010416 auditoría de la prescripción - final unmsm

José L. Piscoya Arbañil

Dr. José Leonardo Piscoya - ArbañilEmeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143

Fellow American College of Physicians N° 046247Director 63 Diplomados de Auditoría Médica en el Perú

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

DIPLOMADO EN AUDITORÍA MÉDICA

Lima, 02 de abril de 2016

AUDITORÍA DE LA PRESCRIPCIÓN


UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD: Rev Esp Salud Pública 2003, Vol 77, N° 5


IMPORTANCIA DE ANÁLISIS SISTEMÁTICO DEL ERROR POR MEDICACIÓN *

Preventing Medication Errors (IOM - 2006):

51.5 millones de errores por 3 billones prescripciones /año 4 errores por 250 prescripciones por día 6.5% de estos errores CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVOS UN ERROR SIGNIFICATIVO POR c/ 962 PRESCRIPCIONES Conclusión: 2000 prescripciones por semana generan más de dos

errores clínicamente significativos por semana


CONSUMO INAPROPIADO DE ANTIBIÓTICOS *

10 ensayos clínicos aleatorizados = 492,000 pacientesFormación de médicos de familia en habilidades

comunicativas para decisiones compartidas e información escrita para pacientes.

Resultados positivos: 47% de infecciones respiratorias agudas de grupo de control salen con una receta de antibiótico; en el grupo de intervención 29%.


ESTRATEGIA DEL SERVICIO DE SALUD INGLÉS

Meta: reducir al 40% los errores Identifica modelos de buena

práctica Reacciones adversas previsibles Errores evitables


5 DIFERENTES FORMAS DE CARBAMAZEPINA EN ENVASE

SIMILAR


¿Deben las revistas dejar de publicar investigación de la industria de medicamentos?*

BMJ no publica investigaciones de tabacaleras. Ensayos cuestionados inh. Cox-2/inh recaptación selectiva de

serotonina. El gigante farmacéutico Pfizer acordó pagar una multa récord de

US$2.300 millones en un arreglo extrajudicial para cerrar un caso sobre sus prácticas comerciales fraudulentas para la venta de algunos medicamentos en Estados Unidos

Olanzapina ha causado probablemente 200000 muertes NUEVO MODELO

* BMJ 2014;348:g171


Hitos en Terapéutica con Medicamentos *

1941 Penicilina 1949 Cortisona 1950 Estreptomicina 1952 Clorpromazina 1960 Propiónicos 1990 Coxibs 1999 Factor Necrosis Tumoral alfa

* James Le Fanu, The Rise and Fall of Modern Medicine


Medication Errors in an Emergency Department in a Large Teaching Hospital in Tehran *

203 errores de medicación en 180 horas 50.5% en el departamento de emergencia 74.9% de errores confirmados 44.5% responsables: enfermeras 63.6% por administración equivocada

PROPONEN FARMACÓLOGO CLÍNICO

* Iranian Journal of Pharmaceutical Research (2013), 12(4):937-942

*


Hitos recientes *

1999 Rofecoxib, “alternativa segura”

2000 Toxicidad cardiovascular potencial

2001 FDA incluir en inserto

2004 retirado del mercado, 80' pacientes,

$2.5 billones de ventas.

2007 New York Times y Etoricoxib

* Annals of Internal Medicine Vol 142 N° 7 - 2005


Errores por Medicación:problema en niños y adultos mayores*

.

* Upsala Journal of Medical Sciences. 2012; 117:309-317


Errores dependiendo de dosis *

.



Síntomas al momento de detección de error *

.



Building a Safer NHS for Patients *

* IMPROVING MEDICATION SAFETY


Prescripción innecesaria en un mes de tratamientos *

* Excluidos los trabajos directamente relacionados con el uso de medicamentos.

* SWISS MED WKLY 2009; 139(29-30):430-435. www.smw.ch

José L. Piscoya Arbañil*Maillard N. An unsystematic review and bibliography. University of Birmingham. Informe 2.9.2005

El crecimiento de citación en MEDLINE en términos de “seguridad de los pacientes”, “calidad en la atención de

la salud” y “errores de médicos/medicación” de 1966 - 2005


04/27/2007: FDA Rejects Approval of Arcoxia

04/27/2007, According to Merck, the maker of

Arcoxia, the FDA issued a non-approvable letter in

response to a New Drug Application for treating

osteoarthritis.

