。

第１志望学科のみ◯で囲んでください。

大学入試センター受験票についている成績請求票の

「私立大学・短期大学用」を裏面に貼付してください。

高等学校コードは大学入試センターのコードを記入してください。（コードは高等学校で確認してください。）　高等学校卒業（見込）以外の方は、Ｐ２9の表コードを記入してください。　※高等学校コードが不明な方は、空欄のままで結構です。

志願票・写真票　記入例18

3130

志願票・写真票

記入例

志願票・写真票

記入例

DIC 2422s DIC 2406

志願票・写真票　記入例18

写真票

写真貼付欄１ 正面･上半身･　無帽･背景無地２３ヶ月以内撮影３縦４cm×横３cm４カラー写真に限る５写真裏面に氏名を　記入後全面ノリ付

受験地

試験日

※ 受 験 番 号

名氏

別性

校高身出

高等学校

男 ・ 女 生年月日 西暦

志望学科

国立公立私立検定その他

（○印）

年　　　月　　　日生

フリガナ

入学検定料収納証明書Ｃ票

貼 付 欄

健康スポーツコミュニケーション学科（姫路キャンパス）社会福祉学科（姫路キャンパス）

11月1日・12月19日

経営福祉ビジネス学科（大阪天王寺キャンパス）　

2021年度　神戸医療福祉大学

生年月日 性 別 男 女

姓 名

名

　　氏ナガリフ

字漢

所在地 都道府県

高等学校コ ー ド 課　　程

出身校名

学　　　　科高等学校立

その他の方は具体的に記入してください

科

校

　身

　出

※共通テストのコードを記入のこと 制

信通

制時定

制日全

他のそ

科育体

科業農

科業商

科業工

科政家

科祉福

科学合総

科通普

郵便番号 都道府県

市郡区町村字

ＴＥＬ

方書（下宿･寮･アパート･マンション等）号室･様方（姓･名）所

　　　　住

①枠外にはみ出さないように記入してください。②記入は、HBのシャープペンシル、黒鉛筆または黒のボールペンで記入してください。③濁点や半濁点は、ダ → タ ゛ パ → ハ ゜ のように、記入してください。④年月日は一桁の場合０５のように書いてください。⑤この用紙は機械で処理しますので、折り曲げたりしないでください。⑥選択項目は　 のように塗りつぶしてください。

西暦 年 月

年 月

日

卒 業卒業見込西暦

＊＊記入不要＊＊公募制（専願型・併願型）・教員推薦型志願票神戸医療福祉大学

＊学科コードは下記のとおりです。

公募制専願型（１期・２期）公募制併願型（１期・２期）教員推薦型（１期・２期）

択選分区

法方試入

１期２期

６．健康スポーツコミュニケーション学科（姫路キャンパス）１．社会福祉学科（姫路キャンパス）７．経営福祉ビジネス学科（大阪天王寺キャンパス）

公募制専願型

専願型　11月 1 日

専願型　12月19日

併願型　12月19日

公募制併願型教員推薦型

併願型　11月 1 日

12月19日

11月 1 日

１期２期１期２期

公募制専願型公募制併願型教員推薦型

Web決済日　　 年 　 月　日

⑦面接はZoomを使用したオンラインにて実施しますので、オンライン通話のできるPCもしくはスマートフォン・タブレットにて　Zoomアプリをダウンロードしてください。メールアドレスに ID・パスワードを送付しますので、@sw.kinwu.ac.jp からのメールを　受信できるように設定してください。

メールアドレス

例

志願票・写真票　記入例

第１志望学科のコードを記入してください。

第２志望学科のコードを記入してください。

記入しないでください。

左詰めにしてください。

ダのような濁点は タ ゙のように2つの枠に分けて記入してください。

月日が一桁の場合に十の位に０をつけて記入してください。

ここにある学科名以外の学科の方は、関連の深い学科名を選んでマークしてください。関連の深い学科名が無い場合のみ「その他」をマークしてください。例介護福祉科など →「福祉科」食物科、被服科など →「家政科」園芸科、林業科など →「農業科」国際経済科、会計科など →「商業科」英語科、理数科など →「その他」

