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Versão 082018 Pág 1 / 26 CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO 00040101 S CINTILOGRAFIA COM MIBG 5S 0 120 211.20 S 00060201 S SPECT CEREBRAL 5S 0 120 235.00 S 00083501 S PHMETRIA ESOFAGICA 5S 0 99 536.00 S 00084001 S AVALIACAO EM FONOAUDIOLOGIA 5N 0 120 22.75 S 00084002 S AVALIACAO EM PSICOPEDAGOGIA 5N 0 120 22.75 S 00084003 S AVALIACAO EM RPG 5N 0 120 22.75 S 00084004 S AVALIACAO EM TERAPIA OCUPACIONAL 5N 0 120 22.75 S 00084005 S AVALIACAO FISIOTERAPICA 5N 0 120 22.75 S 00084006 S AVALIACAO MEDICA 5N 0 120 22.75 S 00084007 S ESTIMULACAO PRECOCE 5N 0 120 30.71 S 00084201 S FISIOTERAPIA (POR SESSAO) 5N 0 120 19.50 S 00084202 S FONOAUDIOLOGIA (POR SESSAO) 5N 0 120 19.50 S 00084203 S HIDROTERAPIA (POR SESSAO) 5N 0 120 19.50 S 00084204 S TERAPIA OCUPACIONAL (POR SESSAO) 5N 0 120 19.50 S 00084205 S ORIENTACAO AO FAMILIAR (1/MES) 5N 0 120 26.33 S 00084401 S LUDOTERAPIA (POR SESSAO) 5N 0 120 22.75 S 00084402 S MUSICOTERAPIA (POR SESSAO) 5N 0 120 22.75 S 00084403 S PSICOMOTRICIDADE (POR SESSAO) 5N 0 120 22.75 S 00084404 S PSICOPEDAGOGIA (POR SESSAO) 5N 0 120 22.75 S 00084405 S PSICOTERAPIA (POR SESSAO) 5N 0 120 22.75 S 00084601 S R.P.G. (POR SESSAO) 5N 0 120 39.00 S 00084801 S AVALIACAO EM PSICOLOGIA (INCLUINDO TESTES) 5N 0 120 48.75 S 00084802 S EXAME GENETICO 5N 0 120 48.75 S 00086201 S ASSISTENCIA GLOBAL AO PACIENTE COM TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS (4 HORAS/DIA) 5S 0 120 325.00 S 00086401 S ASSISTENCIA GLOBAL AO PACIENTE COM TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS (8 HORAS/DIA) 5S 0 120 780.00 S 00086410 S EQUOTERAPIA (POR SESSÃO) 5N 0 120 80.00 S 00086601 S PSICOTERAPIA (POR PACIENTE, APLICA-SE A PROFISSIONAL MEDICO) 5N 0 120 14.30 S 00091014 S SADT DE AUTORIZACAO EXCEPCIONAL (DIRETORIA DO DECAM) 5S 0 120 - S 00091022 S QUIMIOTERAPICOS / MEDICAMENTOS ONCOLOGICOS DE ALTO CUSTO 5S 0 120 - S 00100591 S HORA PARADA AMBULANCIA CONVENCIONAL 5S 0 120 67.79 S 00101401 S ANESTESIA / SEDACAO EM RESSONANCIA MAGNETICA 5S 0 120 93.17 S 00101601 S CONTRASTE EM RESSONANCIA MAGNETICA E TC (POR FRASCO) 5S 0 120 116.64 S 00101701 S COLANGIORESSONANCIA 5S 0 120 350.00 S 00101703 S ARTRORESSONANCIA 5S 0 120 350.00 S 00101802 S TAXA DE USO DE VIDEO ENDOSCOPICO OUTRAS CIRURGIAS AMBULATORIAIS ENDOSCOPICAS 5S 0 120 28.82 S 00102401 S ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO 5S 0 120 145.68 S 00105001 S REMOCAO EM AMBULANCIA CONVENCIONAL - IDA 5S 0 120 135.00 S 00105015 S REMOCAO EM AMBULANCIA CONVENCIONAL - IDA E VOLTA 5S 0 120 235.00 S 00105201 S REMOCAO EM AMBULANCIA CONVENCIONAL/KM RODADO (R$/KM) 5S 0 120 4.32 S 00105210 S REMOCAO EM AMBULANCIA UTI/KM RODADO (R$/KM) 5S 0 120 4.32 S 00105401 S REMOCAO EM AMBULANCIA UTI - IDA 5S 0 120 410.00 S 00105414 S REMOCAO EM AMBULANCIA UTI - IDA E VOLTA 5S 0 120 595.00 S 00105503 S REMOCAO EM AMBULANCIA UTI INFANTIL/NEONATAL - IDA 5S 0 12 660.00 S 00105511 S REMOCAO EM AMBULANCIA UTI INFANTIL/NEONATAL - IDA E VOLTA 5S 0 12 1,100.00 S 00105929 S HORA PARADA AMBULANCIA UTI 5S 0 120 120.00 S 00106401 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ ESTUDO DA CIRCULACAO DOS MMSS (UNILATERAL) 5S 0 120 648.00 S 00106402 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ ESTUDO DA CIRCULACAO DOS MMSS (BILATERAL) 5S 0 120 648.00 S 00106403 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST DA CIRC MMII A PARTIR DA ART FEMURAL UNILATERAL 5S 0 120 648.00 S 00106404 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST DA CIRC MMII A PARTIR DA ART FEMURAL BILATERAL 5S 0 120 648.00 S 00106405 S ANGIOGRAFIA DIGITL P/ EST/ AORTA ABDOMINAL E ARTERIAS ILIACAS 5S 0 120 648.00 S 00106406 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST/ DA AORTA TORACICA 5S 0 120 648.00 S 00106601 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST DA AORTA TORACICA E ABDOMINAL 5S 0 120 1,296.00 S 00106602 S ANGIOGRAFIA DIGITAL SELETIVA DA CIRCULACAO DOS GENITAIS A PARTIR DA AORTA 5S 0 120 1,296.00 S 00106603 S ANGIOGRAFIA DIGITAL SELETIVA DAS ARTERIAS VISCERAIS 5S 0 120 1,296.00 S 00106801 S ANG DIGITAL P/ EST DA CIRC CEREB EXTRA E INTRACRANIANA A PARTIR CROCA AORTA 5S 0 120 1,200.00 S 00106802 S ANGIOGRAFIA CEREBRAL DIGITAL COM/SEM ARCO AORTICO 5S 0 120 1,200.00 S 00107001 S EMBOLIZACAO CEREBRAL 5S 0 120 7,000.00 S 00107201 S EMBOLIZACAO CEREBRAL COM IMPLANTE DE GDC 5S 0 120 12,000.00 S 00107401 S ARTERIOGRAFIA PULMONAR BILATERAL 5S 0 120 790.18 S 00108001 S ANGIOPLASTIA VASCULAR DE PEQUENOS E GRANDES VASOS SEM STENT 5S 0 120 2,950.00 S 00108002 S ANGIOPLASTIA VASCULAR DE PEQUENOS E GRANDES VASOS COM STENT 5S 0 120 5,750.00 S 00108201 S QUIMIOEMBOLIZACAO 5S 0 120 3,300.00 S 00108401 S EMBOLIZACAO PERIFERICA 5S 0 120 3,300.00 S 00108601 S COLOCACAO DE FILTRO DE VEIA CAVA 5S 0 120 6,500.00 S 00108801 S COLANGIOGRAFIA + DRENAGEM + DILATACAO BILIAR COM STENT 5S 0 120 8,150.00 S 00108802 S COLANGIOGRAFIA + DRENAGEM + DILATACAO BILIAR SEM STENT 5S 0 120 3,500.00 S 00109001 S CAMARA HIPERBARICA (SESSÃO 2 HORAS) 5S 0 120 277.00 S 00109201 S DAY CLINIC 5S 0 120 61.43 S 02011034 S CONSULTA/ATENDIMENTO DE URGENCIA EM CLINICAS BASICAS 5N 0 120 27.00 S 02011042 S ATENDIMENTO MEDICO DE URGENCIA COM OBSERVACAO (MINIMO 4 HORAS) 5N 0 120 50.00 S 02011053 S CONSULTA/ATENDIMENTO DE URGENCIA COM TERAPIA 5N 0 120 33.00 S 02011069 S INTERCONSULTA EM ATENDIMENTO MEDICO DE URGENCIA COM OBSERVAÇÃO (ATE 6 HORAS) 5N 0 120 27.00 S 02012006 S CONSULTA MEDICA/ATENDIMENTO EM ESPECIALIDADES BASICAS 5N 0 120 27.00 S 02012030 S CONSULTA DE PRE-NATAL REALIZADA POR MEDICO 3N 0 120 27.00 S 02012049 S CONSULTA EM CLINICA MEDICA 5N 0 120 27.00 S 02012057 S CONSULTA EM GINECO-OBSTETRICIA 3N 0 120 27.00 S 02012065 S CONSULTA EM GINECOLOGIA 3N 0 120 27.00 S 02012073 S CONSULTA EM PEDIATRIA 5N 0 120 27.00 S 02012170 S CONSULTA DE PRÉ-NATAL REALIZADA POR OBSTETRA NÃO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR E 3N 0 120 53.00 S 02021013 S EXCISAO/ SUTURA SIMPLES PEQ. LESOES DE PELE/MUCOSA 5N 0 120 39.82 S 02021021 S FRENECTOMIA 5N 0 120 38.39 S 02021030 S INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO 5N 0 120 63.77 S 02021048 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAVIDADE AUDITIVA E NASAL 5N 0 120 39.82 S 03041069 S TRATAMENTO DE HEMORRAGIA OU PEQUENOS PROCEDIMENTOS DE EMERGE 5N 0 120 29.08 S 04015010 S CONSULTA INDIVIDUAL COM PSICOLOGO 5N 0 120 15.00 S 04017013 S CONSULTA INDIVIDUAL COM FONOAUDIOLOGO 5N 0 120 15.00 S 04019016 S CONSULTA INDIVIDUAL COM NUTRICIONISTA 5N 0 120 15.00 S 07012020 S CONSULTA EM ALERGIA E IMUNOLOGIA 5N 0 120 27.00 S 07012039 S CONSULTA EM ANGIOLOGIA 5N 0 120 27.00 S 07012047 S CONSULTA EM ONCOLOGIA SEM QUIMIOTERAPIA (1a Consulta e de seguimento) 5N 0 120 27.00 S 07012055 S CONSULTA EM CARDIOLOGIA 5N 0 120 27.00 S 07012063 S CONSULTA EM CIRURGIA DA CABECA E PESCOCO 5N 0 120 27.00 S 07012071 S CONSULTA EM CIRURGIA GERAL 5N 0 120 27.00 S 07012080 S CONSULTA EM CIRURGIA PEDIATRICA 5N 0 120 27.00 S 07012098 S CONSULTA EM CIRURGIA PLASTICA 5N 0 120 27.00 S 07012101 S CONSULTA EM CIRURGIA TORACICA 5N 0 120 27.00 S 07012110 S CONSULTA EM CIRURGIA VASCULAR 5N 0 120 27.00 S 07012128 S CONSULTA EM DERMATOLOGIA 5N 0 120 27.00 S 07012136 S CONSULTA EM ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA 5N 0 120 27.00 S 07012144 S CONSULTA EM FISIATRIA 5N 0 120 27.00 S 07012152 S CONSULTA EM GASTROENTEROLOGIA 5N 0 120 27.00 S 07012160 S CONSULTA EM GENETICA CLINICA 5N 0 120 27.00 S 07012179 S CONSULTA EM GERIATRIA 5N 0 120 27.00 S 07012187 S CONSULTA EM HEMATOLOGIA 5N 0 120 27.00 S 07012195 S CONSULTA EM HOMEOPATIA 5N 0 120 27.00 S 07012209 S CONSULTA EM INFECTOLOGIA 5N 0 120 27.00 S 07012217 S CONSULTA EM MEDICINA DO TRABALHO 5N 0 120 27.00 S 07012225 S CONSULTA EM NEFROLOGIA 5N 0 120 27.00 S 07012233 S CONSULTA EM NEUROCIRURGIA 5N 0 120 27.00 S 07012241 S CONSULTA EM NEUROLOGIA 5N 0 120 27.00 S 07012250 S CONSULTA EM OFTALMOLOGIA 5N 0 120 27.00 S 07012268 S CONSULTA EM ORTOPEDIA 5N 0 120 27.00 S 07012276 S CONSULTA EM OTORRINOLARINGOLOGIA 5N 0 120 27.00 S 07012284 S CONSULTA EM PNEUMOLOGIA 5N 0 120 27.00 S 07012292 S CONSULTA EM PROCTOLOGIA 5N 0 120 27.00 S 07012306 S CONSULTA EM PSIQUIATRIA 5N 0 120 27.00 S 07012314 S CONSULTA EM REUMATOLOGIA 5N 0 120 27.00 S 07012330 S CONSULTA EM UROLOGIA 5N 0 120 27.00 S 07012349 S CONSULTA MEDICA EM ACUPUNTURA 5N 0 120 27.00 S 07012365 S CONSULTA PRE_ANESTESICA 5N 0 120 27.00 S 07012373 S CONSULTA ORTOPEDICA COM IMOBILIZACAO PROVISORIA 5N 0 120 31.50 S 07012381 S CONSULTA EM MASTOLOGIA 5N 0 120 27.00 S 07012510 S CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO REALIZADA POR PJ, NÃO LIGADA A ENTIDADE HOSPITAL 5N 0 120 53.00 S 07012611 S CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO REALIZADA POR PF, NAO LIGADA A ENTIDADE HOSPITAL 5N 0 120 53.00 S 07012632 S CONSULTA MEDICA EM POLICLINICA 5N 0 120 53.00 S 07021054 S TERAPIAS EM GRUPO 5N 0 120 5.59 S 07031033 S TESTE ESPECIFICO PARA DIABETES MELLITUS - GLICEMIA CAPILAR 5N 0 120 0.63 S 07031041 S TESTE ESPECIFICO PARA DIABETES MELLITUS - GLICOSURIA 5N 0 120 0.63 S 07031050 S TESTE ESPECIFICO PARA DIABETES MELLITUS - CETONURIA 5N 0 120 0.63 S 07051026 S TESTES RAPIDOS PARA TRIAGEM DE SIFILIS E/OU HIV (POR TESTE) 5N 0 120 10.00 S 08011010 S BIOPSIA DE TECIDO DA CAVIDADE BUCAL 5S 0 120 34.90 S 08011028 S BIOPSIA DE LABIO 5S 0 120 36.19 S 08011036 S BIOPSIA DE LINGUA 5S 0 120 85.62 S 08011044 S BIOPSIA DE PALPEBRAS 5S 0 120 36.19 S 08011052 S BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR 5S 0 120 36.19 S 08011060 S BIOPSIA/PUNCAO DE TUMORES SUPERFICIAIS DE PELE 5S 0 120 36.19 S 08011079 S DEBRIDAMENTO E CURATIVO DE ESCARA OU ULCERACAO 5S 0 120 85.62 S 08011087 S ELETROCOAGULACAO 5S 0 120 36.19 S 08011095 S EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMA 5S 0 120 85.62 S 08011109 S EXCISAO E SUTURA DE LESAO NA BOCA 5S 0 120 34.90 S 08011117 S EXCISAO E SUTURA DE TEGUMENTO NA FACE 5S 0 120 34.90 S 08011125 S EXCISAO E SUTURA DE TUMORES DA ORELHA 5S 0 120 85.62 S 08011133 S EXCISAO EM CUNHA DO LABIO 5S 0 120 85.62 S 08011141 S EXERESE DE CISTO SACRO-COCCIGEO 5N 0 120 85.62 S 08011150 S EXERESE DE CISTO SEBACEO 5S 0 120 36.19 S 08011168 S EXERESE DE LIPOMA 5S 0 120 36.19 S 08011176 S EXERESE DE TUMOR DE PELE 5S 0 120 36.19 S 08011184 S FULGURACAO/CAUTERIZACAO QUIMICA DE LESOES CUTANEAS 5S 0 120 36.19 S 08011192 S INCISAO E DRENAGEM DE HEMATOMA 5N 0 120 36.19 S 08011206 S INCISAO E DRENAGEM DE ABCESSO DA BOCA E ANEXOS 5N 0 120 34.90 S 08011214 S INCISAO E DRENAGEM DE CELULITE 5N 0 120 36.19 S 08011222 S INCISAO E DRENAGEM DE FLEIMAO 5N 0 120 36.19 S 08011230 S EXCISAO E SUTURA EM LEITO UNGUEAL 5N 0 120 36.19 S 08011265 S REMOCAO DE CALCULO SALIVAR 5S 0 120 56.32 S 08011273 S RESSUTURA 5N 0 120 36.19 S 08011281 S RETIRADA DE LESAO POR SHAVING 5S 0 120 36.19 S 08011290 S TRATAMENTO CIRURGICO DO SINUS PRE-AURICULAR 5S 0 120 85.62 S 08011303 S TRATAMENTO DE MIIASE FURUNCULOIDE 5N 0 120 36.19 S 08011311 S SUTURA DE FERIDA DA MUCOSA BUCAL E FACE 5N 0 120 34.90 S 08011338 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO 5N 0 120 36.19 S 08011346 S EXERESE DE CALO 5N 0 120 36.19 S 08011354 S BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR 5S 0 120 34.90 S 08011362 S BIOPSIA DA BOCA 5S 0 120 36.19 S 08011370 S BIOPSIA DA PELE, TECIDO CELULAR OU GANGLIO SUBCUTANEO 5S 0 120 36.19 S 08011389 S OUTROS PROCEDIMENTOS/CIRURGIAS DE PELE, TECIDO SUBCUTANEO 5N 0 120 36.19 S 08012024 S CURATIVO COM DEBRIDAMENTO EM PE DIABETICO 5S 0 120 42.26 S 08012032 S EXCISAO E SUTURA DE LINFANGIOMA OU NEVUS 5S 0 120 85.62 S 08012083 S SUTURA DE FERIMENTOS EXTENSOS, COM OU SEM DEBRIDAMENTO 5N 0 120 85.62 S 08021015 S BIOPSIA ANO-RETAL 5N 0 120 36.41 S 08021023 S BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL 5N 0 120 36.41 S 08021040 S DRENAGEM DE ABCESSO ANO-RETAL 5N 0 120 36.41 S 08021066 S ELETROCAUTERIZACAO DE LESAO ANAL TRANSPARIETAL 5N 0 120 36.41 S 08021074 S LIGADURA ELASTICA DE HEMORROIDAS (SESSAO) 5N 0 120 36.41 S 08021082 S TRATAMENTO ESCLEROSANTE DE HEMORROIDAS (SESSAO) 5N 0 120 36.41 S 08021090 S PARACENTESE ABDOMINAL 5N 0 120 36.41 S 08021112 S REDUCAO MANUAL DE PROCIDENCIA DE RETO 5N 0 120 36.41 S 08021120 S REMOCAO MANUAL DE FECALOMA 5N 0 120 36.41 S 08021139 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO RETO 5N 0 120 36.41 S 08021147 S OUTROS PROCED./CIRURGIA APAR. DIGESTIVO/ORG. ANEXOS/P 5N 0 120 36.41 S 08022070 S EXERESE DE TROMBOSE HEMORROIDARIA 5N 0 120 58.01 S 08022089 S TRATAMENTO CIRURGICO DE PRURIDO ANAL 5N 0 120 58.01 S 08022208 S RETOSSIGMOIDOSCOPIA E RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 5S 0 120 119.59 S 08022224 S BIOPSIA PARA PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS 5N 0 120 36.41 S 08031010 S BIOPSIA DE COLO UTERINO OU ENDOMETRIO 3N 0 120 36.19 S 08031037 S BIOPSIA DE VULVA 3N 0 120 36.19 S 08031045 S BIOPSIA DE VAGINA 3N 0 120 36.19 S 08031061 S DILATACAO DO COLO UTERINO 3N 0 120 57.97 S 08031070 S EXTIRPACAO DE LESAO DE VULVA/PERINEO(ELETROCOAGULACAO OU FUL 3N 0 120 36.19 S 08031088 S EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO NA VAGINA 3N 0 120 36.19 S 08031096 S HIMENOTOMIA 3N 0 120 57.97 S 08031100 S INCISAO E DRENAGEM DE GLANDULA DE BARTHOLINE OU SKENE 3N 0 120 36.19 S 08031118 S PUNCAO DO FUNDO DE SACO VAGINAL 3N 0 120 36.19 S 08031139 S PUNCAO DA VAGINAL 3N 0 120 36.19 S 08031142 S BIOPSIA ENDOMETRIO POR ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA -AMIU 3N 0 120 69.43 S 08031150 S OUTROS - PROCEDIMENTO E CIRURGIA EM APARELHO GENITAL FEMININO 3N 0 120 36.19 S 08032025 S COLPOTOMIA 3N 0 120 57.97 S 08032050 S EXCISAO DE POLIPO UTERINO 3N 0 120 57.97 S 08033030 S CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA NO TRATO GENITAL INFERIOR (CAF) 3N 0 120 57.97 S 08033048 S HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA 3N 0 120 76.88 S

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO00040101 S CINTILOGRAFIA COM MIBG 5 S 0 120 211.20 S00060201 S SPECT CEREBRAL 5 S 0 120 235.00 S00083501 S PHMETRIA ESOFAGICA 5 S 0 99 536.00 S00084001 S AVALIACAO EM FONOAUDIOLOGIA 5 N 0 120 22.75 S00084002 S AVALIACAO EM PSICOPEDAGOGIA 5 N 0 120 22.75 S00084003 S AVALIACAO EM RPG 5 N 0 120 22.75 S00084004 S AVALIACAO EM TERAPIA OCUPACIONAL 5 N 0 120 22.75 S00084005 S AVALIACAO FISIOTERAPICA 5 N 0 120 22.75 S00084006 S AVALIACAO MEDICA 5 N 0 120 22.75 S00084007 S ESTIMULACAO PRECOCE 5 N 0 120 30.71 S00084201 S FISIOTERAPIA (POR SESSAO) 5 N 0 120 19.50 S00084202 S FONOAUDIOLOGIA (POR SESSAO) 5 N 0 120 19.50 S00084203 S HIDROTERAPIA (POR SESSAO) 5 N 0 120 19.50 S00084204 S TERAPIA OCUPACIONAL (POR SESSAO) 5 N 0 120 19.50 S00084205 S ORIENTACAO AO FAMILIAR (1/MES) 5 N 0 120 26.33 S00084401 S LUDOTERAPIA (POR SESSAO) 5 N 0 120 22.75 S00084402 S MUSICOTERAPIA (POR SESSAO) 5 N 0 120 22.75 S00084403 S PSICOMOTRICIDADE (POR SESSAO) 5 N 0 120 22.75 S00084404 S PSICOPEDAGOGIA (POR SESSAO) 5 N 0 120 22.75 S00084405 S PSICOTERAPIA (POR SESSAO) 5 N 0 120 22.75 S00084601 S R.P.G. (POR SESSAO) 5 N 0 120 39.00 S00084801 S AVALIACAO EM PSICOLOGIA (INCLUINDO TESTES) 5 N 0 120 48.75 S00084802 S EXAME GENETICO 5 N 0 120 48.75 S00086201 S ASSISTENCIA GLOBAL AO PACIENTE COM TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS (4 HORAS/DIA) 5 S 0 120 325.00 S00086401 S ASSISTENCIA GLOBAL AO PACIENTE COM TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS (8 HORAS/DIA) 5 S 0 120 780.00 S00086410 S EQUOTERAPIA (POR SESSÃO) 5 N 0 120 80.00 S00086601 S PSICOTERAPIA (POR PACIENTE, APLICA-SE A PROFISSIONAL MEDICO) 5 N 0 120 14.30 S00091014 S SADT DE AUTORIZACAO EXCEPCIONAL (DIRETORIA DO DECAM) 5 S 0 120 - S00091022 S QUIMIOTERAPICOS / MEDICAMENTOS ONCOLOGICOS DE ALTO CUSTO 5 S 0 120 - S00100591 S HORA PARADA AMBULANCIA CONVENCIONAL 5 S 0 120 67.79 S00101401 S ANESTESIA / SEDACAO EM RESSONANCIA MAGNETICA 5 S 0 120 93.17 S00101601 S CONTRASTE EM RESSONANCIA MAGNETICA E TC (POR FRASCO) 5 S 0 120 116.64 S00101701 S COLANGIORESSONANCIA 5 S 0 120 350.00 S00101703 S ARTRORESSONANCIA 5 S 0 120 350.00 S00101802 S TAXA DE USO DE VIDEO ENDOSCOPICO OUTRAS CIRURGIAS AMBULATORIAIS ENDOSCOPICAS 5 S 0 120 28.82 S00102401 S ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO 5 S 0 120 145.68 S00105001 S REMOCAO EM AMBULANCIA CONVENCIONAL - IDA 5 S 0 120 135.00 S00105015 S REMOCAO EM AMBULANCIA CONVENCIONAL - IDA E VOLTA 5 S 0 120 235.00 S00105201 S REMOCAO EM AMBULANCIA CONVENCIONAL/KM RODADO (R$/KM) 5 S 0 120 4.32 S00105210 S REMOCAO EM AMBULANCIA UTI/KM RODADO (R$/KM) 5 S 0 120 4.32 S00105401 S REMOCAO EM AMBULANCIA UTI - IDA 5 S 0 120 410.00 S00105414 S REMOCAO EM AMBULANCIA UTI - IDA E VOLTA 5 S 0 120 595.00 S00105503 S REMOCAO EM AMBULANCIA UTI INFANTIL/NEONATAL - IDA 5 S 0 12 660.00 S00105511 S REMOCAO EM AMBULANCIA UTI INFANTIL/NEONATAL - IDA E VOLTA 5 S 0 12 1,100.00 S00105929 S HORA PARADA AMBULANCIA UTI 5 S 0 120 120.00 S00106401 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ ESTUDO DA CIRCULACAO DOS MMSS (UNILATERAL) 5 S 0 120 648.00 S00106402 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ ESTUDO DA CIRCULACAO DOS MMSS (BILATERAL) 5 S 0 120 648.00 S00106403 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST DA CIRC MMII A PARTIR DA ART FEMURAL UNILATERAL 5 S 0 120 648.00 S00106404 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST DA CIRC MMII A PARTIR DA ART FEMURAL BILATERAL 5 S 0 120 648.00 S00106405 S ANGIOGRAFIA DIGITL P/ EST/ AORTA ABDOMINAL E ARTERIAS ILIACAS 5 S 0 120 648.00 S00106406 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST/ DA AORTA TORACICA 5 S 0 120 648.00 S00106601 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST DA AORTA TORACICA E ABDOMINAL 5 S 0 120 1,296.00 S00106602 S ANGIOGRAFIA DIGITAL SELETIVA DA CIRCULACAO DOS GENITAIS A PARTIR DA AORTA 5 S 0 120 1,296.00 S00106603 S ANGIOGRAFIA DIGITAL SELETIVA DAS ARTERIAS VISCERAIS 5 S 0 120 1,296.00 S00106801 S ANG DIGITAL P/ EST DA CIRC CEREB EXTRA E INTRACRANIANA A PARTIR CROCA AORTA 5 S 0 120 1,200.00 S00106802 S ANGIOGRAFIA CEREBRAL DIGITAL COM/SEM ARCO AORTICO 5 S 0 120 1,200.00 S00107001 S EMBOLIZACAO CEREBRAL 5 S 0 120 7,000.00 S00107201 S EMBOLIZACAO CEREBRAL COM IMPLANTE DE GDC 5 S 0 120 12,000.00 S00107401 S ARTERIOGRAFIA PULMONAR BILATERAL 5 S 0 120 790.18 S00108001 S ANGIOPLASTIA VASCULAR DE PEQUENOS E GRANDES VASOS SEM STENT 5 S 0 120 2,950.00 S00108002 S ANGIOPLASTIA VASCULAR DE PEQUENOS E GRANDES VASOS COM STENT 5 S 0 120 5,750.00 S00108201 S QUIMIOEMBOLIZACAO 5 S 0 120 3,300.00 S00108401 S EMBOLIZACAO PERIFERICA 5 S 0 120 3,300.00 S00108601 S COLOCACAO DE FILTRO DE VEIA CAVA 5 S 0 120 6,500.00 S00108801 S COLANGIOGRAFIA + DRENAGEM + DILATACAO BILIAR COM STENT 5 S 0 120 8,150.00 S00108802 S COLANGIOGRAFIA + DRENAGEM + DILATACAO BILIAR SEM STENT 5 S 0 120 3,500.00 S00109001 S CAMARA HIPERBARICA (SESSÃO 2 HORAS) 5 S 0 120 277.00 S00109201 S DAY CLINIC 5 S 0 120 61.43 S02011034 S CONSULTA/ATENDIMENTO DE URGENCIA EM CLINICAS BASICAS 5 N 0 120 27.00 S02011042 S ATENDIMENTO MEDICO DE URGENCIA COM OBSERVACAO (MINIMO 4 HORAS) 5 N 0 120 50.00 S02011053 S CONSULTA/ATENDIMENTO DE URGENCIA COM TERAPIA 5 N 0 120 33.00 S02011069 S INTERCONSULTA EM ATENDIMENTO MEDICO DE URGENCIA COM OBSERVAÇÃO (ATE 6 HORAS) 5 N 0 120 27.00 S02012006 S CONSULTA MEDICA/ATENDIMENTO EM ESPECIALIDADES BASICAS 5 N 0 120 27.00 S02012030 S CONSULTA DE PRE-NATAL REALIZADA POR MEDICO 3 N 0 120 27.00 S02012049 S CONSULTA EM CLINICA MEDICA 5 N 0 120 27.00 S02012057 S CONSULTA EM GINECO-OBSTETRICIA 3 N 0 120 27.00 S02012065 S CONSULTA EM GINECOLOGIA 3 N 0 120 27.00 S02012073 S CONSULTA EM PEDIATRIA 5 N 0 120 27.00 S02012170 S CONSULTA DE PRÉ-NATAL REALIZADA POR OBSTETRA NÃO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR EM CONSULT 3 N 0 120 53.00 S02021013 S EXCISAO/ SUTURA SIMPLES PEQ. LESOES DE PELE/MUCOSA 5 N 0 120 39.82 S02021021 S FRENECTOMIA 5 N 0 120 38.39 S02021030 S INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO 5 N 0 120 63.77 S02021048 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAVIDADE AUDITIVA E NASAL 5 N 0 120 39.82 S03041069 S TRATAMENTO DE HEMORRAGIA OU PEQUENOS PROCEDIMENTOS DE EMERGE 5 N 0 120 29.08 S04015010 S CONSULTA INDIVIDUAL COM PSICOLOGO 5 N 0 120 15.00 S04017013 S CONSULTA INDIVIDUAL COM FONOAUDIOLOGO 5 N 0 120 15.00 S04019016 S CONSULTA INDIVIDUAL COM NUTRICIONISTA 5 N 0 120 15.00 S07012020 S CONSULTA EM ALERGIA E IMUNOLOGIA 5 N 0 120 27.00 S07012039 S CONSULTA EM ANGIOLOGIA 5 N 0 120 27.00 S07012047 S CONSULTA EM ONCOLOGIA SEM QUIMIOTERAPIA (1a Consulta e de seguimento) 5 N 0 120 27.00 S07012055 S CONSULTA EM CARDIOLOGIA 5 N 0 120 27.00 S07012063 S CONSULTA EM CIRURGIA DA CABECA E PESCOCO 5 N 0 120 27.00 S07012071 S CONSULTA EM CIRURGIA GERAL 5 N 0 120 27.00 S07012080 S CONSULTA EM CIRURGIA PEDIATRICA 5 N 0 120 27.00 S07012098 S CONSULTA EM CIRURGIA PLASTICA 5 N 0 120 27.00 S07012101 S CONSULTA EM CIRURGIA TORACICA 5 N 0 120 27.00 S07012110 S CONSULTA EM CIRURGIA VASCULAR 5 N 0 120 27.00 S07012128 S CONSULTA EM DERMATOLOGIA 5 N 0 120 27.00 S07012136 S CONSULTA EM ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA 5 N 0 120 27.00 S07012144 S CONSULTA EM FISIATRIA 5 N 0 120 27.00 S07012152 S CONSULTA EM GASTROENTEROLOGIA 5 N 0 120 27.00 S07012160 S CONSULTA EM GENETICA CLINICA 5 N 0 120 27.00 S07012179 S CONSULTA EM GERIATRIA 5 N 0 120 27.00 S07012187 S CONSULTA EM HEMATOLOGIA 5 N 0 120 27.00 S07012195 S CONSULTA EM HOMEOPATIA 5 N 0 120 27.00 S07012209 S CONSULTA EM INFECTOLOGIA 5 N 0 120 27.00 S07012217 S CONSULTA EM MEDICINA DO TRABALHO 5 N 0 120 27.00 S07012225 S CONSULTA EM NEFROLOGIA 5 N 0 120 27.00 S07012233 S CONSULTA EM NEUROCIRURGIA 5 N 0 120 27.00 S07012241 S CONSULTA EM NEUROLOGIA 5 N 0 120 27.00 S07012250 S CONSULTA EM OFTALMOLOGIA 5 N 0 120 27.00 S07012268 S CONSULTA EM ORTOPEDIA 5 N 0 120 27.00 S07012276 S CONSULTA EM OTORRINOLARINGOLOGIA 5 N 0 120 27.00 S07012284 S CONSULTA EM PNEUMOLOGIA 5 N 0 120 27.00 S07012292 S CONSULTA EM PROCTOLOGIA 5 N 0 120 27.00 S07012306 S CONSULTA EM PSIQUIATRIA 5 N 0 120 27.00 S07012314 S CONSULTA EM REUMATOLOGIA 5 N 0 120 27.00 S07012330 S CONSULTA EM UROLOGIA 5 N 0 120 27.00 S07012349 S CONSULTA MEDICA EM ACUPUNTURA 5 N 0 120 27.00 S07012365 S CONSULTA PRE_ANESTESICA 5 N 0 120 27.00 S07012373 S CONSULTA ORTOPEDICA COM IMOBILIZACAO PROVISORIA 5 N 0 120 31.50 S07012381 S CONSULTA EM MASTOLOGIA 5 N 0 120 27.00 S07012510 S CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO REALIZADA POR PJ, NÃO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR 5 N 0 120 53.00 S07012611 S CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO REALIZADA POR PF, NAO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR 5 N 0 120 53.00 S07012632 S CONSULTA MEDICA EM POLICLINICA 5 N 0 120 53.00 S07021054 S TERAPIAS EM GRUPO 5 N 0 120 5.59 S07031033 S TESTE ESPECIFICO PARA DIABETES MELLITUS - GLICEMIA CAPILAR 5 N 0 120 0.63 S07031041 S TESTE ESPECIFICO PARA DIABETES MELLITUS - GLICOSURIA 5 N 0 120 0.63 S07031050 S TESTE ESPECIFICO PARA DIABETES MELLITUS - CETONURIA 5 N 0 120 0.63 S07051026 S TESTES RAPIDOS PARA TRIAGEM DE SIFILIS E/OU HIV (POR TESTE) 5 N 0 120 10.00 S08011010 S BIOPSIA DE TECIDO DA CAVIDADE BUCAL 5 S 0 120 34.90 S08011028 S BIOPSIA DE LABIO 5 S 0 120 36.19 S08011036 S BIOPSIA DE LINGUA 5 S 0 120 85.62 S08011044 S BIOPSIA DE PALPEBRAS 5 S 0 120 36.19 S08011052 S BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR 5 S 0 120 36.19 S08011060 S BIOPSIA/PUNCAO DE TUMORES SUPERFICIAIS DE PELE 5 S 0 120 36.19 S08011079 S DEBRIDAMENTO E CURATIVO DE ESCARA OU ULCERACAO 5 S 0 120 85.62 S08011087 S ELETROCOAGULACAO 5 S 0 120 36.19 S08011095 S EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMA 5 S 0 120 85.62 S08011109 S EXCISAO E SUTURA DE LESAO NA BOCA 5 S 0 120 34.90 S08011117 S EXCISAO E SUTURA DE TEGUMENTO NA FACE 5 S 0 120 34.90 S08011125 S EXCISAO E SUTURA DE TUMORES DA ORELHA 5 S 0 120 85.62 S08011133 S EXCISAO EM CUNHA DO LABIO 5 S 0 120 85.62 S08011141 S EXERESE DE CISTO SACRO-COCCIGEO 5 N 0 120 85.62 S08011150 S EXERESE DE CISTO SEBACEO 5 S 0 120 36.19 S08011168 S EXERESE DE LIPOMA 5 S 0 120 36.19 S08011176 S EXERESE DE TUMOR DE PELE 5 S 0 120 36.19 S08011184 S FULGURACAO/CAUTERIZACAO QUIMICA DE LESOES CUTANEAS 5 S 0 120 36.19 S08011192 S INCISAO E DRENAGEM DE HEMATOMA 5 N 0 120 36.19 S08011206 S INCISAO E DRENAGEM DE ABCESSO DA BOCA E ANEXOS 5 N 0 120 34.90 S08011214 S INCISAO E DRENAGEM DE CELULITE 5 N 0 120 36.19 S08011222 S INCISAO E DRENAGEM DE FLEIMAO 5 N 0 120 36.19 S08011230 S EXCISAO E SUTURA EM LEITO UNGUEAL 5 N 0 120 36.19 S08011265 S REMOCAO DE CALCULO SALIVAR 5 S 0 120 56.32 S08011273 S RESSUTURA 5 N 0 120 36.19 S08011281 S RETIRADA DE LESAO POR SHAVING 5 S 0 120 36.19 S08011290 S TRATAMENTO CIRURGICO DO SINUS PRE-AURICULAR 5 S 0 120 85.62 S08011303 S TRATAMENTO DE MIIASE FURUNCULOIDE 5 N 0 120 36.19 S08011311 S SUTURA DE FERIDA DA MUCOSA BUCAL E FACE 5 N 0 120 34.90 S08011338 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO 5 N 0 120 36.19 S08011346 S EXERESE DE CALO 5 N 0 120 36.19 S08011354 S BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR 5 S 0 120 34.90 S08011362 S BIOPSIA DA BOCA 5 S 0 120 36.19 S08011370 S BIOPSIA DA PELE, TECIDO CELULAR OU GANGLIO SUBCUTANEO 5 S 0 120 36.19 S08011389 S OUTROS PROCEDIMENTOS/CIRURGIAS DE PELE, TECIDO SUBCUTANEO 5 N 0 120 36.19 S08012024 S CURATIVO COM DEBRIDAMENTO EM PE DIABETICO 5 S 0 120 42.26 S08012032 S EXCISAO E SUTURA DE LINFANGIOMA OU NEVUS 5 S 0 120 85.62 S08012083 S SUTURA DE FERIMENTOS EXTENSOS, COM OU SEM DEBRIDAMENTO 5 N 0 120 85.62 S08021015 S BIOPSIA ANO-RETAL 5 N 0 120 36.41 S08021023 S BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL 5 N 0 120 36.41 S08021040 S DRENAGEM DE ABCESSO ANO-RETAL 5 N 0 120 36.41 S08021066 S ELETROCAUTERIZACAO DE LESAO ANAL TRANSPARIETAL 5 N 0 120 36.41 S08021074 S LIGADURA ELASTICA DE HEMORROIDAS (SESSAO) 5 N 0 120 36.41 S08021082 S TRATAMENTO ESCLEROSANTE DE HEMORROIDAS (SESSAO) 5 N 0 120 36.41 S08021090 S PARACENTESE ABDOMINAL 5 N 0 120 36.41 S08021112 S REDUCAO MANUAL DE PROCIDENCIA DE RETO 5 N 0 120 36.41 S08021120 S REMOCAO MANUAL DE FECALOMA 5 N 0 120 36.41 S08021139 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO RETO 5 N 0 120 36.41 S08021147 S OUTROS PROCED./CIRURGIA APAR. DIGESTIVO/ORG. ANEXOS/P 5 N 0 120 36.41 S08022070 S EXERESE DE TROMBOSE HEMORROIDARIA 5 N 0 120 58.01 S08022089 S TRATAMENTO CIRURGICO DE PRURIDO ANAL 5 N 0 120 58.01 S08022208 S RETOSSIGMOIDOSCOPIA E RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 5 S 0 120 119.59 S08022224 S BIOPSIA PARA PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS 5 N 0 120 36.41 S08031010 S BIOPSIA DE COLO UTERINO OU ENDOMETRIO 3 N 0 120 36.19 S

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO08031037 S BIOPSIA DE VULVA 3 N 0 120 36.19 S08031045 S BIOPSIA DE VAGINA 3 N 0 120 36.19 S08031061 S DILATACAO DO COLO UTERINO 3 N 0 120 57.97 S08031070 S EXTIRPACAO DE LESAO DE VULVA/PERINEO(ELETROCOAGULACAO OU FUL 3 N 0 120 36.19 S08031088 S EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO NA VAGINA 3 N 0 120 36.19 S08031096 S HIMENOTOMIA 3 N 0 120 57.97 S08031100 S INCISAO E DRENAGEM DE GLANDULA DE BARTHOLINE OU SKENE 3 N 0 120 36.19 S08031118 S PUNCAO DO FUNDO DE SACO VAGINAL 3 N 0 120 36.19 S08031139 S PUNCAO DA VAGINAL 3 N 0 120 36.19 S08031142 S BIOPSIA ENDOMETRIO POR ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA -AMIU 3 N 0 120 69.43 S08031150 S OUTROS - PROCEDIMENTO E CIRURGIA EM APARELHO GENITAL FEMININO 3 N 0 120 36.19 S08032025 S COLPOTOMIA 3 N 0 120 57.97 S08032050 S EXCISAO DE POLIPO UTERINO 3 N 0 120 57.97 S08033030 S CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA NO TRATO GENITAL INFERIOR (CAF) 3 N 0 120 57.97 S08033048 S HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA 3 N 0 120 76.88 S08033056 S HISTEROSCOPIA CIRURG P/BIOPSIA DIRIGIDA E REM DE CE 3 S 0 120 138.40 S08041016 S PUNCOES OU BIOPSIA DE MAMA 5 N 0 120 36.41 S08042020 S ESVAZIAMENTO PERCUTANEO DE CISTO MAMARIO 3 N 0 120 57.97 S08042063 S INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA 3 N 0 120 57.97 S08042071 S OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DE MAMA 5 N 0 120 36.41 S08051011 S BIOPSIA DE MUSCULO 5 N 0 120 19.92 S08051020 S INJECOES INTRA-ARTICULARES 5 N 0 120 19.92 S08051038 S PUNCAO/BIOPSIA DE OSSOS 5 N 0 120 19.92 S08051046 S PUNCOES DIAGNOSTICAS OU DE ESVAZIAMENTO 5 N 0 120 19.92 S08051054 S TRACAO CUTANEA 5 N 0 120 36.41 S08052093 S BIOPSIA DE BAINHA TENDINOSA OU TENDAO 5 N 0 120 85.55 S08052107 S BIOPSIA DE MEDULA OSSEA 5 N 0 120 240.00 S08052140 S BIOPSIA SINOVIAL 5 N 0 120 56.74 S08052166 S COLETA POR BIOPSIA/BIOPSIA ASPIRATIVA 5 N 0 120 27.88 S08052174 S BIOPSIA OSSEA (QUALQUER LOCALIZACAO) 5 N 0 120 85.55 S08056072 S TENOSSINOVITE ABCESSO DE MAO E DEDOS - POR DRENAGEM 5 S 0 120 85.55 S08058016 S MANIPULACAO PARA CORRECAO DE CONTRATURA EM FLEXAO DE JOELHO 5 S 0 120 85.55 S08063010 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA- MUSCULAR 5 N 0 120 85.55 S08063028 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR 5 N 0 120 85.55 S08063036 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO 5 N 0 120 85.55 S08063044 S RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE (FIO DE KIRSCHNER, HASTE, PA 5 S 0 120 85.55 S08065012 S ARTROSCOPIA 5 N 0 120 85.55 S08065020 S CAPILAROSCOPIA 5 S 0 120 85.55 S08065047 S RESSECCAO DE EXOSTOSE 5 N 0 120 85.55 S08065055 S TRACAO TRANS-ESQUELETICA - POR MEMBRO 5 N 0 120 85.55 S08065063 S TRATAMENTO CONSERVADOR DE OSTEOMIELITE 5 S 0 120 55.00 S08065071 S REVISAO DE COTO AMPUTADO QUALQUER LOCALIZACAO 5 N 0 120 85.55 S08065080 S OUTROS - PROCEDIMENTOS E CIRURGIA DO SISTEMA OSTEOARTICULAR 5 N 0 120 85.55 S08071012 S CATETERISMO DE VEIA CENTRAL POR PUNCAO/PORTCATH 5 N 0 120 19.92 S08072019 S BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO 5 N 0 120 85.58 S08072043 S DEBRIDAMENTO DE ULCERA OU NECROSE 5 N 0 120 85.58 S08072060 S OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA NO APARELHO CIRCULATORIO 5 N 0 120 85.58 S08081018 S BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRURGICA 5 N 0 120 19.92 S08081026 S PUNCAO LOMBAR. C/ RAQUIMANOMETRIA. 5 N 0 120 19.92 S08081034 S PUNCAO SUBDURAL 5 N 0 120 19.92 S08081042 S PUNCAO LOMBAR PARA COLETA DE LIQUOR 5 N 0 120 19.92 S08082049 S BIOPSIA DE NERVOS 5 N 0 120 57.97 S08082065 S PUNCAO CISTERNAL SUB-OCCIPITAL 5 N 0 120 19.92 S08082073 S PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR 5 N 0 120 19.92 S08082081 S OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DO SISTEMA NERVOSO 5 N 0 120 19.92 S08091013 S BIOPSIA DE APARELHO AURICULAR C.A.E. 5 N 0 120 36.19 S08091021 S DRENAGEM DE FURUNCULO C.A.E. 5 N 0 120 36.19 S08091030 S DUCHA DE POLITZER - POR C.A.E 5 N 0 120 36.19 S08091064 S REMOCAO DE CERUMEN DE C.A.E. 5 N 0 120 36.19 S08091080 S PARACENTESE DO TIMPANO 5 N 0 120 36.19 S08092010 S RETIRADA CORPO ESTRANHO EM C.A.E., SOB ANESTESIA 5 N 0 120 85.55 S08092095 S OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA EM APARELHO AUDITIVO 5 N 0 120 36.19 S08101019 S BIOPSIA DE PLEURA COM AGULHA 5 N 0 120 36.19 S08101027 S DRENAGEM PLEURAL 5 N 0 120 36.19 S08101060 S COLETA DE LAVADO BRONQUICO 5 N 0 120 7.02 S08101078 S OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DE TORAX 5 N 0 120 36.19 S08115079 S EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CORPO ESTRANHO DE URETRA 5 N 0 120 85.55 S08115125 S RESSECCAO DE CARUNCULA 5 N 0 120 85.55 S08119040 S DRENAGEM DE ABSCESSO DE BOLSA ESCROTAL 1 N 0 120 36.19 S08119058 S DRENAGEM DE ABSCESSO DE EPIDIDIMO 1 N 0 120 36.19 S08119066 S ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS DO PENIS 1 N 0 120 36.19 S08119082 S INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PERI-URETRAL 5 N 0 120 36.19 S08119090 S INCISAO E DRENAGEM DE FLEIMAO URINOSO 5 N 0 120 36.19 S08119112 S PUNCAO OU ASPIRACAO VESICAL 5 N 0 120 36.19 S08119120 S INCISAO DE PREPUCIO 1 N 0 120 36.19 S08119139 S OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DO APARELHO GENITO-URINARIO 5 N 0 120 36.19 S08121036 S PUNCAO DE TIREOIDE 5 N 0 120 36.19 S08121044 S OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA EM GLANDULAS ENDOCRINAS 5 N 0 120 36.19 S08131023 S BIOPSIA DE OROFARINGE 5 N 0 120 36.19 S08131058 S BIOPSIA DO NARIZ 5 N 0 120 36.19 S08131066 S DRENAGEM DE ABSCESSO FARINGEO 5 S 0 120 382.97 S08131074 S DRENAGEM DE ABSCESSO OU HEMATOMA (DO SEPTO NASAL) 5 N 0 120 36.19 S08131082 S INFILTRACAO MEDICAMENTOSA EM CORNETO INFERIOR 5 N 0 120 36.19 S08131104 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO EM FARINGE 5 N 0 120 36.19 S08131112 S TAMPONAMENTO ANTERIOR(EPISTAXE) 5 N 0 120 36.19 S08131120 S TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR 5 N 0 120 85.55 S08131139 S BIOPSIA DO CAVUM 5 N 0 120 36.19 S08131147 S OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIAS EM VIAS AEREAS SUPERIORES 5 N 0 120 36.19 S08132062 S EXERESE DE TUMOR BENIGNO INTRA-NASAL 5 N 0 120 85.55 S08132070 S RESSECCAO DE SINEQUIAS 5 N 0 120 85.55 S08132097 S RETIRADA CORPO ESTRANHO FARINGE SOB ANESTESIA 5 N 0 120 85.55 S08132100 S RETIRADA CORPO ESTRANHO NARIZ SOB ANESTESIA 5 N 0 120 85.55 S08141010 S BIOPSIA DE CONJUNTIVA 5 N 0 120 161.23 S08141029 S CANALICULOTOMIA 5 N 0 120 161.23 S08141037 S CAUTERIZACAO DE CORNEA 5 N 0 120 161.23 S08141045 S CERATECTOMIA SUPERFICIAL 5 N 0 120 161.23 S08141053 S CORRECAO CIRURGICA DE ASTIGMATISMO SECUNDARIO 5 N 0 120 161.23 S08141061 S DENERVACAO QUIMICA 5 N 0 120 66.89 S08141070 S DRENAGEM DE ABSCESSO LACRIMAL 5 N 0 120 161.23 S08141088 S DRENAGEM DE ABSCESSO PALPEBRAL 5 N 0 120 161.23 S08141096 S EPILACAO DE CILIOS 5 N 0 120 161.23 S08141100 S EXERESE DE CALAZIO 5 N 0 120 161.23 S08141118 S INJECAO RETROBULBAR OU PERIBULBAR 5 N 0 120 161.23 S08141126 S OCLUSAO DE PONTO LACRIMAL 5 N 0 120 161.23 S08141134 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CORNEA 5 N 0 120 161.23 S08141142 S SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS 5 N 0 120 161.23 S08141150 S TRATAMENTO CIRURGICO DE MIIASE PALPEBRAL 5 N 0 120 161.23 S08142017 S BIOPSIA DE CORNEA 5 S 0 120 206.69 S08142025 S BIOPSIA DE ESCLERA 5 S 0 120 219.93 S08142033 S BIOPSIA DE TUMOR EXTRA-OCULAR 5 S 0 120 254.49 S08142050 S SUTURA DE PALPEBRA 5 S 0 120 295.73 S08143013 S CIRURGIA DE PTERIGIO 5 S 0 120 406.19 S08143021 S EXERESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA 5 S 0 120 386.69 S08143030 S PARECENTESE DE CAMARA ANTERIOR 5 S 0 120 783.35 S08143048 S RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 5 S 0 120 834.50 S08143072 S SUTURA DE CONJUNTIVA 5 S 0 120 302.83 S08144010 S BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR 5 S 0 120 473.43 S08144028 S BLEFAROCALASE 5 S 0 120 482.75 S08144036 S CAPSULECTOMIA CIRURGICA 5 S 0 120 599.07 S08144044 S CICLOCRIOCOAGULACAO OU DIATERMIA 5 S 0 120 751.01 S08144052 S CIRURGIA DE TRIQUIASE 5 S 0 120 409.87 S08144060 S CIRURGIA DE XANTELASMA 5 S 0 120 442.03 S08144079 S CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTO 5 S 0 120 475.01 S08144087 S CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO 5 S 0 120 714.37 S08144095 S CORRECAO DA DEISCENCIA DE SUTURA DE CORNEA/ESCLERA 5 S 0 120 751.01 S08144109 S CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO E ECTROPIO 5 S 0 120 475.01 S08144117 S ENUCLEACAO DO GLOBO OCULAR 5 S 0 120 714.37 S08144125 S EVISCERACAO DO GLOBO OCULAR 5 S 0 120 836.10 S08144133 S EXTIRPACAO DO SACO LACRIMAL 5 S 0 120 475.01 S08144141 S SIMBLEFAROPLASTIA 5 S 0 120 475.01 S08144150 S SONDAGEM DE CANAL LACRIMAL COM SEDACAO 5 S 0 120 304.09 S08144168 S SUTURA DE CORNEA 5 S 0 120 751.01 S08144176 S SUTURA DE ESCLERA 5 S 0 120 473.43 S08145016 S CICLODIALISE 5 S 0 120 760.26 S08145024 S CIRURGIA FISTULIZANTE ANTI-GLAUCOMATOSA 5 S 0 120 1,269.34 S08145032 S CORRECAO CIRURGICA DE HERNIA DE IRIS 5 S 0 120 754.75 S08145040 S CORRECAO CIRURGICA DO ESTRABISMO 5 S 0 120 775.22 S08145059 S CRIO-RETIPROPLEXIA 5 S 0 120 434.81 S08145067 S EXTIRPACAO DE GLANDULA LACRIMAL 5 S 0 120 629.93 S08145075 S FACECTOMIA SEM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 5 S 0 120 1,137.15 S08145083 S IRIDECTOMIA CIRURGICA 5 S 0 120 629.93 S08145091 S RECONSTITUICAO DE CAVIDADE 5 S 0 120 834.50 S08145105 S RECONSTITUICAO DE FORNIX CONJUNTIVAL 5 S 0 120 1,105.16 S08145113 S RECONSTITUICAO PARCIAL DE PALPEBRA 5 S 0 120 1,441.08 S08145121 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR 5 S 0 120 879.82 S08145130 S SINEQUIOTOMIA CIRURGICA 5 S 0 120 920.39 S08145148 S TRABECULOTOMIA 5 S 0 120 1,269.48 S08145156 S TRATAMENTO DE NEOPLASIA DE ESCLERA 5 S 0 120 1,085.45 S08145164 S TRATAMENTO DE PTOSE E COLOBOMA DE PALPEBRA 5 S 0 120 760.26 S08145172 S VITRECTOMIA ANTERIOR 5 S 0 120 937.39 S08146012 S DACRIOCISTORRINOSTOMIA 5 S 0 120 1,004.83 S08146047 S IMPLANTACAO DE PROTESE ANTI-GLAUCOMATOSA 5 S 0 120 1,172.93 S08146063 S INTROFLEXAO ESCLERAL 5 S 0 120 1,024.67 S08146071 S RECONSTITUICAO DO CANAL LACRIMAL 5 S 0 120 1,020.05 S08146098 S RETINOPEXIA PRIMARIA 5 S 0 120 1,024.67 S08146101 S TRANSPLANTE DE CORNEA 5 S 0 120 1,079.71 S08146152 S FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR, TONOMETRIA E BIOMETRIA 5 S 0 120 1,367.87 S08146160 S FACOEMULSIFICACAO C/IMPL LENTE INTRA OCULAR DOBRAVEL 5 S 0 120 1,314.83 S08147019 S RECONSTRUCAO DE CAMARA ANTERIOR POS-TRAUMA 5 S 0 120 1,306.92 S08147027 S RECONSTRUCAO TOTAL DE PALPEBRA 5 S 0 120 1,441.08 S08147035 S EXPLANACAO E/OU SUBSTITUICAO DE LENTE INTRAOCULAR 5 S 0 120 1,306.92 S08147043 S IMPLANTE INTERLAMELAR DE CORNEA 5 S 0 120 1,306.92 S08147051 S REOPERACAO E RETINOPEXIA COM VITREO-INTERVENCAO 5 S 0 120 1,584.13 S08147060 S TRANSPLANTE DE ESCLERA 5 S 0 120 1,268.69 S08148015 S TRANSPLANTE DE CORNEA EM CIRURGIAS COMBINADAS 5 S 0 120 1,079.71 S08148023 S TRANSPLANTE DE CORNEA EM REOPERACAO 5 S 0 120 2,796.03 S08151016 S PRIMEIRO ATENDIMENTO EM PACIENTES COM PEQUENAS QUEIMADURAS 5 N 0 120 21.60 S09011005 S PROCEDIMENTOS PROVISORIOS 5 N 0 120 37.87 S09021019 S TRATAMENTO DE FRATURA DO UMERO COM APARELHO GESSADO AXILO PA 5 N 0 120 86.94 S09021027 S TRATAMENTO DE FRATURA DO UMERO COM APARELHO GESSADO TORACO-B 5 N 0 120 86.94 S09021035 S TRATAMENTO DE FRATURA / FRATURA-LUXACAO INTERESSANDO DIAFISE 5 N 0 120 80.47 S09021043 S TRATAMENTO DE FRATURA / LUXACAO / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL D 5 N 0 120 38.35 S09021051 S TRATAMENTO COM TROCA DE GESSO EM ARTICULACAO ACROMIO-CLAVICU 5 N 0 120 93.35 S09021060 S TRATAMENTO DE FRATURA E FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DA CINTURA 5 N 0 120 93.35 S09021078 S TRATAMENTO DE FRATURA/FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL COM AP 5 N 0 120 86.94 S09021086 S TRATAMENTO DE FRATURA/FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL /VELPE 5 N 0 120 86.94 S09021094 S TRATAMENTO FRATURA/LUXACAO / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO PUN 5 N 0 120 82.20 S09021108 S TRATAMENTO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO COTOVELO 5 N 0 120 79.69 S09022015 S TRATAMENTO DE LUXACAO/FRATURA-LUXACAO DO QUADRIL COM APARELH 5 N 0 120 84.22 S09022023 S TRATAMENTO DE DISJUNCAO/FRATURA/FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DA 5 N 0 120 84.22 S09022031 S TRATAMENTO DE FRATURA DA DIAFISE TIBIAL ASSOCIADA OU NAO A 5 N 0 120 94.19 S09022040 S TRATAMENTO DE FRATURA DA METAFISE DISTAL DO FEMUR E PROXIMAL 5 N 0 120 94.19 S09022058 S TRATAMENTO EM ARTICULACAO COXO-FEMURAL COM IMOBILIZACAO GESS 5 N 0 120 84.20 S09022066 S TRATAMENTO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO JOELHO C 5 N 0 120 88.45 S