To gain approval, the FDA indicated that Merck

would need to provide additional data in support of

the benefit-to-risk profile for Arcoxia


http://www.osanet.euskadi.net

Una vez realizada la evaluación de ETORICOXIB de acuerdo con la evidencia científica disponible en este momento, el Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CENM) recomienda:

Seguir utilizando los AINE clásicos con mayor experiencia clínica (diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno) ya que ETORICOXIB no ha demostrado que su eficacia sea superior y su seguridad es semejante a la del resto de los nuevos coxib. Tiene una dosificación más cómoda pero a costa de un precio muy superior.


Ley General de Salud 26842(15 de Julio de 1997)

Título II Capítulo I.De los productos farmacéuticos y galénicos, y

de los recursos terapéuticos naturales.Art. 26: sólo los médicos, y con denominación

común internacional (DCI).Art. 33: los Químico-farmacéuticos dispensan.Art. 34: deben comunicarse las reacciones

adversas a medicamentos (RAM).


Ley General de Salud 26842(15 de Julio de 1997)

Título II Capítulo III. Art. 49: la Autoridad de Salud es responsable. Art. 50: todos deben tener registro sanitario y

basarse en farmacopeas autorizadas. Art. 51: Formulario Nacional de Medicamentos. Art. 59: Control de Calidad. Art. 70 y 71: regulan publicidad. Art. 75: Uso racional y provisión de medicamentos

esenciales.


EL ICEBERG DE ERROR EN MEDICACIÓN *

.

* Building a safer NHS for patients – IMPROVING MEDICATION SAFETY


Categorización de Gravedad del Error (I)Error potencial: AError sin daño: B-C-DError con daño:

o Categoría E: causó daño temporal precisó intervención

o Categoría F: causó daño temporal y precisó o prolongó la hospitalización

o Categoría G: causó daño permanente

* Institute for Safe Medication Practices( ISMP)


Categorización de Gravedad del Error (II)

Categoría H: comprometió la vida del paciente y

requirió intervención para evitar la muerte. Error

mortal.

Categoría I: contribuyó o causó la muerte

28/03/2009 * Institute for Safe Medication Practices( ISMP)


Medicamentos Genéricos“Es el producto farmacéutico cuyo nombre corresponde a

la DCI del principio activo, recomendada por la OMS y no es identificado con nombre de marca”.

Falta de educación económica y/ó desprestigio intencional.

Carencia de estudios de bioequivalencia y campaña educativa.


Reacciones AdversasEfecto no deseado (nocivo) de medicamento

prescrito con fin terapéutico, profiláctico o de diagnóstico.

Leve: no necesita antídoto, ni tratamiento.Moderada: requiere de cambio de tratamiento

farmacológico, no necesariamente suspensión.Grave: amenaza de la vida del paciente.Letal: contribuye directa o indirectamente a la

muerte del paciente.


Farmacovigilancia Recolección, registro y evaluación sistemática de la

información concerniente a las reacciones adversas a los medicamentos.

Establece: frecuencia de efectos adversos, factores asociados, edad, sexo, otros factores.

Evalúa causalidad: probada, probable, posible, dudosa. Métodos: entrevistas estructuradas y no estructuradas,

comunicaciones espontáneas, estudios de cohorte, estudios caso - control.


Error de medicación por envase confuso * *

Mujer de 71 años con insuficiencia renal crónica, admitida por insuficiencia cardíaca y fibrilación atrial. 48 horas después hipotensión y bradicardia, recibió acebutolol en lugar de amiodarona. Los envases genéricos son exactamente iguales en los dos productos y la letra es muy pequeña y con mal contraste con el papel plateado.

* The Lancet Vol. 363 June 26, 2004


Error en MEDICINA INTERNA **

*


Error en ANESTESIOLOGÍA **

* Nigerian Journal of Clinical Practice * Mar-Apr 2014 * vol 17 Issue 2


Error en ANESTESIOLOGÍA**

* Nigerian Journal of Clinical Practice * Mar-Apr 2014 * vol 17 Issue 2


Causas de Errores en Medicación Intravenosa *

1. 265 errores en 483 procedimientos auditados.

2. Casi la mitad de todas las administraciones.

3. 1% severo y 58% moderado.

4. Problemas detectados: no equipos, problemas de comunicación, falta de: entrenamiento, experiencia y conocimiento.

5. Problemas personales.

* Quality Saf Health Care 2003;12: 343-348


AMBIENTE DE DISPENSACIÓN


GPC USO CORRECTO DE INHIBIDOR BOMBA PROTONES INTRAVENOSO*

* Lai et al. (2014), PeerJ, DOI 10.7717/peerj.451


GPC : OPORTUNIDAD DE USO BOMBA PROTONES INTRAVENOSO*

* Lai et al. (2014), PeerJ, DOI 10.7717/peerj.451


Perlas en Prescripción¿Abreviaturas, Acrónimos y Símbolos?