高等学校コードは共通テストのコードを記入してください。（コードは高等学校で確認してください。）

高等学校卒業（見込）以外の方は、次頁の表コードを記入してください。

※高等学校コードが不明な方は、空欄のままで結構です。

写真を貼付してください。カラー写真に限る。

第１志望学科のみ◯で囲んでください。

31

コウフク

神 福

神福

神福

コ ウ フ ク

神 福

神 福

神 福

コウ フク

神 福

神 福

志願票は、HBのシャープペンシル、黒鉛筆または黒のボールペンで記入してください。

高等学校卒業程度認定試験大学入学資格検定　　　　　　51000K

高等学校卒業程度認定試験、大学入学資格検定、外国の学校等、文部科学大臣の指定した者、及び在外教育施設のコード

【学科番号】

外国の学校等　　　　　　52000E

文部科学大臣の指定した者　　　53000A

在外教育施設　　　　　　55000A

　高等学校卒業程度認定試験・大学入学資格検定に合格した者及び2020年3月31日までに合格見込みの者

　外国において、学校教育における12年の課程を修了した者及び2020年3月31日までに修了見込みの者、又はこれらに準ずる者で文部科学大臣が指定したもの

　海 技教育機構（旧海員学校）の本 科の卒業（見込）者、国際バカロレア資格取得者、アビトゥア資格取得者、バカロレア資格（フランス共和国）取得者等

　「在外教育施設」とは、文部科学大臣が高等学校の課程と同等の課程又は相当する課程を有するものとして認定又は指定した在外教育施設の当該課程を修了した者及び2019年3月31日までに修了見込みの者

・写真票、入学検定料振込依頼書は、黒のボールペンまたはインクで記入してください。・写真票に貼付する写真はカラー写真に限ります。

センター試験利用入試写真票の記入の注意※裏面のアンケートにご協力下さい。

※公募推薦入試併願型の面接型・学力試験型を両方受験する場合は、面接型の学科番号を使用して下さい。

学科番号は第１志望学科のみ記入してください。入試の学科番号は下の一覧で確認してください。

入学検定料の領収証ですので志願者本人が大切に保管してください。

入学検定料振込時の注意（１）入試検定料の振込は入試区分で振込依頼書が異なりますので、該当する用紙を切り離して利用してく

ださい。※入学検定料振込依頼書の最上段入試区分をご確認ください。

（２）志願者本人の氏名、フリガナ、住所、電話番号と学科番号を黒ボールペンで記入してください。（３）入学検定料収納証明書Ｃ票の点線内を切り取り、写真票の所定の場所に貼付してください。（４）ＡＴＭをご利用の場合は、お振込人名に志願者氏名と学科番号を入力 電信扱 のうえ、お振込みくだ