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO09022074 S TRATAMENTO DE LUXACAO, FRATURA-LUXACAO, FRATURA DO ANTE-PE E 5 N 0 120 75.06 S09022082 S TRATAMENTO DE LUXACAO/ FRATURA-LUXACAO/ FRATURA DO RETRO-PE 5 N 0 120 75.06 S09022090 S TRATAMENTO DE LUXACAO/ FRATURA-LUXACAO/ FRATURA DO TORNOZELO 5 N 0 120 75.01 S09022104 S OUTROS - TRATAMENTO COM REDUCAO INCRUENTA E IMOBILIZACAO 5 N 0 120 76.96 S09023011 S TRATAMENTO DE LUXACAO, FRATURA E FRATURA-LUXACAO DA COLUNA C 5 N 0 120 95.42 S09023020 S TRATAMENTO DE LUXACAO, FRATURA E FRATURA-LUXACAO DA COLUNA T 5 N 0 120 95.42 S09024018 S FRATURA DA MANDIBULA POR HEMIFACE 5 N 0 120 61.94 S09024026 S TRATAMENTO DE LUXACAO TEMPORO-MANDIBULAR 5 N 0 120 44.60 S09024034 S TRATAMENTO DO ARCO ZIGOMATICO 5 N 0 120 44.60 S09024042 S TRATAMENTO DOS OSSOS DO NARIZ 5 N 0 120 44.60 S09024050 S TRATAMENTO DOS OSSOS DA FACE 5 N 0 120 44.60 S09031014 S TRATAMENTO DE FRATURA DA CLAVICULA / VELPEAU GESSADO 5 N 0 120 89.26 S09031022 S TRATAMENTO DE FRATURA DA ESCAPULA / VELPEAU GESSADO 5 N 0 120 89.26 S09031030 S TRATAMENTO DE FRATURA AO NIVEL DO COTOVELO COM APARELHO GESS 5 N 0 120 79.64 S09031049 S TRATAMENTO DE FRATURA AO NIVEL DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM AP 5 N 0 120 80.46 S09031057 S TRATAMENTO DE FRATURA DE OSSO METACARPICO COM LUVA GESSADA 5 N 0 120 38.35 S09031065 S TRATAMENTO DE FRATURA DE FALANGE COM TALA DE ALUMINIO OU LUV 5 N 0 120 38.32 S09031073 S TRATAMENTO DE FRATURA DO PUNHO COM LUVA GESSADA 5 N 0 120 82.18 S09031081 S TRATAMENTO DE FRATURA DO UMERO COM APARELHO GESSADO AXILO-PA 5 N 0 120 86.94 S09031090 S TRATAMENTO DE FRATURA DO UMERO COM APARELHO GESSADO TORACO-B 5 N 0 120 86.94 S09031103 S TRATAMENTO DE LESAO DE MECANISMO EXTENSOR COM TALA DE ALUMIN 5 N 0 120 38.32 S09032010 S TRATAMENTO DE FRATURA / LESAO LIGAMENTAR AO NIVEL DO JOELHO 5 N 0 120 88.44 S09032029 S TRATAMENTO DE FRATURA DA METAFISE DISTAL DO FEMUR E/OU PROX 5 N 0 120 88.45 S09032037 S TRATAMENTO DE FRATURA DE DIAFISE TIBIAL E/OU FIBULAR COM APA 5 N 0 120 94.19 S09032045 S TRATAMENTO DE FRATURA DO RETRO-PE E MEDIO-PE COM BOTA GESS 5 N 0 120 75.01 S09032053 S TRATAMENTO DE FRATURA DO ANTE-PE E DEDOS COM BOTA GESSADA 5 N 0 120 75.01 S09032061 S TRATAMENTO DE FRATURA DO TORNOZELO 5 N 0 120 75.01 S09032070 S TRATAMENTO DE FRATURA DE METAFISE FEMORAL PROXIMAL - PELVI 5 N 0 120 84.24 S09032088 S TRATAMENTO DE LESAO LIGAMENTAR AO NIVEL DO TORNOZELO, RETRO 5 N 0 120 75.06 S09033017 S TRATAMENTO DA COLUNA CERVICAL COM COLAR GESSADO 5 N 0 120 95.42 S09033025 S TRATAMENTO DA COLUNA VERTEBRAL COM IMOBILIZACAO GESSADA COM 5 N 0 120 95.42 S09033033 S TRATAMENTO DA COLUNA VERTEBRAL COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA 5 N 0 120 77.05 S09033041 S TRATAMENTO DE COLUNA VERTEBRAL COM IMOBILIZACAO GESSADA EM M 5 N 0 120 95.42 S09033050 S OUTROS - TRATAMENTO CONSERVADOR COM IMOBILIZACAO DEFINITIVA 5 N 0 120 73.56 S09034013 S TRATAMENTO DOS OSSOS DA FACE 5 N 0 120 44.60 S09035010 S TRATAMENTO DE FRATURA DE ESTERNO COM IMOBILIZACAO NAO GESSAD 5 N 0 120 33.89 S09035028 S TRATAMENTO EM COSTELAS COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA 5 N 0 120 32.15 S09041010 S REVISAO COM TROCA DE APARELHOS GESSADOS EM LESAO DE ANTEBRAC 5 N 0 120 51.32 S09041028 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE ARTICULACA 5 N 0 120 62.57 S09041036 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE COTOVELO/B 5 N 0 120 51.32 S09041044 S REVISAO COM TROCA DE GESSO EM ARTICULACAO ACROMIO-CLAVICULAR 5 N 0 120 61.75 S09041052 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE ARTICULAC 5 N 0 120 62.57 S09041060 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM PUNHO 5 N 0 120 39.32 S09041079 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM MAO 5 N 0 120 26.98 S09041087 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE UMERO TIPO 5 N 0 120 62.58 S09042016 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DO QUADRIL - 5 N 0 120 51.08 S09042024 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE TORNOZELO 5 N 0 120 55.38 S09042032 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE ARTICULACA 5 N 0 120 51.08 S09042040 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE OSSOS DA PERNA 5 N 0 120 51.08 S09042059 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO PELVICA - "SP 5 N 0 120 51.08 S09042067 S REVISAO COM TROCA DE GESSO EM LUXACAO, FRATURA/LUXACAO DO AN 5 N 0 120 51.32 S09043012 S REVISAO COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA EM LESAO DA COLUNA VERT 5 N 0 120 26.27 S09043020 S REVISAO E TROCA DE GESSO EM LESAO DE COLUNA VERTEBRAL 5 N 0 120 68.46 S09043039 S REVISAO E TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE COLUNA VERTE 5 N 0 120 68.46 S09043047 S REVISAO DE TRATAMENTO DA COLUNA CERVICAL COM COLAR GESSADO 5 N 0 120 30.71 S09045015 S REVISAO COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA EM LESAO DE COSTELAS 5 N 0 120 32.17 S09045023 S REVISAO COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA EM LESAO DE ESTERNO 5 N 0 120 33.92 S09045031 S OUTROS - REVISAO COM TROCA DE APARELHO, POS TRATAMENTO 5 N 0 120 48.38 S09907823 I ALTEPLASE 10MG/10ML 5 S 0 120 - - - - - 10 S10051201 S REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPERO-MANDIBULAR 5 N 0 120 46.93 S10051236 S REMOCAO DE CORPO ESTRANHO DA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 5 N 0 120 46.93 S10051279 S RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE(FIOS,PINOS, ARCOS E PLACAS A 5 N 0 120 46.68 S10051368 S ULECTOMIA 5 N 0 120 29.08 S10061010 S CONTENCAO (SPLINTAGEM) 5 N 0 120 18.27 S10061029 S REDUCAO CRUENTA DE FRATURA ALVEOLO-DENTARIA 5 N 0 120 18.27 S10061037 S REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ALVEOLO-DENTARIA 5 N 0 120 18.27 S10101012 S RADIOGRAFIA OCLUSAL 5 N 0 120 7.56 S10101020 S RADIOGRAFIA PERI-APICAL, INTERPROXIMAL (BITE-WING) 5 N 0 120 3.47 S10102019 S RADIOGRAFIA DE ARCADA DENTARIA 5 N 0 120 16.56 S11011017 S ACIDO ASCORBICO 5 N 0 120 3.50 S11011025 S ACIDO CITRICO, CITRATO URINA 24 HORAS 5 N 0 120 10.00 S11011033 S ACIDO URICO 5 N 0 120 3.50 S11011041 S ACIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS 5 N 0 120 3.75 S11011050 S ACIDOS GRAXOS NAO ESTERIFICADOS 5 N 0 120 3.75 S11011068 S AMILASE 5 N 0 120 3.50 S11011076 S BETA-GLICURONIDASE 5 N 0 120 4.25 S11011084 S BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES 5 N 0 120 3.75 S11011092 S CALCIO 5 N 0 120 3.50 S11011106 S CAPACIDADE DE FIXACAO DO FERRO 5 N 0 120 3.50 S11011114 S CLORETO 5 N 0 120 3.75 S11011122 S COLESTEROL TOTAL 5 N 0 120 3.50 S11011130 S COLESTEROL/ESTEREFICADO 5 N 0 120 4.25 S11011149 S CREATININA 5 N 0 120 3.50 S11011157 S FOSFATASE ALCALINA 5 N 0 120 4.50 S11011165 S FOSFOLIPIDIOS 5 N 0 120 3.75 S11011173 S FOSFORO 5 N 0 120 3.50 S11011181 S FRUTOSE 5 N 0 120 3.50 S11011203 S GLICOSE 5 N 0 120 3.50 S11011220 S KUNKEL (SULFATO DE ZINCO) REACAO DE 5 N 0 120 2.50 S11011238 S LIPASE SERICA 5 N 0 120 4.39 S11011246 S LIPIDIOS TOTAIS 5 N 0 120 2.50 S11011254 S MAGNESIO 5 N 0 120 4.00 S11011262 S MUCO PROTEINAS 5 N 0 120 3.75 S11011270 S POTASSIO 5 N 0 120 3.50 S11011289 S POTASSIO HEMATICO 5 N 0 120 3.50 S11011297 S PROTEINAS TOTAIS 5 N 0 120 2.40 S11011300 S PROTEINAS TOTAIS E FRACOES 5 N 0 120 3.75 S11011319 S RESERVA ALCALINA ( BICARBONATO ) 5 N 0 120 3.50 S11011335 S SODIO 5 N 0 120 3.50 S11011343 S SODIO HEMATICO 5 N 0 120 3.50 S11011360 S TRANSAMINASE OXALACETICA(ASPARTATO AMINO TRANSFERASE ) 5 N 0 120 3.50 S11011378 S TRANSAMINASE PIRUVICA (ALANINA AMINO TRANSFERASE ) 5 N 0 120 3.50 S11011386 S UREIA 5 N 0 120 3.50 S11011394 S UROBILINOGENIO 5 N 0 120 2.50 S11011416 S ACETONA 5 N 0 120 2.50 S11011424 S NITROGENIO ALFA AMINICO 5 N 0 120 3.50 S11011432 S FRUTOSAMINA SERICA 5 N 0 120 5.17 S11012013 S 5 NUCLEOTIDASE 5 N 0 120 15.00 S11012021 S ACIDO 2-3 DIFOSFOGLICERICO 5 N 0 120 5.00 S11012030 S BETA CAROTENO 5 N 0 120 21.44 S11012048 S CISTINA 5 N 0 120 5.00 S11012056 S CLEARANCE DE ACIDO URICO 5 N 0 120 6.25 S11012064 S CLEARANCE DE AGUA LIVRE 5 N 0 120 5.00 S11012072 S CLEARANCE DE CREATININA 5 N 0 120 6.25 S11012080 S CLEARANCE DE FOSFATO 5 N 0 120 6.25 S11012099 S CLEARANCE DE UREIA 5 N 0 120 6.25 S11012102 S CLEARANCE OSMOLAR 5 N 0 120 5.00 S11012110 S CLORO HEMATICO 5 N 0 120 5.00 S11012129 S COLINESTERASE 5 N 0 120 5.00 S11012137 S CREATINA 5 N 0 120 5.00 S11012145 S FERRO SERICO 5 N 0 120 4.50 S11012153 S FORMALDEIDO 5 N 0 120 5.00 S11012161 S FOSFATASE ACIDA TOTAL 5 N 0 120 4.50 S11012170 S GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - GAMA GT 5 N 0 120 5.00 S11012188 S ISOMERASE FOSFOHEXOSE 5 N 0 120 6.75 S11012196 S LEUCINO AMINOPEPTIDASE 5 N 0 120 5.00 S11012200 S NITROGENIO AMONIACAL 5 N 0 120 5.00 S11012218 S NITROGENIO TOTAL 5 N 0 120 6.75 S11012226 S PORFIRINAS URINARIA, PESQUISA 5 N 0 120 18.00 S11012234 S SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA 5 N 0 120 4.50 S11012242 S TRIGLICERIDEOS 5 N 0 120 5.00 S11012250 S FOSFATASE ACIDA-FRACAO PROSTATICA 5 N 0 120 5.50 S11012269 S ISOENZIMAS FOSFATASE ALCALINA 5 S 0 120 77.60 S11013028 S ACIDO LATICO 5 N 0 120 7.50 S11013036 S ACIDO OXALICO 5 N 0 120 7.50 S11013044 S ACIDO PIRUVICO 5 N 0 120 7.50 S11013052 S ACIDO SIALICO 5 N 0 120 7.50 S11013060 S ALDOLASE 5 N 0 120 6.75 S11013079 S AMONIA 5 N 0 120 3.51 S11013087 S CALCIO IONIZAVEL 5 N 0 120 5.00 S11013095 S COLESTEROL ( LDL) 5 N 0 120 4.59 S11013109 S COLESTEROL (HDL) 5 N 0 120 4.59 S11013117 S COLESTEROL (VLDL) 5 N 0 120 8.82 S11013125 S CPK, DOSAGEM 5 N 0 120 9.60 S11013133 S CREATINOFOSFOQUINASE - FRACAO MB 5 N 0 120 20.25 S11013141 S DESIDROGENASE LATICA 5 N 0 120 7.50 S11013150 S DESIDROGENASE LATICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS 5 N 0 120 13.75 S11013168 S G6PD 5 N 0 120 9.50 S11013176 S OSMOLARIDADE 5 N 0 120 5.00 S11013184 S TROPONINA 5 S 0 120 25.65 S11013192 S CARNITINA SÉRICA 5 S 0 120 218.32 S11014016 S DOSAGEM DE ALFA 1 ANTITRIPSINA SORO 5 N 0 120 15.00 S11014024 S ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA 5 N 0 120 10.00 S11014032 S ALFA 2 MACROGLOBULINA 5 N 0 120 10.00 S11014040 S CERULOPLASMINA, DOSAGEM SERICA 5 N 0 120 13.47 S11014054 S FIBROSE CÍSTICA, TESTE DE TRIAGEMP/ 5 S 0 120 88.03 S11014059 S DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA 5 N 0 120 6.75 S11014067 S DESIDROGENASE GLUTAMICA 5 N 0 120 6.75 S11014075 S DESIDROGENASE ISOCITRICA 5 N 0 120 6.75 S11014083 S ELETROFORESE DE GLICO PROTEINAS 5 N 0 120 10.00 S11014091 S ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS 5 N 0 120 10.00 S11014105 S ELETROFORESE DE PROTEINAS 5 N 0 120 10.00 S11014121 S GALACTOSE NO SANGUE, TESTE DE TOLERANCIA 5 N 0 120 11.00 S11014130 S HAPTOGLOBINA, DOSAGEM DE 5 N 0 120 18.00 S11014148 S HEMOGLOBINA GLICOSILADA 5 N 0 120 11.25 S11014156 S HIDROXIPROLINA 5 N 0 120 10.00 S11014164 S D XILOSE NO SANGUE 5 N 0 120 48.00 S11014172 S TRANSFERRINA 5 N 0 120 10.00 S11014180 S SATURACAO DE TRANSFERRINA 5 N 0 120 5.75 S11014202 S FENOLSULFONAFTALEINA 5 N 0 120 10.00 S11014229 S HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE 5 N 0 120 5.00 S11014237 S TRIPTOFANO 5 N 0 120 6.75 S11014245 S GALACTOSE (URINA) 5 N 0 120 5.00 S11014253 S D XILOSE URINARIA, TESTE 5 N 0 120 14.00 S11014261 S OXALATO, URINA 24 HORAS 5 N 0 120 7.13 S11014270 S PIRUVATOQUINASE, ATIVIDADE DE 5 N 0 120 44.79 S11014288 S METILENO TETRA HIDRO FOLATO REDUTASE (MTHFR), ATIVIDADE DA ENZIMA 5 S 0 120 122.85 S11014296 S TRANSGLUTAMINASE, ANTICORPO IGA 5 S 0 120 41.20 S11015012 S ACIDO FOLICO 5 N 0 120 15.65 S11015020 S CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 5 N 0 120 16.75 S11015039 S CURVA GLICEMICA 5 DOSAGENS INDUCAO POR CORTISONA 5 N 0 120 16.25 S11015055 S CURVA GLICEMICA CLASSICA 5 DOSAGENS-ORAL 5 N 0 120 20.00 S11015063 S FERRITINA 5 N 0 120 31.25 S11015071 S GASOMETRIA (PH, PCO2, PO2, BICARBONATO, SA, 02, EXC. BASE ) 5 N 0 120 16.75 S

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Versão 082018 Pág 4 / 27

CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO11015080 S LIPIDOGRAMA COMPLETO (LIPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICER 5 N 0 120 17.50 S11015098 S TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS 5 N 0 120 18.75 S11015101 S VITAMINA B12 5 N 0 120 21.25 S11015110 S BROMOSSULFALEINA 5 N 0 120 13.25 S11015128 S DOSAGEM SERICA DE 25(OH) VITAMINA D 5 S 0 120 41.79 S11015136 S ACIDO METILMALONICO (PESQ. DEFICENCIA VIT B12) 5 S 0 120 141.96 S11015144 S VITAMINA A, DOSAGEM 5 S 0 120 50.70 S11015152 S VITAMINA B1, DOSAGEM 5 N 0 120 77.50 S11015160 S VITAMINA C, DOSAGEM 5 S 0 120 31.64 S11015179 S ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA, PCR QUALITATIVO 5 S 0 120 27.11 S11015195 S LEPTINA, DOSAGEM DE 5 S 0 120 29.69 S11015209 S SELENIO, DOSAGEM DE 5 N 0 120 19.19 S11015217 S CROMO, DOSAGEM SERICA 5 S 0 120 15.37 S11015225 S TESTE TOLERANCIA A LACTOSE 5 N 0 120 14.67 S11015250 S 1,25 HIDROXI VITAMINA D 5 S 0 120 67.50 S11015268 S VITAMINA B6 5 S 0 120 38.00 S11016019 S ACIDO VALPROICO 5 N 0 120 20.00 S11016027 S ALCOOL ETILICO 5 N 0 120 3.75 S11016035 S ANFETAMINA 5 N 0 120 10.00 S11016043 S ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS 5 N 0 120 17.50 S11016051 S BENZODIAZEPINICOS 5 N 0 120 25.00 S11016060 S CARBAMAZEPINA SANGUE, PESQUISA 5 N 0 120 31.00 S11016078 S CICLOSPORINA 5 N 0 120 58.61 S11016086 S CLONAZEPAN 5 N 0 120 67.50 S11016094 S DIGITOXINA 5 N 0 120 21.25 S11016108 S DIGOXINA 5 N 0 120 17.50 S11016116 S ETOSUXIMIDA 5 N 0 120 15.65 S11016124 S FENITOINA 5 N 0 120 35.22 S11016132 S FENOBARBITAL 5 N 0 120 17.53 S11016140 S GENTAMICINA, DOSAGEM SERICA 5 N 0 120 114.14 S11016159 S LITIO SERICO 5 N 0 120 3.75 S11016167 S METABOLICOS DA COCAINA 5 N 0 120 42.86 S11016175 S METHOTREXATE 5 N 0 120 67.50 S11016183 S PRIMIDONA 5 N 0 120 15.65 S11016191 S QUINIDINA 5 N 0 120 17.50 S11016205 S TEOFILINA 5 N 0 120 15.65 S11016213 S BARBITURATOS 5 N 0 120 20.00 S11016221 S CLOZAPINA, DOSAGEM 5 S 0 120 136.00 S11016230 S METANOL NA URINA, PESQUISA 5 N 0 120 11.94 S11016248 S METOTREXATE, DOSAGEM SERICA DE 5 S 0 120 164.80 S11016256 S VANCOMICINA, DOSAGEM SERICA 5 S 0 120 60.00 S11016264 S OXCARBAZEPINA, DOSAGEM DE 5 N 0 120 38.40 S11016272 S LAMOTRIGINA, DOSAGEM SERICA 5 S 0 120 63.16 S11016310 S TACROLIMUS, DOSAGEM SERICA DE 5 S 0 120 66.00 S11016329 S HOMOCISTEINA 5 S 0 120 136.50 S11021012 S ACIDO CITRICO 5 N 0 120 2.01 S11021020 S ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES - PESQUISA 1 N 0 120 9.70 S11021039 S ESPERMOGRAMA (CARACTERES FISICOS, MOBILIDADE, CONTAGEM E MOR 1 N 0 120 9.70 S11021047 S FOSFATASE ACIDA (ESPERMA) 1 N 0 120 2.01 S11021055 S FOSFATASE ALCALINA (ESPERMA) 1 N 0 120 2.01 S11021063 S FRUTOSE (ESPERMA) 1 N 0 120 6.75 S11021071 S PROVA DE PROGRESSAO ESPERMATICA (CADA) 1 N 0 120 9.70 S11021080 S PESQUISA DE ESPERMATOZOIDES APOS VASECTOMIA 1 N 0 120 4.80 S11022019 S ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES ( ELISA ) 5 N 0 120 9.70 S11022027 S TESTE DE PENETRACAO "IN VITRO" 5 N 0 120 9.70 S11031018 S ENZIMAS PROTEOLITICAS - INVESTIGACAO DE 5 N 0 120 2.75 S11031026 S EOSINOFILOS - PESQUISA 5 N 0 120 2.50 S11031034 S ESTERCOBILINOGENIO FECAL - DOSAGEM 5 N 0 120 3.50 S11031042 S GORDURA FECAL ( SUDAM III ) - PESQUISA 5 N 0 120 2.70 S11031050 S EXAME DE FRAGMENTOS/PARTES DE HELMINTOS PARA IDENTIFICACAO 5 N 0 120 2.50 S11031069 S PESQUISA DE LARVAS - ( METODO DE BAERMANN OU RUGAI ) 5 N 0 120 2.50 S11031077 S PESQUISA DE LEUCOCITOS FECAIS 5 N 0 120 2.50 S11031085 S PESQUISA DE LEVEDURAS 5 N 0 120 2.50 S11031093 S PESQUISA DE OXIURUS COM COLETA POR SWAB ANAL 5 N 0 120 2.50 S11031107 S PESQUISA DE PROTOZOARIOS - METODO HEMATOXILINA FERRICA 5 N 0 120 3.50 S11031115 S PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES 5 N 0 120 2.50 S11031131 S PESQUISA DE SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES 5 N 0 120 2.50 S11031140 S DOSAGEM EM FEZES DE ALFA 1 ANTITRIPSINA 5 N 0 120 9.00 S11031158 S PESQUISA DE ALBUMINA 5 N 0 120 2.50 S11032014 S CARACTERES GERAIS DE ACIDEZ 5 N 0 120 5.00 S11032022 S DIGESTIBILIDADE - PROVA DE 5 N 0 120 5.00 S11032030 S ACIDOS ORGANICOS, DOSAGEM 5 N 0 120 5.00 S11032049 S AMONIACO, DOSAGEM 5 N 0 120 5.00 S11032057 S GORDURA FECAL, DOSAGEM DE 5 N 0 120 5.00 S11032065 S NITROGENIO FECAL, DOSAGEM 5 N 0 120 5.00 S11032073 S PARASITOLOGICO (METODOS DE CONCENTRACAO) 5 N 0 120 3.50 S11032081 S PARASITOLOGICO - COLETA MULTIPLA - COM FORN. LIQ. CONSERVAN 5 N 0 120 3.75 S11032090 S PESQUISA SCHISTOSOMA-OVOS-EM FRAGMENTO DE MUCOSA - SEM COLE 5 N 0 120 2.50 S11041013 S FATOR Rh (INCLUI Do Fraco) 5 N 0 120 2.50 S11041021 S FILARIA - PESQUISA 5 N 0 120 3.50 S11041030 S GRUPO ABO - DETERMINACAO 5 N 0 120 2.50 S11041048 S HAM, TESTE DE ( HEMOLISE ACIDA ) 5 N 0 120 5.00 S11041056 S HEINZ - PESQUISA DE CORPUSCULOS DE 5 N 0 120 2.73 S11041072 S HEMACIAS FETAIS - PESQUISA 5 N 0 120 3.50 S11041102 S HEMOGLOBINA FETAL - DOSAGEM POR DESNATURACAO ALCALINA 5 N 0 120 3.50 S11041110 S HEMOSSIDERINA (SIDEROCITOS) NO SANGUE E URINA - PESQUISA 5 N 0 120 2.73 S11041137 S FRACAO DO HEMOGRAMA - PLAQUETAS - CONTAGEM 5 N 0 120 2.73 S11041153 S PROVA DO LACO 5 N 0 120 2.73 S11041161 S RESISTENCIA GLOBULAR - CURVA 5 N 0 120 3.50 S11041170 S RETICULOCITOS - CONTAGEM 5 N 0 120 2.73 S11041188 S RETRACAO DO COAGULO 5 N 0 120 2.73 S11041196 S SULFO-HEMOGLOBINA - DETERMINACAO 5 N 0 120 3.50 S11041200 S TEMPO DE COAGULACAO ( CELITE ) 5 N 0 120 2.73 S11041218 S TEMPO DE COAGULACAO ( LEE WHITE ) 5 N 0 120 2.73 S11041226 S TEMPO DE LISE DA EUGLOBULINA 5 N 0 120 3.50 S11041234 S TEMPO E ATIVIDADE PROTOMBINICA 5 N 0 120 3.75 S11041242 S HEMOGLOBINA - INSTABILIDADE A 37 oC 5 N 0 120 2.73 S11041250 S TEMPO DE RECALCIFICACAO DO PLASMA 5 N 0 120 2.73 S11041269 S TEMPO DE SANGRAMENTO ( DUKE ) 5 N 0 120 2.73 S11041277 S TEMPO DE TROMBOPLASTINA ATIVADA (PTTA) 5 N 0 120 3.75 S11041285 S TESTE DE SIA PARA MACROGLOBINAS 5 N 0 120 2.73 S11041293 S TESTE DE FALCIZACAO 5 N 0 120 2.73 S11041307 S TESTE DE GELIFICACAO DA PROTAMINA 5 N 0 120 2.75 S11041315 S TESTE DE GELIFICACAO PELO ETANOL 5 N 0 120 2.75 S11041323 S TRIPANOSSOMA - PESQUISA 5 N 0 120 3.50 S11041331 S VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTACAO (VHS) 5 N 0 120 2.73 S11041340 S HEMATOCRITO 5 N 0 120 2.50 S11041366 S DOSAGEM DE HEMOGLOBINA 5 N 0 120 6.75 S11041412 S DIHIDRORODAMINA, TESTE, OXIDACAO, SANGUE TOTAL (NBT) 5 S 0 120 221.58 S11042010 S CELULA LE 5 N 0 120 5.00 S11042028 S COOMBS DIRETO 5 N 0 120 5.00 S11042036 S ENZIMAS ERITROCITARIAS - RASTREIO PARA DEFICIENCIA DE 5 N 0 120 6.75 S11042044 S ERITROGRAMA( ERITROCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO ) 5 N 0 120 5.00 S11042052 S FIBRINOGENIO - DOSAGEM 5 N 0 120 5.00 S11042087 S LEUCOGRAMA 5 N 0 120 5.00 S11042095 S TEMPO DE REPTILASE 5 N 0 120 5.00 S11042109 S TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY 5 N 0 120 9.00 S11042117 S TEMPO DE TROMBINA 5 N 0 120 5.00 S11042125 S TESTE DE NEUTRALIZACAO DA HEPARINA - PROTAMINA 5 N 0 120 6.75 S11042311 S PESQUISA DE RESISTENCIA A PROTEINA C ATIVADA 5 S 0 120 180.00 S11043016 S ANTICOAGULANTE CIRCULANTE - DOSAGEM 5 N 0 120 8.25 S11043024 S ANTICORPOS ANTI A E/OU ANTI B - PESQUISA 5 N 0 120 10.00 S11043032 S ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES - MEIO SALINO - 37° - PESQUI 5 N 0 120 10.00 S11043040 S ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO - PESQUISA 5 N 0 120 10.00 S11043059 S CARBOXIHEMOGLOBINA - DETERMINACAO 5 N 0 120 7.50 S11043067 S CONSUMO DE PROTROMBINA 5 N 0 120 5.00 S11043075 S COOMBS INDIRETO (INCLUI QUANTITATIVO) 5 N 0 120 5.00 S11043083 S ENZIMAS ERITROCITARIAS DETERMINACAO - CADA 5 N 0 120 6.75 S11043091 S FATOR II - DOSAGEM 5 N 0 120 7.50 S11043105 S FATOR III - DOSAGEM 5 N 0 120 7.50 S11043113 S FATOR V, DOSAGEM 5 N 0 120 18.00 S11043121 S FATOR VII, DOSAGEM 5 N 0 120 18.00 S11043130 S FATOR VIII - DOSAGEM 5 N 0 120 10.00 S11043148 S FATOR IX - DOSAGEM 5 N 0 120 10.00 S11043156 S FATOR X 5 N 0 120 25.00 S11043164 S FATOR XI, DOSAGEM 5 N 0 120 25.00 S11043172 S FATOR XII, DOSAGEM 5 N 0 120 25.00 S11043180 S FATOR XIII, DOSAGEM 5 N 0 120 35.00 S11043199 S HEMOGLOBINA - ELETROFORESE GEL AMINO/ACETATO CELULOSE 5 N 0 120 6.75 S11043202 S HEMOGRAMA COMPLETO 5 N 0 120 7.50 S11043210 S META-HEMOGLOBINA - DETERMINACAO 5 N 0 120 7.50 S11043229 S PLASMINOGENIO - DOSAGEM 5 N 0 120 6.75 S11043237 S TROMBOPLASTINA - TESTE DE GERACAO 5 N 0 120 9.50 S11043245 S ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA - FOCALIZACAO ISOELETRICA 5 N 0 120 7.84 S11043318 S PROTEINA C FUNCIONAL (ANTICOAGULANTE NATURAL DEPED VIT. K) 5 S 0 120 44.29 S11043326 S PROTEINA S LIVRE (ANTICOAGULANTE NATURAL DEPEND. VIT. K) 5 S 0 120 70.62 S11043415 S ANTICOAGULANTE LUPICO 5 N 0 120 26.00 S11044012 S CITOQUIMICA 5 N 0 120 15.00 S11044020 S COAGULOGRAMA (T. Sang., T. Coag., P. Laco, Ret.do Coag. e C 5 N 0 120 8.75 S11044039 S ESPLENOGRAMA 5 N 0 120 15.00 S11044047 S FATOR PLAQUETARIO - DOSAGEM 5 N 0 120 13.25 S11044055 S FATOR VIII - DOSAGEM DO ANTIGENO 5 N 0 120 13.25 S11044063 S FATOR VIII - DOSAGEM DO INIBIDOR 5 N 0 120 15.00 S11044071 S HEMACIAS- TEMPO DE SOBREVIDA 5 N 0 120 12.50 S11044080 S HEPARINA CIRCULANTE - DOSAGEM 5 N 0 120 13.25 S11044098 S PLAQUETAS - TESTE DE ADESIVIDADE 5 N 0 120 13.25 S11044101 S PLAQUETAS - TESTE DE AGREGACAO POR AGENTE AGREGANTE 5 N 0 120 16.50 S11044110 S PRODUTOS DE DEGRADACAO FIBRINA - PDF PESQUISA 5 N 0 120 12.50 S11044128 S TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTP ATIVADA) 5 N 0 120 5.79 S11044136 S DETERMINACAO DA VOLEMIA PELO AZUL DE EVANS 5 N 0 120 16.75 S11044144 S ANTIGENO DE VON WILLEBRAND 5 N 0 120 88.00 S11044187 S ATIVIDADE DO ANTI-XA PLASMATICO 5 N 0 120 32.16 S11044276 S TESTE DO DDAVP PARA DOENCA DE VON WILLEBRAND 5 S 0 120 1,787.43 S11044292 S TESTE DO DDAVP PARA HEMOFILIA A 5 S 0 120 684.24 S11044500 S ATIVIDADE DA ESTERASE INESPECIFICA EM LEUCOCITOS 5 S 0 120 228.74 S11044519 S PEROXIDASE, LEUCOCITOS 5 N 0 120 14.40 S11045019 S ADENOGRAMA 5 N 0 120 13.25 S11045027 S ANTI PLAQUETA, ANTICORPO 5 N 0 120 28.16 S11045035 S ANTITROMBINA III - DOSAGEM 5 N 0 120 10.00 S11045043 S MIELOGRAMA 5 N 0 120 170.00 S11046015 S ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO/PESQUISA 5 N 0 120 33.75 S11046023 S ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES COM PAINEL DE HEMACIAS - IDEN 5 N 0 120 33.25 S11046040 S FENOTIPAGEM DO SISTEMA Rh-Hr 5 N 0 120 16.75 S11046058 S CITOMETRIA DE FLUXO PARA HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA 5 S 0 120 381.10 S11046112 S DNA POR CITOMETRIA DE FLUXO EM BLOCO DE PARAFINA 5 S 0 120 676.10 S11046120 S DNA POR CITOMETRIA DE FLUXO EM VARIOS MATERIAIS 5 S 0 120 800.00 S11046201 S JAK 2: JANUS KINASE FAMILY -2 (JAK 2 V617F) PCR SANGUE/MEDULA 5 S 0 120 189.00 S11047038 S BCR-ABL, PCR PARA 5 S 0 120 262.50 S11047046 S CROMOSSOMO X E Y, PESQUISA 5 S 0 120 175.00 S11047054 S HIBRIDACAO IN SIYU DA SINDROME DE DI GEORGE 5 S 0 120 1,050.51 S11047062 S HIBRIDACAO IN SITU POR FLUORESCENCIA PARA GENE MLL 5 S 0 120 1,216.05 S11047070 S HIBRIDACAO IN SITU POR FLUORESCENCIA PARA GENE RB1 5 S 0 120 1,580.00 S11047089 S HIBRIDACAO IN SITU POR FLUORESCENCIA PARA GENES CCND1 E IGH 5 S 0 120 1,300.00 S11047097 S HIBRIDACAO IN SITU POR FLUORESCENCIA PARA GENES IGH E BCL2 5 S 0 120 2,359.64 S

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO11047100 S INVERSAO DE CROMOSSOMA 16 (POR FISH), DETECCAO 5 S 0 120 950.00 S11047119 S PML/RARA (T15;17) MEDULA OSSEA, PCR GENE 5 S 0 120 871.90 S11047127 S FLUORESCENCIA PARA CENTROMEROS 5 S 0 120 128.00 S11047135 S PML RARA, TRANSLOCACAO POR PCR, VARIOS MATERIAIS 5 S 0 120 648.80 S11047143 S PROTO ONCOGENE RET (NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA), PESQUISA DO 5 S 0 120 210.00 S11047151 S FATOR V DE LEIDEN / MUTACAO DA PROTROMBINA 5 S 0 120 80.00 S11047160 S FISH PML - RARA 5 S 0 120 950.00 S11047178 S HEMACROMATOSE HEREDITARIA, PESQUISA DE MUTACAO HFE 5 S 0 120 106.00 S11047186 S PROTOMBINA G20210A, MUTACAO DA 5 S 0 120 203.38 S11047194 S PML RARA, HIBRIDACAO IN SITU, SANGUE PERIFERICO OU MEDULA OSSEA 5 S 0 120 1,040.00 S11047208 S FISH - HIBRIDIZACAO IN SITU PARA PATOLOGIAS HEMATOLOGICAS 5 S 0 120 1,035.00 S11047216 S FISH - SMD: +8, -20Q, -5Q, -7Q, -Y 5 S 0 120 1,035.00 S11047224 S FISH - LINFOMAS/PARA PESQUISA DE TRANSLOCACAO (11:14), (14:18) 5 S 0 120 1,035.00 S11047232 S FISH - LEUCEMIA: T(15;17), T(9;22) 5 S 0 120 1,035.00 S11047240 S P53, PESQUISA DA MUTACAO DO GENE 5 S 0 120 351.00 S11047259 S HEMOCROMATOSE, PESQUISA DE MATERIAL GENETICO 5 S 0 120 239.00 S11047305 S REARRANJO GENICO PARA IMUNOGLOBULINA 5 S 0 120 420.00 S11047313 S REARRANJO PARA RECEPTOR DE CELS T (PCR), AVALIACAO DE C10 5 S 0 120 2,000.00 S11047321 S FISH BCR - ABL 5 S 0 120 567.00 S11047991 S PCR COMOSSOMA X FRAGIL 5 S 0 120 275.00 S11051019 S 17-CETOSTEROIDES TOTAIS ( 17-CTS ) 5 N 0 120 6.75 S11051027 S 17 HIDROXICORTICOSTEROIDES 5 N 0 120 6.75 S11052015 S CORTISOL - CADA AMOSTRA - MAXIMO 3 DOSAGENS 5 N 0 120 18.75 S11052023 S FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO - FSH 5 N 0 120 16.25 S11052031 S GONADOTROFINA CORIONICA - BETA HCG 5 N 0 120 16.25 S11052040 S INSULINA 5 N 0 120 13.75 S11052058 S LUTEINIZANTE, HORMONIO - LH (CADA) 5 N 0 120 16.25 S11052066 S PROVA PARA INVESTIGACAO DO DIABETES INSIPIDUS 5 N 0 120 16.75 S11052074 S DOSAGEM 5-HIDROXI-INDOL-ACETICO (SEROTONINA) 5 N 0 120 11.08 S11052090 S TIROXINA - T4 5 N 0 120 16.25 S11052104 S TRIIODOTIRONINA - T3 5 N 0 120 16.25 S11053011 S ACIDO VANIL MANDELICO 5 N 0 120 9.00 S11053020 S AMP CICLICO 5 N 0 120 12.50 S11053038 S TESTE DE VASOPRESSINA 5 N 0 120 52.50 S11053046 S ESTRADIOL 5 N 0 120 25.00 S11053054 S ESTRONA 5 N 0 120 25.00 S11053062 S GASTRINA 5 N 0 120 25.00 S11053070 S HORMONIO DE CRESCIMENTO- HGH 5 N 0 120 22.50 S11053089 S TSH - HORMONIO ESTIMULANTE TIREOIDE 5 N 0 120 21.25 S11053097 S PROLACTINA 5 N 0 120 21.25 S11053100 S MACROPROLACTINA, PESQUISA 5 N 0 120 41.00 S11053119 S TESTE APL-SEYDIG 5 N 0 120 35.00 S11053151 S ERITROPOETINA, DOSAGEM 5 S 0 120 35.78 S11054018 S ALDOSTERONA 5 N 0 120 31.25 S11054026 S DEHIDROEPIANDROSTERONA - DHEA 5 N 0 120 26.25 S11054034 S DEHIDROEPIANDROSTERONA -SULFATO DE 5 N 0 120 27.50 S11054042 S DIHIDROTESTOTERONA - DHT 5 N 0 120 40.00 S11054050 S ESTRIOL 5 N 0 120 27.50 S11054069 S LACTOGENIO PLACENTARIO - HORMONIO - HPL 3 N 0 120 31.25 S11054085 S PROGESTERONA PLASMATICA 5 N 0 120 26.25 S11054093 S RENINA 5 N 0 120 27.50 S11054115 S TESTOSTERONA TOTAL 5 N 0 120 17.50 S11054123 S HORMONIO CORIONICO SOMATROTOFICO 5 N 0 120 26.25 S11054131 S ESTROGENOS TOTAIS E FRACOES 5 N 0 120 35.00 S11054140 S TESTE DE SIDDE 5 N 0 120 26.25 S11054158 S ALDOSTEROXINA 5 N 0 120 26.25 S11054301 S METANEFRINAS SERICAS, DOSAGEM 5 S 0 120 378.36 S11054310 S CATECOLAMINAS PLASMATICAS 5 S 0 120 37.00 S11055014 S 17 ALFA HIDROXI PROGESTERONA 5 N 0 120 41.25 S11055022 S ANDROSTENEDIONA 5 N 0 120 40.00 S11055049 S PTH PROTEINA RELACIONADA, DOSAGEM DE 5 S 0 120 140.00 S11055065 S SOMATOMEDINA C 5 N 0 120 50.00 S11055081 S TESTE DE SUPRESSAO COM DEXAMETAZONA - DOSAGEM DO CORTISOL(2 5 N 0 120 41.25 S11055090 S TIREOGLOBULINA 5 N 0 120 35.00 S11055103 S CORTISOL SALIVAR 5 S 0 120 23.85 S11056010 S ADRENOCORTICOTROFICO, HORMONIO - ACTH 5 N 0 120 52.50 S11056029 S CALCITONINA 5 N 0 120 56.25 S11056037 S CURVA GLICEMICA E INSULINICA (6D) 5 N 0 120 90.00 S11056045 S PROVA DO LH-HR : DOS. FSH (6D); DOS. LH (6D) 5 S 0 120 97.50 S11056053 S PROVA TRH : DOS. PROLACTINA (4D); DOS. DO TSH (4 D) 5 N 0 120 85.00 S11056061 S TESTE DE ESTIMULO DO HGH APOS GLUCAGON DOS. DO HGH (4 D); AP 5 N 0 120 90.00 S11056070 S TESTE DE ESTIMULO PELA CLORPROMAZINA DOSAGEM PROLACTINA (6D 5 S 0 120 105.00 S11056088 S TESTE DE SUPRESSAO COM SOBRECARGA DE GLICOSE - DOSAGEM HG 5 N 0 120 22.50 S11056096 S CORTROSINA COM DOSAGEM DE 17 HIDROXIPROGESTERONA, TESTE DA 5 S 0 120 280.86 S11056104 S CALCITONINA, TESTE DE ESTIMULO COM PENTAGASTRINA 5 N 0 120 21.68 S11056118 S CROMOGRANINA A 5 S 0 120 327.50 S11056126 S HORMONIOS SEXUAIS, GLOBULINA LIGADORA, SORO (SHBG GLOBULINA) 5 S 0 120 14.81 S11061022 S ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINACAO 5 N 0 120 3.75 S11061030 S ANTIESTREPTOLISINA O ( ASLO ) , DETERMINACAO QUANTITATIVA 5 N 0 120 3.75 S11061049 S BLASTOMICOSE, SOROLOGIA PARA 5 N 0 120 13.50 S11061090 S CHAGAS, IGM, IGG (CADA) 5 N 0 120 10.00 S11061154 S CITOMEGALOVIRUS , IGG/IGM (CADA) 5 N 0 120 16.75 S11061162 S CRIOAGLUTININA - DOSAGEM 5 N 0 120 13.73 S11061170 S CRIOAGLUTININAS, PESQUISA 5 N 0 120 3.50 S11061189 S CRIOGLOBULINAS, PESQUISA 5 N 0 120 3.50 S11061200 S DNCB- TESTE DE CONTATO 5 N 0 120 13.25 S11061227 S EQUINOCOCOSE, REACAO SOROLOGICA/IDR 5 N 0 120 9.25 S11061235 S ESPOROTRICOSE, REACAO SOOROLOGICA 5 N 0 120 16.75 S11061251 S ESPOROTRIQUINA, IDR 5 N 0 120 3.50 S11061260 S ESTREPTOQUINASE-DORNASE 5 N 0 120 4.25 S11061278 S FATOR REUMATOIDE , TESTE DO LATEX 5 N 0 120 5.00 S11061286 S LINFOGRANULOMA VENEREO - FREI 5 N 0 120 6.75 S11061294 S FTA-ABS, PARA SIFILIS - IGG 5 N 0 120 16.75 S11061308 S FTA-ABS, PARA SIFILIS, IGM 5 N 0 120 16.75 S11061316 S GRAVIDEZ, TESTE IMUNOLOGICO (LATEX) 3 N 0 120 5.00 S11061324 S HEMOPHILLUS PERTUSSIS 5 N 0 120 16.75 S11061340 S HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA , TESTE (CADA) 5 N 0 120 6.60 S11061383 S INIBIDOR DE C1 - ESTERASE 5 N 0 120 12.50 S11061391 S ITO (CANCRO MOLE ) 5 N 0 120 5.00 S11061413 S LEPTOSPIROSE, REACAO AGLUTINACAO, IGM, IGG (CADA) 5 N 0 120 8.25 S11061421 S LISTERIA, REACAO SOROLOGICA 5 N 0 120 16.75 S11061448 S MALARIA, IGM, IGG (CADA) 5 N 0 120 10.00 S11061456 S MANTOUX 5 N 0 120 2.83 S11061472 S MONONUCLEOSE , SOROLOGIA ( MONOTESTE) 5 N 0 120 5.00 S11061480 S LEISCHMANIOSE, MONTENEGRO 5 N 0 120 5.00 S11061499 S MONONUCLEOSE, PAUL-BUNELL-DAVIDSHON, REACAO DE 5 N 0 120 6.75 S11061510 S PROTEINA C REATIVA , PESQUISA 5 N 0 120 3.75 S11061529 S RICKETTSIA, REACAO DE AGLUTINACAO 5 N 0 120 5.00 S11061537 S SARAMPO, IGM, IGG (CADA) 5 N 0 120 20.00 S11061588 S TREPONEMA PALLIDUM , REACAO DE HEMAGLUTINACAO 5 N 0 120 6.75 S11061596 S VDRL (INCLUSIVE QUANTITATIVO) 5 N 0 120 2.83 S11061600 S WALER-ROSE 5 N 0 120 4.10 S11061626 S FEBRE TIFOIDE, WIDAL 5 N 0 120 5.50 S11061634 S BRUCELOSE, IGM, IGG (CADA) 5 N 0 120 5.00 S11061669 S HISTOPLASMOSE, REACAO SOROLOGICA 5 N 0 120 20.00 S11061677 S SCHISTOSOMOSE, PESQUISA 5 N 0 120 5.00 S11061685 S SCHISTOSOMOSE, IGM, IGG (CADA) 5 N 0 120 10.00 S11062010 S ADENOVIRUS, IGM, IGG (CADA) 5 N 0 120 16.75 S11062029 S AMEBIASE, IGM, IGG (CADA) 5 N 0 120 16.75 S11062037 S ANTI-DESOXIRIBONUCLEASE, NEUTRALIZACAO QUANTITATIVA 5 N 0 120 17.16 S11062045 S ANTI-ESCLERODERMA ( SCL 70 ) 5 N 0 120 13.73 S11062053 S ANTI-CORTEX SUPRARENAL, ANTICORPOS 5 N 0 120 17.50 S11062061 S ANTICORPOS NATURAIS - PESQUISA 5 N 0 120 17.16 S11062088 S ANTI-DNA, ANTICORPOS 5 N 0 120 10.00 S11062096 S ANTI-FIGADO, ANTICORPOS 5 N 0 120 17.50 S11062100 S ANTI-GLOMERULO, ANTICORPOS 5 N 0 120 10.00 S11062118 S ANTI ILHOTA, ANTICORPO 5 N 0 120 23.00 S11062126 S ANTI-MITOCONDRIA, ANTICORPOS 5 N 0 120 58.00 S11062134 S ANTI-MUSCULO LISO, ANTICORPOS 5 N 0 120 17.16 S11062142 S ANTI-NUCLEO, ANTICORPOS 5 N 0 120 17.16 S11062150 S ANTI-NUCLERARES PARIETAIS, ANTICORPOS 5 N 0 120 17.16 S