Institute For Safe Medication Practices (ISMP). Sólo estandarizadas.

“U, O, 4” .

D = dosis ó día

Decimales o ceros


ERRORES POR ILEGIBILIDAD *

*


Listado de Abreviaturas, Símbolos y Expresiones de Dosis, Asociados a Errores de Medicación *

* Seguridad de Medicamentos. Farm Hosp (Madrid) 2004;28(2):141-144


Listado de Abreviaturas, Símbolos y Expresiones de Dosis, Asociados a Errores de Medicación *

• Seguridad de Medicamentos. Farm Hosp (Madrid) 2004;28(2):141-144


Errores en Dosificación de Medicación Líquida


LA CONFUSIÓN PUEDE SER LETAL


¿Dónde ocurren los errores? *

Prescripción 39%Transcripción 11%Dispensación 12%Administración 38%

* Leape JAMA 1995


Uso de medicación bajo 65 años, pero consumo per cápita


nuevos medicamentos oncológicos


9 COMPETENCIAS PARA PRESCRIPTORES

NHS/NPC provided by NICE – may 2014


A propósito de los genéricos *

.

* Rosa Buitrago28/03/2009


RELACIÓN ENTRE EROR y RAM*

.



EL MODELO DEL QUESO SUIZO – James Reason*

.

* Building a safer NHS for patients – IMPROVING MEDICATION SAFETY28/03/2009


ENFOQUE DE LAS PERSONAS Y LOS SISTEMAS FRENTE AL ERROR POR MEDICACIÓN*

.



MUERTE DE PREMATURO POR SOBREDOSIS DE MORFINA *

.



PARES DE DROGAS DE FRECUENTE CONFUSIÓN *

.



DETERIORO RENAL POR CONFUSIÓN DOSIS *

.



H E L P*

.



ALMACENAMIENTO INADECUADO *

.



MÚLTIPLES OPCIONES DE ADMINISTRACIÓN *

.



EMPAQUE SIMILAR PARA DOS PRODUCTOS DIFERENTES*

.



Mejorando la seguridad en la medicación *¿Qué necesita SABER el estudiante?

Entender la magnitud del error que la medicación tiene riesgos asociados las causas comunes de error en que procesos ocurre el error las maneras de uso seguro de medicación la necesidad de equipo multidisciplinario

* WHO – Topic 11


Mejorando la seguridad en la medicación *¿Qué necesita HACER el estudiante?

Usar nombres genéricos Adecuar prescripción para cada paciente Saber altos riesgos medicación Estar familiarizado con lo que prescribe Usar ayudas memorias Comunicarse claramente Asegurar comprensión del paciente Reportar y aprender de errores Aprender y calcular dosis de medicamentos

* WHO – Topic 11


ISMP: GUIDELINES * *

* Institute for Safe Medication Practices


MEJORANDO CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN * Auditorías simples de las prescripciones escritas identifican

la cantidad de deficiencias. Facilitan el desarrollo e implementación de acciones para

reducir estas deficiencias. Auditorías en serie hacen seguimiento de la respuestas de

estas intervenciones facilitando la planificación de acciones futuras de mejoramiento de la prescripción.

Auditorías anuales y mejora de recursos en todos los hospitales facilitarán una mejora en las actividades de calidad.

* Internal Medicine Journal 38 (2008) 243–248


Clasificación de Problemas Relacionados con los Medicamentos Segundo Consenso de Granada


U.S. Food and Drug Administation. Safety Alerts: Non-aspirin nonsteroidal antiinflammatory Drugs (NSAIDs): Drug Safety Communication –

FDA strengthens warning of increased change of heart attack or stroke. 2015 july 9.

Alertar IM /ACV riesgo uso prolongado ¿Cuál AINE es más riesgoso? IM o ACV previo más riesgo Uso de AINE, aumenta riesgo de IC En evaluación todos los AINE de

venta sin receta en USA. AINEs, excepto naproxeno

riesgo de mortalidad por afectación cardiovascular

Pharmacotherapy 2015;35(5):520–535


FDA Strengthens Warning of Heart

Attack and Stroke Risk for Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs


Historia del Dolor *

Medicina Tradicional china: disbalance térmico

Galeno: el corazón es el centro

Siglo XIX: neurología y neuroanatomía

¿Es el dolor una respuesta inmune?