さい。ご利用の控え（ご利用明細書等）を願書封筒に必ず同封してください。（ただし、この場合はご本人様の控えがございませんのでご了承ください。）

志望学科

社会福祉学科

健康スポーツコミュニケーション学科経営福祉ビジネス学科（大阪天王寺キャンパス）

公募推薦入試 課外活動推薦入試 一般入試 センター試験利用入試

Ⅰ期

411

416

417

Ⅱ期

421

426

427

Ⅲ期

431

436

437

Ⅰ期

311

316

317

Ⅱ期

321

326

327

Ⅲ期

331

336

337

特待生チャレンジ入試

Ⅰ期

341

346

347

Ⅱ期

351

356

357

Ⅰ期

251

256

257

Ⅱ期

291

296

297

AO入試

Ⅰ期

111

116

117

Ⅱ期

141

146

147

221

226

227

Ⅰ期専願型

261

266

267

Ⅱ期専願型

231

236

237

Ⅰ期面接型

241

246

247

Ⅰ期学力試験型

281

286

287

Ⅱ期学力試験型

271

276

277

Ⅱ期面接型

写真票C票貼付欄に貼ってください

9

第２志望学科のコードを記入してください。

受験会場を選択してください。

ダのような半濁点は　　　のように2つの枠に分けて記入してください。

タ ゛

年月日が一桁の場合に十の位に０をつけて記入してください。

センター試験成績請求票の番号を記入してください。

（センター試験利用 入試のみ）

ここにある学科名以外の学科の方は、関連の深い学科名を選んでマークしてください。関連の深い学科名が無い場合のみ「その他」をマークしてください。例介護福祉科など

　→「福祉科」食物科、被服科など

　→「家政科」園芸科、林業科など

　→「農業科」国際経済科、会計科など

　→「商業科」英語科、理数科など

　→「その他」

記入しないでください。

左詰めにしてください。

第１志望学科のコードを記入してください。

写真を貼付してください。カラー写真に限る。

第１志望学科のみ◯で囲んでください。

大学入試センター受験票についている成績請求票の

「私立大学・短期大学用」を裏面に貼付してください。

高等学校コードは大学入試センターのコードを記入してください。（コードは高等学校で確認してください。）　高等学校卒業（見込）以外の方は、Ｐ２9の表コードを記入してください。　※高等学校コードが不明な方は、空欄のままで結構です。