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO11062169 S ANTI MICROSSOMAL (TIREOIDEANO), ANTICORPOS 5 N 0 120 17.16 S11062177 S EPSTEIN BAAR, SOROLOGIA PARA 5 N 0 120 36.00 S11062185 S ANTIGLIADINA ( GLUTEN ) IGG E IGA- (CADA) 5 N 0 120 16.48 S11062193 S GLIADINA, AC IGE IGA, ANTICORPO 5 N 0 120 17.16 S11062207 S CANDIDIASE, IGM, IGG (CADA) 5 N 0 120 16.75 S11062231 S CISTICERCOSE, AC 5 N 0 120 17.25 S11062258 S COMPLEMENTO ( CH50 ) , DOSAGEM 5 N 0 120 10.00 S11062266 S COMPLEMENTO C3 5 N 0 120 17.16 S11062274 S COMPLEMENTO C4 5 N 0 120 17.16 S11062290 S CRIPTOCOCOSE, PESQUISA/LATEX (CADA) 5 N 0 120 18.55 S11062304 S IGA 5 N 0 120 17.16 S11062312 S IgE POR ALEGENO ESPECIFICO 5 N 0 120 17.50 S11062320 S IgE POR GRUPO ESPECIFICO 5 N 0 120 17.50 S11062339 S IgE TOTAL 5 N 0 120 17.50 S11062355 S IGM 5 N 0 120 17.16 S11062371 S PPLO , IGG 5 N 0 120 16.75 S11062380 S PPLO , IGM 5 N 0 120 16.75 S11062398 S PROTEINA C REATIVA, DETERMINACAO QUANTITATIVA 5 N 0 120 16.75 S11062401 S RUBEOLA , ANTICORPOS IGG, IGM - CADA 5 N 0 120 17.16 S11062428 S IGD SERICO, DOSAGEM DE 5 S 0 120 19.52 S11062452 S ANTI RECEPTOR DE ACETILCOLINA, ANTICORPO 5 S 0 120 107.87 S11062460 S ANTI CITRULINA (ANTI CCP), ANTICORPO 5 S 0 120 125.77 S11062479 S ANTI CENTROMERO, ANTICORPO 5 N 0 120 10.08 S11062487 S ANTI COCLEA, ANTICORPO 5 S 0 120 706.61 S11062495 S ANTI ENTAMOEBA HYSTOLITICA, ANTICORPO 5 N 0 120 49.47 S11062509 S COMPLEMENTO C2, DOSAGEM 5 N 0 120 27.10 S11062517 S ANTI ENDOMISIO IGA, IGM, IGG, ANTICORPO 5 S 0 120 27.85 S11062525 S TOXOCARA CANIS, TOXOCARIASE, SOROLOGIA PARA IGG, IGM (CADA) 5 N 0 120 28.80 S11062533 S IMUNOGLOBULINA G, SUBCLASSE 4, SORO 5 S 0 120 119.00 S11062541 S IGFBP-3, PROTEINA LIGADORA 3 DE IGF NO SORO 5 S 0 120 39.03 S11063017 S ANTI-CARDIOLIPINA IGG 5 N 0 120 17.25 S11063025 S ANTI-CARDIOLIPINA, IGM 5 N 0 120 17.25 S11063033 S ANTI HBc - IGG ANTICORPOS IGG CONTRA ANTIGENO "c" DA HEPATITE 5 S 0 120 27.00 S11063041 S ANTI HBc - IGM ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENO "c" DA HEPATITE 5 S 0 120 20.00 S11063050 S ANTI HBc ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO "c" DA HEPATITE B 5 S 0 120 25.00 S11063068 S ANTI HBe - ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO "e" DA HEPATITE B 5 S 0 120 18.55 S11063076 S ANTI HBs - ANTICORPOS CONTRA ANTIGENOS "s" DA HEPATITE B 5 S 0 120 18.55 S11063084 S ANTI HCV ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE C 5 S 0 120 43.00 S11063092 S ANTI-DMP, ANTICORPOS 5 N 0 120 17.16 S11063106 S MONONUCLEOSE, ANTICORPOS IGM, IGG (CADA) 5 N 0 120 17.16 S11063114 S ANTI-ENA, ANTICORPOS 5 N 0 120 25.00 S11063122 S ANTI INSULINA, ANTICORPO 5 N 0 120 27.87 S11063130 S ANTI-MUSCULO ESTRIADO, ANTICORPOS 5 N 0 120 17.16 S11063149 S ANTI-SM, ANTICORPOS 5 N 0 120 17.16 S11063157 S ANTI-SS-A ( RO ), ANTICORPOS 5 N 0 120 18.55 S11063165 S ANTI-SS-B ( LA ), ANTICORPOS 5 N 0 120 18.55 S11063173 S ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DELTA DA HEPATITE 5 S 0 120 50.00 S11063181 S ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR 5 N 0 120 17.16 S11063190 S ANTICORPOS NATURAIS -TITULAGEM 5 N 0 120 17.50 S11063203 S RNP, ANTICORPOS 5 N 0 120 17.16 S11063220 S CLAMIDIA TRACHOMATIS IGG, SOROLOGIA 5 N 0 120 27.72 S11063238 S CLAMIDIA TRACHOMATIS IGM, SOROLOGIA 5 N 0 120 27.72 S11063246 S HAV- IGG ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A 5 S 0 120 25.00 S11063254 S HAV-IGM ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A 5 S 0 120 30.00 S11063262 S HBeAG - ANTIGENO "e" DA HEPATITE B 5 S 0 120 18.55 S11063270 S HBsAG - ANTIGENO "s" (SUPERFICIE) DA HEPATITE B 5 S 0 120 18.55 S11063289 S HELICOBACTER PYLORI IGG, SOROLOGIA PARA 5 N 0 120 47.00 S11063297 S HERPES SIMPLES IGG 5 N 0 120 30.00 S11063300 S HERPES SIMPLES IGM 5 N 0 120 30.00 S11063319 S VARICELA IGM, HERPES ZOSTER, SOROLOGIA PARA 5 N 0 120 44.00 S11063327 S VARICELA IGG, HERPES ZOSTER, SOROLOGIA PARA 5 N 0 120 44.00 S11063335 S HTLV - I 5 N 0 120 20.00 S11063343 S HTLV - II 5 N 0 120 20.00 S11063360 S TOXOPLASMOSE IGG 5 N 0 120 18.55 S11063378 S TOXOPLASMOSE IGM 5 N 0 120 18.55 S11063386 S VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO , PESQUISA DIRETA 5 N 0 120 37.50 S11063416 S ANTIGENO AUSTRALIA 5 N 0 120 18.55 S11063424 S ID PARA FUNCAO DE LINFOCITO B (SHIK) - CD19 5 N 0 120 18.55 S11063432 S ARBOVIRUS-IFI (dengue e febre amarela) - PESQUISA DE 5 N 0 120 30.00 S11063440 S ARBOVIRUS (dengue e febre amarela) - SOROLOGIA POR ELISA PARA 5 N 0 120 20.00 S11063459 S ANTI-HDV - anticorpos contra o virus da hepatite D 5 S 0 120 18.55 S11063467 S ANTIFOSFATIDILSERINA, ANTICORPO 5 S 0 120 526.35 S11063475 S ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR (GBM), ANTICORPO 5 N 0 120 47.32 S11063483 S ANTI HAEMOPHILUS, ANTICORPO 5 S 0 120 142.97 S11063491 S ANTI HISTONA, ANTICORPO 5 N 0 120 20.60 S11063505 S LKM1, ANTICORPOS TOTAIS, SORO 5 N 0 120 13.82 S11063513 S ANTI PNEUMOCOCO, ANTICORPO 5 S 0 120 120.00 S11063521 S ANTI-PROTEINASE 3, ANTICORPO 5 S 0 120 128.37 S11063530 S ANTIGENO URINARIO PARA LEGIONELLA 5 S 0 120 130.11 S11063548 S BARTONELLA HANSALAE 5 S 0 120 496.00 S11063556 S BORRELA BURGDORFERI LCR, SOROLOGIA PARA 5 S 0 120 55.01 S11063564 S BORRELA BURGDORFERI SORO, SOROLOGIA PARA 5 S 0 120 46.60 S11063572 S BANDAS OLIGOCLONAIS LCR 5 S 0 120 234.05 S11063580 S IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES 5 N 0 120 28.36 S11064013 S ANTICORPOS ANTI-HIV1 + HIV2 - (ELISA) 5 N 0 120 43.00 S11064021 S ANTI-TIREOGLOBULINA, ANTICORPOS 5 N 0 120 17.16 S11064030 S IMUNOELETROFORESE ( ESTUDO DA GAMOPATIA MONOCLONAL ) 5 N 0 120 30.00 S11064048 S IMUNOFLUORESCENCIA PARA HIV (IFI) 5 N 0 120 10.00 S11064056 S HIV, TESTE CONFIRMATORIO 5 S 0 120 80.00 S11064110 S CADEIA LEVE DE IMUNOGLOBULINA LIVRE, PESQUISA SERICA 5 N 0 120 21.11 S11065010 S ALFA FETO PROTEINA 5 N 0 120 32.04 S11065028 S BETA 2 MICROGLOBULINA 5 N 0 120 75.00 S11065036 S CEA (ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO) 5 N 0 120 38.75 S11065044 S LINFOCITOS B , CONTAGEM 5 N 0 120 16.75 S11065079 S LINFOCITOS T , CONTAGEM 5 N 0 120 16.75 S11065095 S DETECCAO POR TECNOLOGIA DE ACIDO NUCLEICO (TESTE QUALITATIVO 5 N 0 120 60.00 S11065125 S PSA (ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO ) 1 N 0 120 32.50 S11065133 S IMUNOFENOTIPAGEM DE HEMOPATIAS MALIGNAS - MAXIMO DE 10 EXAME 5 N 0 120 80.00 S11065150 S HEPATITE C,PCR QUALITATIVO PARA 5 S 0 120 160.00 S11065168 S GENOTIPAGEM DO HCV - BIOLOGIA MOLECULAR 5 S 0 120 298.48 S11065176 S HEPATITE C,PCR QUANTITATIVO PARA 5 S 0 120 200.00 S11065181 S CA 125 5 S 0 120 50.00 S11065192 S CA 19-9 5 S 0 120 50.00 S11065203 S CA 15-3 5 S 0 120 50.00 S11065314 S CA 72-4 5 S 0 120 50.00 S11065320 S TUBERCULOSE NA URINA, PESQUISA BK POR PCR 5 S 0 120 108.39 S11065338 S TUBERCULOSE NO LCR, PCR PARA MICROBACTERIA 5 S 0 120 120.00 S11065346 S TOXOPLASMOSE COM TESTE DE AVIDEZ IGG, SOROLOGIA PARA 5 S 0 120 29.99 S11065354 S IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA 5 S 0 120 57.33 S11065362 S IMUNOFENOTIPAGEM PARA ZAP 70 5 S 0 120 60.90 S11065370 S IMUNOFENOTIPAGEM /PAINEL PROLIFERATIVO SANGUE PERIFERICO OU MEDULA OSSEA 5 S 0 120 290.00 S11065389 S IMUNOFENOTIPAGEM/PAINEL PROLIFERATIVO EM ASPIRADO DE LINFONODO 5 S 0 120 189.00 S11065397 S RUBEOLA, PESQUISA DO VIRUS POR PCR 5 S 0 120 80.00 S11065400 S HEPATITE B,PCR QUALITATIVO PARA 5 S 0 120 85.44 S11065419 S HEPATITE B,PCR QUANTITATIVO PARA 5 S 0 120 210.53 S11065427 S PSA LIVRE 1 N 0 120 11.00 S11065435 S HERPES VIRUS SIMPLES NO LCR, PCR PARA 5 S 0 120 120.00 S11065443 S EPSTEIN BAR NO LCR, PCR PARA 5 S 0 120 80.00 S11065451 S DOENCA DE LYME, SOROLOGIA IGM E IGG 5 S 0 120 55.01 S11065460 S CITOMEGALOVIRUS NO LCR, PCR PARA 5 S 0 120 80.00 S11065478 S PARVOVIRUS B 19 IGG E IGM 5 S 0 120 47.77 S11065486 S PARACOCCIDIOIDOMICOSE, SOROLOGIA PARA 5 N 0 120 12.15 S11065494 S MYCOPLASMA PNEUMONIE NO SANGUE, SOROLOGIA PARA 5 S 0 120 49.43 S11065508 S LEISHMANIOSE IGG MAIS IGM, SOROLOGIA 5 S 0 120 65.58 S11065516 S HTLV 1 E 2 LCR 5 S 0 120 22.77 S11065524 S GENOTIPAGEM HEPATITE C 5 S 0 120 200.00 S11065532 S GENOTIPAGEM DA HEPATITE B 5 S 0 120 500.00 S11065540 S ESQUISTOSSOMOSE, SOROLOGIA LCR 5 S 0 120 63.90 S11065559 S TOXOPLASMA GONDII, PCR PARA TOXOPLASMOSE 5 S 0 120 84.00 S11065567 S TESTE DE AVIDEZ, IGG, VARIOS 5 S 0 120 121.00 S11065575 S HTLV I/II QUALITATIVO, PCR DNA PARA 5 S 0 120 80.00 S11065583 S ANTIGENEMIA PARA CMV (CMV QUANTITATIVO) 5 S 0 120 120.75 S11065591 S CMV URINA PCR(CMV QUALITATIVO) 5 S 0 120 105.00 S11065605 S VIRUS JC PCR NO LCR 5 S 0 120 105.00 S11065613 S VARICELA, PCR 5 S 0 120 126.00 S11065621 S CD20 5 S 0 120 18.55 S11065630 S IGG, DOSAGEM 5 N 0 120 17.16 S11065648 S AQUAPORINA 4, ANTICORPOS IgG 5 S 0 120 291.00 S11065656 S ASPERGILOS, SOROLOGIA PARA 5 S 0 120 102.00 S11065664 S IMUNOFIXACAO URINARIA (BENCE JONES) 5 S 0 120 121.00 S11065672 S ANTI JO, ANTICORPO 5 S 0 120 17.50 S11066010 S ANCA C, DOSAGEM DE 5 S 0 120 35.79 S11066021 S ANCA P, DOSAGEM DE 5 S 0 120 35.79 S11073012 S HIV, WEST BLOT 5 S 0 120 175.17 S11073020 S HIV QUALITATIVO, PCR 5 N 0 120 80.00 S11073039 S HIV QUANTITATIVO, PCR 5 S 0 120 200.00 S11073047 S CONTAGEM DE LINFOCITOS CD4/CD8 5 N 0 120 15.00 S11073055 S TRAB - AC ANTI RECEPTOR DE TSH 5 S 0 120 23.74 S11073110 S CD 34, VARIOS MATERIAIS 5 S 0 120 72.00 S11073128 S CD 56/16 5 S 0 120 50.00 S11073209 S SUBPOPULACAO CD4/CD8 E LINFOCITOS T, B E NK 5 S 0 120 39.03 S11073403 S HPV - PAPILOMAVIRUS, PESQUISA POR CAPTURA HIBRIDA 5 S 0 120 75.79 S11073411 S BCR/ABL (P190) SANGUE, PCR 5 S 0 120 471.00 S11073420 S BCR/ABL (P210) SANGUE, PCR 5 S 0 120 450.00 S11073446 S 5 S 0 120 46.00 S11073454 S IMUNOFENOTIPAGEM PARA LIQUIDOS 5 S 0 120 306.00 S11073462 S B2 GLICOPROTEÍNA, AUTO-ANTICORPOS IGG E IGM 5 S 0 120 318.60 S11073480 S IMUNOGLOBULINA G, SUBCLASSE 1, SORO 5 S 0 120 119.00 S11073491 S IMUNOGLOBULINA G, SUBCLASSE 2, SORO 5 S 0 120 119.00 S11073502 S IMUNOGLOBULINA G, SUBCLASSE 3, SORO 5 S 0 120 119.00 S11081015 S CLEMENTS , TESTE DE 3 N 0 120 2.50 S11081023 S PESQUISA DE CELULAS ORANGIOFILAS 3 N 0 120 3.17 S11081031 S CREATININA - DOSAGEM - LIQUIDO AMNIOTICO 3 N 0 120 3.17 S11082011 S FOSFOLIPIDIOS ( RELACAO LECITINA/ESFINGOMIELINA ) 3 N 0 120 10.00 S11082020 S ESPECTROFOTOMETRIA (LIQUIDO AMNIOTICO) 3 N 0 120 6.56 S11091100 S LIQUIDO SINOVIAL - ROTINA 5 N 0 120 22.50 S11101016 S CONTAGEM ESPECIFICA DE CELULAS (LIQUOR) 5 N 0 120 3.50 S11101024 S CONTAGEM GLOBAL DE CELULAS (LIQUOR) 5 N 0 120 2.50 S11101032 S LATEX ( H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N.MENINGIT. A, B E C) 5 N 0 120 2.50 S11101040 S NONNE-APPELT, REACAO DE 5 N 0 120 2.50 S11101059 S PANDY , REACAO DE 5 N 0 120 2.50 S11101067 S FUNGOS, EXAME DIRETO (LIQUOR) 5 N 0 120 2.80 S11101075 S TAKATA-ARA , REACAO DE 5 N 0 120 3.50 S11101105 S CARACTERES FISICOS (LIQUOR) 5 N 0 120 2.50 S11101113 S REACAO DE WEICHBRODT (LIQUOR) 5 N 0 120 2.50 S11101121 S REACAO DE VDRL (LIQUOR) 5 N 0 120 2.50 S11102012 S ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO (LIQUOR) 5 N 0 120 12.50 S11111011 S BACILO DIFTERICO, PESQUISA 5 N 0 120 3.75 S11111020 S BACILOSCOPIA DIRETA PARA PESQUISA DE BAAR (BACILO ALCOOL ACI 5 N 0 120 4.20 S11111062 S BACTEROSCOPIA (POR LAMINA) 5 N 0 120 3.75 S11111070 S LEPTOSPIRA PESQUISA 5 N 0 120 2.80 S11111089 S EXAME A FRESCO 5 N 0 120 2.80 S11111097 S PHYTIRIUS PUBIS, PESQUISA 5 N 0 120 3.75 S11111100 S TREPONEMA ( PALLIDUM ), PESQUISA 5 N 0 120 5.04 S

NAT PARA HIV/HCV/HBV POR TÉCNICA DE BIOLOGIA MOLECULAR

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO11111119 S TRICHOMONAS sp, PESQUISA 5 N 0 120 3.75 S11111151 S SECRECAO VAGINAL (BACTERIOSCOPIA) 3 N 0 120 3.75 S11111178 S SECRECAO URETRAL (BACTERIOSCOPIA) 5 N 0 120 3.75 S11111194 S BACILO DUCREY (PESQUISA) 5 N 0 120 3.75 S11112093 S CULTURAS AUTOMATIZADAS 5 N 0 120 13.00 S11112115 S HELICOBACTER PYLORI, PESQUISA DIRETA 5 N 0 120 8.00 S11112123 S HERPESVIRUS , CITOLOGIA 5 N 0 120 13.25 S11112158 S PNEMOCYSTI CARINI , PEQUISA 5 N 0 120 8.10 S11112174 S STREPTOCOCUS BETA-HEMOLITICO DO GRUPO A , PESQUISA 5 N 0 120 7.50 S11112182 S VACINA AUTOGENA 5 N 0 120 10.00 S11112190 S ANTIBIOGRAMA 5 N 0 120 10.38 S11113014 S ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO 5 N 0 120 19.25 S11113022 S ANTIBIOGRAMA PARA BACILO ALCOOL-ACIDO RESISTENTES ( DROGAS D 5 N 0 120 18.25 S11113049 S CLAMIDIA, CITOLOGIA 5 N 0 120 22.50 S11113081 S ROTAVIRUS ( FEZES ) , PESQUISA 5 N 0 120 13.50 S11113090 S CLOSTRIDIUM DIFICILLE - PESQUISA DE TOXINA A E B NAS FEZES 5 S 0 120 94.60 S11121017 S TESTE DE GASTROACIDOGRAMA - SECRECAO BASAL POR 60' E 4 AMOST 5 N 0 120 10.00 S11121025 S HOLLANDER , TESTE (SUCO GASTRICO) 5 N 0 120 16.75 S11141000 S URINA I 5 N 0 120 3.50 S11141018 S ACIDEZ TITULAVEL 5 N 0 120 3.50 S11141026 S ACIDO DELTA AMINO LEVULINICO - PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 3.50 S11141034 S ACIDO FENIL PIRUVICO, PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 2.50 S11141042 S ACIDO HIPURICO - PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 3.50 S11141050 S ACIDO HOMOGENTISICO, PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 2.50 S11141069 S ACIDO METIL HIPURICO - PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 3.50 S11141077 S ADDIS , CONTAGEM 5 N 0 120 2.50 S11141085 S ALCAPTONURIA , PESQUISA 5 N 0 120 3.50 S11141093 S BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDURIA , PESQUISA 5 N 0 120 3.50 S11141107 S CHUMBO - PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 3.50 S11141115 S CISTINA URINARIA 24 HORAS, DOSAGEM 5 N 0 120 6.30 S11141123 S COPROPORFIRINA URINA 5 N 0 120 7.00 S11141131 S FENILCETONURIA, PESQUISA 5 N 0 120 2.50 S11141140 S FENOL, PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 3.50 S11141158 S FRUTOSURIA , PESQUISA 5 N 0 120 2.50 S11141166 S GALACTOSURIA , PESQUISA 5 N 0 120 3.50 S11141174 S HISTIDINA , PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 3.50 S11141182 S HOMOCISTINA, PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 3.50 S11141190 S LACTOSURIA , PESQUISA 5 N 0 120 2.50 S11141204 S LIPOIDES , PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 3.50 S11141212 S MELANINA , PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 3.50 S11141220 S MERCURIO, PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 3.50 S11141239 S PORFOBILINOGENIO - PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 3.50 S11141247 S PROTEINA DE BENCE JONES, PESQUISA 5 N 0 120 3.50 S11141255 S PROTEINURIA DE 24 HORAS 5 N 0 120 3.75 S11141263 S PROVA DA DILUICAO (URINA) 5 N 0 120 3.50 S11141271 S PROVA DA SOBRECARGA DE AGUA (URINA) 5 N 0 120 2.50 S11141280 S PROVA DE CONCENTRACAO (URINA) 5 N 0 120 3.50 S11141301 S TIROSINOSE , PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 2.50 S11141310 S MERCURIO, DOSAGEM DE 5 S 0 120 54.00 S11141417 S METANEFRINAS URINARIAS 24 HS 5 S 0 120 38.94 S11142014 S ACIDO FENILPIRUVICO, DOSAGEM 5 N 0 120 3.50 S11142022 S ACIDO HOMOGENTISICO, DOSAGEM 5 N 0 120 5.00 S11142030 S AMINOACIDOS TOTAIS , PESQUISA 5 N 0 120 7.50 S11142049 S BARBITURATOS , PESQUISA 5 N 0 120 10.00 S11142057 S CADEIAS LEVES: KAPA E LAMBDA, PESQUISA 5 N 0 120 12.50 S11142065 S ANALISE DO CALCULO 5 N 0 120 8.00 S11142073 S CELULAS COM INCLUSAO CITOMEGALICA , PESQUISA 5 N 0 120 7.50 S11142081 S UROPORFIRINA URINA, COPROPORFIRINA III DOSAGEM 5 N 0 120 26.00 S11142111 S MELITURIA, PESQUISA 5 N 0 120 8.80 S11142120 S MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA 5 N 0 120 8.80 S11142138 S OSMOLALIDADE , DETERMINACAO 5 N 0 120 5.00 S11142146 S PESQUISA DE ELEMENTOS ANORMAIS/SEDIMENTO NA URINA 5 N 0 120 3.70 S11142154 S PESQUISA DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (INCLUI AMINOACIDOS, 5 N 0 120 8.25 S11142162 S HIPOXANTINA GUANINA FOSFORIBOSIL TRANSFERASE URINA, DOSAGEM DE 5 S 0 120 100.00 S11142170 S HOMOVANILICO NA URINA 24 HORAS, DOSAGEM 5 S 0 120 16.22 S11142251 S CORTISOL LIVRE, URINA 24 HORAS 5 S 0 120 10.87 S11142278 S CATECOLAMINAS URINARIAS LIVRES 5 S 0 120 42.00 S11143010 S CROMATOGRAFIA DE ACUCARES (MELITURIA) 5 N 0 120 16.75 S11143029 S CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 5 N 0 120 16.75 S11143037 S ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS COM CONCENTRACAO 5 N 0 120 12.50 S11143048 S MICROALBUMINURIA 5 N 0 120 25.00 S11143053 S CADEIA LEVE - KAPA - QUANTITATIVO 5 N 0 120 12.50 S11143061 S CADEIA LEVE - LAMBDA - QUANTITATIVO 5 N 0 120 12.50 S11151013 S CARIOTIPO POR BANDA G SANGUE 5 S 0 120 385.00 S11151056 S HLA B27 5 S 0 120 43.17 S11151064 S HLA CLASSE I 5 S 0 120 200.00 S11151072 S HLA CLASSE II 5 S 0 120 370.00 S11152010 S CARIOTIPO POR BANDA G MEDULA OSSEA 5 S 0 120 554.10 S11153016 S CARIOTIPO COM TECNICAS DE BANDA EM CULTURA DE LONGA DURACAO 5 S 0 120 175.00 S11161019 S FUNGOS, EXAME DIRETO 5 N 0 120 2.80 S11161060 S PARACOCCIDIODES (EXAME DIRETO) 5 N 0 120 2.80 S11171014 S ACIDO TRICLOROACETICO 5 N 0 120 4.29 S11171022 S ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO 5 N 0 120 7.50 S11171030 S TIOCIANATO 5 N 0 120 7.50 S11171049 S SALICILATOS (PESQUISA) 5 N 0 120 4.29 S11171057 S SULFATOS 5 N 0 120 7.50 S11172010 S ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DEHIDRASE 5 N 0 120 15.00 S11172029 S ACIDO HIPURICO 5 N 0 120 10.00 S11172037 S ACIDO MANDELICO 5 N 0 120 10.00 S11172045 S ACIDO MANDELICO (PARA ETIL BENZENO) 5 N 0 120 10.00 S11172053 S FENOL 5 N 0 120 10.00 S11173017 S CADMIO 5 N 0 120 20.00 S11173025 S CHUMBO, DOSAGEM 5 N 0 120 36.00 S11173033 S COBRE 5 N 0 120 9.15 S11173041 S ZINCO 5 N 0 120 19.20 S11174013 S ALUMINIO, DOSAGEM SERICA DE 5 S 0 120 15.15 S11201010 S DOSAGEM DE FENILALANINA E TSH (OU T4) 5 N 0 120 11.00 S11202017 S DOSAGEM FENILALANINA E TSH(T4) DETECCAO VARIAT. HEMOGLOBINA 5 N 0 120 19.00 S11203013 S DOSAGEM DE TRIPSINA IMUNORREATIVA 5 N 0 120 5.00 S11211016 S DOSAGEM DA FENILALANINA (CONTROLE/DIAGNOSTICO TARDIO) 5 N 0 120 5.00 S11211032 S DETECCAO DE VARIANTES DA HEMOGLOBINA (DIAGNOSTICO TARDIO) 5 N 0 120 8.00 S11211040 S DETECCAO MOLECULAR MUTACAO HEMOGLOBINOPATIAS (CONFIRMATORIO) 5 N 0 120 60.00 S11211059 S FIBROSE CISTICA, PESQUISA DE MUTACAO GENETICA 5 S 0 120 381.94 S11991011 S ALDOSTERONA 5 N 0 120 31.25 S11991020 S ANDROSTENEDIONA 5 N 0 120 40.00 S11991038 S ANTIGENO AUSTRALIA 5 N 0 120 17.50 S11991046 S 11 DESOXICORTISOL, DOSAGEM DE 5 N 0 120 24.00 S11991054 S HORMONIO DO CRESCIMENTO 5 N 0 120 22.50 S11991062 S DEHIDROEPIANDROSTERONA 5 N 0 120 26.25 S11991070 S DIHIDROTESTOSTERONA 5 N 0 120 40.00 S11991097 S DIGITOXINA 5 N 0 120 37.50 S11991100 S DIGOXINA 5 N 0 120 37.50 S11991119 S ESTRADIOL 5 N 0 120 25.00 S11991127 S ESTRIOL 5 N 0 120 27.50 S11991135 S ESTRONA 5 N 0 120 25.00 S11991143 S HORMONIO GONADOTROFICO CORIONICO 5 N 0 120 16.25 S11991151 S INDICE DE TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE) 5 N 0 120 21.25 S11991178 S HORMONIO LUTEINIZANTE 5 N 0 120 16.25 S11991186 S PROGESTERONA 5 N 0 120 26.25 S11991194 S PROLACTINA 5 N 0 120 21.25 S11991208 S SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA 5 N 0 120 27.50 S11991216 S TESTOSTERONA LIVRE 5 N 0 120 37.50 S11991224 S TESTOSTERONA TOTAL 5 N 0 120 26.25 S11991232 S HORMONIO TIREOESTIMULANTE 5 N 0 120 21.25 S11991267 S T3 RETENCAO 5 N 0 120 13.75 S11991275 S VITAMINA B12 5 N 0 120 21.25 S11991285 S T3 LIVRE 5 N 0 120 20.10 S11992018 S HORMONIO ADRENOCORTICOTROFICO 5 N 0 120 52.50 S11992026 S ALFA FETOPROTEINA 5 N 0 120 31.25 S11992034 S ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO 5 N 0 120 47.50 S11992069 S GASTRINA 5 N 0 120 25.00 S11992077 S GLOBULINA TRANSPORTADORA DE TIROXINA 5 N 0 120 45.00 S11992085 S HORMONIO LACTOGENIO PLACENTARIO 5 N 0 120 31.25 S11992093 S HORMONIO MELANOCITO ESTIMULANTE 5 N 0 120 35.00 S11992107 S PEPTIDEO C 5 N 0 120 31.25 S11992115 S 17-ALFA-HIDROPROGESTERONA 5 N 0 120 41.25 S11992123 S RENINA 5 N 0 120 27.50 S11992131 S T3 REVERSO 5 N 0 120 48.75 S11992140 S SOMATOMEDINA C, DOSAGEM DE 5 S 0 120 102.90 S11992166 S ANTI GAD (DESCARBOXILASE DO ACIDO GLUTAMICO) 5 S 0 120 38.40 S11992174 S ANTI IA2 (ICA 512 - ANTITIROSINOFOSFATASE) 5 N 0 120 21.14 S11992182 S POLIPEPTIDEO VASOATIVO INTESTINAL, PLASMA 5 S 0 120 278.75 S11992190 S ANTI FATOR INTRINSECO, ANTICORPO 5 S 0 120 86.19 S11993049 S TESTE DE ACTH - DOSAGEM DE CORTISOL - 3 DOSAGENS 5 S 0 120 123.75 S11993065 S TESTE DE SUPRESSAO COM DEXAMETAZONA - DOSAGEM DE CORTIZOL - 5 S 0 120 41.25 S11993073 S TESTE DE SUPRESSAO COM SOBRECARGA DE GLICOSE - DOS. HGH -(4 5 S 0 120 90.00 S11993081 S TESTE DE ESTIMULO PELA CLORPROMAZINA: DOSAGEM DE PROLACTINA 5 S 0 120 105.00 S12011010 S EXAME CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL E MICROFLORA 3 N 0 120 15.00 S12011037 S EXAME ANATOMO-PATOL. P/BIOPSIA OU BIOPSIA ASPIRATIVA 5 N 0 120 30.00 S12012017 S EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DE PECA CIRURGICA CONVENCIONAL 5 N 0 120 30.00 S12012025 S EXAME CITOPATOLOGICO HORMONAL SERIADO ( MINIMO 3 COLETAS ) 3 N 0 120 30.00 S12012033 S EXAME ANATOMO PATOLOGICO DO COLO UTERINO 3 N 0 120 30.00 S12012041 S EXAME CITOPATOLOGICO DE LIQUIDOS(ASCITICO,PLEURAL,URINA,ETC) 5 N 0 120 17.50 S12013013 S EXAME ANATOMOPATOLOGICO PEROPERATORIO (CONGELACAO) 5 N 0 120 50.00 S12014010 S DETERMINACAO DE RECEPTORES TUMORAIS HORMONAIS 5 N 0 120 57.00 S12014028 S IMUNOHISTOQUIMICA DE NEOPLASIAS MALIGNAS (POR MARCADOR) - 5 N 0 120 80.00 S12014036 S IMUNOHISTOQUIMICA DE RECEPTOR HORMONAL 5 S 0 120 185.00 S12014044 S IMUNOHISTOQUIMICA DE BIOPSIA, VARIOS LOCAIS 5 S 0 120 250.00 S12014052 S IMUNOPERIDOXIDASE (IMUNOHISTOQUIMICA) PARA TOXOPLASMOSE/BLOCO DE BIOPSIA CEREBRA 5 S 0 120 125.00 S12014060 S NEURO ENOLASE ESPECIFICA 5 S 0 120 117.49 S13011014 S ARCOS ZIGOMATICOS-MALAR-ESTILOIDES : AP, OBLIQUAS 5 N 0 120 19.06 S13011022 S CRANIO : PA + LATERAL 5 N 0 120 19.12 S13011030 S MAXILAR INFERIOR : PA + OBLIQUAS 5 N 0 120 19.06 S13011049 S ORBITAS - P A + OBLIQUAS + HIRTZ 5 N 0 120 21.00 S13011057 S OSSOS DA FACE - M.N. + LATERAL + HIRTZ 5 N 0 120 21.00 S13011065 S SEIOS DA FACE : F.N. + M.N. + LATERAL 5 N 0 120 19.06 S13011073 S SELA TURSICA : PA + LATERAL + BRETTON 5 N 0 120 19.06 S13012010 S ADENOIDES/CAVUM - LATERAL 5 N 0 120 16.44 S13013017 S ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR UNILATERAL 5 N 0 120 21.00 S13013033 S CRANIO - PA + LAT. + OBLI. OU BRETTON + HIRTZ 5 N 0 120 23.50 S13013041 S CRANIO - PA + LATERAL + BRETTON 5 N 0 120 20.94 S13014013 S PANORAMICA DE MANDIBULA - ORTOPANTOGRAFIA 5 N 0 120 21.87 S13021010 S COLUNA CERVICAL : AP + LATERAL 5 N 0 120 18.81 S13021028 S COLUNA DORSAL : AP + LATERAL 5 N 0 120 21.21 S13021036 S SACRO-COCCIX 5 N 0 120 20.50 S13022016 S COLUNA CERVICAL: AP + LATERAL + OBLIQUAS 5 N 0 120 21.94 S13022032 S COLUNA DORSO - LOMBAR PARA ESCOLIOSE 5 N 0 120 23.93 S13022040 S COLUNA LOMBO-SACRA PA + LATERAL 5 N 0 120 23.52 S13023020 S COLUNA LOMBO SACRA COM OBLIQUAS 5 N 0 120 28.15 S13024019 S COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE PANORAMICA (TELESPONDILOGRAFIA) 5 N 0 120 41.12 S13031023 S ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 5 N 0 120 17.87 S13031031 S ARTICULACAO ESTERNO-CLAVICULAR 5 N 0 120 18.81 S13031040 S BRACO 5 N 0 120 19.12 S13031058 S CLAVICULA 5 N 0 120 19.12 S

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO13031066 S COSTELAS - POR HEMITORAX 5 N 0 120 21.21 S13031074 S ESTERNO 5 N 0 120 20.69 S13031082 S OMBRO : TRES POSICOES 5 N 0 120 20.69 S13032011 S ANTEBRACO 5 N 0 120 16.62 S13032020 S COTOVELO 5 N 0 120 15.37 S13032038 S MAO ( DUAS INCIDENCIAS) 5 N 0 120 15.37 S13032046 S MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA 5 N 0 120 15.37 S13032054 S PUNHO : AP + LATERAL + OBLIQUOS 5 N 0 120 17.25 S13032062 S QUIRODACTILOS 5 N 0 120 15.37 S13041010 S ARTICULACAO COXO-FEMORAL ( CADA LADO ) 5 N 0 120 20.17 S13041029 S ARTICULACAO SACRO ILIACA BILATERAL 5 N 0 120 18.81 S13041037 S BACIA 5 N 0 120 17.34 S13041045 S COXA 5 N 0 120 21.21 S13041053 S ESCANOMETRIA 5 N 0 120 19.34 S13041061 S PERNA 5 N 0 120 18.96 S13042017 S ARTICULACAO TIBIO-TARSICA 5 N 0 120 15.37 S13042025 S CALCANEO 5 N 0 120 15.37 S13042033 S JOELHO : AP + LATERAL 5 N 0 120 16.87 S13042041 S JOELHO COM PATELA – AP+LAT+AXIAL 5 N 0 120 18.81 S13042050 S PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES 5 N 0 120 16.87 S13042068 S PE OU PODODACTILOS 5 N 0 120 16.62 S13051016 S LARINGE 5 N 0 120 18.80 S13051032 S TORAX: P.A 5 N 0 120 13.84 S13052039 S TORAX : PA E PERFIL 5 N 0 120 18.43 S13053035 S TORAX PA + LAT. + OBLIQUA 5 N 0 120 26.87 S13062018 S COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIO 5 N 0 120 108.81 S13062026 S COLANGIOGRAFIA PER-OPERATORIO 5 N 0 120 54.79 S13063014 S CLISTER OPACO COM DUPLO CONTRASTE 5 N 0 120 131.54 S13063030 S ESOFAG0, HIATO, ESTOMAGO E DUODENO 5 N 0 120 89.00 S13063057 S TRANSITO INTESTINAL 5 N 0 120 112.79 S13063114 S DEFECOGRAMA (INCLUI VIDEO) 5 N 0 120 300.00 S13063126 S VIDEODEGLUTOGRAMA/VIDEOENDOSCOPIA DA DEGLUTICAO 5 N 0 120 240.00 S13063138 S DEGLUTOGRAMA 5 N 0 120 105.45 S13072030 S UROGRAFIA EXCRETORA 5 S 0 120 165.91 S13073010 S PIELOGRAFIA ASCENDENTE 5 S 0 120 152.08 S13073028 S URETROCISTOGRAFIA 5 S 0 120 157.28 S13081012 S ABDOMEN SIMPLES : AP 5 N 0 120 18.84 S13082019 S ABDOMEN : AP - LATERAL OU LOCALIZADA 5 N 0 120 22.68 S13092014 S MAMOGRAFIA ASSOCIADA A PUNCAO E MARCACAO PRE CIRURGICA ORIEN 5 N 0 120 92.61 S13092022 S MAMOGRAFIA BILATERAL 5 N 0 120 61.74 S13092057 S DENSITOMETRIA OSSEA (incllue coluna + femur) 5 N 0 120 68.20 S13092073 S MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA 5 S 0 120 1,900.00 S13103016 S DUCTOGRAFIA - POR MAMA 3 S 0 120 96.01 S13104020 S DACRIOCISTOGRAFIA 5 S 0 120 82.07 S13104039 S FISTULOGRAFIA 5 S 0 120 76.16 S13104047 S SIALOGRAFIA - POR GLANDULA 5 S 0 120 97.04 S13105019 S ARTROGRAFIA 5 S 0 120 108.76 S13105027 S COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA 5 S 0 120 271.52 S13105035 S HISTEROSSALPINGOGRAFIA 3 S 0 120 97.04 S13105042 S DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR RX/US/TC 5 S 0 120 258.64 S13105054 S PUNCAO/BIOPSIA ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC OU US 5 S 0 120 92.61 S13105066 S PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA ORIENTADA POR US (AGULHA FINA) 5 S 0 120 92.61 S13105078 S BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO ORIENTADA POR US/MAMOGRAFIA (AGULHA GROSSA 5 S 0 120 258.64 S13111027 S MIELOGRAFIA - 1 SEGMENTO 5 S 0 120 284.64 S13121014 S AORTOGRAFIA ABDOMINAL 5 S 0 120 409.02 S13121022 S ARTERIOGRAFIA DE CAROTIDA 5 S 0 120 291.87 S13121030 S ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR 5 S 0 120 291.87 S13121049 S ARTERIOGRAFIA MEMBRO SUPERIOR 5 S 0 120 291.87 S13121057 S CAVERNOSOGRAFIA 5 S 0 120 291.87 S13121073 S FLEBOGRAFIA DE MEMBRO 5 S 0 120 291.87 S13121081 S AORTOGRAFIA TRANS-LOMBAR 5 S 0 120 291.87 S13121090 S PORTOGRAFIA 5 S 0 120 291.87 S13122029 S AORTOGRAFIA TORACICA 5 S 0 120 409.02 S13122037 S ARCO AORTICO 5 S 0 120 409.02 S13122045 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA POR CATETER POR VASO (MAXIMO 2) 5 S 0 120 215.36 S13122053 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA VERTEBRAL 5 S 0 120 215.36 S13122061 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA DE CAROTIDA - POR CATETERISMO 5 S 0 120 215.36 S13122070 S ARTERIOGRAFIA CERVICO-TORACICA 5 S 0 120 409.02 S13122088 S ARTERIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 5 S 0 120 215.36 S13122096 S ARTERIOGRAFIA MEDULAR 5 S 0 120 215.36 S13122100 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA BRAQUIAL 5 S 0 120 215.36 S13122118 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA CAROTIDA EXTERNA 5 S 0 120 215.36 S13122126 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA FEMORAL 5 S 0 120 215.36 S13122134 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA SUBCLAVIA 5 S 0 120 215.36 S13122142 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA VISCERAL (ARTERIA OU VEIA) 5 S 0 120 215.36 S13122150 S CAVOGRAFIA INFERIOR OU SUPERIOR 5 S 0 120 215.36 S13122169 S FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO - POR CATETERISMO 5 S 0 120 291.87 S13122177 S LINFOANGIODENOGRAFIA - UNILATERAL 5 S 0 120 291.87 S13122185 S PORTOGRAFIA TRANS - HEPATICA 5 S 0 120 291.87 S13122193 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA DE CAROTIDA COMUM 5 S 0 120 215.36 S13123017 S ARTERIOGRAFIA MEDULAR MULTISEGMENTAR 5 S 0 120 372.36 S14011018 S ULTRA-SONOGRAFIA PELVICA ( GINECOLOGICA ) 3 S 0 120 45.00 S14012014 S ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA 3 S 0 120 45.00 S14012022 S ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL 3 S 0 120 57.26 S14013010 S ULTRA-SONOGRAFIA CRANIANA 5 S 0 120 56.94 S14013029 S ULTRA-SONOGRAFIA DO GLOBO OCULAR OU DE ORBITA 5 S 0 120 44.82 S14014017 S ECOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL/PENIANO 1 S 0 120 52.03 S14014025 S ECOGRAFIA DE MAMAS - BILATERAL 5 S 0 120 52.03 S14014033 S ECOGRAFIA DE PROSTATA ( VIA ABDOMINAL ) 1 S 0 120 44.17 S14014041 S ECOGRAFIA DE TIREOIDE 5 S 0 120 52.03 S14014050 S ULTRA-SONOGRAFIA DO APARELHO URINARIO ( RINS , BEXIGA ) 5 S 0 120 67.41 S14014068 S ULTRA-SONOGRAFIA DO RETROPERITONIO 5 S 0 120 75.27 S14014069 S ULTRA-SONOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVARES (TODAS) 5 S 0 120 53.34 S14015013 S ECOCARDIOGRAFIA BI-DIMENSIONAL COM OU SEM DOPPLER 5 S 0 120 94.00 S14015021 S ECOCARDIOGRAMA COM STRESS FISICO/FARMACOLOGICO 5 S 0 120 200.00 S14018012 S ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL ( ABDOMEN SUP. RETROPERITONIO, RI 5 S 0 120 107.33 S14019019 S ULTRA-SONOGRAFIA DE ARTICULACAO 5 S 0 120 56.94 S14019035 S ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISO 5 S 0 120 108.81 S14019086 S ULTRA-SONOGRAFIA ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO CON 5 S 0 120 85.41 S14019108 S ULTRA-SONOGRAFIA HIPOCONDRIO DIREITO/ABDOME SUPERIOR( FIGADO, VESICULA, VI 5 S 0 120 72.32 S14019116 S ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA: COM DOPPLER COLORIDO 3 S 0 120 48.89 S14019124 S ULTRA-SONOGRAFIA PROSTATA ( VIA TRANSRETAL) 1 S 0 120 88.36 S14019132 S ULTRA-SONOGRAFIA TORAX ( EXTRACARDIACO ) 5 S 0 120 33.70 S14019145 S ULTRA-SONOGRAFIA DE GRANDES VASOS E SUPR 5 S 0 120 65.45 S14019211 S DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR (UNILATERAL) 5 S 0 120 136.49 S14019223 S DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR (UNILATERAL) 5 S 0 120 165.71 S14019235 S DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR 5 S 0 120 91.44 S14019247 S DOPPLER COLORIDO VASOS ARTERIAIS CERVICAIS (BILATERAL) 5 S 0 120 136.49 S14019259 S DOPPLER COLORIDO VASOS VENOSOS CERVICAIS (BILATERAL) 5 S 0 120 165.71 S14019262 S DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTERIAS RENAIS 5 S 0 120 91.44 S14019274 S DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILIACAS 5 S 0 120 108.81 S14019286 S DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAIS VISCERAIS (MESENTERICAS E TRONCO CELIACO) 5 S 0 120 91.44 S14019297 S DOPPLER COLORIDO PENIANO 1 S 0 120 41.08 S14019313 S DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA 5 S 0 120 48.89 S14019325 S US OBSTETRICO MORFOLOGICO 3 S 0 120 75.00 S14019337 S HISTEROSSONOGRAFIA 3 S 0 120 91.44 S14019507 S US ENDOSCOPICO 5 S 0 120 1,800.00 S14019515 S US ENDOSCOPICO COM BIOPSIA 5 S 0 120 3,600.00 S14020027 S PUNCAO E MARCACAO PRE-CIRURGICA ORIENTADA POR ULTRASSOM 5 S 0 120 92.61 S14020039 S PROSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA (MAIS DE 12 FRAGMENTOS) 1 S 0 120 258.64 S14020054 S ECODOPPLERCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA 5 S 0 120 165.00 S14020068 S US DE PARTES MOLES 5 S 0 120 52.03 S17011019 S PROVAS DE PRAUSNITZ-KISTNER (P.K.) 5 N 0 120 13.20 S17011027 S PROVAS DE PROVOCACAO 5 N 0 120 13.20 S17011035 S PROVAS IMUNO-ALERGICAS BACTERIANAS 5 N 0 120 13.20 S17011043 S TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA 5 N 0 120 13.20 S17011051 S TESTES DE CONTATOS (ATE 15 SUBSTANCIAS)/POR SUBSTANCIA 5 N 0 120 13.20 S17021014 S INVESTIGACAO ULTRASSONICA, PLETISMOGRAFIA 5 N 0 120 17.60 S17021022 S OSCILOMETRIA 5 N 0 120 17.60 S17021030 S PLETISMOGRAFIA POR LATERALIDADE OU TERRITORIO 5 N 0 120 17.60 S17031010 S ELETROCARDIOGRAMA 5 N 0 120 13.50 S17032016 S AVALIACAO DE MARCA PASSO CARDIACO 5 S 0 120 39.60 S17032024 S CARDIOESTIMULACAO TRANSESOFAGICA 5 S 0 120 56.22 S17032032 S MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL 5 S 0 120 80.00 S17032040 S SISTEMA HOLTER 24 HS - 2 CANAIS 5 S 0 120 75.00 S17032059 S TESTE DE ESFORCO OU TESTE ERGOMETRICO 5 S 0 120 75.00 S17032083 S VECTOCARDIOGRAFIA 5 S 0 120 17.60 S17041015 S EXAME MUSCULAR 5 N 0 120 7.50 S17041023 S CRONAXIMETRIA, CURVA I/T 5 N 0 120 10.00 S17041031 S ELETRODIAGNOSTICO 5 N 0 120 7.50 S17041040 S TESTE DE HEALD 5 N 0 120 6.25 S17051010 S COLPOSCOPIA 3 N 0 120 23.40 S17051045 S TESTE DE HUHMER 3 N 0 120 7.50 S17052017 S AMNIOCENTESE 3 N 0 120 25.00 S17052025 S AMNIOSCOPIA 3 N 0 120 25.00 S17052033 S TOCOCARDIOGRAFIA ANTE-PARTO 3 N 0 120 25.00 S17052041 S VULVOSCOPIA 3 N 0 120 23.40 S17052045 S PERFIL BIOFISICO FETAL 3 S 15 55 44.00 S17061024 S ELETROENCEFALOGRAFIA EM VIGILIA COM FOTO ESTIMULO 5 N 0 120 17.50 S17062012 S EEG COM SONO MEDICAMENTOSO COM FOTO ESTIMULO 5 S 0 120 33.71 S17062020 S EEG EM VIGILIA E SONO ESPONTANEO COM FOTO ESTIMULO 5 S 0 120 30.00 S17062039 S ELETRONEUROMIOGRAFIA (POR SEGMENTO) 5 S 0 120 125.00 S17062047 S POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 5 S 0 120 62.50 S17062055 S POTENCIAL EVOCADO VISUAL 5 S 0 120 50.00 S17062063 S POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO 5 S 0 120 62.50 S17062071 S ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL COM MAPEAMENTO 5 S 0 120 302.50 S17062080 S VIDEO ELETROENCEFALOGRAMA (2 DIARIA) 5 S 0 120 3,960.00 S17062098 S VIDEO ELETROENCEFALOGRAMA (1 DIARIA) 5 S 0 120 2,200.00 S17071011 S POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL 5 N 0 120 5.74 S17071020 S TONOMETRIA APLANACAO 5 N 0 120 5.74 S17071038 S FUNDOSCOPIA 5 N 0 120 5.74 S17071046 S ESTESIOMETRIA 5 N 0 120 5.74 S17071054 S GONIOSCOPIA 5 N 0 120 7.42 S17071062 S MEDIDA DE OFUSCAMENTO E CONTRASTE 5 N 0 120 5.74 S17071070 S TESTE DE SCHIRMER 5 N 0 120 5.74 S17071089 S TESTE DE VISAO DE CORES 5 N 0 120 5.74 S17072026 S CURVA TENSIONAL DIARIA 5 S 0 120 20.68 S17072034 S PAQUIMETRIA ULTRASSONICA 5 S 0 120 30.87 S17072042 S BIOMETRIA ULTRASSONICA 5 S 0 120 30.87 S17072050 S RETINOGRAFIA (COLORIDA) 5 S 0 120 30.87 S17072069 S TESTE DE PROVOCACAO DE GLAUCOMA 5 S 0 120 7.42 S17073022 S CHECK-UP DE ESTRABISMO COM SINOPTOFORO 5 S 0 120 13.87 S17073049 S TESTE PARA ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO 5 S 0 120 13.87 S17073065 S MAPEAMENTO DE RETINA 5 S 0 120 13.87 S17073073 S CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA 5 S 0 120 40.00 S17074010 S ELETRORETINOGRAFIA 5 S 0 120 30.87 S17074029 S ELETROOCULOGRAFIA 5 S 0 120 30.87 S17074045 S RETINOGRAFIA FLUORESCENTE 5 S 0 120 64.00 S17074053 S MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA 5 S 0 120 30.87 S17074061 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CORNEA 5 S 0 120 30.87 S17074070 S CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA COM GRAFICO 5 S 0 120 5.74 S17074096 S EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA 5 S 0 120 200.00 S17081017 S AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO (SDT 5 N 0 120 9.68 S17081025 S AUDIOMETRIA VOCAL PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE(SRT 5 N 0 120 9.68 S