o inhibición TNFα

o niveles de citocinas en ciático, médula, etc.

o respuestas funcionales de células inmunes

* The Rheumatologist: march 15, 2016


¿Cual es el Riesgo? *

*


AINEs, Inh. Bomba protons (PPIs): daño gástrico e intestinal

(metanálisis 31 ensayos, 116,429 pacientes)*

* Mayo Clin Proc. n December 2014;89(12):1699-1709

AINEs/+PPIs

Alteración Microbioma

Daño de Mucosa

Exotoxemia Metabólica

Enf. Hígado y corazónEnf. Crónica riñónAterosclerosisFunción del SNC y percepción de dolorSindrome metabólicoCáncer y respuesta a quimioterapiaIBS y IDB

IBD= enfermedad inflamatoria ósea, IBS=síndrome de irritabilidad ósea


Yin y Yang de la Terapia con PPI

Tto crónico con AINEs Tto crónico con AINEs + PPIs


Ética de la Prescripción * * Médico-paciente (“Ausentes: familia, sociedad, entidad

gestora, industria farmacéutica”). Principios de no maleficencia y beneficencia: relación riesgo-

beneficio adecuada, ¿se ajusta al estado del arte?. Medicina Basada en Evidencia.

Principio de autonomía: propuesta al paciente en búsqueda de su aceptación.

Simbología de la prescripción: un medicamento para un síntoma.

Ética del uso del placebo. Relación médico-industria.

* Martin, S. Med Clin (Barc) 2001; 116: 299-306


Prescripción racional y por escrito

DOCTOR EN MEDICINAMÉDICO - REUMATÓLOGO

Profesor Principal de Reumatología de la U.N.M.S.MEmeritus American College of Rheumatology Nº

151432Fellow American College of Physicians Nº 046247Consultorio

Av. Arequipa 2450 of. 1509Edificio El Dorado - LINCE

CitasTeléfono 999920948

Correo Electrónico [email protected]

Colegio Médico 0601Registro de Especialista en:Reumatología 3416Medicina Interna 1648

Rp.

Sr. Juan Pérez

Paracetamol, tabletas por 500 mg. (Panadol)20 tabletas

Diagnóstico : Ostéoartritis Fecha: 24 de Enero del 2008

Dr. José L. Piscoya Arbañil


Dr. José L. Piscoya Arbañil DOCTOR EN MEDICINA

MÉDICO - REUMATÓLOGOProfesor Principal de Reumatología de la U.N.M.S.M

Emeritus American College of Rheumatology Nº 151432Fellow American College of Physicians Nº 046247 Citas

Teléfonos 440 46669 992 0948

Domicilio 225 9118

Correo Electrónico [email protected] Médico 0601Registro de Especialista en:Reumatología 3416Medicina Interna 1648

Sr. Juan Pérez1) Dieta:

Ejercicios: actividades de la vida diaria, sin sobreesfuerzo.Protección articular: uso de soporte tipo canadiense en brazo derecho permanente.Termoterapia: no

2) Medicamentos:a.- Paracetamol 01 tableta de 500 mg. después de un alimento, condicional a dolor intenso,

puede repetirse cada 12 horas. Si no cede el dolor, requiere evaluación médica.b.- ---c.- ---

3) Próxima cita: fecha abiertaFecha: 24 de Enero del 2008

ConsultorioAv. Arequipa 2450 of. 1509Edificio El Dorado - LINCE

Prescripción racional y por escrito


RM 1753-2002-SA-DM (10/11/02). Aprueban Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico-Quirúrgicos – SISMED. Art. 7.8. del uso


Error de prescripción

Amoxil - Daonil

legi

bilid

ad


Isordil vs Plendil


Error de prescripción


Computerized prescribing

Photograph of prescriber order entry computer screen courtesy of AllScripts

Healthcare Solutions


PloS ONE 9(8):E106080. doi:10.1371/journal.pone.0106080

Hospital A

Hospital B

Receta Manual Receta Electrónica

Capacidad 150 camas 1096 camas

Atenciones DiariasConsultorio externo

1610 1504

Emergencia

1209 1452

ERRORES DE MEDICACIÓN


La prescripción electrónica reduce los errores hasta cero % en algunos casos.

José L. Piscoya ArbañilEl sistema electrónico reduce el error a comparación del sistema

manual.


El sistema electrónico no mencionó la vía de administración.

Reduce los errores por ILEGIBILIDAD hasta en 97% Reduce los errores por ABREVIATURAS hasta en 94% Reduce errores por falta de información hasta en 85%

Cada vez más sistemas de salud, adquieren sistemas electrónicos para reducir error en

medicina


RESULTADOS

Se evaluó a 177 pacientes procedentes del servicio de urgencias.