志願票・写真票　記入例18

3130

志願票・写真票

記入例

志願票・写真票

記入例

DIC 2422s DIC 2406

１ ２ ３

Ａ票 Ｂ票 Ｃ票

収納印

収納印 収納印

。いさだくてし付貼に置位の定所の票真写り取り切を分部線点の右

〈

。いさだくてし付貼に置位の定所の票願志、し離り切が生験受、後込振

〉

金 額

志願者氏　名

￥３３，０００

入学検定料収納証明書

総合型選抜、公募制専願型、公募制併願型、教員推薦型、一般入試型用

入学検定料振込金受取書￥３３，０００金 額

受取人

口座番号

志願者氏名

預金種目

振込先銀行

神戸医療福祉大学

普 通 預 金

№ ３５４０７８０

みなと銀行福崎支店

〈

。いさだくてし渡に）人頼依（者願志、し離り切が行銀扱取、後込振

〉

上記の通り、お振込金として受取いたしました｡

（本人保管）

振込手数料

勘 定 科 目

現 　 金

当 店 券

他 店 券

金 額

訳　内

合 計 金 額

円

円千￥ ３ ３ ０ ０ ０

振込人負担

電 信 扱入学検定料振込依頼書

神戸医療福祉大学

総合型選抜、公募制専願型、公募制併願型、教員推薦型、一般入試型用

志願者氏　名

振込先銀行

ご依頼日

人

込

振

お

人取受

フリガナ

学科番号

住 所

預金種目

名 前

いさだくてし入記が人込振ず必は内枠太の票各◎

銀行福崎支店みなと普通預金

口座番号

神戸医療福祉大学コウ ベ イ リョウフク シ ダイガク

３５４０７８０№

TEL（ ） －

（取扱店保管）

１．　　２．　　３．

電信扱として　　　部分を打電してください｡特に学科番号は氏名頭部に必ず打電してください。取扱銀行収納印を①～③に押印のうえ、Ｂ，Ｃ票を振込人にお渡しください。

取扱銀行へのお願い

学科番号は１期･２期･３期で異なります。（25ページの記入例を参照し記入してください。）

総合型選抜、公募制専願型、公募制併願型、教員推薦型、一般入試型用

　　 年 月 日

2021年度 神戸医療福祉大学 2021年度 神戸医療福祉大学2021年度

入学検定料の領収証ですので志願者本人が大切に保管してください。

学科番号は第１志望学科のみ記入してください。入試の学科番号は下の一覧で確認してください。

写真票 C票貼付欄に貼ってください。

高等学校卒業程度認定試験、大学入学資格検定、外国の学校等、文部科学大臣の指定した者、及び在外教育施設のコード

高等学校卒業程度認定試験大学入学資格検定 51000K

　高等学校卒業程度認定試験・大学入学資格検定に合格した者及び2021年3月31日までに合格見込みの者

文部科学大臣の指定した者 53000A

　海技教育機構（旧海員学校）の本科の卒業（見込）者、国際バカロレア資格取得者、アビトゥア資格取得者、バカロレア資格（フランス共和国）取得者等

外国の学校等 52000E

　外国において、学校教育における12年の課程を修了した者及び2021年3月31日までに修了見込みの者、又はこれらに準ずる者で文部科学大臣が指定したもの

在外教育施設 55000A

　「在外教育施設」とは、文部科学大臣が高等学校の課程と同等の課程又は相当する課程を有するものとして認定又は指定した在外教育施設の当該課程を修了した者及び2020年3月31日までに修了見込みの者

志願票は、HBのシャープペンシル、黒鉛筆または黒のボールペンで記入してください。

・写真票、入学検定料振込依頼書は、黒のボールペンまたはインクで記入してください。・写真票に貼付する写真はカラー写真に限ります。

入学検定料振込時の注意（１） 入試検定料の振込は入試区分で振込依頼書が異なりますので、該当する用紙を切り離して利用してください。　　 ※入学検定料振込依頼書の最上段入試区分をご確認ください。（２）志願者本人の氏名、フリガナ、住所、電話番号と学科番号を黒ボールペンで記入してください。（３）入学検定料収納証明書Ｃ票の点線内を切り取り、写真票の所定の場所に貼付してください。（４） ＡＴＭをご利用の場合は、お振込人名に志願者氏名と学科番号を入力 電信扱 のうえ、お振込みください。

ご利用の控え（ご利用明細書等）を願書封筒に必ず同封してください。（ただし、この場合はご本人様の控えがございませんのでご了承ください。）

【学科番号】入試区分

志望学科

総合型選抜 学校推薦型選抜 一般選抜

総合型 専願型 併願型 教員推薦型 専願型 併願型 教員推薦型 一般入試型 共通テスト利用入試型

1期 2期 3期 4期 5期 6期 7期 1期 2期 1期 2期 3期 1期 2期 3期健康スポーツ

コミュニケーション学科 116 126 136 146 156 166 176 226 236 246 266 276 286 316 326 336 416 426 436

社会福祉学科 111 121 131 141 151 161 171 221 231 241 261 271 281 311 321 331 411 421 431

経営福祉ビジネス学科 117 127 137 147 157 167 177 227 237 247 267 277 287 317 327 337 417 427 437

31

コウフク

神 福

神福

神福

コ ウ フ ク

神 福

神 福

神 福

コウ フク

神 福

神 福

志願票は、HBのシャープペンシル、黒鉛筆または黒のボールペンで記入してください。

高等学校卒業程度認定試験大学入学資格検定　　　　　　51000K

高等学校卒業程度認定試験、大学入学資格検定、外国の学校等、文部科学大臣の指定した者、及び在外教育施設のコード

【学科番号】

外国の学校等　　　　　　52000E

文部科学大臣の指定した者　　　53000A

在外教育施設　　　　　　55000A

　高等学校卒業程度認定試験・大学入学資格検定に合格した者及び2020年3月31日までに合格見込みの者

　外国において、学校教育における12年の課程を修了した者及び2020年3月31日までに修了見込みの者、又はこれらに準ずる者で文部科学大臣が指定したもの

　海 技教育機構（旧海員学校）の本 科の卒業（見込）者、国際バカロレア資格取得者、アビトゥア資格取得者、バカロレア資格（フランス共和国）取得者等

　「在外教育施設」とは、文部科学大臣が高等学校の課程と同等の課程又は相当する課程を有するものとして認定又は指定した在外教育施設の当該課程を修了した者及び2019年3月31日までに修了見込みの者