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO17081033 S AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE RECONHECIMENTO DE FALA (IRF) 5 N 0 120 15.00 S17081041 S TIMPAREOMETRIA 5 N 0 120 7.50 S17081050 S COMPLACENCIA ESTATICA E PESQUISA DE REFLEXO ESTAPEDIO 5 N 0 120 7.50 S17081068 S PROVA DE FUNCAO TUBARIA 5 N 0 120 7.50 S17081076 S PESQUISA DE FENOMENO DE TULIO 5 N 0 120 7.50 S17081084 S PESQUISA DO DECAY DO REFLEXO DO ESTOPEDIO 5 N 0 120 7.50 S17081092 S PESQUISA DO RECRUTAMENTO DE METZ 5 N 0 120 7.50 S17081106 S PROVA DE SCHWABACH (DIAPASAO) 5 N 0 120 7.50 S17081114 S PROVA DE WEBER (DIAPASAO) 5 N 0 120 7.50 S17081122 S PROVA DE RIME (DIAPASAO) 5 N 0 120 7.50 S17081130 S TESTE DE ADAPTACAO PATOLOGICA - TONE DECAY TEST 5 N 0 120 7.50 S17081149 S TESTE DE SISI 5 N 0 120 7.50 S17081157 S TESTE DE FOWLER 5 N 0 120 7.50 S17081165 S IMPEDANCIOMETRIA 5 N 0 120 15.00 S17082013 S AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR 5 N 0 120 30.00 S17082048 S TESTES DE PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL 5 N 0 120 11.70 S17082056 S TESTE DE PROTESE AUDITIVA PARA SELECAO OU VERIFICACAO DO GAN 5 N 0 120 11.70 S17082064 S TESTE DE VERIFICACAO DO GANHO DE INSERCAO DA PROTESE AUDITIV 5 N 0 120 11.70 S17082072 S ELETROCOCLEOGRAFIA 5 N 0 120 62.50 S17082080 S EMISSOES OTOACUSTICAS EVOCADAS PARA TRIAGEM AUDITIVA (TESTE DA ORELHINHA) 5 N 0 12 14.86 S17082099 S EXAME DE OTOEMISSOES ACUSTICAS EVOCADAS POR PRODUTOS DE DIST 5 N 0 120 62.50 S17082102 S PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) 5 N 0 120 90.00 S17082110 S AUDIOMETRIA CORTICAL (ERA) 5 N 0 120 62.50 S17082129 S TESTES VESTIBULARES/OTONEUROLOGICOS - VECTONISTAGMOGRAFIA 5 N 0 120 62.50 S17082137 S TESTES VESTIBULARES/OTONEUROLOGICOS - VECTOELETRONISTAGMOGRA 5 N 0 120 62.50 S17082145 S PROVA DE LOMBARD 5 N 0 120 7.50 S17082153 S PROVA DE STENGER 5 N 0 120 7.50 S17082188 S TESTES VESTIBULARES COM OU SEM ELETROMIOTAGMOGRAFIA 5 N 0 120 28.75 S17083010 S OLFATOMETRIA - PROVA DE DOERFLER - STEWART 5 N 0 120 7.50 S17083028 S GUSTOMETRIA 5 N 0 120 7.50 S17083036 S ELETROGUSTOMETRIA 5 N 0 120 7.50 S17083044 S TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL 5 N 0 120 17.50 S17083052 S ELETRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL 5 N 0 120 50.00 S17083060 S PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O OITAVO PAR 5 N 0 120 20.00 S17083079 S METODO DE PROETZ - POR SESSAO 5 N 0 120 5.00 S17086010 S ESTUDO COMPUTADORIZADO DA MARCHA 5 S 4 120 1,826.41 S17091012 S DETERMINACAO DA MECANICA RESPIRATORIA 5 N 0 120 13.75 S17091020 S ESPIROGRAFIA COM DETERMINACAO DO VOLUME RESIDUAL 5 N 0 120 11.25 S17091039 S ESPIROGRAFIA SIMPLES 5 N 0 120 6.75 S17091098 S PROVA FARMACODINAMICA 5 N 0 120 10.00 S17091101 S GASOMETRIA 5 N 0 120 16.75 S17092019 S COMPLACENCIA PULMONAR 5 N 0 120 50.00 S17092027 S CURVA FLUXO-VOLUME (ESTUDO DOS FLUXOS) 5 N 0 120 37.50 S17092035 S PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA 5 N 0 120 67.50 S17093015 S BRONCOSCOPIA/ BRONCOFIBROSCOPIA 5 N 0 120 57.48 S17093023 S COLETA DE LAVADO BRONQUICO 5 N 0 120 3.50 S

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO17093058 S BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA 5 S 0 120 300.00 S17101018 S CATETERISMO URETRAL 5 N 0 120 35.00 S17101026 S CISTOMETRIA 5 N 0 120 25.00 S17101042 S CISTOSCOPIA COM PROVA DE FUNCAO 5 N 0 120 37.50 S17101050 S CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 5 N 0 120 30.00 S17101069 S PERFIL DE PRESSAO URETRAL 5 N 0 120 25.00 S17101077 S PRESSAO INTRA-ABDOMINAL 5 N 0 120 25.00 S17101085 S URETEROSCOPIA 5 N 0 120 37.50 S17101093 S UROFLUXOMETRIA 5 N 0 120 25.00 S17101115 S CISTOSCOPIA COM BIOPSIA DE BEXIGA 5 N 0 120 50.00 S17102014 S URODINAMICA COMPLETA 5 S 0 120 100.00 S17102022 S PENIOSCOPIA 1 N 0 120 23.40 S17111013 S COLONOSCOPIA / ENDOSCOPIA DIGESTIVA BAIXA 5 S 0 120 150.00 S17111030 S ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA / ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 5 S 0 120 91.14 S17111048 S ILEOSCOPIA 5 S 0 120 86.61 S17111056 S LAPAROSCOPIA 5 S 0 120 119.36 S17111064 S RETOSIGMOIDOSCOPIA 5 S 0 120 76.73 S17111072 S TUBAGEM GASTRO-INTESTINAL 5 N 0 120 11.30 S17111080 S VIDEOLAPAROSCOPIA 5 S 0 120 100.92 S17111099 S LARINGOSCOPIA DIRETA 5 S 0 120 57.48 S17111102 S VIDEOLARINGOSCOPIA/NASOFIBROLARINGOSCOPIA (COM O USO DE EQUIPAMENTO) 5 S 0 120 45.50 S17111209 S MANOMETRIA ESOFAGICA COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO 5 S 0 120 500.00 S17111218 S MANOMETRIA ANORETAL 5 S 0 120 500.00 S17111900 S TAXA DE USO DO VIDEO ENDOSCOPIO NAS ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS DIAGNOSTICAS E TERAP. 5 N 0 120 28.82 S17131014 S ELETROCARDIOGRAMA REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 5 N 0 120 9.90 S17151015 S EXAME FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL / CERVICAL REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTID 3 N 0 120 6.00 S17151023 S COLPOSCOPIA REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 3 N 0 120 23.40 S17151031 S CRIOCAUTERIZACAO / ELETROCOAGULACAO DE COLO DE UTERO REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGA 3 N 0 120 28.50 S17151040 S AMNIOSCOPIA REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 3 N 0 120 25.00 S18000010 S FISIOTERAPIA EM PACIENTES AMBULATORIAIS 5 N 0 120 9.78 S18011101 S ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES NEURO FUNCIONAIS 5 N 0 120 9.78 S18021026 S ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES DE ORIGEM VASCULAR 5 N 0 120 9.78 S18031030 S ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES DE ORIGEM RESPIRATORIA 5 N 0 120 9.78 S18041094 S ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES DO SISTEMA OSTEOARTICULAR 5 N 0 120 9.78 S18051030 S ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES DE ORIGEM CARDIACA 5 N 0 120 9.78 S19011016 S HIPOSENSIBILIZACAO COM PRODUTOS AUTOGENOS - POR TRATAMENTO C 5 N 0 120 10.00 S19011024 S HIPOSENSIBILIZACAO INESPECIFICA - POR TRATAMENTO COMPLETO 5 N 0 120 10.00 S19011032 S HIPERSENSIBILIZACAO ESPECIFICA - POR TRATAMENTO COMPLETO 5 N 0 120 10.00 S19021011 S BOTA DE UNNA 5 N 0 120 20.00 S19021020 S TRATAMENTO CURATIVO DE ULCERAS DE ESTASE E NECROSES DE EXTR 5 N 0 120 12.50 S19021038 S ESCLEROTERAPIA DE VEIAS (COM MEDICACAO INCLUIDA) - POR SES 5 N 0 120 10.00 S19021046 S INJECAO INTRA-ARTERIAL 5 N 0 120 10.00 S19021058 S CIRURGIA AMBULATORIAL PARA RETIRADA DE TRAJETOS VENOSOS 5 S 0 120 130.00 S19031017 S CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA 5 N 0 120 50.00 S19041012 S CRIOTERAPIA - POR SESSAO 5 S 0 120 23.66 S19042019 S CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE (DESBASTAMENTO) 5 N 0 120 23.66 S19042027 S CAUTERIZACAO QUIMICA DE PEQUENAS LESOES 5 S 0 120 23.66 S19042035 S ESFOLIACAO QUIMICA - POR SESSAO 5 S 0 120 23.66 S19042043 S EXERESE DE CALO REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 5 N 0 120 36.19 S19042051 S BIOPSIA DA PELE, TECIDO CELULAR OU GANGLIO SUBCUTANEO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDA 5 S 0 120 36.19 S19042060 S FULGURACAO/CAUTERIZACAO QUIMICA DE LESOES CUTANEAS REALIZADO EM CONSULTORIO NÃO LIGAD 5 S 0 120 36.19 S19042078 S EXERESE DE TUMOR DE PELE REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 5 S 0 120 36.19 S19042086 S EXERESE DE LIPOMA REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 5 S 0 120 36.19 S19042094 S EXERESE DE CISTO SEBACEO REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 5 S 0 120 36.19 S19051026 S PERSUFLACAO PARA DESOBSTRUCAO TUBARIA - POR TRATAMENTO COM 3 N 0 120 10.24 S19052014 S CRIOCAUTERIZACAO/ ELETROCOAGULACAO DE COLO DE UTERO 3 N 0 120 25.00 S19061013 S EXERCICIO ORTOPTICO (POR SESSAO) 5 N 0 120 4.40 S19062010 S INJECAO SUBCONJUNTIVAL 5 N 0 120 7.50 S19063016 S CAPSULOTOMIA A YAG LASER 5 S 0 120 162.50 S19063024 S FOTOCOAGULACAO A LASER - POR APLICACAO (RETINOPATIA DIABETICA) 5 S 0 120 100.00 S19063032 S FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER 5 S 0 120 100.00 S19063040 S IRIDOTOMIA A LASER 5 S 0 120 100.00 S19063059 S SINEQUIOLISE A YAG LASER 5 S 0 120 100.00 S19063067 S VITRIOLISE A YAG LASER 5 S 0 120 100.00 S19063075 S FOTOCOAGULACAO A LASER - POR APLICACAO (OUTRAS RETINOPATIAS) 5 S 0 120 100.00 S19064012 S INJECAO INTRA-VITREO 5 S 0 120 83.40 S19071019 S AEROSOLTERAPIA COM PRESSAO POSITIVA 5 N 0 120 2.09 S19071027 S REEDUCACAO FUNCIONAL RESPIRATORIA - POR SESSAO 5 N 0 120 4.19 S19074026 S BRONCOSCOPIA TERAPEUTICA 5 S 0 120 112.00 S19074034 S TRAQUEOSCOPIA TERAPEUTICA 5 S 0 120 100.00 S19081014 S CATETERISMO VESICAL EVACUADOR 5 N 0 120 10.00 S19081022 S DILATACAO URETRAL - POR SESSAO 5 N 0 120 20.00 S19081030 S INSTILACAO VESICAL 5 N 0 120 10.00 S19081049 S MASSAGEM PROSTATICA - POR SESSAO 1 N 0 120 10.00 S19082010 S CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES 1 N 0 120 32.50 S19082029 S CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL 5 N 0 120 32.50 S19083025 S LITIASE-LITOTR.EXT.CORP.ONDA CHOQ. 5 S 0 120 850.00 S19091010 S DILATACAO DE ESOFAGO COM BALAO PNEUMATICO 5 S 0 120 96.56 S19091028 S DILATACAO DO ESOFAGO C/ OGIVAS SOB VISAO ENDOSCOPICA - SESSA 5 S 0 120 112.00 S19091036 S DILATACAO DO ESOFAGO COM VELAS - POR SESSAO 5 S 0 120 96.56 S19091044 S ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS 5 S 0 120 112.00 S19092016 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE ESOFAGO 5 S 0 120 132.00 S19092024 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE ESTOMAGO OU DUODENO 5 S 0 120 132.00 S19093012 S POLIPECTOMIA DE COLON 5 S 0 120 240.00 S19093020 S POLIPECTOMIA DE DUODENO 5 S 0 120 192.00 S19093039 S POLIPECTOMIA DE ESOFAGO 5 S 0 120 192.00 S19093047 S POLIPECTOMIA DE ESTOMAGO 5 S 0 120 192.00 S19103034 S LARINGOSCOPIA TERAPEUTICA 5 S 0 120 100.00 S19111010 S PULSOTERAPIA I - POR APLICACAO 5 N 0 120 55.00 S19121016 S DIETA ENTERAL - POR DIA 5 S 0 120 12.50 S19181019 S CATETERISMO VESICAL EVACUADOR REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALA 5 N 0 120 19.50 S19181027 S DILATACAO URETRAL - POR SESSAO - REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALA 5 N 0 120 39.00 S19181035 S ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS DO PENIS REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENT 1 N 0 120 50.00 S19201010 S INJECOES INTRA-ARTICULARES - REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 5 N 0 120 23.40 S19201028 S PUNCOES DIAGNOSTICAS OU DE ESVAZIAMENTO REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE 5 N 0 120 23.40 S21031010 S BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPOROSO DRENAVEL E/OU F 5 N 0 120 3.93 S21031029 S BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVOS MICROPOROS FECHADA. 5 N 0 120 3.65 S21031037 S BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORE COM KARAYA E BARRE 5 N 0 120 7.63 S21031045 S CONJUNTO DE PLACA E BOLSA 5 N 0 120 13.46 S21031053 S CONJUNTO DE PLACA E BOLSA PARA UROSTOMIZADOS 5 N 0 120 13.46 S21031061 S BOLSA COLETORA PARA UROSTOMIZADOS 5 N 0 120 6.84 S21031070 S BOLSAS COLETORAS PEDIATRICAS DE OSTOMIA 5 N 0 120 9.38 S21031088 S COLETOR URINARIO DE PERNA 5 N 0 120 3.51 S21031096 S BARREIRAS PROTETORAS DE PELE, SINTETICA E/OU MISTA EM FORMA 5 N 0 120 17.50 S22011013 S ANESTESIA / SEDACAO ATOS CIRURGICOS E EXAMES 5 N 0 120 57.75 S22011021 S ANESTESIA (HONORÁRIOS MÉDICOS) EM EXAMES ULTRASSONOGRAFICOS 5 N 0 120 75.00 S26011018 S CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITA E/OU ESQUERDA E C 5 S 0 120 833.07 S26011026 S CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITA E/OU ESQUERDA, AORT 5 S 0 120 833.07 S26021021 S ESTUDO DE METABOLISMO MIOCARDICO COM CATETERISMO DOS SEIOS 5 S 0 120 470.38 S27011011 S ACESSO P/HEMODIALISE: IMPLANTE DE CATETER DE LONGA PERMANE 5 S 0 120 200.00 S27011020 S ACESSO PARA HEMODIALISE: IMPLANTE DE CATETER DE DUPLO LU 5 S 0 120 115.81 S27011038 S ACESSO P/ HEMODIALISE: CRIACAO OU INTERVENCAO SOBRE FISTULA 5 S 0 120 600.00 S27011046 S INSTALACAO DE CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA P/DPA/DPAC 5 S 0 120 400.00 S27011054 S INSTALACAO DE CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA P/DPI 5 S 0 120 110.29 S27011062 S RETIRADA DE CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA PER 5 S 0 120 400.00 S27011070 S CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTO AUTOLOGO 5 S 0 120 685.53 S27011089 S CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTIA DE POLITETRAFLUORETILENO (PTFE) 5 S 0 120 1,453.85 S27011100 S LIGADURA DE FISTULA ARTERIOVENOSA 5 S 0 120 600.00 S27021017 S CATETER P/ SUBCLAVIA DUPLO LUMEN P/ HEMODIALISE 5 S 0 120 64.76 S27021025 S CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA HEMODIALISE 5 S 0 120 482.34 S27021033 S CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA PERMANENCIA PARA 5 S 0 120 149.75 S27021068 S DILATADOR PARA IMPLANTE DE CATETER DUPLO LUMEN 5 S 0 120 21.59 S27021076 S GUIA METALICO PARA INTRODUCAO DE CATETER DUPLO LUMEN 5 S 0 120 15.41 S27031039 S DIALISE PERITONIAL INTERMITENTE - DPI (MAXIMO DE 2 SESSOES S 5 S 0 120 121.51 S27031136 S DIALISE PERITONIAL INTERMIT -DPI (EXCEPC) 1 SESSAO/SEMANA 5 S 0 120 121.74 S27031187 S HEMODIALISE - MAXIMO 03 SESSOES/SEMANA 5 S 0 120 194.20 S27031195 S HEMODIALISE (EXCEPCIONALIDADE) - MAXIMO 01 SESSAO/SEMANA 5 S 0 120 194.20 S27031225 S HEMODIÁLISE PEDIATRICA 5 S 0 12 353.88 S27031241 S HEMODIALISE EM PACIENTE COM SOROLOGIA POSITIVA PARA HIV E/OU HEPATITE B E/OU HEPATITE C ( 5 S 0 120 265.41 S27031252 S HEMODIALISE EM PACIENTE COM SOROLOGIA POSITIVA PARA HIV E/OU HEPATITE B E/OU HEPATITE C ( 5 S 0 120 265.41 S28011015 S ACELERADOR LINEAR/SO DE FOTONS (P0R CAMPO) 5 S 0 120 30.00 S28011023 S ACELERADOR LINEAR DE FOTONS E ELETRONS (P0R CAMPO) 5 S 0 120 35.00 S28011031 S BETATERAPIA DERMICA (POR CAMPO) - MAXIMO DE 10 CAMPOS POR T 5 S 0 120 6.27 S28011040 S BETATERAPIA OFTALMICA (POR CAMPO) - MAXIMO 5 CAMPOS( POR TRA 5 S 0 120 23.00 S28011058 S BLOCO DE COLIMACAO PERSONALIZADO (POR BLOCO) - MAXIMO DE 2 B 5 S 0 120 52.00 S28011066 S BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE. EXCLUSIVO PARA CANCER 5 S 0 120 1,000.00 S28011074 S CHECK-FILM (POR MES) 5 S 0 120 30.00 S28011082 S COBALTOTERAPIA - POR CAMPO 5 S 0 120 30.00 S28011090 S CONTATOTERAPIA - ORTOVOLTAGEM SW 10 A15 KV (POR CAMPO) MAXIM 5 S 0 120 25.00 S28011104 S IRRADIACAO DE MEIO CORPO MAXIMO DE 5 POR TRATAMENTO 5 S 0 120 126.72 S28011112 S IRRADIACAO DE PELE TOTAL MAXIMO DE 18 POR TRATAMENTO 5 S 0 120 132.00 S28011120 S IRRADIACAO DE CORPO INTEIRO PRE-TMO MAXIMO DE 8 POR TRATAMEN 5 S 0 120 375.00 S28011139 S MASCARA OU IMOBILIZACAO PERSONALIZADA (POR TRATAMENTO) 5 S 0 120 65.00 S28011147 S NARCOSE DE CRIANCA (POR PROCEDIMENTO) 5 S 0 120 22.00 S28011155 S PLANEJAMENTO COM SIMULADOR (POR TRATAMENTO) 5 S 0 120 120.00 S28011163 S PLANEJAMENTO DE BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR TRAT 5 S 0 120 120.00 S28011171 S PLANEJAMENTO SEM SIMULADOR (POR TRATAMENTO) 5 S 0 120 60.00 S28011180 S RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA - ( POR TRATAMENTO) MAXIMO DE 1 5 S 0 120 1,949.20 S28011198 S ROENTGENTERAPIA PROFUNDA ORTOVOLTAGEM DE 150 A 500KV - (POR 5 S 0 120 6.27 S28011201 S ROENTGENTERAPIA SUPERFICIAL (POR CAMPO) - MAXIMO DE 30 POR T 5 S 0 120 25.00 S28011210 S BRAQUITERAPIA ALTA DOSE P/ADENOCARCIN ENDOMETRIAL 3 S 0 120 1,000.00 S28011228 S BRAQUITERAPIA ALTA DOSE P/CARCIN EPIDERMOIDE DE VAGINA 3 S 0 120 1,000.00 S28011236 S BRAQUITERAPIA ALTA DOSE P/CARCIN EPIDERMOIDE DE VULVA 3 S 0 120 1,000.00 S28011244 S IMPLANTACAO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA OU POR GAMA-KNIFE 5 S 12 120 35.00 S28011252 S RADIOCIRURGIA POR ESTEREOTAXIA - HUM ISOCENTRO 5 S 12 120 5,000.00 S28011260 S RADIOCIRURGIA POR GAMA-KNIFE - HUM ISOCENTRO 5 S 12 120 5,000.00 S28021010 S BETATERAPIA PARA PROFILAXIA DE PTERIGIO (POR CAMPO) - MAXIMO 5 S 0 120 23.00 S28021029 S RADIOTERAPIA ANTIINFLAMATORIA (POR CAMPO) - MAXIMO DE 10 CAM 5 S 0 120 6.27 S28021037 S RADIOTERAPIA PARA PROFILAXIA DE QUELOIDE (POR CAMPO) BETATE 5 S 0 120 2.20 S29011019 S CARCINOMA DE NASOFARINGE 5 S 0 120 685.80 S29011027 S NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE CABECA E PESCOCO 5 S 0 120 960.00 S29011035 S CARCINOMA PULMONAR DE CELULAS NAO PEQUENAS (ESTADIO IV) 5 S 0 120 1,320.00 S29011051 S CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE CELULAS PEQUENAS 5 S 0 120 1,320.00 S29011060 S ADENOCARCINOMA DE PANCREAS 5 S 0 120 2,383.20 S29011078 S CARCINOMA EPIDERMOIDE OU ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO 5 S 0 120 685.80 S29011086 S ADENOCARCINOMA DE ESTOMAGO 5 S 0 120 685.80 S29011094 S ADENOCARCINOMA DE COLON - 1a LINHA 5 S 0 120 2,668.80 S29021022 S ADENOCARCINOMA DE COLON 2a LINHA 5 S 0 120 2,668.80 S29021030 S ADENOCARCINOMA DE RETO 1a LINHA 5 S 0 120 2,668.80 S29021057 S ADENOCARCINOMA DE RETO 2a LINHA 5 S 0 120 2,668.80 S29021065 S CARCINOMA EPIDERMOIDE DE RETO, DE CANAL ANAL E DE MARGEM A 5 S 0 120 960.00 S29021073 S ADENOCARCINOMA DE PROSTATA - HORMONIOTERAPIA - 2a LINHA 1 S 0 120 176.52 S29021081 S ADENOCARCINOMA DE PROSTATA - HORMONIOTERAPIA - 1a LINHA 1 S 0 120 361.80 S29021090 S ADENOCARCINOMA DE PROSTATA RESISTENTE A HORMONIOTERAPIA 1 S 0 120 1,275.18 S29021103 S TUMOR DO ESTROMA GASTROINTESTINAL 5 S 0 120 4,880.40 S29031010 S CARCINOMA EPIDERMOIDE OU ADENOCARCINOMA DO COLO UTERINO 3 S 0 120 685.80 S29031028 S ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO - HORMONIOTERAPIA 3 S 0 120 513.00 S29031036 S NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO IV OU RECIDIV 3 S 0 120 1,740.00 S29031052 S NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO IV OU RECIDIV 3 S 0 120 2,697.34 S29031060 S CARCINOMA DE MAMA - - HORMONIOTERAPIA - 1a LINHA 3 S 0 120 95.70 S29031079 S CARCINOMA DE MAMA - 2a LINHA 3 S 0 120 176.52 S29031087 S CARCINOMA DE MAMA - EXCLUSIVO PARA POS MENOPAUSA - HORMON 3 S 0 120 361.80 S29031095 S CARCINOMA DE MAMA(AMBOS OS SEXOS) - QUIMIOTERAPIA - 1a LIN 5 S 0 120 2,040.00 S29041015 S CARCINOMA DE MAMA(AMBOS OS SEXOS) QUIMIOTERAPIA - 2a LINHA 5 S 0 120 2,854.68 S

Page 11:  · XLS file · Web view2018-08-28 · tratamento cirurgico da paralisia facial (suspensao da hemiface) ... tratamento cirurgico de fratura-luxacao coxo-femoral inclui sintese de

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO29041023 S DOENCA LINFOPROLIFERATIVA RARA - 1a LINHA 5 S 0 120 768.00 S29041031 S DOENCA LINFOPROLIFERATIVA RARA - 2a LINHA 5 S 0 120 1,275.18 S29041040 S DOENCA MIELOPROLIFERATIVA RARA - 1a LINHA 5 S 0 120 180.00 S29041058 S DOENCA MIELOPROLIFERATIVA RARA - 2a LINHA 5 S 0 120 2,916.60 S29041082 S CARCINOMA INDIFERENCIADO DE TIREOIDE 5 S 0 120 513.00 S29041090 S CARCINOMA DE ADRENAL 5 S 0 120 1,560.00 S29051010 S CARCINOMA DE CELULAS RENAIS DA PELVE RENAL, DE URETER OU DA 5 S 0 120 685.80 S29051029 S CARCINOMA DE PENIS 1 S 0 120 960.00 S29051037 S MELANOMA MALIGNO 5 S 0 120 2,890.22 S29051045 S TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (GLIOMA) 5 S 0 120 960.00 S29051053 S APUDOMA 5 S 0 120 1,275.18 S29051061 S SARCOMA DE PARTES MOLES (ESTADIO IV B OU RECIDIVA) 5 S 0 120 960.00 S29051070 S SARCOMA OSSEO 5 S 0 120 960.00 S29051088 S METASTASE DE TUMOR PRIMARIO DESCONHECIDO (ADENOCARCINOMA) 5 S 0 120 685.80 S29051096 S METASTASE DE TUMOR PRIMARIO DESCONHECIDO (CARCINOMA EPIDERMO 5 S 0 120 960.00 S29061016 S METASTASE DE TUMOR PRIMARIO DESCONHECIDO 5 S 0 120 1,275.18 S29071011 S LINFOMA NAO HODGKIN DE BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE - 1a LINHA 5 S 0 120 768.00 S29071020 S LINFOMA NAO HODGKIN DE BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE - 2a LINHA 5 S 0 120 1,296.00 S29071038 S LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA 5 S 0 120 489.00 S29071046 S FASE CRONICA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (CONTROLE SANGUINEO) 5 S 0 120 96.90 S29071054 S F CR LEUC MIEL CR (CONTR SANGUINEO OU CITOGENETICO) 1 LINHA 5 S 0 120 3,042.60 S29071062 S TRICOLEUCEMIA 5 S 0 120 2,700.00 S29071070 S TRICOLEUCEMIA (PROCEDIMENTO UNICO E EXCLUSIVO) 5 S 0 120 6,840.00 S29071089 S NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICAS 1a LINHA 5 S 0 120 513.00 S29071097 S NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICAS 2a LINHA 5 S 0 120 2,058.72 S29071100 S LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA - 2a LINHA 5 S 0 120 2,160.00 S29071119 S F CR LEUC MIELOIDE CR(CONT SANGUINEO) 2 LINHA 5 S 0 120 4,880.40 S29071143 S F TRANSF LEUC MIEL CR(SEM TRAT ANTERIOR 2L) 1LINHA 5 S 0 120 7,310.40 S29071151 S F TRANSF LEUC MIEL CR(COM TRAT ANTERIOR 2L) 1LINHA 5 S 0 120 7,310.40 S29071160 S F TRANSF LEUC MIEL CR(INCL ANTIB PROFIL) 2 LINHA 5 S 0 120 1,681.44 S29071178 S F BLASTICA LEUC MIEL CR(SEM TRAT ANT 2LINHA) 1 LINHA 5 S 0 120 8,014.20 S29071186 S F BLASTICA LEUC MIEL CR(COM TRAT ANT 2LINHA) 1 LINHA 5 S 0 120 2,083.44 S29071194 S F BLASTICA LEUC MIEL CR(INCLUI PROFILATICOS) 2 LINHA 5 S 0 120 2,083.44 S29081017 S CARCINOMA EPIDERMOIDE DOS SEIOS PARA-NASAIS, LARINGE E HIPOF 5 S 0 120 1,737.24 S29081025 S CARCINOMA DE NASOFARINGE 5 S 0 120 2,092.92 S29081033 S CARCINOMA PULMONAR DE CELULAS NAO PEQUENAS (ESTADIOS III A e 5 S 0 120 2,890.22 S29081041 S CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE CELULAS PEQUENAS 5 S 0 120 2,890.22 S29081050 S CARCINOMA EPIDERMOIDE OU ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO (ESTADIO 5 S 0 120 1,737.24 S29081068 S ADENOCARCINOMA DE RETO (ESTADIOS II E III OU DUKES B e C) 5 S 0 120 685.80 S29081076 S CARCINOMA EPIDERMOIDE DE RETO, DE CANAL ANAL E MARGENS ANA 5 S 0 120 960.00 S29081084 S CARCINOMA EPIDERMOIDE OU ADENOCARCINOMA DO COLO UTERINO (EST 3 S 0 120 2,092.92 S29081092 S CARCINOMA EPIDERMOIDE DE VULVA 3 S 0 120 1,737.24 S29091012 S NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO III) - 1a L 3 S 0 120 2,854.68 S29091020 S NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO III) - 2a 3 S 0 120 2,697.34 S29091039 S CARCINOMA DE MAMA (AMBOS OS SEXOS) - (ESTADIO III) - QUIM 5 S 0 120 1,680.00 S29091047 S CARCINOMA DE MAMA (AMBOS OS SEXOS) - (ESTADIO III) - QUIMI 5 S 0 120 2,854.68 S29091055 S CARCINOMA DE BEXIGA (ESTADIO III) 5 S 0 120 1,560.00 S29091063 S SARCOMA OSSEO/OSTEOSSARCOMA 1a LINHA 5 S 0 120 1,737.24 S29091071 S OSTEOSSARCOMA - 2a LINHA 5 S 0 120 9,677.40 S29101018 S CARCINOMA DE NASOFARINGE (ESTADIOS III e IV) SEM METASTASE 5 S 0 120 798.90 S29101026 S CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CABECA E PESCOCO 5 S 0 120 2,092.92 S29101034 S CARCINOMA PULMONAR DE CELULAS NAO PEQUENAS (ESTADIO III B) 5 S 0 120 1,320.00 S29101050 S CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE CELULAS PEQUENAS (DOENC 5 S 0 120 1,320.00 S29101069 S ADENOCARCINOMA DE COLON (ESTADIOS II e III ou DUKES B e C) 5 S 0 120 2,668.80 S29101077 S ADENOCARCINOMA DE RETO (ESTADIOS II E III OU DUKES B E C) 5 S 0 120 513.00 S29101085 S NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIOS IA e IB/G3, 3 S 0 120 1,740.00 S29111021 S NEOPLASIA DE CELULAS GERMINATIVAS DE OVARIO 3 S 0 120 685.80 S29111030 S CARCINOMA DE MAMA (ESTADIO I CLINICO OU PATOLOGICO) RECEPTOR 3 S 0 120 685.80 S29111048 S CARCINOMA DE MAMA (ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - SEM LI 3 S 0 120 960.00 S29111056 S CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - SEM LI 3 S 0 120 95.70 S29111064 S CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - SEM LI 3 S 0 120 256.08 S29111072 S CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - COM 1 3 S 0 120 95.70 S29111080 S CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - COM 1 3 S 0 120 256.08 S29111099 S CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - COM 1 3 S 0 120 256.08 S29111102 S CARCINOMA DE MAMA (ESTADIO I CLINICO OU PATOLOGICO) - HORMON 3 S 0 120 95.70 S29121019 S CARCINOMA DE MAMA(AMBOS OS SEXOS) (ESTADIO II CLINICO OU PA 5 S 0 120 685.80 S29121027 S CARCINOMA DE MAMA(AMBOS OS SEXOS) (ESTADIO II CLINICO OU PAT 5 S 0 120 256.08 S29121035 S CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - COM 4 3 S 0 120 95.70 S29121043 S CARCINOMA DE MAMA {(AMBOS OS SEXOS) (ESTADIO III CLINICO OU 5 S 0 120 960.00 S29121051 S CARCINOMA DE MAMA {(AMBOS OS SEXOS) ESTADIO III CLINICO OU P 5 S 0 120 960.00 S29121060 S CARCINOMA DE MAMA {(AMBOS OS SEXOS ESTADIO III CLINICO OU PA 5 S 0 120 95.70 S29121094 S SARCOMA DE PARTES MOLES - (G2 OU G3 TUMOR > 5 CM DE EXTREMID 5 S 0 120 3,209.10 S29131014 S OSTEOSSARCOMA 5 S 0 120 2,092.92 S29131022 S SARCOMA OSSEO 5 S 0 120 1,737.24 S29141010 S DOENCA DE HODGKIN - (ESTADIO I E II) 5 S 0 120 1,510.37 S29141028 S DOENCA DE HODGKIN (ESTADIO III E IV) - 1a LINHA 5 S 0 120 513.00 S29141036 S DOENCA DE HODGKIN(QUALQUER ESTADIO) - 2aLINHA 5 S 0 120 1,737.24 S29141044 S LINFOMA NAO HODGKIN DE GRAUS DE MALIGNIDADE INTERMEDIARIO E 5 S 0 120 960.00 S29141052 S LINFOMA NAO HODGKIN DE GRAUS DE MALIGNIDADE INTERMEDIARIO E 5 S 0 120 1,737.24 S29141060 S LINFOMA NAO HODGKIN DE GRAUS DE MALIGNIDADE INTERMEDIARIO O 5 S 0 120 2,890.22 S29141079 S DOENCA LINFOPROLIFERATIVA RARA 5 S 0 120 798.90 S29141087 S LEUCEMIAS AGUDAS 5 S 0 120 2,760.00 S29141095 S LEUCEMIA PRO-MIELOCITICA AGUDA - 1a LINHA 5 S 0 120 176.52 S29141109 S LEUCEMIA PRO-MIELOCITICA AGUDA - FASES SUBSEQUENTES 5 S 0 120 996.62 S29141117 S DOENCA DE HODGKIN (QUALQUER ESTADIO) - 3a LINHA 5 S 0 120 1,737.24 S29151015 S TUMORES MALIGNOS DE TESTICULO - 1a LINHA 1 S 0 120 2,040.00 S29151031 S TUMORES MALIGNOS DE TESTICULO - 2a LINHA 1 S 0 120 2,890.22 S29151040 S NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL 3 S 0 120 256.08 S29151058 S NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL(CORIOCARCINOMA DE RISCO 3 S 0 120 2,091.74 S29151066 S NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL (CORIOCARCINOMA DE RISCO 3 S 0 120 2,890.22 S29151074 S NEOPLASIA OVARIANA DE CELULAS GERMINATIVAS 3 S 0 120 2,040.00 S29151082 S NEOPLASIA DE CELULAS GERMINATIVAS EXTRA-GONADAL 5 S 0 120 2,890.22 S29151090 S LEUCEMIAS AGUDAS (1a RECIDIVA) 5 S 0 120 1,680.00 S29151104 S LEUCEMIAS AGUDAS (2a RECIDIVA) 5 S 0 120 996.62 S29151112 S LEUCEMIAS AGUDAS (3a RECIDIVA) 5 S 0 120 996.62 S29161010 S CANCER NA INFANCIA E ADOLESCENCIA (ATE 18 ANOS) 5 S 0 120 2,040.00 S29161029 S CANCER NA INFANCIA E ADOLESCENCIA - 1a RECIDIVA 5 S 0 120 1,658.11 S29161037 S OSTEOSSARCOMA RECIDIVADO 5 S 0 120 8,743.00 S29161045 S CANCER NA INFANCIA E ODOLESCENCIA - 2a RECIDIVA 5 S 0 120 1,658.11 S29161053 S CANCER NA INFANCIA E ADOLESCENCIA - 3a RECIDIVA 5 S 0 120 1,658.11 S29171016 S INIBIDOR DA OSTEOLISE 5 S 0 120 539.40 S29171024 S FATOR ESTIMULANTE DO CRESCIMENTO DE COLONIAS DE GRANULOCITOS 5 S 0 120 1,045.20 S29171032 S QUIMIOTERAPIA INTRA-TECAL 5 S 0 120 402.00 S29171040 S QUIMIOTERAPIA INTRA-VESICAL 5 S 0 120 1,560.00 S31000002 I CIRURGIA MULTIPLA 5 S 0 120 - - - - - 0 S31001017 I NEFROPEXIA 5 S 0 120 983.92 333.10 144.30 74.40 1,535.72 4 S31001025 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULAS URETERAIS 5 S 0 120 955.78 354.90 144.30 63.90 1,518.88 5 S31001050 I BIOPSIA DA PROSTATA 1 S 12 120 205.66 60.84 68.25 49.60 384.35 1 S31001084 I EPIDIDIMO DEFERENTE NEOSTOMIA 1 S 0 120 306.88 253.50 144.30 7.20 711.88 1 S31001092 I ESPERMATOCELECTOMIA 1 S 12 120 195.30 169.40 68.25 4.60 437.55 1 S31001106 I AMPUTACAO DO PENIS 1 S 0 120 727.30 354.90 144.30 30.90 1,257.40 3 S31002021 I TRATAMENTO CIRURGICO DA URETEROCELE 5 S 0 120 917.14 329.40 97.50 61.30 1,405.34 5 S31002030 I CISTECTOMIA PARCIAL 5 S 0 120 1,039.22 354.90 144.30 81.00 1,619.42 5 S31002048 I EXTIRPACAO DE GLANDULA DE COWPER 1 S 0 120 398.16 176.10 68.25 28.60 671.11 1 S31002056 I INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PROSTATICO 1 S 30 120 396.62 278.85 97.50 7.90 780.87 2 S31002064 I EXPLORACAO CIRURGICA DA BOLSA ESCROTAL 1 S 0 120 305.20 228.80 97.50 3.00 634.50 1 S31002072 I TRATAMENTO CIRURGICO DA HIDROCELE 1 S 0 120 305.20 228.80 97.50 3.00 634.50 1 S31002080 I EPIDIDIMECTOMIA 1 S 0 120 300.58 253.50 97.50 7.10 658.68 1 S31002099 I EXERESE DE CISTO DO CORDAO ESPERMATICO 1 S 0 120 219.24 253.50 68.25 5.20 546.19 1 S31003010 I TRATAMENTO CIRURGICO DA HIPERTENSAO RENOVASCULAR 5 S 0 120 1,775.34 526.50 195.00 124.40 2,621.24 3 S31003028 I URETERECTOMIA 5 S 0 120 913.22 405.60 97.50 61.00 1,477.32 5 S31003036 I CISTECTOMIA TOTAL 5 S 0 120 1,990.66 760.50 195.00 322.90 3,269.06 6 S31003052 I PROSTATECTOMIA SUPRA PUBICA 1 S 40 120 1,308.16 1,023.75 195.00 53.50 2,580.41 6 S31003060 I INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOLSA ESCROTAL 1 S 0 120 151.20 115.40 57.75 1.50 325.85 1 S31003079 I TRATAMENTO CIRURGICO DA VARICOCELE 1 S 10 120 321.02 152.10 97.50 5.60 576.22 1 S31003095 I EXERESE DE TUMOR DO CORDAO ESPERMATICO 1 S 0 120 246.40 152.10 68.25 5.80 472.55 1 S31004024 I URETEROCISTONEOSTOMIA 5 S 0 120 991.76 312.50 144.30 66.80 1,515.36 5 S31004032 I CISTECTOMIA TOTAL E DERIVACAO EM UM SO TEMPO 5 S 0 120 1,990.66 760.50 292.50 322.90 3,366.56 6 S31004040 I INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA GLANDULA DE COWPER 1 S 0 120 398.16 176.10 68.25 28.60 671.11 1 S31004059 I PROSTATOVESICULECTOMIA 1 S 30 120 1,273.44 1,023.75 429.00 52.10 2,778.29 6 S31004067 I PLASTICA DA BOLSA ESCROTAL 1 S 0 120 353.22 456.30 144.30 3.40 957.22 1 S31004075 I ORQUIECTOMIA UNILATERAL 1 S 0 120 282.74 154.00 97.50 29.18 563.42 1 S31004083 I EPIDIDIMECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1 S 0 120 252.70 354.90 144.30 6.00 757.90 1 S31004105 I POSTECTOMIA (CIRCUNCISAO) 1 S 0 25 161.28 150.70 97.50 0.80 410.28 1 S31005012 I LOMBOTOMIA 5 S 0 120 987.00 334.10 144.30 74.70 1,540.10 4 S31005020 I URETEROENTEROPLASTIA 5 S 0 120 1,329.02 760.50 195.00 90.10 2,374.62 5 S31005039 I CISTOENTEROPLASTIA 5 S 0 120 1,990.66 760.50 292.50 322.90 3,366.56 6 S31005047 I INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PERIURETRAL 5 S 0 120 306.18 354.90 68.25 22.00 751.33 1 S31005055 I RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA 1 S 40 120 1,308.16 1,023.75 195.00 53.50 2,580.41 3 S31005063 I RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 1 S 0 120 305.20 228.80 97.50 3.00 634.50 1 S31005071 I ORQUIECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1 S 0 120 303.94 230.80 97.50 7.50 639.74 1 S31005080 I EXERESE DE CISTO DO EPIDIDIMO 1 S 0 120 219.24 253.50 68.25 5.20 546.19 1 S31005098 I VASECTOMIA PARCIAL OU COMPLETA 1 S 25 120 270.76 115.60 68.25 4.60 459.21 1 S31005101 I HIPOSPADIA (1 TEMPO) 1 S 0 120 518.14 405.60 195.00 15.00 1,133.74 1 S31006019 I NEFRECTOMIA PARCIAL 5 S 0 120 1,012.76 507.00 195.00 77.00 1,791.76 4 S31006027 I URETEROLITOTOMIA 5 S 2 120 1,013.74 507.00 292.50 76.80 1,890.04 5 S31006035 I CISTOLITOTOMIA 5 S 0 120 747.46 263.30 97.50 57.90 1,166.16 3 S31006043 I INCISAO E DRENAGEM DE FLEIMAO URINOSO 5 S 0 120 260.40 172.80 68.25 18.70 520.15 1 S31006078 I ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 1 S 2 120 390.60 278.85 144.30 6.90 820.65 1 S31006108 I HIPOSPADIA (2 TEMPOS) 1 S 0 120 518.42 405.60 195.00 15.00 1,134.02 1 S31007015 I NEFRECTOMIA TOTAL 5 S 0 120 1,012.76 507.00 195.00 77.00 1,791.76 4 S31007023 I URETEROENTEROSTOMIA 5 S 0 120 1,273.58 877.50 195.00 86.90 2,432.98 5 S31007031 I CISTOPLASTIA (EXTROFIA VESICAL) 5 S 0 120 1,939.98 468.40 292.50 314.60 3,015.48 6 S31007040 I RESSECCAO DA CARUNCULA URETRAL 5 S 0 120 306.18 354.90 68.25 22.00 751.33 1 S31007074 I ORQUIDOPEXIA BILATERAL 1 S 2 120 387.38 354.90 195.00 7.00 944.28 1 S31008011 I NEFROLITOTOMIA 5 S 0 120 1,013.74 507.00 292.50 76.80 1,890.04 4 S