50 pacientes presentaron algún error de medicación de acuerdo a las variables

Según primera variable: 141 errores encontrados, 2 por paciente.


Segunda variable, gravedad de errores de prescripción

Las principales causas de error fueron:• La ausencia de tratamiento necesario (42%)

• Incumplimiento de protocolos hospitalarios (18%)• Dosificación inapropiada (12 %)


Tercera variable, morbilidad fármacoterapéutica potencial.

• En caso de no haber interceptado los errores de prescripción hubiéremos tenido:


Variable cuatro, descripción de la actuación farmaceutica

Un 56,8 % influye en la efectividad del tratamiento.

Un 43,2 % influye sobre la toxicidad.

Las tres actuaciones más frecuentes fueron:


CONCLUSIÓN Comparado con otros estudios muestra resultados similares 70 % de los errores pudieron ser evitados Los problemas comunes fueron

o No conocimiento de las características de los medicamentos.o Falta del conocimiento completo de los pacientes

RECOMENDACIONES Existencia de un sistema informático

Incorporación de farmacéuticos facultativos

Intentar realizar una anamnesis completa Disponer de Historias Clínicas en el

servicio de emergencias


Un enfoque teórico para la receta electrónica: lección aprendida de revisión de la literatura *

* Iran Red Crescent Med J. 2013 Oct;15(10):e8436.

*

Administración

Prescripciones

Transmisión

Dispensar

Recarga y renovació

n


Un enfoque teórico para la receta electrónica: lección aprendida de revisión de la literatura *

* Iran Red Crescent Med J. 2013 Oct;15(10):e8436.

*

Administración

Prescripciones

Transmisión

Dispensar

Recarga y renovació

n

• Recordatorios al paciente online

• Peticiones del paciente online

• Solicitud de renovación para personal médicos

• Educación del paciente• Alertas de no adherencia

médico/paciente• Consultas electrónicas

de pacientes

• Eliminar transcripción

• Enrutamiento automático

• Generado por un ordenador

• Revisión de interacciones

• Verificación de dosis

• Soporte de decisión disponible

• Formulario


“EL FINAL IMPORTA: la tercera vía”Otra ronda de quimioterapia ó

cirugía heroicaAlargar la vida como único objetivo“Paternalismo” ó “Delegación de

responsabilidades”“Decisiones clínicas compartidas”


USO DE MEDIO ELECTRÓNICO INDUDABLE


Prescripción suplementaria:evidencia del Reino Unido *

* Rev Adm Sanit 2005;3(3):487-93

La prescripción Suplementaria:

Garantizar el acceso de los pacientes al tratamiento Eficiencia en el sistema

como resultado de escasez de profesiones habilitados en el

Desarrollo de PS en Centros Ambulatorios


8 recomendaciones *

*


EL MÉDICO A PALOS *

Ellos prescriben medicamentos

de los que saben poco

a pacientes de los que no saben nada”

Moliére


Fuentes sobre prevención de errores *

American Society of Health-System Pharmacis (www.ashp.org) American Society for Healthcare Risk Management (

www.ashrm.org) Institute for Healthcare Improvement (www.ihi.org) Institute of Medicine (www.national-academies.org) Institute for Safe Medication Practices (www.ismp.org) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (

www.jcaho.org) Massachusetts Hospital Association (www.mhalink.org) Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors (

www.macoalition.org) National Coordinating Council on Medication Error Reporting and

Prevention (www.nccmerp.org) National Patient Safety Foundation (www.npsf.org) U.S. Pharmacopeia (www.usp.org)

http://www.ashp.org/

http://www.ashrm.org/

http://www.ihi.org/

http://www.national-academies.org/

http://www.ismp.org/

http://www.jcaho.org/

http://www.mhalink.org/

http://www.macoalition.org/

http://www.npsf.org/

http://www.usp.org/


Medicina Basada en la Evidencia Pruebas

"Proclamo en voz alta la libertad de pensamiento y muera el que no piense

como yo"

Voltaire

“Me llamaron loco y yo los llamé locos. Y maldita sea, me ganaron por mayoría de votos.”

(Nathaniel Lee, al ser enviado a una institución mental en el siglo XVII)

José Leonardo Piscoya Arbañil y Avedis Donabedian *

* ISQUA 1997


Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil

[email protected]

[email protected]

Celular movistar 999 920 948

010416 auditoría de la prescripción - final unmsm

Health & Medicine