・写真票、入学検定料振込依頼書は、黒のボールペンまたはインクで記入してください。・写真票に貼付する写真はカラー写真に限ります。

センター試験利用入試写真票の記入の注意※裏面のアンケートにご協力下さい。

※公募推薦入試併願型の面接型・学力試験型を両方受験する場合は、面接型の学科番号を使用して下さい。

学科番号は第１志望学科のみ記入してください。入試の学科番号は下の一覧で確認してください。

入学検定料の領収証ですので志願者本人が大切に保管してください。

入学検定料振込時の注意（１）入試検定料の振込は入試区分で振込依頼書が異なりますので、該当する用紙を切り離して利用してく

ださい。※入学検定料振込依頼書の最上段入試区分をご確認ください。

（２）志願者本人の氏名、フリガナ、住所、電話番号と学科番号を黒ボールペンで記入してください。（３）入学検定料収納証明書Ｃ票の点線内を切り取り、写真票の所定の場所に貼付してください。（４）ＡＴＭをご利用の場合は、お振込人名に志願者氏名と学科番号を入力 電信扱 のうえ、お振込みくだ

さい。ご利用の控え（ご利用明細書等）を願書封筒に必ず同封してください。（ただし、この場合はご本人様の控えがございませんのでご了承ください。）

志望学科

社会福祉学科

健康スポーツコミュニケーション学科経営福祉ビジネス学科（大阪天王寺キャンパス）

公募推薦入試 課外活動推薦入試 一般入試 センター試験利用入試

Ⅰ期

411

416

417

Ⅱ期

421

426

427

Ⅲ期

431

436

437

Ⅰ期

311

316

317

Ⅱ期

321

326

327

Ⅲ期

331

336

337

特待生チャレンジ入試

Ⅰ期

341

346

347

Ⅱ期

351

356

357

Ⅰ期

251

256

257

Ⅱ期

291

296

297

AO入試

Ⅰ期

111

116

117

Ⅱ期

141

146

147

221

226

227

Ⅰ期専願型

261

266

267

Ⅱ期専願型

231

236

237

Ⅰ期面接型

241

246

247

Ⅰ期学力試験型

281

286

287

Ⅱ期学力試験型

271

276

277

Ⅱ期面接型

写真票C票貼付欄に貼ってください

9

第２志望学科のコードを記入してください。

受験会場を選択してください。

ダのような半濁点は　　　のように2つの枠に分けて記入してください。

タ ゛

年月日が一桁の場合に十の位に０をつけて記入してください。

センター試験成績請求票の番号を記入してください。

（センター試験利用 入試のみ）

ここにある学科名以外の学科の方は、関連の深い学科名を選んでマークしてください。関連の深い学科名が無い場合のみ「その他」をマークしてください。例介護福祉科など

　→「福祉科」食物科、被服科など

　→「家政科」園芸科、林業科など

　→「農業科」国際経済科、会計科など

　→「商業科」英語科、理数科など

　→「その他」

記入しないでください。

左詰めにしてください。

第１志望学科のコードを記入してください。

写真を貼付してください。カラー写真に限る。

第１志望学科のみ◯で囲んでください。

大学入試センター受験票についている成績請求票の

「私立大学・短期大学用」を裏面に貼付してください。

高等学校コードは大学入試センターのコードを記入してください。（コードは高等学校で確認してください。）　高等学校卒業（見込）以外の方は、Ｐ２9の表コードを記入してください。　※高等学校コードが不明な方は、空欄のままで結構です。

志願票・写真票　記入例18

3130

志願票・写真票

記入例

志願票・写真票

記入例

DIC 2422s DIC 2406