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO31008020 I URETEROPLASTIA 5 S 0 120 923.72 405.60 144.30 62.00 1,535.62 5 S31008038 I CISTOSTOMIA 5 S 0 120 611.10 202.80 97.50 47.40 958.80 3 S31008046 I RESSECCAO DE PROLAPSO DA MUCOSA DA URETRA 5 S 0 120 306.18 136.80 68.25 22.00 533.23 1 S31008100 I EPISPADIA 1 S 0 120 658.28 555.75 195.00 19.10 1,428.13 1 S31009018 I NEFROPIELOSTOMIA 5 S 0 120 891.52 481.65 292.50 67.60 1,733.27 4 S31009026 I URETEROSTOMIA CUTANEA 5 S 0 120 923.72 405.60 195.00 62.00 1,586.32 5 S31009034 I CISTORRAFIA 5 S 0 120 747.46 263.30 97.50 57.90 1,166.16 3 S31009042 I RESSECCAO E FECHAMENTO DE FISTULA URETRAL 5 S 0 120 518.14 405.60 144.30 15.00 1,083.04 1 S31009077 I REPARACAO E OPERACAO PLASTICA DO TESTICULO 1 S 0 120 325.36 354.90 144.30 8.00 832.56 1 S31010016 I NEFRORRAFIA 5 S 0 120 888.44 481.65 195.00 67.30 1,632.39 4 S31010024 I RESSECCAO ENDOSCOPICA DA EXTREMIDADE DISTAL DO URETER 5 S 0 120 696.22 405.60 144.30 45.50 1,291.62 3 S31010032 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO VAGINAL 3 S 0 120 1,863.68 535.30 195.00 302.20 2,896.18 6 S31010040 I URETROSTOMIA PERINEAL OU CUTANEA 5 S 0 120 518.14 405.60 68.25 15.00 1,006.99 1 S31010075 I TRATAMENTO CIRURGICO DA TORCAO DO TESTICULO OU DO CORDAO ESPERMATICO 1 S 0 120 329.00 354.90 144.30 8.10 836.30 1 S31011012 I NEFROSTOMIA SEM OU COM DRENAGEM 5 S 0 120 987.00 334.10 144.30 74.70 1,540.10 4 S31011020 S RESSONANCIA MAGNETICA DO TORNOZELO OU PE (UNILATERAL ) 5 S 0 120 282.52 S31011039 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO UTERINA 3 S 0 120 1,044.12 430.60 195.00 81.40 1,751.12 5 S31011047 I URETROTOMIA INTERNA 5 S 0 120 444.36 202.80 68.25 23.90 739.31 1 S31011055 I RETIRADA DE CALCULO DE PELVE RENAL COM CATETER 5 S 0 120 610.12 507.00 144.30 39.80 1,301.22 3 S31011063 S RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA TORACICA 5 S 0 120 294.62 S31011071 I ORQUIECTOMIA BILATERAL 1 S 0 120 329.84 354.90 97.50 5.80 788.04 1 S31011080 S RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA OU PELVIS 5 S 0 120 332.80 S31011098 S RESSONANCIA MAGNETICA DE COTOVELO/ PUNHO (UNILATERAL) 5 S 0 120 282.52 S31011101 I TRATAMENTO CIRURGICO DO PRIAPRISMO 1 S 12 120 630.42 415.40 144.30 26.70 1,216.82 3 S31011110 S RESSONANCIA MAGNETICA DE OMBRO ( UNILATERAL ) 5 S 0 120 282.52 S31011128 S RESSONANCIA MAGNETICA DE SEGMENTO APENDICULAR (UNILATERAL) 5 S 0 120 282.52 S31011144 S RESSONANCIA MAGNETICA DO ABDOMEN SUPERIOR 5 S 0 120 332.80 S31011152 S RESSONANCIA MAGNETICA DO JOELHO ( UNILATERAL ) 5 S 0 120 282.52 S31011160 S RESSONANCIA MAGNETICA DO PLEXO BRAQUIAL (UNILATERAL) 5 S 0 120 282.52 S31011179 S RESSONANCIA MAGNETICA DO TORAX 5 S 0 120 332.80 S31011187 S RESSONANCIA MAGNETICA FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) 5 S 0 120 294.62 S31011195 S RESSONANCIA MAGNETICA PESCOCO 5 S 0 120 294.62 S31011217 S RESSONANCIA MAG ARTICULACAO COXO FEMORAL (UNILATERAL) 5 S 0 120 282.52 S31011225 S RESSONANCIA MAG COLUNA CERVICAL 5 S 0 120 294.62 S31011233 S RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA LOMBO-SACRA 5 S 0 120 294.62 S31011241 S RESSONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR ( BILATERAL ) 5 S 0 120 282.52 S31011250 S RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO 5 S 0 120 294.62 S31011268 S RESSONANCIA MAGNETICA - OUTRAS INCIDENCIAS 5 S 0 120 282.52 S31011409 S ANGIORESSONANCIA DE CRANIO, ARTERIAL OU VENOSA 5 S 0 120 350.00 S31011418 S ANGIORESSONANCIA DE PESCOCO, ARTERIAL OU VENOSA 5 S 0 120 350.00 S31011427 S ANGIORESSONANCIA DE TORAX, ARTERIAL OU VENOSA 5 S 0 120 350.00 S31011436 S ANGIORESSONANCIA DE ABDOME, ARTERIAL OU VENOSA 5 S 0 120 350.00 S31011445 S ANGIORESSONANCIA DE MEMBRO, ARTERIAL OU VENOSA 5 S 0 120 350.00 S31012019 I NEFROURETERECTOMIA TOTAL 5 S 0 120 1,072.96 345.00 292.50 81.70 1,792.16 4 S31012027 I COLOCACAO DE CATETER DUPLO "J" 5 S 0 120 668.78 390.00 195.00 - 1,253.78 1 S31012035 I TRATAMENTO CIRURGICO DO REFLUXO VESICO URETRAL 5 S 0 120 715.40 354.90 144.30 55.50 1,270.10 3 S31012043 I URETROSTOMIA EXTERNA 5 S 0 120 331.10 213.90 68.25 23.80 637.05 1 S31012051 S RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO OU AORTA COM CINE-RM 5 S 0 120 361.25 S31012060 S QUANTIFICACAO DE "SHUNT" PERIFERICO POR CINTILOGRAFIA 5 S 0 120 162.67 S31012078 S CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DO FLUXO VENOSO. 5 S 0 120 162.67 S31013015 I PIELOLITOTOMIA 5 S 2 120 999.74 507.00 292.50 75.90 1,875.14 4 S31013019 S RESSONANCIA MAGNETICA, ESTUDO DO FLUXO L 5 S 0 120 147.31 S31013023 I RETIRADA PERCUTANEA DO CALCULO URETERAL COM CATETER 5 S 0 120 917.98 405.60 144.30 61.40 1,529.28 5 S31013027 S RESSONANCIA MAGNETICA, ESPECTROSCOPIA DE 5 S 0 120 383.00 S31013031 I TRATAMENTO CIRURGICO DA CISTOCELE 3 S 15 120 572.62 643.50 97.50 1.10 1,314.72 1 S31013035 S RESSONANCIA MAGNETICA COM DIFUSAO / NEURONAVEGACAO 5 S 0 120 383.00 S31013043 S RESSONANCIA MAGNETICA, TRATOGRAFIA POR 5 S 0 120 383.00 S31013051 S RESSONANCIA MAGNETICA, ESTUDO DA PERFUSAO 5 S 0 120 383.00 S31013060 S RESSONANCIA MAGNETICA - SEQUENCIA FIESTA 5 S 0 120 383.00 S31013112 S URO-RESSONANCIA 5 S 0 120 350.00 S31013124 S CISTOGRAFIA POR RM 5 S 0 120 350.00 S31013136 S ESTUDO FUNCIONAL (MAPEAMENTO CORTICAL POR RM) 5 S 0 120 282.52 S31013148 S RESSONANCIA MAGNETICA ENDOCAVITARIA (ENDORRETAL OU ENDOVAGINAL) 5 S 0 120 350.00 S31013153 S RESSONANCIA MAGNETICA FETAL 3 S 12 120 332.80 S31013165 S RESSONANCIA MAGNETICA MAMA 5 S 0 120 282.52 S31013177 S RESSONANCIA MAGNETICA COM ENDOSCOPIA VIRTUAL 5 S 0 120 589.24 S31013180 S RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOME TOTAL 5 S 0 120 441.87 S31013201 S ESPECTROSCOPIA CEREBRAL POR RESSON. MAG 5 S 0 120 590.00 S31014011 I PIELOPLASTIA 5 S 0 120 996.24 335.60 144.30 75.50 1,551.64 4 S31014038 I DIVERTICULECTOMIA VESICAL 5 S 20 120 779.80 354.90 144.30 60.50 1,339.50 3 S31014046 I URETROPLASTIA (RESSECCAO DE CORDA) 5 S 0 120 306.18 354.90 68.25 22.00 751.33 1 S31014054 I LINFADENECTOMIA PELVICA 5 S 0 120 773.92 848.25 195.00 66.10 1,883.27 3 S31015018 I PIELOSTOMIA 5 S 0 120 888.30 481.65 144.30 67.20 1,581.45 4 S31015034 I EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO DA BEXIGA 5 S 0 120 742.98 354.90 97.50 57.60 1,252.98 3 S31015042 I URETEROPLASTIA AUTOGENA 5 S 0 120 518.28 405.60 195.00 15.00 1,133.88 1 S31016014 I PIELOTOMIA 5 S 0 120 1,013.74 507.00 292.50 76.80 1,890.04 4 S31016030 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA VESICO ENTERICA 5 S 0 120 1,088.64 848.25 195.00 84.80 2,216.69 5 S31016049 I URETEROPLASTIA HETEROGENEA 5 S 0 120 542.22 555.75 195.00 15.70 1,308.67 1 S31017010 I SINFISIOTOMIA DO RIM EM FERRADURA (NEFROPLASTIA) 5 S 0 120 1,000.16 332.40 144.30 75.90 1,552.76 4 S31017037 I TRATAMENTO CIRURGICO DA INCONTINENCIA URINARIA VIA ABDOMINAL (VESICO URETRAL) 5 S 18 120 555.80 481.65 195.00 34.20 1,266.65 5 S31017045 I URETRORRAFIA 5 S 0 120 518.14 405.60 97.50 15.00 1,036.24 1 S31018017 I CAPSULECTOMIA RENAL 5 S 0 120 983.92 333.10 144.30 74.40 1,535.72 4 S31018041 I MEATOTOMIA 5 S 0 120 347.62 202.80 68.25 17.90 636.57 1 S31019013 I LIGADURA OU SECCAO DE VASOS ABERRANTES 5 S 0 120 913.68 329.55 144.30 21.40 1,408.93 4 S31019030 I RESSECCAO DO COLO VESICAL A CEU ABERTO 5 S 0 120 747.46 263.30 144.30 57.90 1,212.96 3 S31020011 I DRENAGEM DE ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL 5 S 0 120 995.12 336.70 97.50 75.20 1,504.52 4 S31020038 I RESSECCAO DO TUMOR VESICAL A CEU ABERTO 5 S 0 120 868.14 354.90 144.30 67.30 1,434.64 3 S31021018 I FISTULECTOMIA 5 S 0 120 994.70 336.90 144.30 75.30 1,551.20 4 S31021034 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA VESICO RETAL 5 S 0 120 1,088.64 848.25 195.00 84.80 2,216.69 5 S31021042 I INJECAO DE GORDURA OU TEFLON PERIURETRAL 5 S 0 120 492.52 405.60 97.50 14.30 1,009.92 1 S31022014 I NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA 5 S 0 120 1,366.68 556.10 292.50 105.00 2,320.28 4 S31022030 I LITOTRIPSIA 5 S 2 120 555.34 419.14 97.50 34.19 1,106.17 1 S31023010 I NEFROSTOMIA PERCUTANEA 5 S 0 120 701.12 265.30 68.25 52.50 1,087.17 4 S31023037 I RESSECCAO ENDOSCOPICA DE TUMOR VESICAL 5 S 0 120 635.74 481.65 195.00 41.50 1,353.89 3 S31024033 I RESSECCAO ENDOSCOPICA DE POLIPOS VESICAIS 5 S 0 120 473.62 278.85 144.30 30.90 927.67 3 S31026036 I TRATAMENTO CIRURGICO DA BEXIGA NEUROGENICA 5 S 0 120 618.24 507.00 144.30 38.00 1,307.54 5 S31027032 I CIRURGIA PARA HEMORRAGIA VESICAL (FORMOLIZACAO DA BEXIGA) 5 S 0 120 737.52 405.60 97.50 48.10 1,288.72 3 S31027059 I RETIRADA DE CATETER DUPLO "J" 5 S 0 120 98.12 57.99 68.25 - 224.36 1 S31028039 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA VESICO CUTANEA 5 S 0 120 1,990.80 423.80 97.50 322.90 2,835.00 6 S31701108 I AMPUTACAO DO PENIS 1 S 0 120 1,113.98 322.92 195.00 64.90 1,696.80 4 S31701116 I RESSECCAO DE TUMOR UROTELIAL MULTICENTRICO E SINCRONICO 5 S 0 120 4,599.56 1,135.92 429.00 175.70 6,340.18 10 S31702082 I EPIDIDIMECTOMIA 1 S 0 120 500.78 178.68 97.50 3.60 780.56 2 S31703038 I CISTECTOMIA TOTAL 5 S 16 120 4,588.36 1,173.24 429.00 175.30 6,365.90 10 S31703054 I PROSTATECTOMIA 1 S 40 120 4,388.02 1,159.68 195.00 161.10 5,903.80 10 S31704026 I URETENOCISTONEOSTOMIA 5 S 45 65 4,382.14 1,158.36 195.00 160.90 5,896.40 10 S31704034 I CISTECTOMIA TOTAL E DERIVACAO EM UM SO TEMPO 5 S 16 120 4,653.46 1,187.16 429.00 177.90 6,447.52 10 S31704077 I ORQUIECTOMIA UNILATERAL 1 S 0 120 773.36 231.84 97.50 18.50 1,121.20 4 S31704085 I EPIDIDIMECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1 S 0 120 888.72 322.20 144.30 51.70 1,406.92 4 S31705030 I CISTOENTEROPLASTIA 5 S 30 120 4,678.80 1,192.56 429.00 178.90 6,479.26 10 S31705073 I ORQUIECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1 S 0 120 1,334.62 404.76 97.50 49.90 1,886.78 6 S31707017 I NEFRECTOMIA TOTAL 5 S 0 120 1,594.32 500.04 195.00 81.70 2,371.06 8 S31707025 I URETEROENTEROSTOMIA 5 S 0 120 4,501.28 1,184.64 195.00 165.50 6,046.42 10 S31709010 I NEFROPIELOSTOMIA 5 S 0 120 1,594.46 499.92 292.50 81.70 2,468.58 8 S31712010 I NEFROURETERECTOMIA TOTAL 5 S 0 120 1,641.22 514.68 292.50 84.10 2,532.50 8 S31719031 I RESSECCAO DO COLO VESICAL A CEU ABERTO 5 S 20 120 1,594.46 499.92 144.30 81.70 2,320.38 8 S31720030 I RESSECCAO DO TUMOR VESICAL A CEU ABERTO 5 S 1 120 1,594.46 499.92 292.50 81.70 2,468.58 8 S31723039 I RESSECCAO ENDOSCOPICA DE TUMOR VESICAL 5 S 30 120 1,060.64 317.88 144.30 25.40 1,548.22 4 S32001010 I BIOPSIA DO MIOCARDIO 5 S 0 120 263.06 219.00 292.50 49.40 823.96 2 S32001045 I ANASTOMOSE ESPLENO RENAL OU OUTRA DERIVACAO CENTRAL 5 S 0 120 1,766.80 526.50 195.00 123.80 2,612.10 3 S32001053 I IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR COM DESFIBRILADOR MULTI-SITIO 5 S 0 120 1,351.11 868.11 57.75 - 2,276.97 3 S32002017 I CARDIORRAFIA 5 S 0 120 1,212.81 762.70 195.00 157.76 2,328.27 5 S32002033 I BIOPSIA DO CONDUTO LINFATICO 5 S 0 120 182.56 147.60 68.25 34.40 432.81 2 S32002041 I ANASTOMOSE PORTO CAVA 5 S 12 120 1,600.62 702.00 429.00 112.10 2,843.72 3 S32003030 I EXERESE DE GANGLIO LINFATICO 5 S 0 120 201.60 65.91 57.75 48.60 373.86 1 S32003048 I ANASTOMOSE SISTEMICO - PULMONAR 5 S 0 120 3,509.69 2,895.09 429.00 457.52 7,291.30 5 S32004010 I CARDIOTOMIA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 5 S 0 120 1,208.27 618.06 195.00 157.16 2,178.49 5 S32004036 I INCISAO E DRENAGEM DE GANGLIO LINFATICO 5 S 0 120 73.78 132.50 57.75 - 264.03 2 S32004044 I TRATAMENTO CIRURGICO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL 5 S 20 120 1,826.86 1,657.50 429.00 128.00 4,041.36 3 S32005016 I MARCAPASSO TEMPORARIO 5 S 0 120 146.57 296.02 68.25 4.43 515.27 3 S32005032 I LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR UNILATERAL 5 S 0 120 861.70 760.50 292.50 73.70 1,988.40 3 S32006039 I LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR BILATERAL 5 S 0 120 1,034.04 1,521.00 292.50 88.44 2,935.98 3 S32006047 I TRATAMENTO CIRURGICO DE ANEURISMA PERIFERICO ARTERIAL OU VENOSO 5 S 30 120 1,743.14 585.00 292.50 122.10 2,742.74 3 S32007035 I LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL UNILATERAL 5 S 0 120 585.76 526.50 195.00 50.10 1,357.36 3 S32008031 I LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL BILATERAL 5 S 0 120 702.91 1,053.00 195.00 60.12 2,011.03 3 S32008040 I TROMBOEMBOLECTOMIA DE EXTREMIDADES 5 S 0 120 1,415.41 585.00 195.00 285.29 2,480.70 3 S32009038 I LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL 5 S 0 120 534.80 468.00 144.30 45.70 1,192.80 3 S32009046 I TROMBECTOMIA OU EMBOLECTOMIA ARTERIAL DE EXTREMIDADE 5 S 0 120 1,415.41 585.00 195.00 285.29 2,480.70 3 S32010028 I ARTERIOPLASTIA DA AORTA, DA ARTERIA PULMONAR E RAMOS E VASOS VENOSOS COM 5 S 0 18 969.64 659.10 195.00 155.80 1,979.54 1 S32010036 I LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL BILATERAL 5 S 0 120 641.76 936.00 195.00 54.84 1,827.60 3 S32010044 I BIOPSIA DE ARTERIA TEMPORAL 5 S 0 120 1,167.18 468.00 144.30 81.70 1,861.18 3 S32011016 I REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO DE EXTRACORPOREA. 5 S 20 120 4,380.46 4,180.00 429.00 469.25 9,458.71 5 S32011024 I FECHAMENTO PERCUTANEO DO CANAL ARTERIAL PERSISTENTE OU DE FISTULAS AR 5 S 0 18 2,081.25 760.50 292.50 - 3,134.25 1 S32011032 I LINFADENECTOMIA RADICAL VULVAR 5 S 0 120 586.74 526.50 195.00 50.20 1,358.44 3 S32011040 I ARTERIORRAFIA 5 S 0 120 727.34 405.60 144.30 25.10 1,302.34 4 S32011059 S CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS/-REPOUSO ( MINI 5 S 0 120 176.72 S32011067 S CINTILOGRAFIA PARA QUANTIFICACAO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA 5 S 0 120 142.57 S32011075 S ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA 5 S 0 120 142.57 S32011083 S CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO / NECROSE (MINIMO 3 PROJECOES ) 5 S 0 120 166.07 S32011113 S CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE ESVAZIAMENTO GASTRICO 5 S 0 120 144.22 S32012012 S CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMID 5 S 0 120 162.67 S32012020 S CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS-ESFORCO (MINIMO 5 S 0 120 214.85 S32012039 I DISSECCAO RADICAL DO PESCOCO 5 S 30 120 935.48 702.00 195.00 80.00 1,912.48 3 S32012047 I ARTERIOTOMIA EXPLORADORA DE EXTREMIDADES 5 S 0 120 1,537.76 492.40 195.00 107.70 2,332.86 3 S32012055 S VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA (MINIMO 03 IMAGENS) 5 S 0 120 214.85 S32013019 I TROCA DE GERADOR DE MARCAPASSO 5 S 0 120 87.18 661.59 57.75 50.06 856.58 1 S32013027 S CINTILOGR DO MIOCARDIO/PERFUSAO - REPOUSO (MINIMO 03 PROJ) 5 S 0 120 383.07 S32013035 I BIOPSIA PRE-ESCALENICA 5 S 0 120 178.50 152.16 68.25 33.50 432.41 2 S32013043 I ARTERIOTOMIA EXPLORADORA DO PESCOCO 5 S 0 120 1,782.34 608.40 195.00 124.90 2,710.64 3 S32013051 S CINTILOGR DO MIOCARDIO/PERFUSAO - ESTRESSE (MINIMO 03 PRJ) 5 S 0 120 408.52 S32014015 I IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO EPICARDICO DEFINITIVO 5 S 0 120 193.41 674.92 57.75 48.12 974.20 1 S32014040 I ARTERIOTOMIA EXPLORADORA DO TRONCO 5 S 0 120 1,947.12 819.00 195.00 136.40 3,097.52 3 S32015011 I IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO INTRACAVITARIO DE UNICA CAMERA (GERADOR E ELETRODOS) 5 S 0 120 327.58 669.54 57.75 52.52 1,107.39 1 S32015038 I LINFADENECTOMIA RETROPERITONIAL 5 S 0 120 532.00 1,170.00 429.00 45.50 2,176.50 3 S32016018 I PERICARDIECTOMIA 5 S 0 120 1,266.59 803.66 195.00 169.74 2,434.99 5 S32016042 I BYPASS OU ENDARTERECTOMIA DA CAROTIDA OU VERTEBRAL 5 S 0 120 1,585.78 702.00 292.50 111.10 2,691.38 3 S32017049 I BYPASS OU ENDARTERECTOMIA AORTO ILIACA 5 S 0 120 1,745.52 585.00 292.50 122.30 2,745.32 3 S32018045 I BYPASS OU ENDARTERECTOMIA DE RAMOS SUPRA AORTICOS POR ACESSO CERVICAL OU TORACICO 5 S 0 120 1,585.50 702.00 292.50 111.10 2,691.10 3 S32019041 I BYPASS OU ENDARTERECTOMIA FEMORO POPLITEIA 5 S 0 120 1,706.18 608.40 292.50 119.50 2,726.58 3 S32020015 I IMPLANTE DE PROTESE VALVAR 5 S 0 120 4,129.99 3,701.91 429.00 442.55 8,703.45 5 S32020040 I BYPASS OU ENDARTERECTOMIA RENAL 5 S 0 120 1,585.64 702.00 292.50 111.10 2,691.24 3 S32021011 S QUANTIFICACAO DE ABSORCAO DE GORDURA COM RADIOISOTOPOS 5 S 0 120 114.86 S32021020 S CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTICULO DE MECKEL 5 S 0 120 114.86 S32021038 S CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (LIQU 5 S 0 120 135.38 S32021046 I CORRECAO DA PERSISTENCIA CANAL ARTERIAL 5 S 0 120 2,359.52 2,115.33 292.50 317.60 5,084.95 5 S32021054 S CINTILOGRAFIA DO FLUXO SANGUINEO HEPATICO ( QUALITATIVO E/OU 5 S 0 120 123.93 S32021062 S QUANTIFICACAO DE PERDAS PROTEICAS COM RADIOISOTOPOS. 5 S 0 120 110.85 S32021070 S CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO 5 S 0 120 135.38 S32021089 S CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE HEMORRAGIA NAO ATIVA 5 S 0 120 310.82 S32021097 S CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO - 5 S 0 120 110.85 S32021100 S CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (SEMI 5 S 0 120 135.38 S32022018 S CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO - MINIMO 05 IMAGENS 5 S 0 120 162.67 S32022026 S CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES 5 S 0 120 187.93 S32022034 S CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE HEMORRAGIAS ATIVAS 5 S 0 120 157.23 S32022042 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DE TAKAIASSU 5 S 0 120 2,141.72 702.00 292.50 149.90 3,286.12 3 S

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO32023014 I ANGIOPLASTIA CORONARIANA 5 S 20 120 1,089.84 732.12 292.50 245.25 2,359.71 1 S32023049 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DO DESFILADEIRO, DESCOMPRESSAO CERVICO-BR 5 S 0 120 705.41 405.60 144.30 24.30 1,279.61 4 S32024010 I VALVULOPLASTIA 5 S 0 120 1,202.53 901.87 429.00 270.57 2,803.97 3 S32024045 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DO DESFILADEIRO (DOIS MEMBROS) 5 S 20 120 990.70 507.00 195.00 28.00 1,720.70 4 S32027010 I TROCA DA AORTA ASCENDENTE 5 S 0 120 4,638.62 4,618.16 429.00 497.05 10,182.83 5 S32029047 I EXCISAO DE TUMOR CAROTIDEO 5 S 0 120 1,486.10 608.40 195.00 104.10 2,393.60 3 S32030010 I ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DIAGNOSTICO 5 S 0 120 1,706.05 1,202.36 144.30 5.90 3,058.61 1 S32030045 I TROMBECTOMIA VENOSA 5 S 20 120 793.58 928.20 144.30 27.40 1,893.48 4 S32031017 I ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO 5 S 0 120 2,985.59 2,108.30 195.00 7.92 5,296.81 1 S32031025 I INFARTECTOMIA OU ANEURISMECTOMIA 5 S 0 120 4,350.06 4,337.61 429.00 465.97 9,582.64 5 S32031033 S CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM TESTE DE SUPRESSAO (T3 OU T4) 5 S 0 120 110.85 S32031041 I LIGADURA DAS ARTERIAS ILIACAS 5 S 0 120 1,181.32 468.00 195.00 82.70 1,927.02 3 S32031050 S TESTE DO PERCLORATO COM RADIOISOTOPO 5 S 0 120 110.85 S32031068 S CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DO CORPO INTEIRO (PCI) 5 S 0 120 338.70 S32031076 S CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTACAO 5 S 1 120 110.85 S32031084 S CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM TESTE DE ESTIMULO (TSH) 5 S 0 120 110.85 S32032013 I IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR 5 S 0 120 978.30 947.98 57.75 35.95 2,019.98 1 S32032021 S CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE 5 S 0 120 324.54 S32032048 I INTERRUPCAO DA VEIA CAVA OU FILTRO DA VEIA CAVA 5 S 0 120 1,567.30 702.00 195.00 109.80 2,574.10 3 S32033010 I TROCA DE GERADOR E/OU /ELETRODOS DO CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR 5 S 0 120 279.93 541.60 144.30 - 965.83 1 S32033044 I LIGADURA DE RAMOS DA AORTA ABDOMINAL 5 S 0 120 1,200.78 468.00 195.00 84.10 1,947.88 3 S32034040 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA ARTERIO-VENOSA CONGENITA OU ADQUIRIDA 5 S 0 120 1,832.18 702.00 624.00 128.40 3,286.58 3 S32035047 I LIGADURA DE VEIAS ESOFAGIANAS 5 S 0 120 1,607.90 702.00 195.00 112.60 2,617.50 3 S32037015 I IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO MULTISITIO (GERADOR E ELETRODOS) 5 S 0 120 1,046.27 924.22 57.75 38.42 2,066.66 1 S32038011 I REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO DE EXTRACORPOREA 5 S 0 120 6,763.14 4,180.00 429.00 407.60 11,779.74 3 S32038046 I LIGADURA DAS VEIAS CARDIO-TUBEROSITARIAS 5 S 0 120 1,674.82 608.40 195.00 117.30 2,595.52 3 S32039018 I REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO DE EXTRACORPOREA COM DOIS OU MAIS ENXERTOS 5 S 0 120 4,510.13 4,400.00 429.00 483.14 9,822.27 5 S32039042 I PLASTIA DAS ARTERIAS 5 S 0 120 1,666.83 468.00 195.00 - 2,329.83 3 S32040016 I REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO DE EXTRACORPOREA COM DOIS OU MAIS ENXERTOS 5 S 0 120 6,917.90 4,400.00 429.00 416.92 12,163.82 3 S32041012 I PLASTICA VALVAR E/OU TROCA VALVAR MULTIPLA 5 S 0 120 4,718.28 4,753.31 429.00 505.59 10,406.18 5 S32041020 S CINTILOGRAFIA TESTICULAR (BOLSA ESCROTAL ) 1 S 0 120 110.85 S32041039 S DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR COM RADIOISOTOPOS. 5 S 0 120 63.22 S32041047 S DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL COM RADIOISOTOPOS. 5 S 0 120 63.22 S32041063 S CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA 5 S 0 120 144.50 S32041071 S CINTILOGRAFIA RENAL (QUALITATIVA E/OU QUANTITATIVA) 5 S 0 120 133.03 S32042019 I TROCA VALVAR COM REVASCULARIZACAO MIOCARDICA 5 S 0 120 4,890.21 5,280.00 429.00 677.35 11,276.56 5 S32042027 S CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 5 S 0 120 122.97 S32042035 S ESTUDO RENAL DINAMICO COM OU SEM DIURETICO 5 S 0 120 165.24 S32043015 I ABERTURA DA ESTENOSE AORTICA VALVAR 5 S 0 120 4,749.61 3,701.91 429.00 508.87 9,389.39 5 S32044011 I ABERTURA DA ESTENOSE PULMONAR VALVAR 5 S 0 120 4,749.61 3,701.91 429.00 508.87 9,389.39 5 S32045018 I CORRECAO DA BANDA ANOMALA DO VENTRICULO DIREITO 5 S 0 120 4,749.61 3,701.91 429.00 508.87 9,389.39 5 S32046014 I CORRECAO DE ESTENOSE SUPRAOAORTICA 5 S 0 120 4,749.61 3,701.91 429.00 508.87 9,389.39 5 S32047010 I FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERATRIAL 5 S 0 120 4,749.61 3,701.91 429.00 508.87 9,389.39 5 S32047053 I TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES UNILATERAL 5 S 0 120 854.14 405.60 144.30 1.80 1,405.84 1 S32047061 I TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES BILATERAL 5 S 0 120 1,184.45 819.00 292.50 2.10 2,298.05 1 S32048017 I FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 5 S 0 120 4,749.61 3,701.91 429.00 508.87 9,389.39 5 S32048041 I ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA 5 S 40 120 1,729.70 585.00 292.50 121.10 2,728.30 3 S32049013 I RESSECCAO DE MEMBRANA SUBAORTICA 5 S 0 120 4,449.61 3,184.62 429.00 476.72 8,539.95 5 S32049048 I LIGADURA DE CAROTIDA INTERNA E EXTERNA 5 S 0 120 1,299.76 468.00 195.00 91.00 2,053.76 3 S32050011 I AMPLIACAO DE VIA DE SAIDA DO VD E/OU RAMOS PULMONARES 5 S 0 120 7,885.06 4,212.42 429.00 719.41 13,245.89 8 S32050046 I ENXERTOS ARTERIAIS 5 S 0 120 1,766.24 482.00 195.00 123.70 2,566.94 3 S32051018 I ANASTOMOSE CAVO PULMONAR BIDIRECIONAL 5 S 0 120 3,606.00 2,115.33 429.00 329.00 6,479.33 8 S32051026 S CINTILOGRAFIA DAS ARTICULACOES E/OU EXTREMIDADES COM OU SEM 5 S 0 120 180.32 S32051034 S CINTILOGRAFIA OSSEA COM OU SEM FLUXO SANGUINEO ( CORPO INTEI 5 S 0 120 190.99 S32051042 I CORRECAO DE CISTO PERICARDICO 5 S 0 120 2,903.51 1,198.56 292.50 390.83 4,785.40 5 S32052014 I ANASTOMOSE CAVO PULMONAR TOTAL 5 S 0 120 5,942.97 4,212.42 429.00 542.21 11,126.60 8 S32053010 I CORRECAO DE ATRIO UNICO 5 S 0 120 6,959.58 3,701.91 429.00 634.96 11,725.45 8 S32054017 I CORRECAO DO CANAL ATRIO VENTRICULAR PARCIAL/INTERMEDIARIO 5 S 0 120 6,959.58 3,701.91 429.00 634.96 11,725.45 8 S32055013 I CORRECAO DE COMUNICACAO INTER-VENTRICULAR E INSUFICIENCIA AORTICA 5 S 0 120 6,959.58 3,701.91 429.00 634.96 11,725.45 8 S32055048 I BY PASS OU ENDARTERECTOMIA DE ARTERIAS VISCERAIS 5 S 0 120 1,123.64 480.30 292.50 78.70 1,975.14 3 S32056010 I CORRECAO DE COR TRIATRIATUM 5 S 0 120 6,959.58 3,701.91 429.00 634.96 11,725.45 8 S32057016 I CORRECAO DE DRENAGEM ANOMALA PARCIAL DAS VEIAS PULMONARES 5 S 0 120 6,959.58 3,701.91 429.00 634.96 11,725.45 8 S32058012 I CORRECAO DA DRENAGEM ANOMALA DO RETORNO SISTEMICO 5 S 0 120 6,959.58 3,701.91 429.00 634.96 11,725.45 8 S32059019 I CORRECAO DE FISTULA AORTO-CAVITARIAS OU VE/ATRIO DIREITO 5 S 0 120 6,959.58 3,701.91 429.00 634.96 11,725.45 8 S32060017 I CORRECAO INSUFICIENCIA MITRAL CONGENITA 5 S 0 120 6,959.58 3,701.91 429.00 634.96 11,725.45 8 S32061013 I UNIFOCALIZACAO DOS RAMOS DA ARTERIA PULMONAR 5 S 0 120 7,633.27 4,753.31 429.00 697.71 13,513.29 8 S32061021 S CINTILOGRAFIA CEREBRAL 5 S 0 120 119.16 S32061031 S ESTUDO DE FLUXO SANGUINEO CEREBRAL 5 S 0 120 119.16 S32061048 I BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR 5 S 0 120 3,556.85 2,115.33 429.00 463.66 6,564.84 5 S32062010 I AMPLIACAO DA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO ESQUERDO 5 S 0 120 8,459.89 4,753.31 429.00 938.88 14,581.08 10 S32062028 S CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FISTULAS LIQUORICAS 5 S 0 120 162.67 S32062036 S CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DO TRANSITO LIQUORICO 5 S 0 120 162.67 S32062044 I CORRECAO DE ANOMALIAS DO ARCO AORTICO 5 S 0 120 5,066.81 4,212.42 429.00 660.49 10,368.72 5 S32062050 S CISTERNOCINTILOGRAFIA ( MINIMO 05 IMAGENS ) 5 S 0 120 205.34 S32062060 S MIELOCINTILOGRAFIA ( MINIMO 04 IMAGENS ) 5 S 0 120 162.67 S32062087 S VENTRICULOCINTILOGRAFIA ( MINIMO 05 IMAGENS) 5 S 0 120 162.67 S32062095 S CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL COM TALIO (SPCTO) 5 S 0 120 438.01 S32063016 I CORRECAO DA INSUFICIENCIA TRICUSPIDE 5 S 0 120 6,432.13 3,701.91 429.00 713.83 11,276.87 10 S32063040 I CORRECAO DA COARCTACAO DA AORTA 5 S 0 120 3,556.85 2,115.33 292.50 463.66 6,428.34 5 S32064012 I CORRECAO DA ESTENOSE MITRAL CONGENITA 5 S 0 120 8,136.14 4,753.31 429.00 902.95 14,221.40 10 S32064047 I LIGADURA(S) DE FISTULA(S) SISTEMICO PULMONARES 5 S 0 120 2,909.90 1,520.81 195.00 379.33 5,005.04 5 S32065019 I CORRECAO DE HIPERTROFIA SEPTAL ASSIMETRICA 5 S 0 120 7,182.71 4,753.31 429.00 797.13 13,162.15 10 S32065043 I ABERTURA DE COMUNICACAO INTER ATRIAL 5 S 0 120 3,556.85 2,114.97 429.00 463.32 6,564.14 5 S32066015 I CORRECAO DE JANELA AORTO-PULMONAR 5 S 0 120 7,182.71 4,753.31 429.00 797.13 13,162.15 10 S32066040 I UNIFOCALIZACAO DOS RAMOS DA ARTERIA PULMONAR 5 S 0 120 4,761.36 4,753.31 429.00 620.67 10,564.34 5 S32067011 I CORRECAO DE LESOES NA TRANSPOSICAO CORRIGIDA DOS VASOS DA BASE 5 S 0 120 7,812.02 4,753.31 429.00 866.98 13,861.31 10 S32067046 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DAS EXTREMIDADES 5 S 0 120 949.55 659.10 195.00 76.14 1,879.79 1 S32068018 I CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES 5 S 0 120 8,136.14 4,753.31 429.00 902.95 14,221.40 10 S32068042 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DAS EXTREMID COM IMPLANTE DE STENT NAO RECOBERTO 5 S 0 120 949.55 659.10 195.00 76.14 1,879.79 1 S32069014 I CORRECAO DE TRANSPOSICAO DOS GRANDES VASOS DA BASE 5 S 0 120 7,812.02 4,753.31 429.00 866.98 13,861.31 10 S32069049 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DO PESCOCO OU TRONCO SUPRAAORTICO 5 S 0 120 949.55 659.10 195.00 76.14 1,879.79 1 S32070012 I RESSECCAO DE TUMOR INTRACARDIACO 5 S 0 120 7,182.71 4,753.31 429.00 797.13 13,162.15 10 S32070047 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL VASOS DO PESCOCO OU TRONCO SUPRAAORTICO COM IMPL DE STENT N 5 S 0 120 949.55 659.10 195.00 76.14 1,879.79 1 S32071019 I CORRECAO DE ATRESIA MITRAL 5 S 0 3 8,535.75 4,212.42 429.00 708.59 13,885.76 15 S32071027 S LINFOCINTILOGRAFIA 5 S 0 120 162.67 S32071043 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL VASOS DO PESCOCO OU TRONCO SUPRAAORTICO COM IMPL DE STENT R 5 S 0 120 1,025.64 659.10 195.00 - 1,879.74 1 S32072015 I CORRECAO DE ATRESIA PULMONAR E COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 5 S 0 3 10,392.64 4,753.31 429.00 862.73 16,437.68 15 S32072023 S CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM GALIO 67 - EXCLUSIVO PARA 5 S 0 120 906.80 S32072031 S CINTILOGRAFIA DE MAMA 5 S 0 120 320.00 S32072040 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS OU RENAIS 5 S 0 120 1,025.64 659.10 195.00 - 1,879.74 1 S32072066 S CINTILOGRAFIA DE PULMAO COM GALIO 67 5 S 0 120 457.55 S32072074 S CINTILOGRAFIA DE CORACAO COM GALIO 67 5 S 0 120 457.55 S32072082 S CINTILOGRAFIA DE RIM COM GALIO 67 5 S 0 120 457.55 S32072090 S CINTILOGRAFIA DE SEGMENTO OSSEO COM GALIO 67 5 S 0 120 457.55 S32072155 S OCTREOSCAM - MAPEAMENTO (CINTILOGRAFIA) COM ANALOGO SOMATOSTATINA 5 S 0 120 4,049.89 S32073011 I CORRECAO DO CANAL ATRIO-VENTRICULAR TOTAL 5 S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S32073046 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS OU RENAIS COM IMPL DE STENT NÃO RECOBERTO 5 S 0 120 949.55 659.10 195.00 76.14 1,879.79 1 S32074018 I CORRECAO DE COMUNICACAO INTER-VENTRICULAR 5 S 0 3 9,709.53 3,701.91 429.00 806.01 14,646.45 15 S32074042 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DA AORTA, VEIA CAVA OU VASOS ILIACOS COM IMPLANTE DE STENT NÃO 5 S 0 120 1,328.91 760.50 195.00 213.57 2,497.98 3 S32075014 I CORRECAO DE CORONARIA ANOMALA 5 S 0 3 10,392.41 4,753.31 429.00 862.71 16,437.43 15 S32075049 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL AORTA, VEIA CAVA OU VASOS ILIACOS COM IMPLANTE DE STENT RECOBE 5 S 0 120 1,328.91 760.50 195.00 213.57 2,497.98 3 S32076010 I CORRECAO DE DRENAGEM ANOMALA TOTAL DE VEIAS PULMONARES 5 S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S32076045 I CORRECAO ENDOVASCULAR ANEURISMA OU DISSECCAO DA AORTA TORACICA COM IMPLANTE DE STENT 5 S 0 120 1,328.91 760.50 292.50 213.57 2,595.48 3 S32077017 I CORRECAO DE DUPLA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO DIREITO 5 S 0 3 10,993.95 4,212.42 429.00 912.65 16,548.02 15 S32077041 I CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL OU ILIACA COM IMPL STENT RECOB 5 S 0 120 1,582.38 760.50 292.50 - 2,635.38 3 S32078013 I CORRECAO DE DUPLA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO ESQUERDO 5 S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S32078048 I CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL ILIACAS COM IMPL DE STENT BIFUR 5 S 0 120 1,582.39 760.50 292.50 - 2,635.39 3 S32079010 I CORRECAO DE ESTENOSE AORTICA EM NEONATO 5 S 0 3 10,993.95 4,212.42 429.00 912.65 16,548.02 15 S32079044 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL COM IMPLANTE DE PROTESE ENDOVASCULAR TRANSHEPATICA (TIPS) 5 S 0 120 1,008.00 659.10 195.00 162.00 2,024.10 3 S32080018 I CORRECAO DE HIPOPLASIA DO VENTRICULO ESQUERDO 5 S 0 3 11,345.30 4,753.31 429.00 941.81 17,469.42 15 S32080042 I COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA NA TROMBOSE VENOSA PERIFERICA 5 S 0 120 637.56 405.60 195.00 - 1,238.16 1 S32081014 I CORRECAO DE INTERRUPCAO DO ARCO AORTICO 5 S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S32081022 S CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO ) COM MINIMO DE 02 PROJECOE 5 S 0 120 128.12 S32082010 I CORRECAO DE JANELA AORTO-PULMONAR 5 S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S32082029 S CINTILOGRAFIA PULMONAR ( PERFUSAO ) - MINIMO DE 04 PROJECOES 5 S 0 120 162.67 S32082037 S CINTILOGRAFIA PULMONAR PARA PESQUISA DE ASPIRACAO 5 S 0 120 127.51 S32083017 I CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES 5 S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S32084013 I CORRECAO DE TRANSPOSICAO DOS GRANDES VASOS DA BASE 5 S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S32085010 I CORRECAO DE TRUNCUS ARTERIOSUS 5 S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S32086016 I CORRECAO DE VENTRICULO UNICO 5 S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S32087012 I IMPLANTE DE BOMBA CENTRIFUGA 5 S 0 120 39.90 171.70 68.25 2.60 282.45 1 S32088019 I CORRECAO DA DISSECCAO DA AORTA TORACO-ABDOMINAL 5 S 0 120 4,655.94 4,618.16 624.00 498.91 10,397.01 5 S32089015 I RECONSTRUCAO DA RAIZ DA AORTA 5 S 0 120 4,655.94 4,618.16 429.00 498.91 10,202.01 5 S32090013 I RECONSTRUCAO DA RAIZ DA AORTA COM TUBO VALVULADO 5 S 0 120 5,046.03 5,280.00 429.00 540.70 11,295.73 5 S32091010 I TROCA DO ARCO AORTICO 5 S 0 120 4,638.62 4,618.16 429.00 497.05 10,182.83 5 S32091028 S DEMONSTRACAO DE SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO COM RADIOISO 5 S 0 120 110.85 S32091036 S DETERMINACAO DA VOLEMIA COM RADIOISOTOPOS 5 S 0 120 110.85 S32091044 S DETERMINACAO DE SOBREVIDA DE HEMACIAS COM RADIOSOTOPOS 5 S 0 120 110.85 S32091052 S DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO COM RADIOISOTOPOS 5 S 0 120 110.85 S32091060 S DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO COM RADIOISOTOPOS 5 S 0 120 110.85 S32091079 S CINTILOGRAFIA SISTEMA RETICULO-ENDOTELIAL (MEDULA OSSEA) 5 S 0 120 162.67 S32092016 I TROCA DE AORTA DESCENDENTE 5 S 0 120 3,067.49 1,472.29 429.00 327.63 5,296.41 5 S32092027 S ABSORCAO DA VITAMINA B 12 ( TESTE DE SCHILLING ) COM RADIOIS 5 S 0 120 453.99 S32093012 I PERICARDIOCENTESE 5 S 0 120 56.09 215.54 97.50 3.66 372.79 3 S32094019 I IMPLANTE DE MARCA-PASSO CARDIACO INTRACAVITARIO DE DUPLA CAMARA (GERADOR E ELETRODOS) 5 S 0 120 322.79 732.14 57.75 51.74 1,164.42 1 S32095015 I REPOSICIONAMENTO DE MARCA-PASSO 5 S 0 120 159.19 538.84 144.30 91.57 933.90 1 S32096011 I RETIRADA DE MARCA-PASSO 5 S 0 120 307.92 262.20 57.75 - 627.87 1 S32097018 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO EM SISTEMA CARDIOVASCULAR POR TECNICAS HE 5 S 0 18 823.16 152.10 97.50 - 1,072.76 1 S32098014 I ARTRIOSEPTOSTOMIA COM CATETER BALAO 5 S 0 18 1,025.64 608.40 195.00 - 1,829.04 1 S32099010 I ARTERIOPLASTIA DA AORTA,DA ARTERIA PULMONAR E RAMOS E VASOS VENOSOS COM 5 S 0 18 969.64 659.10 195.00 155.80 1,979.54 1 S32101023 S CINTILOGRAFIA DA GLANDULA LACRIMAL - DACRIOCISTOGRAFIA 5 S 0 120 162.67 S32101031 S IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAL) 5 S 0 120 1,103.26 S32111010 S TRATAMENTO DE POLICITEMIA VERA 5 S 0 120 359.70 S32111029 S TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO ( GRAVES ) 5 S 0 120 359.70 S32111037 S TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO ( PLUMMER ) ATE 30 mCi 5 S 0 120 443.70 S32112017 S TRATAMENTO DA DOR OSSEA COM SAMARIO - POR PACIENTE (PROCEDIM 5 S 0 120 468.38 S32705034 I LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR UNILATERAL 5 S 0 120 1,829.80 555.60 292.50 68.50 2,746.40 7 S32706030 I LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR BILATERAL 5 S 0 120 2,195.76 1,111.20 292.50 82.20 3,681.66 7 S32707037 I LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL UNILATERAL 5 S 0 120 1,335.04 404.40 195.00 49.90 1,984.34 7 S32708033 I LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL BILATERAL 5 S 0 120 1,602.05 808.80 195.00 59.88 2,665.73 7 S32709030 I LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL 5 S 0 120 1,332.80 406.44 144.30 49.80 1,933.34 7 S32710038 I LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL BILATERAL 5 S 0 120 1,599.36 812.88 195.00 59.76 2,667.00 7 S32711034 I LINFADENECTOMIA RADICAL VULVAR 3 S 0 120 1,335.04 404.52 195.00 49.90 1,984.46 7 S32712030 I LINFADENECTOMIA SUPRACLAVICULAR UNILATERAL 5 S 0 120 1,335.04 404.52 195.00 49.90 1,984.46 4 S32713037 I LINFADENECTOMIA SUPRACLAVICULAR BILATERAL 5 S 0 120 1,602.05 809.04 195.00 59.88 2,665.97 7 S32714033 I LINFADENECTOMIA TRONCO CELIACO 5 S 0 120 3,997.70 1,066.92 195.00 158.70 5,418.32 10 S32716036 I LINFADENECTOMIA ILEO LOMBAR 5 S 0 120 3,997.70 1,125.48 195.00 158.70 5,476.88 10 S32717032 I BIOPSIAS MULTIPLAS PARA AVALIACAO DE EXTENSAO DE DOENCA 5 S 0 120 4,275.32 1,154.76 429.00 163.60 6,022.68 5 S32718039 I LINFADENECTOMIA PELVICA 5 S 0 120 1,389.78 468.00 195.00 52.00 2,104.78 7 S32719035 I LINFADENECTOMIA RETROPERITONIAL 5 S 0 120 1,680.70 552.00 429.00 62.90 2,724.60 6 S33001030 I GLOSSECTOMIA PARCIAL 5 S 0 120 452.09 454.34 144.30 12.66 1,063.39 3 S33001049 I CARDIOPLASTIA 5 S 0 120 2,607.12 702.00 292.50 239.30 3,840.92 7 S33001057 I BIOPSIA DO ESTOMAGO VIA LAPAROTOMIA 5 S 0 120 184.38 145.56 68.25 34.80 432.99 2 S33001081 I ANASTOMOSE BILEO DIGESTIVA 5 S 0 120 1,950.91 1,989.00 429.00 167.10 4,536.01 5 S33001090 I PANCREATO DUODENECTOMIA 5 S 20 120 2,471.76 1,989.00 429.00 305.50 5,195.26 10 S33002045 I DIVERTICULECTOMIA DO ESOFAGO 5 S 20 120 1,174.04 994.50 292.50 79.70 2,540.74 5 S33002053 I FECHAMENTO DE FISTULA GASTRO ENTERICA (DESGASTRECTOMIA) 5 S 12 120 1,366.12 936.00 195.00 93.90 2,591.02 5 S33002061 I AMPUTACAO ABDOMINO PERINEAL DO RETO (COMPLETA) 5 S 30 120 2,771.80 1,462.50 292.50 176.70 4,703.50 7 S33002070 I ESFINCTEROPLASTIA ANAL 5 S 20 120 704.48 253.50 68.25 9.70 1,035.93 1 S33002096 I PANCREATO ENTEROSTOMIA 5 S 20 120 2,127.27 994.50 144.30 262.90 3,528.97 10 S33002118 I DRENAGEM DE ABSCESSO SUBFRENICO 5 S 0 120 2,509.03 702.00 144.30 84.40 3,439.73 7 S33003025 I EXCISAO DE GLANDULA SUBMAXILAR 5 S 12 120 293.72 481.65 97.50 10.90 883.77 2 S33003041 I ESOFAGECTOMIA 5 S 20 120 2,534.98 1,170.00 429.00 232.80 4,366.78 7 S33003050 I FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA 5 S 0 120 795.62 304.20 144.30 54.70 1,298.82 3 S

