SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Selaku : Pemilik dan/atau penghuni

IdPel :

Alamat :

Daya : 450/900 VA

Tarif : Rumah Tangga

Menyatakan bahwa saya menjamin saya atau siapapun tidak akan mengulangi pelanggaran batas daya atas instalasi listrik dengan nomor lD Pelanggan tersebut di atas.

Bila dikemudian hari ternyata ada pelanggaran batas daya atas instalasi listrik dengan nomor lD Pelanggan tersebut di atas, bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan dalam hal dilakukan pemutusan sementara maka penyambungan kembali pasokan listrik pada nomor lD Pelanggan tersebut dilakukan setelah Tagihan Susulan dibayar dan melaksanakan pengajuan tambah daya ke batas daya 1.300 VA atau lebih besar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, …... /....... / 2015

Yang menyatakan Petugas PLN

(…………………..) (…………………)