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO33003068 I PROCTOCOLECTOMIA 5 S 20 120 2,771.65 1,462.50 429.00 176.80 4,839.95 7 S33003076 I ESFINCTEROTOMIA INTERNA E TRATAMENTO DE FISSURA ANAL 5 S 20 120 655.08 304.20 68.25 8.40 1,035.93 1 S33003084 I COLECISTOSTOMIA 5 S 2 120 805.07 348.70 144.30 50.00 1,348.07 3 S33003092 I PANCREATOTOMIA PARA DRENAGEM 5 S 20 120 1,319.81 877.50 144.30 156.30 2,497.91 5 S33003106 I ESPLENECTOMIA 5 S 0 120 1,343.83 877.50 144.30 159.20 2,524.83 5 S33003114 I HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL (ESTRANGULADA) 5 S 0 120 1,580.44 608.40 195.00 5.90 2,389.74 2 S33004021 I EXCISAO DE RANULA 5 S 0 120 170.24 152.10 57.75 1.50 381.59 1 S33004030 I GLOSSECTOMIA TOTAL 5 S 20 120 675.36 507.00 195.00 66.50 1,443.86 5 S33004048 I ESOFAGOCOLOPLASTIA 5 S 0 120 2,443.42 702.00 292.50 224.40 3,662.32 7 S33004056 I GASTRECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM VAGOTOMIA 5 S 20 120 1,193.78 760.50 195.00 82.00 2,231.28 5 S33004064 I AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA 5 S 20 120 1,671.76 702.00 97.50 71.70 2,542.96 6 S33004080 I COLECISTECTOMIA 5 S 2 120 863.86 585.00 195.00 53.70 1,697.56 3 S33004099 I PANCREATECTOMIA PARCIAL 5 S 0 120 1,320.25 877.50 195.00 156.40 2,549.15 5 S33004110 I HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL (ESTRANGULADA ) 5 S 0 120 1,185.06 405.60 144.30 4.50 1,739.46 2 S33005010 I RESSECCAO DE LESAO MALIGNA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 5 S 20 120 914.90 608.40 195.00 90.10 1,808.40 5 S33005028 I EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA PAROTIDA 5 S 5 120 379.54 481.65 144.30 14.00 1,019.49 2 S33005044 I ESOFAGOGASTRECTOMIA 5 S 20 120 2,419.48 1,170.00 429.00 222.20 4,240.68 7 S33005052 I GASTRECTOMIA TOTAL 5 S 20 120 1,259.72 1,326.00 292.50 86.50 2,964.72 5 S33005060 I APENDICECTOMIA 5 S 2 120 679.30 405.60 144.30 20.40 1,249.60 3 S33005079 I FISTULECTOMIA ANAL 5 S 0 120 705.78 253.50 68.25 8.40 1,035.93 1 S33005087 I COLEDOCOPLASTIA 5 S 12 120 1,052.00 1,053.00 292.50 71.90 2,469.40 3 S33005095 I TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTOS PANCREATICOS 5 S 20 120 2,127.27 760.50 144.30 262.90 3,294.97 10 S33005117 I HERNIORRAFIA CRURAL (UNILATERAL) 5 S 0 120 1,009.85 354.90 97.50 3.50 1,465.75 2 S33006016 I RESSECCAO DE LESAO MALIGNA DA BOCA 5 S 12 120 364.84 481.65 144.30 13.50 1,004.29 2 S33006032 I RESSECCAO DE LESAO BENIGNA DA BOCA 5 S 2 120 270.42 234.00 97.50 7.18 609.10 2 S33006040 I ESOFAGOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) 5 S 0 120 1,282.82 1,462.50 429.00 87.20 3,261.52 5 S33006059 I GASTRORRAFIA 5 S 0 120 771.12 304.20 144.30 53.00 1,272.62 3 S33006067 I COLECTOMIA PARCIAL (HEMICOLECTOMIA) 5 S 0 120 2,339.42 877.50 195.00 149.20 3,561.12 7 S33006083 I COLEDOCOTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA 5 S 12 120 863.86 585.00 195.00 53.70 1,697.56 3 S33006113 I HERNIORRAFIA CRURAL (BILATERAL) 5 S 0 120 1,245.85 507.00 144.30 4.10 1,901.25 2 S33007020 I EXCISAO DE GLANDULA SALIVAR 5 S 5 120 359.66 861.90 144.30 13.30 1,379.16 2 S33007047 I ESOFAGORRAFIA CERVICAL 5 S 0 120 1,174.32 994.50 144.30 79.70 2,392.82 5 S33007055 I GASTROENTEROANASTOMOSE 5 S 0 120 1,193.78 702.00 144.30 82.00 2,122.08 5 S33007063 I COLECTOMIA TOTAL 5 S 12 120 2,604.85 877.50 292.50 166.10 3,940.95 7 S33007071 I FISTULECTOMIA OU FISTULOTOMIA ANAL 5 S 0 120 705.58 253.50 68.25 8.60 1,035.93 1 S33007110 I HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA (VIA TORACICA) 5 S 0 120 2,512.02 819.00 195.00 81.90 3,607.92 7 S33008043 I ESOFAGORRAFIA TORACICA 5 S 0 120 1,174.04 994.50 292.50 79.70 2,540.74 5 S33008060 I ENTEROANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 5 S 0 120 1,548.82 468.00 144.30 102.60 2,263.72 7 S33008078 I INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO ANAL 5 S 0 120 223.35 97.50 57.75 3.60 382.20 1 S33008116 I HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA (VIA ABDOMINAL) 5 S 0 120 2,509.03 702.00 144.30 84.40 3,439.73 7 S33009023 I FECHAMENTO DE FISTULA SALIVAR COM RETALHO 5 S 0 120 359.38 405.60 97.50 10.10 872.58 3 S33009058 I GASTROSTOMIA 5 S 0 120 795.62 304.20 144.30 54.70 1,298.82 3 S33009066 I ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 5 S 0 120 1,182.54 468.00 144.30 50.70 1,845.54 6 S33009082 I BIOPSIA DO FIGADO POR LAPAROTOMIA 5 S 0 120 184.38 145.56 97.50 34.80 462.24 2 S33009112 I HERNIORRAFIA EPIGASTRICA 5 S 0 120 1,051.67 354.90 97.50 3.68 1,507.75 2 S33010021 I INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA PAROTIDA 5 S 0 120 148.68 152.10 57.75 1.30 359.83 1 S33010064 I ENTERORRAFIA (QUALQUER SEGMENTO) 5 S 0 120 1,211.79 468.00 144.30 52.00 1,876.09 6 S33010072 I PLASTICA ANAL EXTERNA 5 S 0 120 654.28 304.20 68.25 9.20 1,035.93 1 S33010080 I HEPATECTOMIA PARCIAL 5 S 0 120 1,792.91 994.50 429.00 124.60 3,341.01 5 S33010099 I PANCREATECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,580.20 351.00 195.00 172.40 2,298.60 2 S33010110 I HERNIORRAFIA INCISIONAL 5 S 0 120 1,128.95 354.90 144.30 4.40 1,632.55 2 S33011010 S ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL (POR VASO SANGUINEO) 5 S 0 120 290.96 S33011028 S BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR TC, US, RX OU RM 5 S 0 120 258.64 S33011036 S COLOCACAO DE PROTESE BILIAR 5 S 0 120 258.64 S33011044 S COLOCACAO PERCUTANEA DE CATETER PIELO-URETERO-VESICAL UNILAT 5 S 0 120 234.04 S33011052 I PILOROPLASTIA COM OU SEM VAGOTOMIA 5 S 0 120 1,193.92 380.25 144.30 82.00 1,800.47 5 S33011060 I COLOTOMIA 5 S 0 120 1,182.54 468.00 195.00 50.70 1,896.24 6 S33011079 S DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSES URETERAIS E JUNCAO URETERO 5 S 0 120 258.64 S33011087 I 5 S 0 120 1,516.90 760.50 292.50 129.90 2,699.80 5 S33011095 I PANCREATOMIA PARA DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA 5 S 0 120 1,386.27 468.00 195.00 149.00 2,198.27 2 S33011109 S DRENAGEM DE COLECOES VISCERAIS OU CAVITARIAS POR CATETERISMO 5 S 0 120 234.04 S33011117 I HERNIORRAFIA INGUINAL (UNILATERAL) 5 S 0 120 1,016.16 405.60 97.50 3.40 1,522.66 2 S33011125 S DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO APARELHO UROGENITAL 5 S 0 120 234.04 S33011133 S DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX 5 S 0 120 234.04 S33011141 S EMBOLIZACAO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 5 S 0 120 346.56 S33011150 S EMBOLIZACAO DE FISTULA OU MAL FORMACAO ( ARTERIO-VENOSA, CER 5 S 0 120 346.56 S33011168 S EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO 5 S 0 120 346.56 S33011176 S EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES 5 S 0 120 346.56 S33011184 S EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO 5 S 0 120 346.56 S33011192 S EMBOLIZACAO DE TUMORES DO RIM, SUPRA-RENAL E BEXIGA 5 S 0 120 346.56 S33011206 S EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS 5 S 0 120 346.56 S33011214 S EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULA E MA FORMACAO ARTERIO VENO 5 S 0 120 346.56 S33011222 S ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA 5 S 0 120 346.56 S33011230 S PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA 5 S 0 120 234.04 S33011249 S PUNCAO DE CISTO RENAL 5 S 0 120 234.04 S33011257 S RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS BILIARES 5 S 0 120 258.64 S33011265 S RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS RENAIS 5 S 0 120 234.04 S33011273 S RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRA-VASCULAR 5 S 0 120 346.56 S33011281 S TRATAMENTO DA HEMATURIA OU SANGRAMENTO GENITAL POS EMBOLIZAC 5 S 0 120 346.56 S33011290 S TRATAMENTO DE EPISTAXE POR EMBOLIZACAO 5 S 0 120 346.56 S33011303 S TRATAMENTO DE FISTULA CAROTIDA CAVERNOSA POR COLOCACAO PERCU 5 S 0 120 290.96 S33011311 S TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA 5 S 0 120 346.56 S33011320 S TRATAMENTO DE VARICOCELE POR EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE PERCUT 5 S 0 120 346.56 S33011338 S TRATAMENTO DE ISQUEMIA POR INFUSAO ARTERIAL 5 S 0 120 346.56 S33011346 S QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETER PERCUTANEO 5 S 0 120 346.56 S33011354 S INFUSAO SELETIVA INTRA-VASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS 5 S 0 120 290.96 S33011362 S NEFROSTOMIA PERCUTANEA 5 S 0 120 234.04 S33011370 S COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO EM VEIA CAVA 5 S 0 120 234.04 S33011389 S DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSES BILIARES E ANASTOMOSES BIL 5 S 0 120 258.64 S33011397 S DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA 5 S 0 120 258.64 S33011400 S DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA INTERNA - EXTERNA 5 S 0 120 258.64 S33011419 S DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES MUSCULO-ESQUELETICAS 5 S 0 120 234.04 S33012059 I VAGOTOMIA SELETIVA 5 S 12 120 1,193.78 702.00 195.00 82.00 2,172.78 5 S33012067 I ENTEROTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) 5 S 0 120 1,182.54 468.00 144.30 50.70 1,845.54 6 S33012083 I HEPATORRAFIA 5 S 0 120 1,612.23 507.00 195.00 138.10 2,452.33 5 S33012113 I HERNIORRAFIA INGUINAL (BILATERAL) 5 S 0 120 1,198.05 507.00 144.30 3.90 1,853.25 2 S33013020 I PAROTIDECTOMIA 5 S 0 120 546.70 557.70 195.00 15.40 1,314.80 3 S33013055 I VAGOTOMIA SUPER SELETIVA 5 S 12 120 1,085.14 702.00 195.00 74.50 2,056.64 5 S33013063 I EXCISAO DE LESAO INTESTINAL OU MESENTERICA LOCALIZADA 5 S 0 120 1,182.54 468.00 144.30 50.70 1,845.54 6 S33013071 I TRATAMENTO CIRURGICO DA IMPERFURACAO MEMBRANOSA DO ANUS 5 S 0 120 654.48 304.20 97.50 9.00 1,065.18 1 S33013080 I MARSUPIALIZACAO DE ABSCESSO OU CISTO 5 S 12 120 1,603.43 585.00 195.00 137.30 2,520.73 5 S33013110 I HERNIORRAFIA LOMBAR 5 S 12 120 1,145.26 405.60 144.30 4.30 1,699.46 2 S33014043 I ESOFAGOSTOMIA 5 S 0 120 1,174.32 994.50 97.50 79.60 2,345.92 5 S33014060 I TRATAMENTO CIRURGICO DA MA ROTACAO INTESTINAL 5 S 0 12 1,617.16 438.10 144.30 107.20 2,306.76 7 S33014078 I TRATAMENTO CIRURGICO DO PROLAPSO ANAL MUCOSO 5 S 0 120 754.78 202.80 97.50 10.10 1,065.18 1 S33014116 I HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 5 S 0 120 1,220.95 507.00 144.30 4.00 1,876.25 2 S33015040 I TRATAMENTO CIRURGICO DO MEGA-ESOFAGO 5 S 8 120 3,476.90 702.00 292.50 319.10 4,790.50 7 S33015058 I GASTRORRAFIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,022.98 351.00 144.30 60.30 1,578.58 2 S33015066 I JEJUNOSTOMIA 5 S 0 120 1,282.95 405.60 144.30 85.00 1,917.85 7 S33015082 I COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,209.74 585.00 195.00 75.90 2,065.64 2 S33015112 I HERNIORRAFIA UMBILICAL 5 S 0 120 997.20 329.55 97.50 3.50 1,427.75 2 S33016046 I TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES ESOFAGIANAS 5 S 20 120 1,174.18 994.50 292.50 79.80 2,540.98 5 S33016054 I GASTROSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,111.87 304.20 144.30 66.10 1,626.47 2 S33016062 I EXCISAO DE TUMOR RETAL PER ANUS 5 S 5 120 494.89 304.20 68.25 10.70 878.04 3 S33016070 I EXCISAO DE LESAO ANAL 5 S 0 120 333.16 202.80 68.25 6.59 610.80 1 S33016089 I COLEDOCOTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,089.39 585.00 195.00 68.30 1,937.69 2 S33016119 I LAPAROTOMIA EXPLORADORA 5 S 0 120 1,428.78 468.00 144.30 49.50 2,090.58 5 S33017042 I ESOFAGOPLASTIA COM COLOCACAO DE PROTESE OU TUBO DE MALAFAIA 5 S 0 120 1,282.82 1,462.50 429.00 87.20 3,261.52 5 S33017050 I VAGOTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,267.06 585.00 195.00 73.70 2,120.76 2 S33017069 I FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) 5 S 0 120 1,182.54 468.00 144.30 50.70 1,845.54 6 S33018057 I GASTRECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,457.19 585.00 292.50 85.50 2,420.19 2 S33018065 I FECHAMENTO DE FISTULA COLICA 5 S 12 120 1,529.13 468.00 144.30 101.30 2,242.73 7 S33018073 I EXCISAO DE PAPILA HEMORROIDARIA 5 S 2 120 246.14 304.20 68.25 5.60 624.19 1 S33019061 I FECHAMENTO DE FISTULA RETAL 5 S 12 120 494.44 304.20 68.25 14.90 881.79 3 S33020043 I ESOFAGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,405.20 702.00 429.00 81.50 2,617.70 2 S33021040 I HERNIOPLASTIA HIATAL (CARDIOPLASTIA) VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,371.24 702.00 292.50 79.40 2,445.14 2 S33021066 I ENTERECTOMIA 5 S 0 120 1,495.26 468.00 144.30 99.10 2,206.66 7 S33021112 I RESSECCAO DO EPIPLOM 5 S 0 120 1,460.29 468.00 144.30 50.80 2,123.39 5 S33022046 I GASTROPLASTIA 5 S 0 130 1,537.78 380.25 195.00 134.50 2,247.53 10 S33022062 I RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 5 S 0 120 2,264.53 1,053.00 195.00 144.40 3,656.93 7 S33022070 I OPERACAO DE THIERCH 5 S 0 120 313.76 202.80 68.25 9.20 594.01 1 S33022119 I RESSUTURA DE PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCENCIA TOTAL OU EVISCERACAO) 5 S 0 120 735.70 405.60 144.30 3.60 1,289.20 2 S33023069 I COLOSTOMIA 5 S 0 120 1,406.19 405.60 144.30 93.17 2,049.26 7 S33023077 I INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO ISQUIORRETAL 5 S 0 120 707.68 253.50 97.50 6.50 1,065.18 1 S33023115 I REPARACAO OUTRAS HERNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) 5 S 0 120 1,009.85 354.90 144.30 3.50 1,512.55 2 S33024065 I LIBERACAO DE ADERENCIAS INTESTINAIS 5 S 0 120 1,211.79 468.00 144.30 52.00 1,876.09 6 S33025061 I REDUCAO CIRURGICA DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 5 S 0 120 1,282.95 405.60 144.30 85.00 1,917.85 7 S33025118 I HERNIORRAFIA INGUINAL VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 941.10 354.90 97.50 5.80 1,399.30 2 S33026068 I RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINO PERINEAL 5 S 0 120 2,771.65 1,462.50 429.00 176.80 4,839.95 7 S33026076 I RETIRADA DE FECALOMA 5 S 12 120 439.28 253.50 68.25 13.22 774.25 3 S33026114 I HERNIORRAFIA UMBILICAL VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 742.06 351.00 97.50 4.50 1,195.06 2 S33027064 I ILEOSTOMIAS 5 S 0 120 1,282.95 405.60 144.30 85.00 1,917.85 7 S33027072 I TRATAMENTO CIRURGICO DA TROMBOSE HEMORROIDARIA EXTERNA 5 S 20 120 273.00 202.80 68.25 7.22 551.27 1 S33027110 I HERNIORRAFIA EPIGASTRICA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 752.95 351.00 97.50 4.60 1,206.05 2 S33028079 I TRATAMENTO CIRURGICO DO ILEO MECONIAL 5 S 0 0 1,600.30 760.50 144.30 106.10 2,611.20 7 S33028117 I LAPAROTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA PARA DRENAGEM E/OU BIOPSIA 5 S 0 120 1,125.59 468.00 97.50 62.50 1,753.59 2 S33029075 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PERITONITE MECONIAL 5 S 0 0 1,600.30 760.50 144.30 106.10 2,611.20 7 S33029113 I DRENAGEM DE HEMATOMA OU ABSCESSO RETRO RETAL 5 S 0 120 1,413.74 468.00 144.30 48.80 2,074.84 5 S33030073 I HEMORROIDECTOMIA 5 S 12 120 655.68 304.20 144.30 7.80 1,111.98 1 S33030111 I DRENAGEM DE HEMATOMA OU ABSCESSO PRE-PERITONEAL 5 S 0 120 1,496.36 468.00 144.30 52.40 2,161.06 5 S33031118 I PERITONIOSTOMIA COM TELA INORGANICA 5 S 0 120 2,427.76 405.60 144.30 88.20 3,065.86 7 S33032114 I DRENAGEM DE ABSCESSO PELVICO 5 S 0 120 2,509.03 702.00 144.30 84.40 3,439.73 7 S33033064 I TRATAMENTO CIRURGICO DE AUSENCIA DO RETO (OP. ABDOMINO PERINEAL) 5 S 0 120 2,256.77 1,053.00 292.50 143.90 3,746.17 7 S33034060 I COLORRAFIA POR VIA ABDOMINAL 5 S 0 120 1,182.54 468.00 144.30 50.70 1,845.54 6 S33036063 I PROCTOPEXIA ABDOMINAL POR PROCIDENCIA DO RETO 5 S 20 120 745.99 405.60 144.30 22.40 1,318.29 3 S33037060 I DIVERTICULECTOMIA DOS INTESTINOS 5 S 20 120 1,182.54 468.00 144.30 50.70 1,845.54 6 S33038066 I CECOPEXIA 5 S 30 120 1,182.54 468.00 144.30 50.70 1,845.54 6 S33039062 I SIGMOIDOPEXIA 5 S 30 120 1,182.54 468.00 144.30 50.70 1,845.54 6 S33040060 I EXCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO SUB MUCOSO DO RETO 5 S 5 120 402.09 148.50 68.25 12.10 630.94 3 S33041067 I PROCTOPLASTIA E PROCTORRAFIA POR VIA PERINEAL 5 S 20 120 494.44 304.20 97.50 14.90 911.04 3 S33044066 I APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 777.42 405.60 144.30 20.90 1,348.22 2 S33044074 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA CONGENITA ANO RETAL 5 S 0 120 189.18 555.75 97.50 5.40 847.83 1 S33045062 I ENTERORRAFIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,269.30 351.00 144.30 50.30 1,814.90 2 S33045070 I TRATAMENTO CIRURGICO DE OUTRAS ANOMALIAS CONGENITAS ANO RETAL 5 S 0 120 200.82 202.80 68.25 5.10 476.97 1 S33046069 I ENTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,269.30 351.00 144.30 50.30 1,814.90 2 S33047065 I COLOSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,627.86 409.50 144.30 99.80 2,281.46 2 S33048061 I JEJUNOSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,544.03 468.00 144.30 94.10 2,250.43 2 S33049068 I ILEOSTOMIAS VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,671.06 354.90 144.30 103.00 2,273.26 2 S33050066 I COLECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 2,438.20 877.50 292.50 141.90 3,750.10 2 S33701032 I GLOSSECTOMIA PARCIAL 5 S 20 120 762.02 228.36 144.30 18.20 1,152.88 4 S33701083 I ANASTOMOSE BILEO DIGESTIVA 5 S 12 120 1,082.62 351.84 429.00 63.20 1,926.66 4 S33701091 I PANCREATO DUODENECTOMIA 5 S 20 120 3,619.56 916.80 429.00 138.60 5,103.96 10 S33701121 I ESTADIAMENTO CIRURGICO DA DOENCA DE HODGKIN 5 S 6 120 4,838.26 1,224.96 429.00 192.10 6,684.32 9 S33702020 I EXCISAO DE GLANDULA SUBLINGUAL 5 S 2 120 1,024.94 307.20 144.30 24.50 1,500.94 4 S33702063 I AMPUTACAO ABDOMINO PERINEAL DO RETO 5 S 30 120 4,131.40 1,044.96 429.00 158.30 5,763.66 10 S33702098 I PANCREATO ENTEROSTOMIA 5 S 20 120 1,849.54 580.20 144.30 94.80 2,668.84 8 S33702128 I RESSECCAO MULTIPLA DE SEGMENTOS DO TUBO DIGESTIVO 5 S 20 120 4,017.16 1,020.72 429.00 153.70 5,620.58 10 S33703027 I EXCISAO DE GLANDULA SUBMAXILAR 5 S 2 120 1,024.94 307.20 97.50 24.50 1,454.14 4 S33703043 I ESOFAGECTOMIA 5 S 30 120 3,955.70 974.04 429.00 151.30 5,510.04 10 S33703060 I PROCTOCOLECTOMIA 5 S 20 120 2,829.85 1,462.50 429.00 118.60 4,839.95 10 S33703108 I ESPLENECTOMIA 5 S 0 120 1,730.12 524.64 144.30 64.80 2,463.86 6 S33703124 I RESSECCAO MULTIPLA DE SEGMENTO DO TUBO DIGESTIVO E DE ESTRUTURAS ORGAO CON 5 S 20 120 5,805.80 1,463.28 429.00 230.50 7,928.58 9 S33704031 I GLOSSECTOMIA TOTAL 5 S 20 120 3,657.50 934.80 429.00 134.20 5,155.50 10 S33704040 I ESOFAGOCOLOPLASTIA 5 S 12 120 3,995.18 1,015.92 429.00 152.90 5,593.00 10 S

HEPATOTOMIA E DRENAGEM DE ABSCESSO OU CISTO / DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA

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Versão 082018 Pág 15 / 27

CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO33704090 I PANCREATECTOMIA PARCIAL 5 S 20 120 3,743.04 953.64 292.50 137.50 5,126.68 10 S33704120 I RESSECCAO DE TUMOR RETROPERITONIAL COM RESSECCAO DE ORGAO(S) CONTIGUO(S) 5 S 0 120 4,877.74 1,233.36 429.00 193.60 6,733.70 5 S33705011 I RESSECCAO DE LESAO MALIGNA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 5 S 12 120 1,712.20 537.00 292.50 87.80 2,629.50 8 S33705020 I EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA PAROTIDA 5 S 5 120 1,739.64 527.52 292.50 65.10 2,624.76 6 S33705046 I ESOFAGOGASTRECTOMIA 5 S 20 120 4,614.96 1,175.52 429.00 176.50 6,395.98 10 S33705054 I GASTRECTOMIA TOTAL 5 S 20 120 6,197.06 1,526.08 429.00 237.02 8,389.16 10 S33706018 I RESSECCAO DE LESAO MALIGNA 5 S 12 120 1,060.64 317.88 144.30 25.40 1,548.22 4 S33706026 I EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL 5 S 5 120 1,063.30 273.36 144.30 25.40 1,506.36 4 S33706069 I COLECTOMIA PARCIAL ( HEMICOLECTOMIA ) 5 S 12 120 2,339.42 877.50 195.00 149.20 3,561.12 8 S33706085 I COLEDOCOTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA 5 S 12 120 1,664.74 545.88 195.00 56.70 2,462.32 6 S33707022 I EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBMAXILAR 5 S 5 120 1,063.30 273.36 144.30 25.40 1,506.36 4 S33707057 I GASTROENTEROANASTOMOSE 5 S 12 120 1,367.80 702.00 144.30 82.00 2,296.10 6 S33707065 I COLECTOMIA TOTAL 5 S 12 120 4,911.76 1,307.52 429.00 195.00 6,843.28 9 S33709050 I GASTROSTOMIA 5 S 5 120 1,100.26 282.84 144.30 26.30 1,553.70 4 S33710082 I HEPATECTOMIA PARCIAL 5 S 0 120 1,940.96 608.88 292.50 99.50 2,941.84 6 S33713022 I PAROTIDECTOMIA 5 S 0 120 1,341.06 436.56 292.50 65.20 2,135.32 6 S33714029 I EXTIRPACAO DE GLANDULA SALIVAR 5 S 2 120 1,024.94 307.20 195.00 24.50 1,551.64 4 S33716064 I EXCISAO DE TUMOR RETAL PER ANUS 5 S 5 120 802.34 206.16 97.50 19.20 1,125.20 4 S33722064 I RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 5 S 30 120 3,764.88 958.44 292.50 138.30 5,154.12 10 S33723060 I COLOSTOMIA 5 S 0 120 1,269.80 535.20 144.30 61.70 2,011.00 6 S33726060 I RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINO PERINEAL 5 S 30 120 3,959.20 974.88 429.00 151.40 5,514.48 10 S34001018 I BARTOLINECTOMIA 3 S 10 120 506.23 164.60 68.25 31.10 770.18 1 S34001026 I COLPECTOMIA 3 S 12 120 572.62 468.00 144.30 1.10 1,186.02 1 S34001034 I TRAQUELECTOMIA (AMPUTACAO CONIZACAO) 3 S 18 120 557.70 234.00 97.50 3.80 893.00 3 S34001042 I SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 S 12 120 660.50 354.90 144.30 13.70 1,173.40 3 S34001050 I OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 S 0 120 724.51 354.90 144.30 20.70 1,244.41 3 S34002049 I SALPINGOPLASTIA INCLUSIVE REIMPLANTACAO TUBARIA 3 S 12 55 566.06 557.70 195.00 14.90 1,333.66 3 S34003029 I COLPOCLEISE 3 S 20 120 457.94 308.10 97.50 9.70 873.24 3 S34003045 I SALPINGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 3 S 0 120 596.38 456.30 144.30 13.60 1,210.58 2 S34004025 I COLPOPERINEOCLEISE 3 S 20 120 433.12 234.00 97.50 0.80 765.42 1 S34004041 I SALPINGOPLASTIA VIDEOLAPAROSCOPICA 3 S 0 120 646.53 405.60 144.30 15.00 1,211.43 2 S34005013 I MARSUPIALIZACAO DE GLANDULA DE BARTOLINI 3 S 12 120 216.72 93.90 68.25 1.90 380.77 1 S34005021 I COLPOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA 3 S 0 120 451.32 234.00 97.50 0.90 783.72 1 S34005030 I CURETAGEM SEMIOTICA COM OU SEM DILATACAO DO COLO UTERINO 3 S 12 120 410.35 102.40 68.25 12.00 593.00 1 S34006010 I VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA 3 S 20 120 1,330.40 848.25 195.00 81.70 2,455.35 4 S34006028 I COLPOPLASTIA ANTERIOR 3 S 25 120 451.32 234.00 97.50 0.90 783.72 1 S34006036 I TRAQUELOPLASTIA 3 S 18 120 455.50 278.90 97.50 4.40 836.30 3 S34007016 I VULVECTOMIA SIMPLES 3 S 20 120 340.32 468.00 144.30 61.70 1,014.32 1 S34007024 I COLPOPLASTIA POSTERIOR 3 S 25 120 451.32 234.00 97.50 0.90 783.72 1 S34007032 I OPERACAO DE LE FORT 3 S 35 120 416.41 255.80 97.50 4.00 773.71 3 S34008012 I TRATAMENTO CIRURGICO DA COAPTACAO DE NINFAS 3 S 0 120 133.70 153.50 68.25 1.60 357.05 1 S34008020 I COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR 3 S 25 120 576.95 269.80 97.50 1.10 945.35 1 S34008039 I EXTIRPACAO DE POLIPO UTERINO 3 S 12 120 187.54 156.00 68.25 8.10 419.89 1 S34009019 I ALARGAMENTO DA ENTRADA VAGINAL 3 S 10 120 133.70 153.50 68.25 1.60 357.05 1 S34009027 I COLPOTOMIA 3 S 12 120 417.61 198.80 68.25 0.80 685.46 1 S34009035 I HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA ( WERTHEIN-MEIGS ) 3 S 20 120 1,138.90 1,160.25 292.50 72.10 2,663.75 5 S34010017 I EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 3 S 12 120 133.70 153.50 68.25 1.60 357.05 1 S34010025 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA URETRO VAGINAL 3 S 12 120 608.16 585.00 195.00 12.90 1,401.06 3 S34010033 I HISTERECTOMIA TOTAL 3 S 20 120 1,138.90 585.00 195.00 46.80 1,965.70 4 S34010050 S PET SCAN CORPO INTEIRO 5 S 0 120 2,918.00 S34011013 I EPISIOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA 3 S 0 120 256.17 316.80 68.25 46.40 687.62 1 S34011021 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA RETO VAGINAL 3 S 12 120 615.59 304.20 68.25 18.50 1,006.54 3 S34011030 I HISTERECTOMIA SUBTOTAL 3 S 20 120 1,348.02 409.50 144.30 39.50 1,941.32 4 S34012028 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO VAGINAL 3 S 12 120 871.01 643.50 195.00 18.48 1,727.99 3 S34012036 I MIOMECTOMIA 3 S 12 120 620.22 409.50 144.30 33.00 1,207.02 4 S34013024 I TRATAMENTO CIRURGICO DA INCONTINENCIA URINARIA POR VIA VAGINAL 3 S 18 120 620.96 555.75 195.00 1.20 1,372.91 1 S34013032 I RESSECCAO DE VARIZES PELVICAS 3 S 12 120 416.41 255.80 97.50 4.00 773.71 3 S34014020 I CONSTRUCAO DE VAGINA 3 S 0 120 661.92 760.50 292.50 14.00 1,728.92 3 S34014039 I HISTERECTOMIA VAGINAL 3 S 20 120 824.04 702.00 195.00 46.80 1,767.84 4 S34015035 I HISTEROPEXIA (QUALQUER VIA E TECNICA) 3 S 12 120 670.35 295.50 144.30 4.90 1,115.05 3 S34016023 I RECONSTRUCAO DA VAGINA 3 S 0 120 667.94 760.50 195.00 14.20 1,637.64 3 S34017038 I HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 S 20 120 1,138.90 760.50 195.00 65.40 2,159.80 5 S34018026 I TRATAMENTO CIRURGICO DA VAGINA SEPTADA OU ATRESICA 3 S 0 120 785.53 530.40 144.30 1.50 1,461.73 1 S34018034 I BRAQUITERAPIA 5 S 20 120 2,425.82 320.72 - - 2,746.54 4 S34019022 I OPERACAO DE BURCH 3 S 30 120 718.54 298.80 195.00 5.40 1,217.74 3 S34020020 I EXERESE DE CISTO VAGINAL 3 S 0 120 417.61 198.80 68.25 0.80 685.46 1 S34020039 I CURETAGEM UTERINA POR MOLA HIDATIFORME 3 S 0 120 371.75 141.90 68.25 11.10 593.00 1 S34021027 I COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR COM AMPUTACAO DE COLO 3 S 25 120 576.95 330.40 97.50 10.40 1,015.25 3 S34021035 I MIOMECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 3 S 0 120 709.80 405.60 144.30 33.50 1,293.20 2 S34022031 I HISTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 3 S 0 120 1,016.52 760.50 195.00 46.80 2,018.82 2 S34022040 I LAQUEADURA TUBARIA 3 S 25 65 426.11 329.55 97.50 11.20 864.36 3 S34023038 I BIOPSIA DE ENDOMETRIO POR ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA - AMIU 3 S 12 55 87.92 23.40 57.75 21.20 190.27 1 S34701028 I COLPECTOMIA 3 S 12 120 1,053.78 315.84 144.30 25.20 1,539.12 4 S34701036 I TRAQUELECTOMIA 3 S 18 120 1,045.24 313.32 97.50 25.00 1,481.06 4 S34701052 I OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 S 0 120 1,082.48 352.32 144.30 52.60 1,631.70 6 S34704124 I HISTERECTOMIA COM RESSECCAO DE ORGAO(S) CONTIGUO(S) 3 S 14 70 6,076.70 1,497.36 429.00 232.30 8,235.36 10 S34706011 I VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA 3 S 20 120 5,821.76 1,636.92 292.50 213.90 7,965.08 10 S34707018 I VULVECTOMIA SIMPLES 3 S 20 120 1,019.20 295.56 144.30 59.30 1,518.36 4 S34709037 I HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA 3 S 20 120 5,776.96 1,471.80 292.50 212.30 7,753.56 10 S34710035 I HISTERECTOMIA TOTAL 3 S 20 120 1,632.12 494.76 195.00 61.10 2,382.98 6 S34717030 I HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 S 20 120 1,605.10 503.40 292.50 82.30 2,483.30 8 S34719032 I AMPUTACAO CONICA DE COLO DE UTERO COM COLPECTOMIA 3 S 12 120 1,413.44 428.40 144.30 52.90 2,039.04 6 S35001011 I PARTO NORMAL 3 S 12 55 539.28 543.45 292.50 14.49 1,389.72 2 S35008016 I CIRURGIA DA PRENHEZ ECTOPICA 3 S 12 55 484.70 214.90 57.75 4.10 761.45 3 S35009012 I CESARIANA 3 S 12 55 641.52 512.00 292.50 9.31 1,455.33 3 S35011017 I HISTERECTOMIA PUERPERAL 3 S 12 55 1,021.90 702.00 195.00 46.80 1,965.70 4 S35011025 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRANIO/SELA TURSICA 5 S 0 120 186.58 S35012021 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TORAX 5 S 0 120 230.93 S35013010 I EMBRIOTOMIA 3 S 12 55 397.46 526.50 292.50 3.70 1,220.16 2 S35013028 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA III - ABDOME SUPERIOR 5 S 0 120 230.93 S35014016 I CURETAGEM POS ABORTO 3 S 12 55 382.05 136.50 68.25 6.20 593.00 1 S35014032 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DE FACE OU ARTIC 5 S 0 120 186.58 S35014040 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES OU OUVIDOS 5 S 0 120 230.93 S35014059 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA 5 S 0 120 230.93 S35014067 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOCO (PARTES MOLES, LARINGE 5 S 0 120 230.93 S35014075 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS APENDICULARES (BRAC 5 S 0 120 230.93 S35014083 S TOMOMIELOGRAFIA ATE TRES SEGMENTOS 5 S 0 120 230.93 S35014105 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES EXTERNO-CLAVICUL 5 S 0 120 230.93 S35014113 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES OMBROS 5 S 0 120 230.93 S35014121 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES COTOVELOS 5 S 0 120 230.93 S35014130 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES PUNHOS 5 S 0 120 230.93 S35014148 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES SACRO-ILIACO (BILATERAL) 5 S 0 120 230.93 S35014156 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES COXO-FEMURAIS 5 S 0 120 230.93 S35014164 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES JOELHOS 5 S 0 120 230.93 S35015012 I TRATAMENTO CIRURGICO DA INVERSAO UTERINA AGUDA POS PARTO 3 S 12 55 603.51 375.00 144.30 4.70 1,127.51 3 S35015014 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL 5 S 0 120 323.01 S35015015 S DENTAL (DENTASCAN) 5 S 0 120 186.58 S35015027 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COM ENDOSCOPIA VIRTUAL 5 S 0 120 419.91 S35015992 S ANESTESIA / SEDACAO EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 5 S 0 120 93.17 S35016000 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - OUTRAS INCIDENCIAS 5 S 0 120 186.58 S35016019 I REDUCAO MANUAL INVERSAO UTERINA AGUDA POS-PARTO 3 S 12 55 190.38 147.60 144.30 7.30 489.58 1 S35016019 S ANGIOTOMOGRAFIA DE CRANIO, ARTERIAL OU VENOSA 3 S 12 55 419.91 S35016028 S ANGIOTOMOGRAFIA DE PESCOCO, ARTERIAL OU VENOSA 5 S 0 120 419.91 S35016037 S ANGIOTOMOGRAFIA DE TORAX, ARTERIAL OU VENOSA 5 S 0 120 419.91 S35016046 S ANGIOTOMOGRAFIA DE ABDOME, ARTERIAL OU VENOSA 5 S 0 120 419.91 S35016065 S ANGIOTOMOGRAFIA DE MEMBRO, ARTERIAL OU VENOSA 5 S 0 120 419.91 S35016074 S TOMOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL 5 S 0 120 186.58 S35016083 S TOMOGRAFIA DE COLUNA DORSO/TORACICA 5 S 0 120 186.58 S35016092 S TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBAR 5 S 0 120 186.58 S35016109 S TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBOSACRA/SACRAL 5 S 0 120 186.58 S35017015 I DESCOLAMENTO MANUAL DA PLACENTA 3 S 12 55 204.10 139.50 97.50 6.10 447.20 1 S35018011 I CERCLAGEM DO COLO UTERINO 3 S 12 55 203.95 177.45 97.50 6.40 485.30 1 S35019018 I SUTURA DE LACERACOES DO TRAJETO PELVICO 3 S 12 55 219.94 118.20 68.25 7.10 413.49 1 S36001015 I CIRURGIA DO PTERIGIO 5 S 12 120 190.54 156.00 68.25 1.90 416.69 1 S36001023 I CAUTERIZACAO DA CORNEA 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S36001040 I CAPSULECTOMIA DO CRISTALINO 5 S 0 120 263.62 273.00 57.75 4.70 599.07 1 S36001058 I RETIRADA DE CISTICERCO INTRA-OCULAR 5 S 0 120 835.38 405.60 144.30 5.10 1,390.38 1 S36001066 I SUTURA DE ESCLERA 5 S 0 120 259.70 156.00 68.25 4.70 488.65 1 S36001074 I ENUCLEACAO DO GLOBO OCULAR 5 S 0 120 338.52 312.00 68.25 6.10 724.87 1 S36001082 I CICLODIALISE 5 S 0 120 470.26 228.15 68.25 4.10 770.76 1 S36001104 I RETINOPEXIA PRIMARIA 5 S 0 120 670.32 292.50 97.50 4.10 1,064.42 1 S36001112 I TRATAMENTO CIRURGICO DO ESTRABISMO 5 S 0 120 560.49 152.10 97.50 4.88 814.97 1 S36001120 I DACRIOCISTORRINOSTOMIA 5 S 0 120 650.58 292.50 195.00 4.00 1,142.08 1 S36002011 I EXERESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA 5 S 0 120 190.54 136.50 68.25 1.90 397.19 1 S36002020 I CERATECTOMIA SUPERFICIAL 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S36002038 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR DO OLHO 5 S 0 120 488.32 329.55 68.25 4.20 890.32 1 S36002054 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAVITREO 5 S 0 120 835.38 405.60 195.00 5.10 1,441.08 1 S36002070 I EVISCERACAO DO GLOBO OCULAR 5 S 0 120 382.20 390.00 97.50 5.40 875.10 1 S36002089 I CICLODIATERMIA 5 S 0 120 332.36 354.90 68.25 6.00 761.51 1 S36002097 I EXERESE DE CALAZIO 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S36002100 I ENDOFOTOCOAGULACAO A LASER 5 S 0 120 835.38 405.60 57.75 5.10 1,303.83 1 S36002119 I EXENTERACAO DE ORBITA 5 S 0 120 1,003.94 557.70 292.50 6.80 1,860.94 1 S36002127 I EXTIRPACAO DE GLANDULA LACRIMAL 5 S 0 120 434.98 133.40 97.50 3.80 669.68 1 S36003018 I SUTURA DE CONJUNTIVA 5 S 0 120 181.58 61.70 68.25 1.80 313.33 1 S36003034 I RECONSTRUCAO DE CAMARA ANTERIOR DO OLHO POS-TRAUMA 5 S 0 120 835.38 405.60 195.00 5.10 1,441.08 1 S36003050 I VITRECTOMIA POSTERIOR 5 S 0 120 1,867.60 507.00 292.50 7.61 2,674.71 1 S36003069 I BIOPSIA DA ESCLERA 5 S 0 120 86.38 46.80 57.75 29.00 219.93 1 S36003093 I SIMBLEFAROPLASTIA 5 S 0 120 270.06 142.30 97.50 4.90 514.76 1 S36003115 I EXERESE DE TUMOR MALIGNO INTRA-OCULAR 5 S 0 120 794.92 557.70 195.00 4.80 1,552.42 1 S36003123 I EXTIRPACAO DO SACO LACRIMAL 5 S 12 120 270.06 142.30 68.25 4.90 485.51 1 S36004014 I RECONSTITUICAO DE CAVIDADE 5 S 0 120 546.56 481.65 292.50 4.70 1,325.41 1 S36004022 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CORNEA 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S36004049 I FACECTOMIA SEM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 5 S 0 120 607.60 456.30 292.50 4.80 1,361.20 2 S36004057 I VITRECTOMIA ANTERIOR 5 S 0 120 520.24 354.90 195.00 4.50 1,074.64 1 S36004065 I TRATAMENTO CIRURGICO DA DEISCENCIA DE SUTURA DA ESCLERA 5 S 0 120 255.08 156.00 68.25 4.60 483.93 1 S36004073 I CRIOTERAPIA DE TUMORES INTRA-OCULARES 5 S 0 120 835.38 405.60 68.25 5.10 1,314.33 1 S36004103 I CRIO-RETINOPEXIA 5 S 0 120 434.98 133.40 68.25 3.80 640.43 1 S36004111 I ORBITOTOMIA 5 S 0 120 835.38 405.60 195.00 5.10 1,441.08 1 S36005010 I BIOPSIA DA CONJUNTIVA 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S36005029 I RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 5 S 0 120 277.90 481.65 68.25 2.70 830.50 1 S36005061 I TRANSPLANTE DE ESCLERA 5 S 0 120 971.04 234.00 195.00 5.90 1,405.94 1 S36005088 I IRIDECTOMIA CIRURGICA 5 S 0 120 434.98 133.40 57.75 3.80 629.93 1 S36005096 I ENTROPIO E ECTROPIO 5 S 0 120 270.06 142.30 97.50 4.90 514.76 1 S36005100 I REOPERACAO E RETINOPEXIA COM VITREO INTERVENCAO 5 S 0 120 994.98 507.00 292.50 6.10 1,800.58 1 S36005118 I CIRURGIA PARA DESCOMPRESSAO DO NERVO OPTICO 5 S 0 120 1,003.94 557.70 195.00 6.80 1,763.44 1 S36005126 I DRENAGEM DE ABSCESSO LACRIMAL 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S36006017 I RECONSTITUICAO DE FORNIX CONJUNTIVAL 5 S 0 120 546.56 481.65 144.30 4.70 1,177.21 1 S36006025 I SUTURA DE CORNEA 5 S 0 120 425.60 354.90 144.30 5.30 930.10 1 S36006068 I INTROFLEXAO ESCLERAL 5 S 0 120 670.32 292.50 97.50 4.10 1,064.42 1 S36006114 I RECONSTITUICAO DA PAREDE DA ORBITA 5 S 0 120 1,003.94 760.50 292.50 6.80 2,063.74 1 S36006122 I CANALICULOTOMIA 5 S 0 120 70.28 31.20 68.25 2.00 171.73 1 S36007021 I IMPLANTE INTERLAMELAR DE CORNEA 5 S 12 120 835.38 405.60 195.00 5.10 1,441.08 1 S36007048 I EXPLANTACAO E/OU SUBSTITUICAO DE LENTE INTRA-OCULAR 5 S 5 120 835.38 405.60 292.50 5.10 1,538.58 1 S36007064 I TRANSPLANTE DE PERIOSTEO EM ESCLEROMALACIA 5 S 0 120 1,174.32 321.75 195.00 8.00 1,699.07 1 S36007099 I PTOSE E COLOBOMA DE PALPEBRA 5 S 0 120 470.26 228.15 97.50 4.10 800.01 1 S36007110 I BIOPSIA DE TUMOR EXTRA-OCULAR 5 S 0 120 111.44 47.80 57.75 37.50 254.49 1 S36007129 I OCLUSAO DE PONTO LACRIMAL 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S36008060 I CIRURGIA FISTULIZANTE ANTIGLAUCOMATOSA 5 S 0 120 622.58 557.70 195.00 5.40 1,380.68 1 S36008087 I TRATAMENTO CIRURGICO DA HERNIA DE IRIS 5 S 0 120 497.70 195.00 97.50 4.30 794.50 1 S36008095 I CIRURGIA DA TRIQUIASE 5 S 0 120 227.92 120.10 57.75 4.10 409.87 1 S36008117 I INJECAO RETROBULBAR OU PERIBULBAR 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S36008125 I SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S36009024 I BIOPSIA DA CORNEA 5 S 0 120 76.44 46.80 57.75 25.70 206.69 1 S36009067 I IMPLANTACAO DE PROTESE ANTIGLAUCOMATOSA 5 S 0 120 798.28 312.00 144.30 4.90 1,259.48 1 S

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Versão 082018 Pág 16 / 27

CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO36009083 I SINEQUIOTOMIA CIRURGICA 5 S 0 120 681.24 175.50 144.30 5.90 1,006.94 1 S36009113 I DESNERVACAO QUIMICA 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S36009121 I RECONSTITUICAO DO CANAL LACRIMAL 5 S 0 120 665.70 292.50 195.00 4.10 1,157.30 1 S36010022 I TRANSPLANTE DE CORNEA 5 S 4 120 725.06 292.50 195.00 4.40 1,216.96 1 S36010065 I APLICACAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL 5 S 0 120 794.92 557.70 195.00 4.80 1,552.42 1 S36010081 I BIOPSIA DA IRIS E CORPO CILIAR 5 S 0 120 255.08 156.00 68.25 4.60 483.93 1 S36010090 I DRENAGEM DE ABSCESSO PALPEBRAL 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S36010111 I TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERTROPIAS 5 S 0 120 835.38 405.60 57.75 5.10 1,303.83 1 S36011029 I TRATAMENTO CIRURGICO DO ASTIGMATISMO SECUNDARIO 5 S 12 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S36011061 I CIRURGIA DO GLAUCOMA CONGENITO 5 S 0 120 867.72 557.70 195.00 5.30 1,625.72 1 S36011096 I MIIASE PALPEBRAL 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S36011118 I DESCOMPRESSAO DA ORBITA 5 S 0 120 794.92 557.70 195.00 4.80 1,552.42 1 S36012025 I TRATAMENTO CIRURGICO DA DEISCENCIA DE SUTURA DE CORNEA 5 S 0 120 332.36 354.90 144.30 6.00 837.56 1 S36012084 I TRABECULOTOMIA 5 S 0 120 622.72 557.70 144.30 5.40 1,330.12 1 S36012092 I EPILACAO DE CILIOS 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S36013021 I CERATOPROTESE 5 S 0 120 1,003.94 557.70 195.00 6.80 1,763.44 1 S36013099 I SUTURA DE PALPEBRA 5 S 0 120 145.32 91.26 57.75 1.40 295.73 1 S36014087 I IRIDOCICLECTOMIA 5 S 0 120 835.38 405.60 292.50 5.10 1,538.58 1 S36014095 I CIRURGIA DO XANTELASMA 5 S 12 120 248.78 131.00 97.50 4.50 481.78 1 S36015024 I TRANSPLANTE DE CORNEA EM REOPERACOES 5 S 0 120 1,808.24 848.25 195.00 12.30 2,863.79 1 S36015091 I BLEFAROCALASE 5 S 12 120 275.10 144.90 97.50 5.00 522.50 1 S36016020 I TRANSPLANTE DE CORNEA EM CIRURGIAS COMBINADAS 5 S 0 120 1,045.80 557.70 195.00 7.10 1,805.60 1 S36016098 I RECONSTITUICAO PARCIAL DA PALPEBRA 5 S 0 120 630.28 228.15 144.30 5.40 1,008.13 1 S36017027 I EPICERATOFACIA 5 S 12 120 930.58 608.40 195.00 6.30 1,740.28 1 S36017094 I CIRURGIA DE COLOBOMA PALPEBRAL CONGENITO 5 S 0 16 835.38 405.60 195.00 5.10 1,441.08 1 S36018023 I TOPOPLASTIA DO TRANSPLANTE 5 S 1 120 1,174.32 321.75 195.00 8.00 1,699.07 1 S36020052 I FACECTOMIA PARA IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 5 S 0 120 778.12 507.00 292.50 6.70 1,584.32 1 S36701033 I PARACENTESE DE CAMARA ANTERIOR 5 S 0 120 542.92 175.68 68.25 7.00 793.85 2 S36702064 I NEOPLASIA DE ESCLERA 5 S 0 120 802.34 206.16 144.30 19.20 1,172.00 4 S36703117 I NEOPLASIA DA ORBITA 5 S 0 120 1,100.26 282.84 292.50 26.30 1,701.90 4 S37001019 I ANTROTOMIA DA MASTOIDE (DRENAGEM DE OTITE NO LACTENTE) 5 S 0 2 366.94 405.60 68.25 1.50 842.29 1 S37001035 I INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PERIAMIGDALIANO 5 S 1 120 170.52 154.60 68.25 0.10 393.47 1 S37001043 I LARINGECTOMIA PARCIAL 5 S 1 120 748.54 468.00 195.00 50.25 1,461.79 4 S37001051 I OSTEOTOMIA DO MAXILAR INFERIOR 5 S 1 120 518.84 351.00 144.30 25.80 1,039.94 2 S37002031 I ADENOIDECTOMIA 5 S 3 120 261.46 196.96 68.25 10.80 537.47 2 S37002040 I LARINGECTOMIA TOTAL 5 S 1 120 1,353.52 468.00 195.00 123.90 2,140.42 4 S37002058 I RESSECCAO DO CONDILO DO MAXILAR INFERIOR 5 S 1 120 690.62 409.50 144.30 34.40 1,278.82 2 S37003011 I CIRURGIA DA ESTENOSE DO CONDUTO AUDITIVO 5 S 1 120 386.26 760.50 97.50 9.00 1,253.26 2 S37003020 I TRATAMENTO CIRURGICO DA RINOFIMA 5 S 1 120 336.84 278.85 97.50 6.90 720.09 1 S37003038 I AMIGDALECTOMIA COM OU SEM ADENOIDECTOMIA 5 S 3 120 236.97 202.33 97.50 9.78 546.58 2 S37003046 I LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 5 S 1 120 1,560.02 526.50 292.50 142.80 2,521.82 4 S37003054 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NA INTIMIDADE DOS OSSOS DA FACE 5 S 0 120 196.42 234.00 68.25 7.30 505.97 2 S37004026 I TRATAMENTO CIRURGICO DA IMPERFURACAO COANAL - UNILATERAL 5 S 0 120 363.58 329.55 97.50 3.90 794.53 2 S37004050 I OSTEOTOMIA MAXILAR SUPERIOR 5 S 0 120 518.84 351.00 144.30 25.80 1,039.94 2 S37005014 I ESTAPEDECTOMIA 5 S 1 120 378.70 760.50 144.30 8.90 1,292.40 2 S37005022 I TRATAMENTO CIRURGICO DA IMPERFURACAO COANAL - BILATERAL 5 S 0 120 502.18 405.60 144.30 5.30 1,057.38 2 S37005030 I EXTIRPACAO DE TUMOR DO CAVUM 5 S 12 120 188.14 164.90 68.25 8.60 429.89 2 S37005057 I RECONSTRUCAO DE MANDIBULA 5 S 0 120 655.62 481.65 144.30 32.70 1,314.27 2 S37006029 I CIRURGIA DE OZENA 5 S 0 120 235.90 304.20 97.50 4.80 642.40 1 S37006037 I DRENAGEM DE ABSCESSO FARINGEO 5 S 0 120 170.52 154.60 68.25 0.10 393.47 1 S37006053 I REDUCAO CIRURGICA DO AFUNDAMENTO DO MALAR, SEM FIXACAO 5 S 1 120 440.86 152.10 97.50 14.00 704.46 2 S37007041 I LARINGOSCOPIA DIRETA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 5 S 0 120 140.50 202.80 57.75 5.62 406.67 1 S37007050 I REDUCAO CIRURGICA DO AFUNDAMENTO DO MALAR, COM FIXACAO 5 S 1 120 440.86 152.10 144.30 14.00 751.26 2 S37008056 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPERO MANDIBULAR 5 S 5 120 626.36 702.00 144.30 31.20 1,503.86 2 S37009010 I INCISAO E DRENAGEM DO SACO ENDO-LINFATICO (SHUNT) COM AUDICAO POR VIA TRAN 5 S 12 120 323.96 577.00 195.00 7.60 1,103.56 2 S37009044 I LARINGOSCOPIA COM EXERESE DE PAPILOMA 5 S 0 120 178.22 173.50 68.25 7.10 427.07 1 S37010042 I ARITENOIDECTOMIA LARINGOFISSURA 5 S 0 120 837.12 526.50 195.00 56.25 1,614.87 4 S37011014 I LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU OSSEA) SEM AUDICAO 5 S 0 120 340.20 601.90 195.00 8.00 1,145.10 2 S37011022 S COLETA DE SANGUE 5 S 0 120 22.00 S37011030 I AMIGDALECTOMIA 5 S 3 120 230.21 175.50 68.25 9.51 483.47 2 S37011049 I LARINGOFISSURA PARA COLOCACAO DE MOLDE NOS TRAUMATISMOS DE LARINGE 5 S 0 120 1,353.52 468.00 195.00 123.90 2,140.42 4 S37011057 I REDUCAO CIRURGICA DA FRATURA DOS OSSOS PROPRIOS DO NARIZ 5 S 0 120 344.96 253.50 97.50 5.30 701.26 1 S37011065 S TRIAGEM CLINICA DE DOADOR(A) DE SANGUE 5 S 0 120 10.00 S37011073 S COLETA POR PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE 5 S 0 120 504.00 S37011081 S COLETA DE SANGUE,DES EX HISTOC P/CADASTRO DOADOR REDOME 5 S 0 120 27.50 S37012045 I LARINGORRAFIA 5 S 0 120 748.54 468.00 144.30 50.25 1,411.09 4 S37012053 I REDUCAO CIRURGICA DA LUXACAO TEMPORO MANDIBULAR (RECIDIVANTE OU NAO) 5 S 0 120 276.08 152.10 97.50 13.70 539.38 2 S37013017 I MASTOIDECTOMIA SUBTOTAL 5 S 0 120 413.56 608.40 195.00 1.70 1,218.66 1 S37013025 I SINUSOTOMIA ETMOIDAL 5 S 0 120 303.38 278.85 97.50 6.20 685.93 1 S37013033 I EXTIRPACAO DE TUMOR DA FARINGE 5 S 12 120 188.14 164.90 68.25 8.60 429.89 2 S37013050 I TRATAMENTO CIRURGICO DE OSTEOMIELITE DO(S) OSSO(S) DA FACE 5 S 0 120 439.88 278.85 97.50 21.90 838.13 2 S37014013 I MASTOIDECTOMIA RADICAL 5 S 0 120 397.68 760.50 195.00 9.29 1,362.47 2 S37014021 I SINUSOTOMIA FRONTAL 5 S 0 120 343.84 253.50 97.50 3.70 698.54 2 S37015028 I SINUSOTOMIA MAXILAR 5 S 0 120 281.51 253.50 97.50 5.79 638.30 1 S37016016 I NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANS-LABIRINTICA SEM AUDICAO 5 S 20 120 390.46 760.50 195.00 8.50 1,354.46 2 S37016024 I SINUSOTOMIA TRANSMAXILAR 5 S 0 120 447.16 380.25 144.30 4.80 976.51 2 S37017012 I NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSFOSSA MEDIA COM AUDICAO 5 S 0 120 488.46 818.60 195.00 10.40 1,512.46 2 S37020013 I RESSECCAO DO GLOMO JUGULAR 5 S 0 120 330.12 760.50 292.50 7.20 1,390.32 2 S37020021 I TURBINECTOMIA 5 S 12 120 253.58 162.33 68.25 3.76 487.92 1 S37021010 I RESSECCAO DO GLOMO TIMPANICO 5 S 0 120 313.04 760.50 195.00 7.30 1,275.84 2 S37021028 I SEPTOPLASTIA (DESVIO DO SEPTO) 5 S 10 120 407.39 354.90 97.50 6.26 866.05 1 S37021036 S EXAMES IMUNOHEMATOLOGICOS EM DOADOR DE SANGUE 5 S 1 120 15.00 S37022016 I RESSECCAO DE TUMOR DO ACUSTICO PELA FOSSA MEDIA (TUMOR INTRAMEATICO) 5 S 0 120 499.10 768.40 429.00 10.90 1,707.40 2 S37022024 I SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 5 S 0 120 372.75 278.85 97.50 3.98 753.08 2 S37023012 I TIMPANOPLASTIA ( TIPO I - UNILATERAL ) 5 S 0 120 532.10 507.00 144.30 1.68 1,185.08 1 S37024019 I TIMPANOPLASTIA ( TIPO I - BILATERAL ) 5 S 0 120 638.52 608.40 144.30 7.00 1,398.22 2 S37025015 I TIMPANOPLASTIA (OUTROS TIPOS UNILATERAL) 5 S 0 120 525.78 507.00 144.30 8.00 1,185.08 2 S37028014 I EXPLORACAO, DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 5 S 0 120 322.84 574.90 144.30 7.60 1,049.64 2 S37029010 I EXPLORACAO, DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL 5 S 0 120 392.28 760.50 195.00 9.20 1,356.98 2 S37030019 I ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL NERVO FACIAL F. ESTILO - MASTOIDE AO GANGLIO 5 S 0 120 384.44 760.50 195.00 8.40 1,348.34 2 S37031015 I ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL NERVO FACIAL DO GANGLIO GENICULADO AO MEATO 5 S 0 120 409.08 760.50 292.50 8.70 1,470.78 2 S37031023 S SOROLOGIA II (SERVICO TERCERIZADO) 5 S 0 120 75.00 S37031031 S SOROLOGIA I (SERVICO PROPRIO) 5 S 0 120 75.00 S37032011 I ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 5 S 0 120 412.44 760.50 429.00 9.00 1,610.94 2 S37033018 I MICROCIRURGIA OTOLOGICA 5 S 0 120 355.74 234.00 195.00 1.10 785.84 1 S37034014 I TRATAMENTO CIRURGICO DO SOALHO DA ORBITA 5 S 0 120 585.62 354.90 144.30 29.20 1,114.02 2 S37035010 I OSTEOTOMIA ETMOIDEO ORBITARIA 5 S 0 120 656.04 481.65 144.30 32.70 1,314.69 2 S37036017 I AVANCOS FRONTO ORBITARIOS 5 S 0 120 730.38 468.00 144.30 36.40 1,379.08 2 S37037013 I RECONSTRUCAO DA ORBITA COM OU SEM ENXERTO OSSEO 5 S 0 120 543.48 354.90 144.30 27.10 1,069.78 2 S37040014 I IMPLANTE COCLEAR 5 S 0 120 1,353.52 936.00 429.00 124.00 2,842.52 2 S37041010 S PROCESSAMENTO DO SANGUE 5 S 0 120 10.15 S37051016 S PRE-TRANSFUSIONAL I 5 S 0 120 17.04 S37051024 S PRE-TRANSFUSIONAL II 5 S 0 120 17.04 S37061011 S TRANSFUSAO DA UNIDADE DE SANGUE TOTAL 5 S 0 120 8.39 S37061020 S TRANSFUSAO DE SUBSTITUICAO OU TROCA 5 S 0 120 8.39 S37061038 S TRANSFUSAO DE CRIOPRECIPITADO 5 S 0 120 8.39 S37061046 S TRANSFUSAO DE CONCENTRADOS DE PLAQUETAS 5 S 0 120 8.39 S37061054 S TRANSFUSAO DE PLAQUETAS POR AFERESE 5 S 0 120 8.39 S37061062 S TRANSFUSAO DE PLASMA FRESCO 5 S 0 120 8.39 S37061070 S TRANSFUSAO DE PLASMA NORMAL 5 S 0 120 8.39 S37061089 S TRANSFUSAO DE CONCENTRADO DE LEUCOCITOS 5 S 0 120 8.39 S37061097 S TRANSFUSAO DE CONCENTRADO DE HEMACIAS 5 S 0 120 8.39 S37061100 S TRANSFUSAO FETAL INTRA-UTERINA 3 S 0 120 17.78 S37071017 S SANGRIA TERAPEUTICA 5 S 0 120 4.69 S37081012 S AFERESE TERAPEUTICA AMBULATORIAL 5 S 0 120 180.00 S37081020 S IRRADIACAO DE SANGUE E COMPONENTES DESTINADOS A TRANSFUSAO 5 S 0 120 13.61 S37081039 S DELEUCOTIZACAO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS DESTINADO A TRANS 5 S 0 120 70.00 S37081047 S DELEUCOTIZACAO DE CONCENTRADO DE HEMACIAS DESTINADO A TRANSF 5 S 0 120 45.00 S37081055 S PREPARO DE COMPONENTES LAVADOS OU ALIQUOTADOS DESTINADOS A T 5 S 0 120 5.00 S37081063 S APLICACAO DE FATORES DE COAGULACAO VIII OU IX 5 S 0 120 5.39 S37081071 S FENOTIPAGEM K, FYA, FYB, JKA, JKB EM GEL 5 S 0 120 10.00 S37701045 I LARINGECTOMIA PARCIAL 5 S 20 120 1,116.08 350.04 195.00 57.20 1,718.32 8 S37702041 I LARINGECTOMIA TOTAL 5 S 20 120 4,691.26 1,197.36 195.00 172.20 6,255.82 10 S37703048 I LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 5 S 20 120 5,154.38 1,264.80 429.00 197.40 7,045.58 10 S37705032 I EXTIRPACAO DE TUMOR DO CAVUM 5 S 12 120 1,116.22 349.92 144.30 57.20 1,667.64 8 S37705113 I PELVI GLOSO MANDIBULECTOMIA 5 S 4 70 6,496.70 1,630.44 429.00 258.00 8,814.14 9 S37713035 I EXTIRPACAO DE TUMOR DA FARINGE 5 S 12 120 730.67 307.96 144.30 35.46 1,218.39 6 S38001020 I PALATOPLASTIA COMPLETA 5 S 0 120 408.10 481.65 292.50 15.10 1,197.35 2 S38001039 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR 5 S 4 70 518.84 351.00 144.30 25.80 1,039.94 2 S38001047 I PLASTICA TOTAL DO PENIS 1 S 0 120 727.30 354.90 144.30 30.90 1,257.40 3 S38001055 I EXCISAO PARCIAL DE LABIO COM ENXERTO LIVRE 5 S 0 120 373.94 481.65 144.30 13.80 1,013.69 2 S38001063 I LINFEDEMA (ELEFANTIASE DOS MEMBROS INFERIORES) 5 S 15 70 675.36 526.50 195.00 57.70 1,454.56 3 S38001080 I ALONGAMENTO DE COLUMELA 5 S 3 60 298.48 278.85 97.50 6.10 680.93 1 S38001101 I TRATAMENTO CIRURGICO NAO ESTETICO DA ORELHA 5 S 5 70 354.06 278.85 97.50 7.60 738.01 1 S38001128 I EXERESE DE CISTO BRANQUIAL 5 S 0 120 393.29 247.40 97.50 13.20 751.39 2 S38001136 I DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NAO ESTETICA ( PLASTICA ABDOMINAL ) 5 S 20 70 837.34 380.25 195.00 18.30 1,430.89 3 S38002027 I PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO 5 S 5 70 548.10 557.70 292.50 15.40 1,413.70 3 S38002035 I MAXILECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINO. LATERAL 5 S 5 70 662.06 481.65 144.30 33.00 1,321.01 2 S38002043 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ELEFANTIASE DO PENIS 1 S 20 70 643.72 468.00 195.00 55.00 1,361.72 3 S38002051 I EXCISAO PARCIAL DE LABIO POR LESAO COM ROTACAO DE RETALHO 5 S 0 120 359.66 861.90 144.30 13.30 1,379.16 2 S38002060 I DERMOLIPECTOMIA (DOIS MEMBROS INFERIORES) 5 S 20 70 837.34 380.25 195.00 18.30 1,430.89 3 S38002078 I TRATAMENTO CIRURGICO DO GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO 5 S 10 70 428.40 304.20 97.50 9.20 839.30 1 S38002086 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PERFURACAO DO SEPTO NASAL 5 S 0 120 221.76 354.90 97.50 4.50 678.66 1 S38002116 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ELEFANTIASE AO NIVEL DO PE 5 S 10 70 586.88 526.50 195.00 50.20 1,358.58 3 S38002124 I EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO 5 S 0 120 353.19 329.55 97.50 10.76 791.00 1 S38002132 I EXERESE E PLASTICA DE CISTO SACRO COCCIGEO 5 S 0 120 234.50 278.85 68.25 3.30 584.90 1 S38003015 I ENXERTO DERMO EPIDERMICO 5 S 0 120 366.94 321.75 97.50 6.80 792.99 2 S38003023 I PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO 5 S 0 120 550.76 557.70 292.50 15.50 1,416.46 3 S38003031 I OSTEOPLASTIA DA MANDIBULA PARA PROGNATISMO 5 S 10 70 652.68 702.00 144.30 32.50 1,531.48 2 S38003040 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ELEFANTIASE DA BOLSA ESCROTAL 1 S 10 70 586.88 526.50 195.00 50.20 1,358.58 3 S38003066 I DERMOLIPECTOMIA (UM MEMBRO INFERIOR) 5 S 20 70 837.34 380.25 195.00 18.30 1,430.89 3 S38003074 I TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA ARTICULADA 5 S 0 120 250.32 167.80 97.50 5.30 520.92 1 S38003082 I RINOPLASTIA PARA DEFEITO(S) POS-TRAUMATICO(S) 5 S 0 120 481.74 507.00 195.00 5.10 1,188.84 2 S38003090 I TRATAMENTO CIRURGICO DO EPICANTO 5 S 0 120 270.06 142.30 97.50 4.90 514.76 1 S38003104 I RECONSTRUCAO DE HELIX DA ORELHA 5 S 0 120 297.92 304.20 97.50 8.90 708.52 1 S38003112 I TRATAMENTO CIRURGICO DO GIGANTISMO AO NIVEL DO PE 5 S 10 70 610.68 356.30 144.30 11.40 1,122.68 2 S38003120 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA COM RETALHO CUTANEO 5 S 0 120 333.46 285.50 97.50 15.20 731.66 2 S38003139 I PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA 3 S 10 70 815.92 585.00 292.50 23.30 1,716.72 2 S38003155 I PLASTICA MAMARIA RECONSTRUTIVA, POS MASTECTOMIA COM IMPLANTE DE PROTESE 5 S 20 120 595.56 354.90 292.50 17.10 1,260.06 3 S38004011 I ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL 5 S 0 120 616.00 321.75 97.50 13.40 1,048.65 3 S38004020 I PALATOPLASTIA PARCIAL 5 S 0 120 366.80 481.65 195.00 13.60 1,057.05 2 S38004046 I TRATAMENTO CIRURGICO DA HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS 3 S 0 120 133.70 153.50 68.25 1.60 357.05 1 S38004054 I EXCISAO E RECONSTRUCAO TOTAL DE LABIO 5 S 0 120 656.74 557.70 144.30 18.50 1,377.24 3 S38004062 I TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO 5 S 0 120 373.24 304.20 97.50 9.60 784.54 2 S38004089 I RINOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA 5 S 10 70 465.78 507.00 195.00 5.40 1,173.18 2 S38004097 I TRATAMENTO CIRURGICO DO LAGOFTALMO 5 S 2 70 338.52 312.00 97.50 6.10 754.12 1 S38004100 I RECONSTRUCAO DE LOBULO DA ORELHA 5 S 0 120 354.06 278.85 144.30 7.60 784.81 1 S38004119 I TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA ARTICULADA 5 S 0 120 283.36 179.40 68.25 5.30 536.31 2 S38004127 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA POR APROXIMACAO DE BORDAS 5 S 0 120 207.53 181.80 97.50 9.40 496.23 2 S38004135 I PLASTICA MAMARIA MASCULINA (GINECOMASTIA) 1 S 5 70 560.00 287.80 97.50 15.90 961.20 2 S38005018 I EXCISAO E SUTURA DE LESAO CIRCULAR COM ROTACAO DE RETALHO 5 S 0 120 376.80 152.10 97.50 6.17 632.57 2 S38005026 I PLASTICA TRANSPALATINA PARA ATRESIA COANAL 5 S 0 120 393.96 468.00 292.50 11.10 1,165.56 3 S38005034 I OSTEOPLASTIA PARA MICROGNATISMO COM OU SEM IMPLANTE DE SILICONE 5 S 18 120 652.68 702.00 144.30 32.50 1,531.48 2 S38005050 I RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVO LABIAL 5 S 0 120 328.02 481.65 97.50 12.10 919.27 2 S38005069 I TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL REGIAO POPLITEA 5 S 0 120 837.34 380.25 144.30 18.30 1,380.19 3 S38005077 I SUTURAS E REPARACOES DE PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO 5 S 0 120 315.07 152.10 97.50 4.89 569.56 1 S38005107 I RECONSTRUCAO DO POLO SUPERIOR DA ORELHA 5 S 0 120 297.92 304.20 144.30 8.90 755.32 1 S38005123 I RETRACAO CICATRICIAL - CORRECAO EM UM ESTAGIO 5 S 0 120 424.76 278.85 97.50 11.00 812.11 2 S38005131 I TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL DA AXILA 5 S 0 120 837.34 380.25 144.30 18.30 1,380.19 3 S38006022 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA E CISTOS ORO-MAXILARES 5 S 0 120 329.28 481.65 144.30 12.20 967.43 2 S38006030 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PARALISIA FACIAL (SUSPENSAO DA HEMIFACE) 5 S 0 120 570.22 354.90 144.30 28.40 1,097.82 2 S38006057 I RECONSTRUCAO PARCIAL DO LABIO 5 S 0 120 415.38 481.65 144.30 12.80 1,054.13 2 S38006073 I RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DA MAO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 5 S 0 120 233.66 156.70 97.50 5.00 492.86 1 S38006081 I SEPTOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA 5 S 0 120 407.39 354.90 97.50 6.26 866.05 2 S

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO38006103 I RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA (MULTIPLOS ESTAGIOS) 5 S 0 120 415.66 468.00 292.50 12.40 1,188.56 1 S38006111 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA (DOIS INTRA DIGITOS) 5 S 0 120 364.28 304.20 144.30 7.80 820.58 1 S38006120 I RETRACAO CICATRICIAL EXTENSA - VARIOS ESTAGIOS 5 S 0 120 858.06 430.95 144.30 18.70 1,452.01 3 S38007010 I EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z NA PELE 5 S 0 120 362.03 152.10 57.75 6.67 578.55 2 S38007029 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA ORO-NASAL 5 S 0 120 362.74 481.65 144.30 13.40 1,002.09 2 S38007070 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA (DOIS DIGITOS) 5 S 0 120 364.28 304.20 144.30 7.80 820.58 1 S38007088 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA NARINARIA 5 S 0 120 388.92 507.00 97.50 4.10 997.52 2 S38007100 I TRATAMENTO CIRURGICO DO SINUS PRE-AURICULAR 5 S 0 120 407.82 165.60 68.25 12.20 653.87 1 S38007118 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA 5 S 0 120 431.06 270.90 97.50 8.00 807.46 2 S38007126 I TRATAMENTO CIRURGICO DO TORCICOLO CONGENITO 5 S 0 120 371.70 304.20 97.50 4.50 777.90 2 S38008025 I PLASTICA DO CANAL DE STENON 5 S 0 120 253.26 310.50 97.50 9.40 670.66 2 S38008050 I TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA 5 S 0 120 349.58 481.65 144.30 12.90 988.43 2 S38008076 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA (MULTIPLA) ATE 3 ESTAGIOS 5 S 0 120 365.82 430.95 195.00 7.80 999.57 1 S38008084 I TRATAMENTO CIRURGICO REPARADOR NAO ESTETICO DO NARIZ EM SELA 5 S 0 120 474.18 507.00 195.00 5.00 1,181.18 2 S38008092 I RECONSTRUCAO TOTAL DE CAVIDADE ORBITARIA 5 S 0 120 277.90 481.65 144.30 2.70 906.55 1 S38008114 I RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DO PE SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 5 S 0 120 283.22 179.40 68.25 5.30 536.17 2 S38008122 I TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL EM UM ESTAGIO 5 S 0 120 373.24 304.20 57.75 9.60 744.79 2 S38009013 I PREPARO DE RETALHO 5 S 0 120 408.24 234.00 57.75 10.50 710.49 2 S38009021 I PALATO LABIOPLASTIA (UNILATERAL 2 ESTAGIOS) 5 S 0 120 683.06 557.70 292.50 19.20 1,552.46 3 S38009056 I TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA 5 S 0 120 314.30 481.65 144.30 11.60 951.85 2 S38009110 I HIPERQUERATOSE PLANTAR COM CORRECAO PLASTICA INCLU 5 S 5 120 283.22 179.50 68.25 5.30 536.27 2 S38010011 I PREPARO DE TUBO PEDICULADO 5 S 0 120 810.04 364.65 97.50 17.60 1,289.79 3 S38010020 I PALATO LABIOPLASTIA (BILATERAL 3 ESTAGIOS) 5 S 0 120 553.00 674.40 292.50 15.60 1,535.50 3 S38010054 I TRATAMENTO CIRURGICO DO LABIO LEPORINO 5 S 0 120 361.48 481.65 144.30 13.40 1,000.83 2 S38010089 I RECONSTRUCAO PARCIAL DO NARIZ 5 S 0 120 433.44 405.60 144.30 4.60 987.94 2 S38010097 I RECONSTRUCAO TOTAL DA PALPEBRA 5 S 0 120 794.92 557.70 195.00 4.80 1,552.42 1 S38011050 I QUEILOPLASTIA (HIPERTROFIA DO LABIO) 5 S 0 120 186.90 234.00 68.25 6.90 496.05 2 S38011085 I RECONSTRUCAO TOTAL DO NARIZ 5 S 0 120 459.06 643.50 195.00 4.90 1,302.46 2 S38012014 I TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO 5 S 0 120 559.44 304.20 68.25 11.70 943.59 2 S38013010 I TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE TUBO PEDICULADO 5 S 5 70 471.66 429.00 97.50 12.20 1,010.36 2 S38015013 I EXERESE DE LESAO E/OU TUMOR DE PELE SEM ENXERTO E/OU EXERESE DE CISTO DERMOIDE 5 S 0 120 136.92 70.30 68.25 1.90 277.37 1 S38016010 I ENXERTO COMPOSTO 5 S 0 120 837.34 380.25 144.30 18.30 1,380.19 3 S38017016 I CURATIVO(S) CIRURGICO(S) SOB ANESTESIA GERAL 5 S 0 120 916.86 409.50 97.50 20.00 1,443.86 3 S38018012 I DEBRIDAMENTO DA FASCEITE NECROTIZANTE 5 S 0 120 837.34 380.25 144.30 18.20 1,380.09 3 S38022010 I EXCISAO E ENXERTO DE PELE( HEMANGIOMA, NEVUS OU TUMOR ) 5 S 0 120 361.96 152.10 68.25 6.75 589.06 2 S38023016 I DEBRIDAMENTO/EXTIRPAÇÃO DE PELE E/OU DE TECIDOS NECROSADOS 5 S 0 120 149.28 97.50 68.25 1.94 316.97 1 S38024012 I HOMOENXERTIA ATO CIRURGICO PRE E POS OPERATORIOS 5 S 0 120 321.58 204.75 68.25 8.30 602.88 2 S38025019 I PERDA DE SUBSTANCIA CUTANEA - LESOES EXTENSAS PLANOS SUPERFICIAL 5 S 0 120 810.04 364.65 144.30 17.60 1,336.59 3 S38026015 I ESTAGIOS SUBSEQUENTES DE ENXERTIA (NO MAXIMO DE 4 ) 5 S 0 120 916.86 409.50 144.30 20.00 1,490.66 3 S38027011 I ESCALPO PARCIAL 5 S 0 120 565.60 304.20 144.30 14.60 1,028.70 2 S38028018 I ESCALPO TOTAL 5 S 0 120 1,215.90 543.66 195.00 26.50 1,981.06 3 S38036010 S FONO INDIV (P/ SESSAO,2X SEM,MIN 60 MIN) 5 N 0 120 8.00 S38036029 S FONO GRUPAL (MAX 4PESSOAS P/ SESSAO,2X SEM,MIN 90 MIN) 5 N 0 120 8.00 S38040026 I PALATOPLASTIA COMPLETA 5 S 0 120 2,002.14 839.10 292.50 99.40 3,233.14 2 S38041022 I PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO OU RETALHO 5 S 5 70 1,128.54 557.70 292.50 56.00 2,034.74 2 S38042029 I PALATOPLASTIA PARCIAL 5 S 0 120 1,963.22 827.00 195.00 97.50 3,082.72 2 S38043025 I PALATO LABIOPLASTIA UNI OU BILATERAL (POR ESTAGIO) 5 S 0 120 1,152.90 557.70 195.00 57.20 1,962.80 2 S38046024 I CIRURGIA ORTOGNATIA PARA MAXILAR OU MAXILO/MANDIBULAR 5 S 3 70 3,654.84 1,170.00 292.50 131.70 5,249.04 3 S38047020 I CIRURGIA ORTOGNATIA TIPO LE FORT III 5 S 3 70 3,964.80 1,014.00 292.50 128.80 5,400.10 3 S38048108 I CIRURGIA REPARADORA/RECONSTRUTORA PARA IMPLANTE PENIANO 1 S 0 120 676.60 354.90 195.00 30.90 1,257.40 3 S38048140 I PEQUENO QUEIMADO 5 S 0 120 243.32 234.00 68.25 22.00 567.57 3 S38049147 I MEDIO QUEIMADO - HOSPITAL GERAL 5 S 0 120 622.86 456.30 97.50 128.70 1,305.36 4 S38050145 I GRANDE QUEIMADO - HOSPITAL GERAL 5 S 0 120 2,116.24 555.75 144.30 24.64 2,840.93 10 S38051010 S ACOMP PAC MEDIO E GRANDE QUEIMADO-ATEND ALTA COMPLEXIDADE 5 N 0 120 25.00 S38051036 S ACOMP PAC MEDIO E GRANDE QUEIMADO-AMBUL HOSPITAL GERAL 5 N 0 120 15.00 S38051060 S ACOMP DO PACIENTE PEQUENO QUEIMADO - ATEND BASICO 5 N 0 120 10.00 S38051141 I ATENDIMENTO INICIAL DE GRANDE QUEIMADO - HOSPITAL GERAL 5 S 0 120 643.44 497.25 144.30 128.70 1,413.69 3 S38052016 S CURATIVO PEQUENO POS ALTA EM QUEIMADURAS 5 N 0 120 15.00 S38052024 S CURATIVO MEDIO POS ALTA EM QUEIMADURAS 5 N 0 120 25.00 S38052032 S CURATIVO GRANDE POS ALTA EM QUEIMADURAS 5 N 0 120 35.00 S38052040 S CURATIVO POS ALTA EM QUEIMADURAS 5 N 0 120 15.00 S38052148 I MEDIO QUEIMADO - ALTA COMPLEXIDADE 5 S 0 120 934.36 555.75 195.00 218.80 1,903.91 6 S38053144 I GRANDE QUEIMADO - ALTA COMPLEXIDADE 5 S 0 120 2,326.80 1,462.50 292.50 239.00 4,320.80 10 S38056143 I PRIMEIRO ATENDIMENTO DE MEDIO E GRANDE QUEIMADOS 5 S 0 120 243.60 152.10 68.25 54.90 518.85 1 S38058138 I DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL POS GASTROPLASTIA 5 S 18 60 1,158.22 735.15 195.00 27.60 2,115.97 2 S38059061 I MAMOPLASTIA POS GASTROPLASTIA 5 S 18 60 1,132.60 735.15 292.50 27.60 2,187.85 2 S38060060 I DERMOLIPECTOMIA CRURAL POS GASTROPLASTIA 5 S 18 60 1,158.22 735.15 195.00 27.60 2,115.97 2 S38061139 I DERMOLIPECTOMIA BRAQUIAL POS GASTROPLASTIA 5 S 18 60 1,158.22 735.15 195.00 27.60 2,115.97 2 S38701057 I EXCISAO PARCIAL DO LABIO COM ENXERTO LIVRE 5 S 0 120 1,060.64 317.88 144.30 25.40 1,548.22 4 S38701162 I RECONSTRUCAO COM RETALHO MIO CUTANEO (QUALQUER PARTE) EM CIRURGIA ONCOLOGICA 5 S 0 120 3,590.16 1,350.24 429.00 153.90 5,523.30 6 S38701170 I RESSECCAO ALARGADA DE TUMORES DE PARTES MOLES COM RESSECCAO VISCERAL 5 S 0 120 6,561.24 1,653.36 429.00 260.50 8,904.10 5 S38702037 I MAXILECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO 5 S 0 120 4,848.48 1,238.04 292.50 178.00 6,557.02 10 S38702169 I RECONSTRUCAO POR MICROCIRURGIA (QUALQUER PARTE) EM CIRURGIA ONCOLOGICA 5 S 0 120 2,435.58 993.24 429.00 104.40 3,962.22 6 S38702177 I RESSECCAO DE PARTES MOLES DAS EXTREMIDADES COM RECONSTRUCAO 5 S 0 120 6,636.56 1,669.32 429.00 263.50 8,998.38 5 S38703050 I EXCISAO EM CUNHA DE LABIO E SUTURA 5 S 0 120 261.10 153.36 68.25 2.90 485.61 1 S38704056 I EXCISAO E RECONSTRUCAO TOTAL DE LABIO 5 S 0 120 1,518.44 460.32 292.50 56.80 2,328.06 6 S38707012 I EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z NA PELE 5 S 0 120 542.92 175.68 57.75 7.00 783.35 2 S38722011 I EXCISAO E ENXERTO DE PELE( HEMANGIOMA, NEVUS OU TUMOR ) 5 S 0 120 744.52 240.96 97.50 9.50 1,092.48 2 S38723018 I EXTIRPACAO E SUPRESSAO MULTIPLA DE LESAO DA PELE E DO TECIDO 5 S 0 120 828.10 248.16 97.50 19.80 1,193.56 4 S39000001 I POLITRAUMATIZADO 5 S 0 120 - - - - - 0 S39001024 I DISCECTOMIA POR VIA POSTERIOR 5 S 12 120 1,119.86 526.50 292.50 74.10 2,012.96 3 S39001032 I REDUCAO CIRURGICA DA FRATURA DA COSTELA 5 S 0 120 562.66 281.80 97.50 29.60 971.56 2 S39001040 I BIOPSIA DO OMOPLATA OU DA CLAVICULA 5 S 0 120 299.32 170.64 68.25 56.20 594.41 2 S39001067 I ALONGAMENTO OU TRANSPORTACAO OSSEACIRURGICO DO UMERO 5 S 5 120 718.90 585.00 144.30 30.00 1,478.20 4 S39001083 I AMPUTACAO DO ANTEBRACO 5 S 0 120 656.18 351.00 97.50 21.90 1,126.58 3 S39001105 I AMPUTACAO AO NIVEL DE RAIO DA MAO 5 S 0 120 263.34 152.10 97.50 5.60 518.54 1 S39001113 I ARTRODESE DA ARTICULACAO SACRO ILIACA 5 S 5 120 1,118.04 409.50 144.30 59.80 1,731.64 7 S39001130 I ALONGAMENTO OU TRANSPORTACAO OSSEA AO NIVEL DO FEMUR 5 S 5 120 1,401.26 702.00 292.50 81.10 2,476.86 6 S39001164 I ARTRODESE DO TORNOZELO (TIBIO-TARSICA) EM GERAL 5 S 0 120 580.86 409.50 144.30 25.50 1,160.16 4 S39001172 I AMPUTACAO / DESARTICULACAO DO PE AO NIVEL DO TARSO 5 S 0 120 509.32 304.20 97.50 9.50 920.52 2 S39001199 I RESSECCAO CISTO SINOVIAL 5 S 5 120 217.14 152.10 68.25 2.30 439.79 1 S39001202 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR 5 S 0 120 281.12 152.10 97.50 8.90 539.62 1 S39001210 I RETIRADA DE FIO OU PINO INTRA-OSSEA (NECESSITANDO CORTICOTOMIA OSSEA) 5 S 0 120 270.76 126.75 68.25 7.40 473.16 1 S39001229 I INSTALACAO DE TRACAO TRANS-ESQUELETICA EM MEMBRO SUPERIOR 5 S 0 120 - 22.68 68.25 - 90.93 0 S39001261 I TRANSPLANTES COM MICROANASTOMOSE VASCULAR MUSCULO-CUTANEOS 5 S 0 120 1,603.00 760.50 292.50 69.10 2,725.10 9 S39001300 I VIDEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO PARA DRENAGEM, TOALETE OU BIOPSIA PARA REMOC 5 S 0 0 - 78.00 68.25 - 146.25 0 S39001318 I TREPANACAO, OSTECTOMIA, CURETAGEM, SEQUESTRECTOMIA OU SAUCERIZACAO EM COR 5 S 5 120 399.56 273.00 97.50 50.70 820.76 4 S39002020 I ARTRODESE INTER-SOMATICA VIA ANTERIOR DISTAL A C2 DE UM OU DOIS ESPACOS D 5 S 0 120 1,740.90 760.50 292.50 44.30 2,838.20 4 S39002039 I REDUCAO CIRURGICA DA FRATURA DO ESTERNO 5 S 0 120 337.40 169.00 97.50 17.70 621.60 2 S39002047 I DESARTICULACAO INTER ESCAPULO TORACICA 5 S 0 120 1,385.02 481.30 292.50 166.30 2,325.12 10 S39002055 I ARTRODESE ESCAPULO UMERAL 5 S 5 120 608.02 409.50 144.30 22.90 1,184.72 3 S39002071 I ARTRODESE DO COTOVELO 5 S 5 120 642.32 409.50 144.30 34.90 1,231.02 3 S39002080 I REVISAO DO COTO AMPUTADO DO ANTEBRACO 5 S 0 120 248.64 136.89 68.25 17.30 471.08 2 S39002098 I ARTRODESE DO PUNHO (RADIO-CARPICA) 5 S 5 120 436.10 354.90 144.30 11.70 947.00 2 S39002101 I REVISAO DE COTO AMPUTADO DA MAO 5 S 0 120 248.64 136.89 68.25 17.30 471.08 2 S39002110 I BIOPSIA OSSEA AO NIVEL DA PELVE 5 S 0 120 278.18 159.48 68.25 52.60 558.51 2 S39002128 I ARTRODESE COXO FEMORAL 5 S 5 120 2,624.72 702.00 292.50 62.90 3,682.12 8 S39002136 I ENCURTAMENTO DO FEMUR 5 S 5 120 1,014.16 438.75 144.30 48.90 1,646.11 6 S39002144 I ARTRODESE DO JOELHO 5 S 5 120 758.94 555.75 195.00 20.50 1,530.19 4 S39002152 I ALONGAMENTO OU TRANSPORTACAO OSSEA AO NIVEL DA TIBIA 5 S 5 120 994.70 760.50 195.00 72.00 2,022.20 5 S39002160 I REVISAO DE COTO DE AMPUTADO DO TORNOZELO 5 S 0 120 248.64 136.89 68.25 17.30 471.08 1 S39002179 I REVISAO DE COTO AMPUTADO DO PE 5 S 0 120 248.64 136.89 68.25 17.30 471.08 2 S39002187 I DESINSERCAO MUSCULAR 5 S 0 120 369.74 173.30 68.25 4.40 615.69 1 S39002195 I ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA 5 S 5 120 197.82 131.40 68.25 2.10 399.57 1 S39002209 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR / EM BAINHA TENDINOSA 5 S 0 120 314.02 177.45 97.50 7.30 596.27 1 S39002217 I RETIRADA DE FIO OU PINO TRANS-OSSEO 5 S 0 120 245.98 97.50 68.25 4.27 416.00 1 S39002225 I INSTALACAO DE TRACAO CUTANEA 5 S 0 120 - 12.60 68.25 - 80.85 0 S39002268 I TRANSPLANTES COM MICROANASTOMOSE VASCULAR OSTEO-MUSCULO-CUTANEOS 5 S 0 120 1,154.30 760.50 195.00 72.70 2,182.50 9 S39002306 I VIDEOSCOPIA PARA SINTESE, RECONSTRUCAO OU TRANSPLANTE DE ESTRUTURAS INTRA 5 S 0 0 - 97.50 68.25 - 165.75 0 S39002314 I OSTECTOMIA, CURETAGEM, SEQUESTRECTOMIA OU SAUCERIZACAO EM OSSOS DA CINTUR 5 S 5 120 285.46 304.20 97.50 72.50 759.66 4 S39003027 I ARTRODESE POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL DISTAL A C2 UM E DOIS NIVEIS (INC 5 S 0 120 1,859.19 877.50 292.50 47.29 3,076.48 5 S39003043 I RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVICULA 5 S 0 120 555.66 229.60 97.50 18.50 901.26 2 S39003051 I ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL PARCIAL 5 S 20 120 911.26 468.90 195.00 115.70 1,690.86 4 S39003060 I CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA EXTREMIDADE PROX 5 S 0 120 820.68 585.00 144.30 34.20 1,584.18 4 S39003078 I ARTROPLASTIA DO COTOVELO (COM IMPLANTE) 5 S 20 120 802.62 877.50 195.00 136.50 2,011.62 3 S39003086 I BIOPSIA (OSSEA OU OSTEO-PERIOSTAL) DO(S) OSSO(S) DO ANTEBRACO 5 S 0 120 205.80 60.72 68.25 49.60 384.37 1 S39003108 I AMPUTACAO DO DEDO (CADA) 5 S 0 120 328.58 152.10 68.25 5.05 553.98 1 S39003116 I BIOPSIA DA ARTICULACAO SACRO ILIACA 5 S 0 120 256.06 146.04 68.25 48.10 518.45 2 S39003124 I ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL 5 S 5 120 1,828.68 702.00 292.50 167.30 2,990.48 8 S39003132 I BIOPSIA DO FEMUR 5 S 0 120 278.04 159.48 68.25 52.50 558.27 2 S39003140 I ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL DO CONDILO FEMORAL E PLANALTO TIBIAL ( MED 5 S 5 120 1,643.04 405.60 292.50 152.90 2,494.04 7 S39003159 I AMPUTACAO DA PERNA 5 S 0 120 926.74 438.75 144.30 28.56 1,538.35 6 S39003175 I AMPUTACAO OU DESARTICULACAO DO(S) PODODACTILO(S) 5 S 0 120 373.52 129.20 68.25 4.40 575.37 2 S39003191 I ALONGAMENTO OU ENCURTAMENTO DE TENDAO 5 S 0 120 389.20 182.50 97.50 4.70 673.90 2 S39003205 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO 5 S 0 120 291.34 177.45 97.50 9.20 575.49 1 S39003213 I RETIRADA DE PARAFUSO 5 S 0 120 304.50 97.50 68.25 6.00 476.25 1 S39003221 I INSTALACAO DE TRACAO ESQUELETICA EM REGIAO TROCANTERICA 5 S 0 120 - 22.68 68.25 - 90.93 0 S39003230 I RESSECCAO DE TUMOR OSSEO COM SUBSTITUICAO 5 S 0 120 4,945.08 1,193.40 292.50 187.30 6,618.28 9 S39003264 I RECONSTRUCAO POR MICROCIRURGIA EM TUMOR OSSEO 5 S 0 120 2,125.34 877.50 292.50 91.10 3,386.44 6 S39003302 I VIDEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO PARA DRENAGEM, TOALETE OU BIOPSIA PARA REMOCA 5 S 0 0 - 78.00 68.25 - 146.25 0 S39003310 I TREPANACAO, OSTECTOMIA, CURETAGEM, SEQUESTRECTOMIA OU SAUCERIZACAO EM OSS 5 S 0 120 978.32 409.50 97.50 52.30 1,537.62 7 S39004023 I BIOPSIA DO CORPO VERTEBRAL ABERTA 5 S 0 120 280.70 199.44 97.50 53.10 630.74 2 S39004058 I BIOPSIA DA ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL 5 S 0 120 298.48 171.24 68.25 56.40 594.37 2 S39004066 I BIOPSIA DO UMERO 5 S 0 120 255.36 146.40 68.25 48.20 518.21 2 S39004082 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DOS OSSOS DO ANT 5 S 5 120 677.04 409.50 144.30 22.60 1,253.44 3 S39004090 I BIOPSIA (OSSEA OU OSTEO-PERIOSTAL OU SINOVIAL) AO NIVEL DO PUNHO 5 S 0 120 205.80 60.72 68.25 49.60 384.37 1 S39004112 I DESARTICULACAO INTER ILIO ABDOMINAL 5 S 0 120 2,770.18 702.00 195.00 415.70 4,082.88 12 S39004120 I EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA DA COXO-FEMORAL 5 S 0 120 608.44 468.00 144.30 25.40 1,246.14 6 S39004139 I AMPUTACAO DA COXA 5 S 0 120 1,014.16 438.75 144.30 48.90 1,646.11 6 S39004155 I REVISAO DE COTO AMPUTADO DA PERNA 5 S 0 120 248.64 152.10 68.25 17.30 486.29 2 S39004180 I MIOTOMIA 5 S 0 120 369.74 173.30 68.25 4.40 615.69 1 S39004198 I BIOPSIA DE BAINHA TENDINOSA 5 S 5 120 91.14 59.16 68.25 1.00 219.55 1 S39004210 I RETIRADA DE PLACA E PARAFUSOS 5 S 0 120 316.12 98.30 68.25 6.20 488.87 1 S39004228 I INSTALACAO DE TRACAO TRANS-ESQUELETICA EM REGIAO FEMORAL DISTAL 5 S 0 120 - 22.68 68.25 - 90.93 0 S39004236 I RESSECCAO DE TUMOR OSSEO COM DESLIZAMENTO 5 S 0 120 279.86 643.50 195.00 14.30 1,132.66 2 S39004260 I MICRONEUROLISE 5 S 0 120 896.14 409.50 144.30 26.50 1,476.44 2 S39004309 I VIDEOSCOPIA PARA RECONSTRUCAO OU TRANSPLANTE DE ESTRUTURAS EM ARTICULAC 5 S 0 0 - 97.50 68.25 - 165.75 0 S39004317 I OSTECTOMIA, CURETAGEM, SEQUESTRECTOMIA OU SAUCERIZACAO EM OSSOS LONGOS (FE 5 S 0 120 883.82 354.90 97.50 42.60 1,378.82 6 S39005020 I BIOPSIA DO CORPO VERTEBRAL, LAMINA OU PEDICULO COM DISPOSITIVO GUIADO 5 S 0 120 192.50 181.68 97.50 36.60 508.28 2 S39005054 I DESARTICULACAO DA ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL 5 S 0 120 637.84 492.90 144.30 24.10 1,299.14 3 S39005062 I AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO 5 S 0 120 727.44 409.50 144.30 30.30 1,311.54 4 S39005089 I ALONGAMENTO OU TRANSPORTACAO CIRURGICO DOS OSSOS DO ANTEBRACO 5 S 5 120 590.66 304.20 195.00 19.70 1,109.56 3 S39005097 I DESARTICULACAO AO NIVEL DO PUNHO 5 S 0 120 374.08 253.50 97.50 10.00 735.08 2 S39005100 I ARTRODESE INTERFALANGIANA 5 S 5 120 250.60 141.96 68.25 5.40 466.21 1 S39005119 I OSTEOTOMIA AO NIVEL DA PELVE 5 S 0 120 1,118.04 409.50 144.30 59.80 1,731.64 7 S39005127 I BIOPSIA DA ARTICULACAO COXO FEMORAL 5 S 0 120 278.18 159.71 68.25 52.60 558.74 2 S39005135 I REVISAO DE COTO AMPUTACAO DO FEMUR 5 S 0 120 248.64 152.10 68.25 17.30 486.29 2 S39005143 I BIOPSIA DO JOELHO 5 S 0 120 266.84 153.00 97.50 50.40 567.74 2 S39005151 I BIOPSIA DO(S) OSSO(S) DA PERNA 5 S 0 120 255.36 146.40 68.25 48.20 518.21 2 S39005178 I ARTRODESE TARSO-METATARSIANA 5 S 5 120 378.42 292.50 97.50 6.40 774.82 2 S39005186 I RESSECCAO MUSCULAR 5 S 0 120 389.20 182.40 68.25 4.70 644.55 1 S39005194 I BIOPSIA DE TENDAO 5 S 5 120 91.14 59.16 68.25 1.00 219.55 1 S39005224 I INSTALACAO DE TRACAO TRANS-ESQUELETICA EM REGIAO TIBIAL PROXIMAL 5 S 0 120 - 22.68 68.25 - 90.93 0 S39005232 I RESSECCAO SIMPLES DE TUMOR OSSEO 5 S 0 120 529.20 210.80 97.50 20.00 857.50 2 S39005267 I EXERESE MICROCIRURGICA DE TUMOR DE NERVO PERIFERICO OU NEUROMA 5 S 0 120 896.14 409.50 195.00 26.50 1,527.14 2 S39005305 I VIDEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO PARA DRENAGEM, TOALETE OU BIOPSIA PARA REMOCA 5 S 0 0 - 78.00 68.25 - 146.25 0 S39005313 I TREPANACAO, OSTECTOMIA, CURETAGEM, SEQUESTRECTOMIA OU SAUCERIZACAO EM OSS 5 S 0 120 265.58 304.20 97.50 4.90 672.18 2 S39006026 I BIOPSIA DE VERTEBRA ABERTA 5 S 0 120 144.20 347.40 97.50 27.30 616.40 2 S39006042 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA CLAVICULA 5 S 0 120 613.62 253.50 97.50 15.40 980.02 2 S39006050 I REPARO DE ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, INCLUINDO PROCEDIMENTOS DESCOMPRESSI 5 S 0 120 344.96 877.50 144.30 11.50 1,378.26 2 S39006069 I REVISAO DE COTO AMPUTADO DO UMERO 5 S 0 120 248.64 136.89 68.25 17.30 471.08 2 S39006077 I BIOPSIA DO COTOVELO 5 S 0 120 233.94 117.72 68.25 12.70 432.61 3 S39006085 I RESSECCAO DA APOFISE ESTILOIDE DO RADIO 5 S 0 120 473.76 304.20 68.25 21.10 867.31 2 S39006093 I EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA DO PUNHO 5 S 0 120 298.62 253.50 97.50 6.00 655.62 2 S

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Versão 082018 Pág 18 / 27

CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO39006107 I ARTRODESE METACARPO FALANGIANA 5 S 5 120 250.60 141.96 68.25 5.40 466.21 1 S39006123 I DESARTICULACAO AO NIVEL DA COXO FEMORAL 5 S 0 120 2,624.58 702.00 195.00 62.90 3,584.48 8 S39006131 I OSTEOTOMIA DO COLO, DA REGIAO TROCANTERICA E SUBTROCANTERICA DO FEMUR 5 S 0 120 1,138.34 468.00 144.30 54.90 1,805.54 6 S39006140 I DESARTICULACAO AO NIVEL DO JOELHO 5 S 0 120 723.38 468.00 144.30 19.50 1,355.18 4 S39006174 I ARTRODESE METATARSO-FALANGIANA OU INTERFALANGIANA 5 S 5 120 365.26 202.80 97.50 6.80 672.36 2 S39006212 I RETIRADA DE HASTE INTRAMEDULAR 5 S 0 120 304.50 97.50 68.25 6.00 476.25 1 S39006220 I INSTALACAO DE TRACAO TRANS-ESQUELETICAEM REGIAO TIBIAL DISTAL 5 S 0 120 - 22.68 68.25 - 90.93 0 S39006263 I MICRONEURORRAFIA 5 S 0 120 1,614.03 585.00 195.00 47.73 2,441.76 2 S39006301 I VIDEOSCOPIA PARA RECONSTRUCAO OU TRANSPLANTE DE ESTRUTURAS DA COLUNA EM 5 S 0 0 - 97.50 68.25 - 165.75 0 S39006310 I RESSECCAO RADICAL DE PARTES MOLES DA CINTURA PELVICA, QUADRIL, CINTURA ESC 5 S 5 120 285.46 304.20 97.50 72.50 759.66 4 S39007022 I BIOPSIA DO PEDICULO VERTEBRAL ABERTA 5 S 0 120 269.08 211.68 97.50 51.20 629.46 2 S39007049 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CORPO DA ESCAPULA 5 S 0 120 462.14 409.50 97.50 15.40 984.54 2 S39007057 I TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO RECIDIVANTE OU HABITUAL DA ARTICULACAO ESC 5 S 5 120 630.70 468.00 144.30 23.80 1,266.80 3 S39007065 I OSTEOTOMIA DO UMERO 5 S 0 120 781.90 468.00 97.50 22.10 1,369.50 4 S39007081 I RESSECCAO DA CABECA DO RADIO 5 S 0 120 504.56 409.50 97.50 22.50 1,034.06 2 S39007090 I RESSECCAO DE OSSO OU OSSOS DO CARPO 5 S 0 120 339.08 203.50 68.25 9.10 619.93 2 S39007103 I TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO DA APONEVROSE PALMAR 5 S 0 120 414.12 230.80 144.30 8.90 798.12 1 S39007120 I CORRECAO CIRURGICA DE DEFORMIDADE DO QUADRIL POR RETRACAO TENO-CAPSULO-LIG 5 S 0 120 1,147.30 702.00 195.00 48.00 2,092.30 6 S39007146 I OSTEOTOMIA NO JOELHO 5 S 0 120 803.32 405.60 144.30 21.70 1,374.92 4 S39007162 I BIOPSIA DO TORNOZELO 5 S 0 120 255.36 146.40 68.25 48.20 518.21 1 S39007170 I FASCIOTOMIA PLANTAR (OPERACAO DE STEINDLER) 5 S 0 120 346.92 202.80 68.25 6.50 624.47 2 S39007189 I ALONGAMENTO MUSCULAR 5 S 0 120 216.16 117.00 97.50 2.60 433.26 2 S39007197 I EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO 5 S 0 120 320.32 152.10 97.50 2.70 572.62 1 S39007219 I RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO EM GRANDES ARTICULACOES (OMBRO, COTOVELO) 5 S 12 120 1,123.08 643.50 292.50 54.20 2,113.28 6 S39007227 I INSTALACAO DE TRACAO CALCANEANA 5 S 0 120 - 22.68 68.25 - 90.93 0 S39007235 I RESSECAO DE TUMOR OSSEO COM TRANSPORTACAO 5 S 0 120 1,093.26 351.00 195.00 56.00 1,695.26 8 S39007260 I ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO PERIFERICO UNICO NERVO 5 S 0 120 896.14 409.50 195.00 26.50 1,527.14 2 S39007316 I RESSECCAO RADICAL DE PARTES MOLES DA COXA, JOELHO, PERNA, BRACO, COTOVELO 5 S 0 120 265.58 304.20 97.50 4.90 672.18 2 S39008029 I RESSECCAO DE UM CORPO VERTEBRAL 5 S 0 120 2,390.64 760.50 292.50 191.50 3,635.14 7 S39008045 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ACROMIO-CLAVICULAR 5 S 0 120 591.36 253.50 97.50 14.70 957.06 2 S39008070 I CAPSULOTOMIA DO COTOVELO 5 S 0 120 512.96 304.20 97.50 14.00 928.66 2 S39008088 I RESSECCAO DA EXTREMIDADE DISTAL DA ULNA 5 S 0 120 504.56 409.50 68.25 22.50 1,004.81 2 S39008096 I TRATAMENTO CIRURGICO DA(S) FRATURA(S) DO(S) OSSO(S) DO CARPO 5 S 0 120 347.90 208.80 97.50 9.30 663.50 2 S39008100 I ARTROPLASTIA INTERFALANGIANA 5 S 5 120 245.00 304.20 144.30 88.30 781.80 2 S39008142 I PATELECTOMIA TOTAL OU PARCIAL 5 S 0 120 600.18 329.55 97.50 6.30 1,033.53 3 S39008150 I OSTEOTOMIA SUPRA-TUBEROSITARIA DA TIBIA 5 S 0 120 814.52 497.25 144.30 25.10 1,481.17 6 S39008169 I EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA DO TORNOZELO 5 S 0 120 374.36 177.45 97.50 7.80 657.11 4 S39008177 I OSTEOTOMIA DO CALCANEO 5 S 0 120 501.34 202.80 97.50 6.70 808.34 2 S39008185 I CORRECAO CIRURGICA DE HERNIA MUSCULAR 5 S 0 120 214.62 117.00 68.25 2.60 402.47 2 S39008193 I TENODESE 5 S 0 120 283.92 177.45 97.50 3.40 562.27 2 S39008223 I INSTALACAO DE HALO CRANIANO 5 S 0 120 - 53.04 68.25 - 121.29 0 S39008266 I ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO PERIFERICO DE DOIS OU MAIS NERVOS 5 S 0 120 1,075.34 760.50 195.00 31.80 2,062.64 2 S39008312 I RESSECCAO RADICAL DE PARTES MOLES DO TORNOZELO E PE 5 S 0 120 265.58 304.20 97.50 4.90 672.18 2 S39009025 I COSTO-TRANSVERSECTOMIA 5 S 0 120 1,595.44 526.50 292.50 76.50 2,490.94 7 S39009041 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ESTERNO-CLAVICULAR 5 S 0 120 307.58 409.50 97.50 10.20 824.78 2 S39009050 I REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL, AGUDA 5 S 0 120 99.10 84.10 68.25 26.20 277.65 2 S39009068 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DA DIAFISE DO UMERO 5 S 0 120 603.82 409.50 144.30 25.10 1,182.72 4 S39009076 I DESARTICULACAO AO NIVEL DO COTOVELO 5 S 0 120 642.32 409.50 144.30 34.90 1,231.02 3 S39009084 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA NAS EXTREMIDADES DISTAIS DOS OSSOS DO ANTE 5 S 0 120 545.44 304.20 97.50 24.30 971.44 2 S39009092 I TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DO(S) OSSO(S) DO CARPO 5 S 0 120 347.90 208.80 97.50 9.30 663.50 2 S39009106 I ARTROPLASTIA METACARPO FALANGIANA 5 S 5 120 245.00 304.20 144.30 88.30 781.80 2 S39009114 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, LUXACAO, FRATURA-LUXACAO OU DISJUNCAO DO 5 S 0 120 1,292.76 468.00 195.00 69.20 2,024.96 7 S39009122 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA-LUXACAO COXO FEMORAL UM ACESSO 5 S 0 120 2,624.58 702.00 195.00 62.90 3,584.48 8 S39009130 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DA DIAFISE DO FEMUR, 5 S 0 120 1,190.98 702.00 292.50 57.40 2,242.88 6 S39009149 I EXCISAO DE BURSA PRE-PATELAR OU ANSERINA OU OUTRA AO NIVEL DO JOELHO 5 S 0 120 480.06 354.90 68.25 5.00 908.21 4 S39009173 I RESSECCAO DO FASCIA PLANTAR 5 S 0 120 346.92 202.80 68.25 6.50 624.47 2 S39009181 I TRANSPOSICAO MUSCULAR 5 S 0 120 226.10 202.80 68.25 2.70 499.85 2 S39009190 I TENOLISE 5 S 0 120 283.92 177.45 97.50 3.40 562.27 1 S39009211 I RETIRADA DE HASTE INTRAMEDULAR COM BLOQUEIO 5 S 0 120 195.44 126.75 68.25 5.30 395.74 1 S39009262 I MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL EXPLORACAO E NEUROLISE 5 S 0 120 896.14 409.50 195.00 26.50 1,527.14 2 S39009319 I RESSECCAO RADICAL DE PARTES MOLES DO PUNHO E MAO 5 S 0 120 265.58 304.20 97.50 4.90 672.18 2 S39010040 I TRATAMENTO CIRURGICO DE RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PSEUDARTROSE DA CLAVIC 5 S 0 120 652.40 409.50 144.30 21.70 1,227.90 2 S39010058 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL AGUD 5 S 0 120 462.14 409.50 97.50 15.40 984.54 2 S39010074 I RESSECCAO DA BOLSA SINOVIAL DO COTOVELO (OLECRANIO ) 5 S 0 120 512.96 199.10 97.50 14.00 823.56 2 S39010082 I TRATAMENTO CIRURGICO DE RETRACAO MUSCULAR AO NIVEL DO ANTEBRACO 5 S 0 120 837.34 409.50 144.30 18.30 1,409.44 3 S39010090 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME COMPRESSIVA EM TUNEL OSTEO-FIBROSO AO NIV 5 S 0 120 625.24 266.30 97.50 39.40 1,028.44 4 S39010112 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ASSOCIACAO DE FRATURA, LUXACAO, FRATURA-LUXACAO OU 5 S 0 120 1,261.26 468.00 195.00 51.90 1,976.16 7 S39010120 I TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO COXO FEMORAL CONGENITA 5 S 1 10 2,624.72 702.00 292.50 62.90 3,682.12 8 S39010147 I EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA DO JOELHO 5 S 0 120 480.06 329.55 144.30 5.00 958.91 3 S39010171 I RESSECCAO DO(S) OSSO(S) DO PE 5 S 0 120 411.46 292.50 68.25 7.70 779.91 2 S39010180 I REINSERCAO MUSCULAR 5 S 0 120 214.62 117.00 68.25 2.60 402.47 1 S39010210 I RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO EM PEQUENAS E MEDIAS ARTICULACOES 5 S 12 120 441.98 304.20 144.30 21.30 911.78 3 S39010260 I MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL MICROENXERTIA 5 S 0 120 896.14 409.50 195.00 26.50 1,527.14 2 S39010317 I RECONSTRUCAO EM PERDAS OSSEAS POR INFECCAO 5 S 5 120 185.92 117.00 97.50 3.50 403.92 4 S39011020 I OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA ANTERIOR UM OU DOIS NIVEIS 5 S 0 120 2,709.14 760.50 292.50 68.80 3,830.94 4 S39011062 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO UMERO 5 S 0 120 963.06 468.00 144.30 40.20 1,615.56 4 S39011070 I EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA DO COTOVELO 5 S 0 120 569.80 409.50 97.50 30.90 1,107.70 3 S39011097 I REDUCAO INCRUENTA DA(S) FRATURA(S) DO (S) OSSO(S) DO PUNHO 5 S 0 120 128.30 165.70 68.25 24.00 386.25 1 S39011100 I CAPSULECTOMIA DAS ARTICULACOES DA MAO 5 S 0 120 254.24 152.10 68.25 5.40 479.99 1 S39011119 I TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DA PELVE 5 S 0 120 1,118.04 409.50 144.30 59.80 1,731.64 7 S39011127 I TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO COXO FEMORAL (TRAUMATICA OU POS-ARTROPLAST 5 S 0 120 2,624.58 702.00 292.50 62.90 3,681.98 8 S39011135 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA SUPRACONDILEANA (DA METAFISE DISTAL) DO FE 5 S 0 120 1,190.98 702.00 292.50 57.40 2,242.88 6 S39011143 I TRANSFERENCIA OU TRANSPOSICAO MUSCULAR OU TENDINOSA EXTRA-ARTICULAR INTERE 5 S 0 120 864.50 329.55 144.30 23.30 1,361.65 4 S39011151 I TRATAMENTO CIURGICO DE FRATURA DA DIAFISE DA TIBIA 5 S 0 120 1,211.00 497.25 195.00 37.30 1,940.55 6 S39011160 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO TORNOZELO UNIMALEOLAR 5 S 0 120 588.98 253.50 97.50 25.80 965.78 4 S39011186 I FASCIOTOMIAS 5 S 0 120 310.86 202.80 97.50 3.77 614.93 1 S39011194 I TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO 5 S 0 120 769.72 321.75 144.30 42.70 1,278.47 7 S39011216 I RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE DA COLUNA VERTEBRAL 5 S 12 120 883.82 351.00 97.50 42.60 1,374.92 6 S39011267 I REIMPLANTE AO NIVEL DA COXA ATE O TERCO PROXIMAL DA PERNA 5 S 0 120 3,462.62 1,326.00 429.00 72.70 5,290.32 9 S39011313 I CURATIVO CIRURGICO SOB ANESTESIA SUBSEQUENTE A TRATAMENTO CIRURGICO DE PRO 5 S 0 120 - 40.56 57.75 - 98.31 0 S39012093 I REDUCAO INCRUENTA DA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO PUNHO 5 S 0 120 54.60 70.50 68.25 10.20 203.55 1 S39012115 I REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA, LUXACAO, FRATURA-LUXACAO OU DISJUNCAO DO ANE 5 S 0 120 62.40 80.60 68.25 11.60 222.85 1 S39012131 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO COLO DO FEMUR 5 S 0 120 1,190.98 702.00 292.50 57.40 2,242.88 6 S39012174 I TRATAMENTO CIRURGICO DO DEDO EM MARTELO OU EM GARRA 5 S 0 120 322.28 177.45 97.50 6.00 603.23 2 S39012182 I MIORRAFIA 5 S 0 120 214.62 117.00 68.25 2.60 402.47 1 S39012190 I TENORRAFIA 5 S 0 120 274.26 152.10 97.50 3.30 527.16 1 S39012212 I RETIRADA DE FIXADOR EXTERNO 5 S 0 120 162.82 97.50 68.25 4.40 332.97 1 S39012263 I REIMPLANTE DO TERCO MEDIO DA PERNA ATE O PE 5 S 0 120 3,462.62 1,326.00 429.00 72.70 5,290.32 9 S39012310 I TRATAMENTO CIRURGICO DE ARTRITE INFECCIOSA DAS PEQUENAS ARTICULACOES (A- 5 S 0 120 265.58 304.20 97.50 4.90 672.18 2 S39013022 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA 5 S 0 120 1,695.40 456.30 292.50 81.30 2,525.50 7 S39013057 I EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA ESCAPULO UMERAL 5 S 5 120 264.60 177.45 97.50 2.80 542.35 2 S39013073 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA OU DESLOCAMENTO EPIFISARIO DOS CONDILO E T 5 S 0 120 641.62 409.50 144.30 34.90 1,230.32 3 S39013081 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DIAFISARIA DOS OSSOS DO ANTEBRACO 5 S 0 120 889.56 378.00 97.50 29.70 1,394.76 3 S39013103 I FASCIOTOMIA PALMAR 5 S 0 120 378.14 210.60 97.50 8.10 694.34 1 S39013120 I REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO CONGENITA COXO FEMORAL 5 S 0 120 223.58 152.10 68.25 32.10 476.03 8 S39013138 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA TRANSTROCANTERIANA 5 S 0 120 1,190.98 702.00 292.50 57.40 2,242.88 6 S39013146 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA PATELA POR FIXACAO INTERNA, PATELECTOM 5 S 0 120 770.42 328.70 144.30 20.80 1,264.22 4 S39013162 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA BIMALEOLAR OU TRIMALEOLAR OU DA FRATURA-LU 5 S 0 120 512.12 438.75 144.30 22.40 1,117.57 4 S39013197 I TENO-MIOTOMIA UNICA 5 S 0 120 264.46 152.10 68.25 3.20 488.01 1 S39013219 I RETIRADA DE OUTROS MATERIAIS USADOS COMO SINTESE CIRURGICA, ESPACADORES 5 S 0 120 162.82 97.50 68.25 4.40 332.97 1 S39013260 I REIMPLANTE DO OMBRO ATE O TERCO MEDIO DO ANTEBRACO 5 S 0 120 3,462.62 1,326.00 429.00 72.70 5,290.32 9 S39013316 I TRATAMENTO CIRURGICO DE ARTRITE INFECCIOSA DAS GRANDES E MEDIAS ARTICULA 5 S 0 120 469.98 354.90 97.50 - 922.38 7 S39014053 I ARTROPLASTIA DA ESCAPULO-UMERAL TOTAL 5 S 20 120 597.16 177.45 195.00 63.22 1,032.83 4 S39014070 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO E FRATURA-LUXACAO DO COTOVELO 5 S 0 120 487.20 304.20 97.50 26.50 915.40 3 S39014088 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DIAFISARIA DA ULNA 5 S 0 120 545.44 304.20 97.50 24.30 971.44 2 S39014096 I ARTROPLASTIA DO PUNHO 5 S 5 120 435.54 608.40 195.00 11.70 1,250.64 2 S39014100 I EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEMSINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO 5 S 0 120 414.12 230.80 97.50 8.90 751.32 1 S39014126 I REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO COXO FEMORAL TRAUMATICA OU POS-ARTROPLASTI 5 S 0 120 130.00 168.00 68.25 24.30 390.55 1 S39014142 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DE JOELHO 5 S 0 120 770.42 328.70 144.30 20.80 1,264.22 4 S39014177 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO(S) METATARSIANO(S) 5 S 0 120 356.02 193.10 68.25 6.60 623.97 1 S39014193 I TRANSPOSICAO DE TENDAO OU TRANSFERENCIA MIOTENDINOSA UNICA 5 S 0 120 465.92 292.50 97.50 5.60 861.52 2 S39014266 I REIMPLANTE DO TERCO DISTAL DO ANTEBRACO ATE OS METACARPIANOS 5 S 0 120 3,462.62 1,326.00 429.00 72.70 5,290.32 9 S39014312 I TRATAMENTO CIRURGICO DE INFECCAO EM ARTROPLASTIA DE GRANDES ARTICULACOES ( 5 S 5 120 570.78 351.00 97.50 72.50 1,091.78 4 S39015025 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA VERT 5 S 0 120 1,861.37 877.50 292.50 47.37 3,078.74 4 S39015050 I ARTROPLASTIA DA ESCAPULO-UMERAL NAO CONVENCIONAL 5 S 20 120 559.16 177.45 195.00 59.20 990.81 4 S39015068 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA SUPRA-CONDILIANA DO UMERO 5 S 0 120 537.08 177.45 97.50 17.94 829.97 4 S39015076 I REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO E FRATURA-LUXACAO DO COTOVELO 5 S 0 120 191.10 112.20 68.25 14.50 386.05 3 S39015092 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE ESCAFOIDE OU OUTROS OSSOS CARPIANO 5 S 5 120 435.96 354.90 144.30 11.70 946.86 2 S39015106 I TRANSPOSICAO DO DEDO 5 S 5 120 392.14 760.50 195.00 141.90 1,489.54 2 S39015114 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DO COCCIX 5 S 0 120 428.26 468.00 97.50 8.80 1,002.56 3 S39015122 I TRATAMENTO CONSERVADOR DA FRATURA DO ACETABULO 5 S 0 120 159.70 115.80 - 32.10 307.60 8 S39015149 I REALINHAMENTO DOMECANISMO EXTENSOR POR PROCEDIMENTOS PROXIMAIS OU DISTAIS 5 S 5 120 600.18 329.55 144.30 6.30 1,080.33 3 S39015165 I REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA, LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DO TORNOZELO 5 S 0 120 130.00 168.00 68.25 24.30 390.55 1 S39015173 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO OSSOS DO MEDIO-PE 5 S 0 120 365.12 202.80 68.25 6.80 642.97 2 S39015190 I TENO-MIOTOMIA MULTIPLA 5 S 0 120 322.00 181.10 195.00 3.90 702.00 2 S39015262 I REIMPLANTE OU REVASCULARIZACAO DO POLEGAR 5 S 0 120 537.60 760.50 195.00 25.40 1,518.50 9 S39015319 I TRATAMENTO CIRURGICO DE INFECCAO EM ARTROPLASTIA DAS MEDIAS E PEQUENAS AR 5 S 5 120 285.46 304.20 97.50 72.50 759.66 4 S39016056 I ARTROPLASTIA DA ESCAPULO-UMERAL DE RESSECCAO 5 S 20 120 365.68 177.45 195.00 10.90 749.03 3 S39016080 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DIAFISARIA DO RADIO 5 S 0 120 545.44 292.50 97.50 24.30 959.74 2 S39016102 I TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO CARPO-METACARPIANA 5 S 0 120 439.74 497.25 144.30 9.40 1,090.69 1 S39016110 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO SACRO 5 S 0 120 428.26 468.00 144.30 8.80 1,049.36 3 S39016129 I ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL NAO CIMENTADA OU HIBRIDA 5 S 5 120 1,785.28 702.00 292.50 176.70 2,956.48 8 S39016137 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 5 S 5 120 1,206.24 702.00 195.00 69.80 2,173.04 6 S39016145 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO AGUDA CAPSULO-LIGAMENTAR AO NIVEL JOELHO 5 S 0 120 529.34 253.50 144.30 14.20 941.34 4 S39016153 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 5 S 5 120 1,211.00 468.00 195.00 37.30 1,911.30 6 S39016196 I TRANSPOSICAO DE TENDAO OU TRANSFERENCIA MIOTENDINOSA MULTIPLA 5 S 0 120 339.22 292.50 195.00 4.10 830.82 2 S39016269 I REIMPLANTE OU REVASCULARIZACAO AO NIVEL DA MAO E OUTROS DEDOS EXCETO POLEGAR 5 S 0 120 430.08 760.50 195.00 15.90 1,401.48 9 S39016315 I DIAFISECTOMIA DE OSSOS LONGOS 5 S 5 120 399.56 351.00 97.50 50.70 898.76 4 S39017028 I REVISAO DE ARTRODESE OU TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTOSE DA COLUNA, VI 5 S 0 120 1,789.90 1,247.50 292.50 85.90 3,415.80 5 S39017052 I ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL DE REVISAO 5 S 20 120 475.44 189.20 195.00 59.20 918.84 4 S39017060 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 5 S 5 120 817.46 585.00 144.30 34.10 1,580.86 4 S39017087 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA-LUXACAO DE GALEAZZI OU MONTEGGIA 5 S 0 120 559.58 409.50 97.50 18.70 1,085.28 3 S39017095 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTRITE PIOGENICA DO PUNHO 5 S 0 120 419.44 354.90 97.50 11.30 883.14 2 S39017117 I TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURAS INTERESSANDO OS ANEIS PELVICOS 5 S 0 120 159.70 115.80 - 32.10 307.60 8 S39017125 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO ACETABULO 5 S 0 120 2,624.58 702.00 292.50 62.90 3,681.98 8 S39017141 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ROTURA DE MENISCO- MENISCECTOMIA PARCIAL OU TOTAL 5 S 0 120 526.12 266.00 144.30 5.50 941.92 3 S39017176 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO(S) PODODACTILO(S), 5 S 0 120 356.02 193.10 68.25 6.60 623.97 1 S39017192 I RESSECCAO DE BURSA -BURSECTOMIA 5 S 5 120 91.14 126.75 68.25 1.00 287.14 1 S39017265 I TRANSPLANTE DO HALUX PARA O POLEGAR 5 S 0 120 1,731.38 760.50 292.50 58.20 2,842.58 9 S39018024 I REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DA COLUNA 5 S 5 120 468.60 129.20 68.25 52.90 718.95 7 S39018059 I ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL DE RECONSTRUCAO (ENXERTO OSSEO) 5 S 20 120 548.66 227.00 195.00 84.80 1,055.46 7 S39018067 I REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO EXTREMO PROXIMAL DO UMERO 5 S 0 120 130.00 168.00 68.25 24.30 390.55 1 S39018105 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DAS FALANGES, COM FIXACAO 5 S 0 120 245.28 152.10 68.25 5.20 470.83 1 S39018113 I TRATAMENTO CONSERVADOR DA FRATURAS E ARRANCAMENTO OSSEO AO NIVEL DA PELVE 5 S 0 120 159.70 115.80 - 32.10 307.60 8 S39018121 I ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL CIMENTADA 5 S 5 120 2,002.29 702.00 429.00 47.92 3,181.21 8 S39018148 I REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO JOELHO 5 S 0 120 100.00 129.20 68.25 18.70 316.15 1 S39018172 I TRATAMENTO CIRURGICO DO HALUX VALGUS SEM OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO OSSO METAT 5 S 12 120 392.56 253.50 97.50 7.30 750.86 2 S39018261 I TRANSPLANTE DO 2o. PODODACTILIO PARA O POLEGAR OU PARA QUALQUER OUTRO DEDO 5 S 0 120 1,385.02 1,326.00 292.50 36.40 3,039.92 9 S39019020 I REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA 5 S 5 120 468.60 129.20 68.25 52.90 718.95 7 S39019055 I CIRURGIA DESCOMPRESSIVA AO NIVEL DA ESCAPULO-UMERALDESFILADEIRO SUB-ACROMI 5 S 0 120 274.26 177.45 97.50 9.10 558.31 2 S39019063 I REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DA DIAFISE DO UMERO 5 S 0 120 124.20 160.50 68.25 23.20 376.15 1 S39019071 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTRITE PIOGENICA DO COTOVELO 5 S 0 120 512.82 199.10 97.50 14.10 823.52 2 S39019080 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 5 S 5 120 718.62 526.50 144.30 24.00 1,413.42 3 S39019144 I REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DE JOELHO 5 S 0 120 100.00 129.20 68.25 18.70 316.15 1 S39019152 I REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DA TIBIA 5 S 0 120 100.00 129.20 68.25 18.70 316.15 1 S39019179 I TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO TARSO-METATARSICA 5 S 0 120 303.52 304.20 68.25 5.70 681.67 2 S39020029 I TRATAMENTO CONSERVADOR DA FRATURA DA COLUNA, COM APARELHO 5 S 0 120 480.30 116.10 - 54.30 650.70 4 S39020045 I ARTRODESE ESCAPULO-TORACICA 5 S 5 120 353.64 253.50 144.30 13.30 764.74 3 S39020053 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO COLO E CAVIDADE GLENOIDE DA ESCAPULA 5 S 5 120 356.44 210.40 97.50 13.40 677.74 3 S39020061 I REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA SUPRACONDILIANA DO UMERO 5 S 0 120 99.90 129.20 68.25 18.70 316.05 1 S39020070 I ARTRORRISE DO COTOVELO 5 S 5 120 300.16 204.75 97.50 16.30 618.71 3 S39020088 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINOSTOSE RADIO ULNAR 5 S 5 120 519.68 220.70 97.50 17.30 855.18 1 S39020096 I ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO PUNHO (INTRA-CARPICA) 5 S 5 120 207.90 253.50 144.30 5.60 611.30 2 S39020100 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DOS METACARPIANOS COM FIXACAO 5 S 0 120 244.58 152.10 68.25 5.30 470.23 1 S

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO39020126 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTRITE PIOGENICA COXO FEMORAL 5 S 0 120 868.70 409.50 195.00 36.20 1,509.40 6 S39020169 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO LIGAMENTAR AGUDA DO TORNOZELO - 5 S 0 120 591.08 409.50 97.50 12.40 1,110.48 4 S39020177 I TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO SUBTALAR E INTRA-TARSIC 5 S 0 120 303.52 304.20 68.25 5.70 681.67 2 S39021025 I TRATAMENTO CONSERVADOR DA FRATURA DA COLUNA, SEM APARELHO 5 S 0 120 504.70 103.50 - 42.40 650.60 4 S39021041 I RESSECCAO DA ESCAPULA 5 S 0 120 1,211.98 468.00 195.00 145.50 2,020.48 10 S39021050 I TRATAMENTO CIRURGICO DE ESCORREGAMENTO EPIFISARIO PROXIMAL DO UMERO 5 S 0 120 448.00 177.45 97.50 18.70 741.65 4 S39021076 I ARTROPLASTIA DO COTOVELO DE RESSECCAO COM OU SEM INTERPOSICAO DE PARTES MO 5 S 0 120 286.58 877.50 195.00 15.50 1,374.58 3 S39021092 I REPARO LIGAMENTAR AO NIVEL DO CARPO( DA RADIO-ULNAR DISTAL E DA RADIO-CARP 5 S 5 120 207.90 126.75 97.50 5.60 437.75 2 S39021106 I ABERTURA DE POLIA SINOVIAL DE BAINHA TENDINOSA 5 S 5 120 236.18 152.10 68.25 5.10 461.63 1 S39021122 I RECONSTRUCAO OSTEOPLASTICA DO QUADRIL 5 S 0 120 1,991.08 702.00 292.50 411.60 3,397.18 7 S39021130 I REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO FEMUR 5 S 0 120 130.00 168.00 68.25 24.30 390.55 1 S39021173 I TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO METATARSO-FALANGIANA OU 5 S 0 120 303.52 202.80 68.25 5.70 580.27 2 S39022048 I OSTEOTOMIA DE CLAVICULA OU DA ESCAPULA 5 S 0 120 308.84 202.80 97.50 10.30 619.44 2 S39022056 I REDUCAO INCRUENTA DO DESLOCAMENTO EPIFISARIO PROXIMAL DO UMERO 5 S 0 120 99.10 84.10 68.25 26.20 277.65 2 S39022072 I ARTROPLASTIA DO COTOVELO PARCIAL (CABECA DO RADIO) 5 S 20 120 300.16 177.45 144.30 16.30 638.21 3 S39022080 I REDUCAO INCRUENTA DAS FRATURAS DO CUBITO 5 S 0 120 58.80 75.90 68.25 11.00 213.95 1 S39022099 I CIRURGIA DE CENTRALIZACAO DO PUNHO 5 S 5 120 231.28 253.50 97.50 6.20 588.48 2 S39022102 I TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO E FRATURA-LUXACAO INTER-FALANGIANA 5 S 0 120 236.18 152.10 68.25 5.10 461.63 1 S39022137 I EPIFISIODESE DO TROCANTER MAIOR DO FEMUR 5 S 5 20 1,010.10 702.00 97.50 48.70 1,858.30 6 S39022145 I ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO 5 S 5 120 1,643.04 1,053.00 292.50 152.90 3,141.44 7 S39022161 I ARTRODESE DO TORNOZELO ENTRE A TIBIA E OUTROS OSSOS DO TARSO QUE NAO O TAL 5 S 5 120 292.04 409.50 144.30 4.90 850.74 2 S39023044 I ESCAPULOPEXIA COM OU SEM OSTEOTOMIA DA ESCAPULA, COM OU SEM RESSECCAO D 5 S 12 120 2,132.62 468.00 292.50 54.30 2,947.42 5 S39023079 I ARTROPLASTIA DO COTOVELO DE REVISAO 5 S 20 120 323.68 204.75 195.00 13.30 736.73 3 S39023087 I REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO RADIO 5 S 0 120 128.20 165.70 68.25 23.90 386.05 1 S39023095 I TRATAMENTO CIRURGICO DO DESCOLAMENTO EPIFISARIO DISTAL DOS OSSOS DO ANTEB 5 S 0 120 189.14 126.75 97.50 5.10 418.49 2 S39023109 I TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO E FRATURA-LUXACAO METACARPO-FALANGIANA 5 S 0 120 236.18 152.10 68.25 5.10 461.63 1 S39023141 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ROTURA DE MENISCO - SUTURA MENISCAL UNI OU BICOMP 5 S 0 120 657.30 202.80 144.30 17.70 1,022.10 4 S39023168 I EXCISAO DO TALUS 5 S 0 120 265.44 177.45 68.25 5.00 516.14 2 S39023176 I TRATAMENTO CIRURGICO DO PE TORTO CONGENITO 5 S 0 120 572.74 585.00 195.00 10.70 1,363.44 2 S39024040 I OSTECTOMIA, EXCISAO, CURETAGEM DA CLAVICULA (ACROMIONECTOMIA / ACROMIOPLAS 5 S 0 120 308.84 202.80 97.50 10.30 619.44 2 S39024075 I TRATAMENTO CIRURGICO DE RETRACAO CAPSULO-LIGAMENTAR AO NIVEL DO COTOVELO 5 S 0 120 349.13 146.44 97.50 18.88 611.95 3 S39024083 I REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRACO 5 S 0 120 128.20 165.70 68.25 23.90 386.05 1 S39024091 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE NA REGIAO METAFISO-EPIFISARIA DISTA 5 S 5 120 215.46 253.50 144.30 5.80 619.06 2 S39024105 I TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA MAO 5 S 0 120 351.54 195.70 68.25 7.50 622.99 1 S39024130 I TRATAMENTO CONSERVADOR DA FRATURA DA DIAFISE DO FEMUR 5 S 0 120 159.70 115.80 - 32.10 307.60 8 S39024148 I EXCISAO DE CISTO SINOVIAL NO ESPACO POPLITEO (CISTO DE BAKER) 5 S 0 120 296.24 202.80 68.25 3.10 570.39 3 S39024164 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ROTURA DO TENDAO DE AQUILES 5 S 0 120 214.62 177.45 97.50 15.20 504.77 2 S39024172 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 5 S 0 120 272.86 202.80 144.30 5.10 625.06 2 S39025047 I TRATAMENTO CIRURGICO DESCOMPRESSIVO AO NIVEL DO DESFILADEIRO TORACICO 5 S 10 120 360.64 202.80 97.50 18.90 679.84 2 S39025071 I TENOTOMIA OU MIOTOMIA OU DESINSECAO MUSCULAR AO NIVEL DO COTOVELO 5 S 0 120 286.58 126.75 97.50 15.50 526.33 3 S39025080 I REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA-LUXACAO DE MONTEGGIA OU DE GALEAZZI 5 S 0 120 128.20 165.70 68.25 23.90 386.05 1 S39025098 I OSTECTOMIA, CURETAGEM OU EXCISAO DE LESAOAO NIVEL DO PUNHO 5 S 0 120 533.04 354.90 97.50 14.18 999.62 2 S39025101 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 5 S 5 120 396.20 220.70 144.30 8.50 769.70 1 S39025110 I ARTRODESE DA SINFISE PUBICA 5 S 5 120 978.32 304.20 144.30 52.30 1,479.12 7 S39025128 I ARTROPLASTIA DE REVISAO DO QUADRIL 5 S 0 120 1,591.51 702.00 292.50 329.02 2,915.03 7 S39025144 I RECONSTRUCAO OSTEOPLASTICA DO JOELHO 5 S 0 120 1,985.20 1,193.40 292.50 413.50 3,884.60 7 S39025152 I ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA 5 S 5 120 707.14 468.00 144.30 42.60 1,362.04 6 S39025160 I REPARO DE BAINHA TENDINOSA AO NIVEL DO TORNOZELO 5 S 0 120 214.62 177.45 68.25 15.20 475.52 2 S39025179 I REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO(S) METATARSIANO(S) 5 S 0 120 124.20 160.50 68.25 23.20 376.15 1 S39026027 I TRACAO CONTINUA - CERVICAL OU LOMBAR 5 S 5 120 143.30 99.90 57.75 4.10 305.05 3 S39026078 I RECONSTRUCAO CAPSULO-LIGAMENTOSOTRANSFERENCIA OU REINSERCAO MIO-TENDINOSA 5 S 0 120 286.58 877.50 144.30 15.50 1,323.88 3 S39026094 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO EM EVOLUCAO DE QUALQUER FISE DO PUNHO 5 S 5 120 215.46 253.50 97.50 5.80 572.26 2 S39026108 I REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO CARPO -METACARPIANA 5 S 0 120 100.00 129.20 68.25 18.70 316.15 1 S39026116 I OSTECTOMIA AO NIVEL DA PELVE 5 S 0 120 978.32 304.20 144.30 52.30 1,479.12 7 S39026124 I ARTROPLASTIA TOTAL DE CONVERSAO (POS-ARTRODESE) 5 S 5 120 1,874.88 702.00 292.50 294.00 3,163.38 8 S39026140 I ARTROPLASTIA DE REVISAO (CONDILAR, DO PLANALTO TIBIAL OU DA PATELA) 5 S 0 120 1,456.87 1,193.40 292.50 303.49 3,246.26 7 S39026159 I TRANSPOSICAO DA FIBULA PARA A TIBIA 5 S 5 120 577.22 760.50 195.00 34.80 1,567.52 6 S39026167 I ALONGAMENTO OU ENCURTAMENTO TENDINOSO NO TORNOZELO 5 S 0 120 216.16 177.45 68.25 15.20 477.06 2 S39026175 I REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO(S) OSSO(S) DO TARSO 5 S 0 120 58.20 75.30 68.25 10.90 212.65 1 S39027074 I EXCISAO DO OLECRANO OU DA CABECA DO RADIO 5 S 20 120 300.16 202.80 97.50 16.30 616.76 3 S39027090 I FASCIOTOMIA DESCOMPRESSIVA AO NIVEL DO PUNHO 5 S 0 120 188.02 126.75 97.50 5.00 417.27 2 S39027104 I REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO(S) METACARPIANO(S) 5 S 0 120 54.60 70.50 68.25 10.20 203.55 1 S39027112 I DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS 5 S 0 120 335.58 126.75 97.50 18.70 578.53 2 S39027120 I ARTROPLASTIA DE RECONSTRUCAO DO QUADRIL 5 S 5 120 1,890.60 760.50 292.50 42.15 2,985.75 10 S39027139 I TRATAMENTO CONSERVADOR DA FRATURA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO FEMUR 5 S 0 120 114.10 75.80 - 21.00 210.90 8 S39027147 I ARTROPLASTIA TOTAL DE RECONSTRUCAO (REQUER ENXERTO ) 5 S 0 120 1,418.06 405.60 292.50 295.40 2,411.56 7 S39027155 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA TIBIA 5 S 0 120 712.74 585.00 195.00 22.00 1,514.74 6 S39027163 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME COMPRESSIVA EM TUNEL OSTEO-FIBROSO AO NIV 5 S 0 120 216.16 177.45 97.50 15.20 506.31 2 S39027171 I REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO(S) PODODACTILO(S) 5 S 0 120 58.20 75.30 68.25 10.90 212.65 1 S39028070 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO EM EVOLUCAO DE QUALQUER FISE DO COTOVEL 5 S 20 120 300.16 204.75 97.50 16.30 618.71 3 S39028097 I TENOSSINOVECTOMIA OU TENOLISE AO NIVEL DO PUNHO 5 S 0 120 183.54 126.75 97.50 4.90 412.69 2 S39028100 I REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO E FRATURA-LUXACAO INTER-FALANGIANA 5 S 0 120 54.60 70.50 68.25 10.20 203.55 1 S39028119 I TRATAMENTO CIRURGICO DE AVULSOES DE TUBEROSIDADES, ESPINHAS ILIACAS, CRIST 5 S 0 120 200.62 152.10 97.50 4.10 454.32 3 S39028127 I ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DA CABECA FEMORAL 5 S 5 120 1,506.12 468.00 195.00 137.80 2,306.92 8 S39028143 I ARTROPLASTIA NAO CONVENCIONAL TOTAL DE JOELHO 5 S 0 120 1,514.38 1,193.40 292.50 315.47 3,315.75 7 S39028151 I RESSECCAO DA DIAFISE, EPIFISE E METAFISE DE TIBIA 5 S 0 120 712.74 585.00 144.30 22.00 1,464.04 6 S39028160 I TENOSSINOVECTOMIA AO NIVEL DO TORNOZELO 5 S 0 120 278.04 177.45 97.50 5.80 558.79 4 S39028178 I REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO TARSO-METATARSICA 5 S 0 120 58.20 75.30 68.25 10.90 212.65 1 S39029093 I TENORRAFIA EM TUNEL OSTEO-FIBROSO AO NIVEL DO PUNHO 5 S 0 120 625.24 354.90 97.50 39.40 1,117.04 4 S39029115 I RESSECCAO DE COCCIX 5 S 0 120 200.62 152.10 97.50 4.10 454.32 3 S39029123 I ARTROPLASTIA NAO CONVENCIONAL DO QUADRIL 5 S 5 120 1,874.88 702.00 292.50 44.90 2,914.28 8 S39029131 I TRATAMENTO CONSERVADOR DA AVULSAO DO GRANDE TROCANTER 5 S 0 120 159.70 115.80 - 32.10 307.60 8 S39029140 I QUADRICEPSPLASTIA: MIO-TENO-CAPSULO-FASCIOLISE AO NIVEL DO MECANISMO EXTE 5 S 0 120 1,737.12 468.00 292.50 361.80 2,859.42 7 S39029158 I OSTEOTOMIA DIAFISARIA DA TIBIA 5 S 0 120 712.74 585.00 144.30 22.00 1,464.04 6 S39029166 I TRATAMENTO CIRURGICO DO DESCOLAMENTO EPIFISARIO DISTAL DA TIBIA 5 S 0 120 437.78 177.45 97.50 19.20 731.93 4 S39029174 I REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO SUBTALAR E INTRA-TARSICA 5 S 0 120 58.20 75.30 68.25 10.90 212.65 1 S39030067 I CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA DIAFISE DO UMERO 5 S 0 120 425.46 177.45 97.50 17.70 718.11 4 S39030075 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA OU DESLOCAMENTO EPIFISARIO DOS EPICONDILO 5 S 0 120 330.40 152.10 97.50 18.00 598.00 3 S39030083 I ENCURTAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO 5 S 0 120 265.16 126.75 97.50 11.80 501.21 2 S39030091 I TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTO SINOVIAL AO NIVEL DO PUNHO 5 S 5 120 123.42 126.75 68.25 1.35 319.77 1 S39030105 I TRATAMENTO CIRURGICO DA CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN (MAO) 5 S 0 120 447.30 497.25 144.30 9.60 1,098.45 1 S39030113 I TRANSPOSICAO OU TRANFERENCIA MIO-TENDINOSO DO PSOAS 5 S 0 120 978.04 304.20 144.30 52.30 1,478.84 7 S39030121 I ACETABULOPLASTIA POR OSTEOTOMIA DO ACETABULO OU OSTEOPLASTIA PELVICA 5 S 5 120 1,874.88 702.00 292.50 44.90 2,914.28 8 S39030130 I TRATAMENTO CIRURGICO DA AVULSAO DO GRANDE TROCANTER E DO PEQUENO TROCANTE 5 S 0 120 1,190.98 702.00 292.50 57.40 2,242.88 6 S39030148 I CORRECAO CIRURGICA DE DEFORMIDADE DO JOELHO EM FLEXAO POR RETRACAO TENO-CA 5 S 0 120 416.36 202.80 97.50 11.20 727.86 4 S39030156 I OSTEOTOMIA DISTAL DA TIBIA 5 S 0 120 712.74 585.00 144.30 22.00 1,464.04 6 S39030164 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO PILAO TIBIAL 5 S 0 120 381.60 223.22 97.50 16.77 719.09 4 S39030172 I REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO METATARSO-FALANGIANA E IN 5 S 0 120 58.20 75.30 68.25 10.90 212.65 1 S39031063 I CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA REGIAO SUPRACOND 5 S 0 120 425.46 177.45 97.50 17.70 718.11 4 S39031071 I TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE AO NIVEL DOS CONDILO E TROCLEA UMERAI 5 S 20 120 404.32 409.50 144.30 68.80 1,026.92 3 S39031080 I TRANSPOSICAO DA ULNA-PRO-RADIO 5 S 5 120 322.00 136.70 97.50 10.70 566.90 3 S39031098 I REDUCAO INCRUENTA DO DESCOLAMENTO EPIFISARIO DISTAL DOS OSSOS DO ANTEBRAC 5 S 0 120 54.60 70.50 68.25 10.20 203.55 1 S39031110 I REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO DO COCCIX 5 S 0 120 62.20 80.40 68.25 11.60 222.45 1 S39031128 I FORAGEM OU SIMILAR DA CABECA FEMORAL 5 S 0 120 482.58 468.00 144.30 20.10 1,114.98 6 S39031136 I TRATAMENTO CONSERVADOR DA AVULSAO DO PEQUENO TROCANTER 5 S 0 120 159.70 115.80 - 32.10 307.60 8 S39031144 I TRATAMENTO CIRURGICO DE ENTESOPATIA AO N/IVEL DO JOELHO (INSERCOES TENDIN 5 S 0 120 416.36 202.80 97.50 11.20 727.86 4 S39031152 I OSTEOTOMIA DA FIBULA 5 S 0 120 356.30 405.60 144.30 17.70 923.90 2 S39031160 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO OSTEO-CONDRAL NO TORNOZELO 5 S 0 120 1,351.01 526.50 195.00 59.25 2,131.76 4 S39032060 I RESSECCAO DA DIAFISE, METAFISE OU EPIFISE DO UMERO 5 S 0 120 412.02 177.45 97.50 17.20 704.17 4 S39032078 I TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE AO NIVEL DOS EPICONDILO E EPITROCLEA 5 S 0 120 330.40 152.10 97.50 18.00 598.00 3 S39032086 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA NAS EXTREMIDADES PROXIMAIS DOS OSSOS DO A 5 S 0 120 394.38 204.75 97.50 13.20 709.83 3 S39032124 I REVISAO CIRURGICA DE LUXACAO COXO FEMORAL CONGENITA 5 S 5 120 1,874.88 702.00 292.50 44.90 2,914.28 8 S39032140 I TRATAMENTO CIRURGICO DE DESLOCAMENTO EPIFISARIO AO NIVEL DO JOELHO 5 S 0 120 429.10 202.80 97.50 11.60 741.00 4 S39032159 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DAS EXTREMIDADES PROXIMAL E DISTAL DA TIBI 5 S 0 120 712.60 585.00 195.00 22.00 1,514.60 6 S39032167 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO EM EVOLUCAO DE QUALQUER FISE DO TORNOZ 5 S 0 120 437.78 177.45 97.50 19.20 731.93 4 S39033066 I OSTECTOMIA, CURETAGEM, OU EXCISAO DE LESAO DO UMERO 5 S 0 120 428.12 177.45 97.50 17.70 720.77 1 S39033074 I REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA OU DESLOCAMENTO EPIFISARIO DOS CONDILO E TRO 5 S 0 120 58.80 75.90 68.25 11.00 213.95 1 S39033082 I OSTECTOMIA, CURETAGEM OU EXCISAO DE LESAODO RADIO OU DA ULNA 5 S 3 20 265.16 292.50 97.50 11.80 666.96 2 S39033120 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO ESPONTANEA OU PROGRESSIVA OU PARALITICA DO 5 S 1 10 2,296.56 702.00 292.50 55.00 3,346.06 8 S39033147 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA INTERCONDILEANA OU DOS CONDILOS DO FE 5 S 0 120 429.10 202.80 144.30 11.60 787.80 4 S39033155 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 5 S 5 120 712.60 585.00 144.30 22.00 1,463.90 6 S39033163 I RECONSTRUCAO LIGAMENTAR DO TORNOZELO 5 S 0 120 437.78 409.50 97.50 19.20 963.98 4 S39034089 I OSTEOTOMIA DO RADIO E/OU ULNA 5 S 5 120 605.77 351.00 144.30 20.28 1,121.35 3 S39034100 I REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DA(S) FALANGE(S) 5 S 0 120 54.60 70.50 68.25 10.20 203.55 1 S39034127 I TRATAMENTO CIRURGICO DE DESCOLAMENTO EPIFISARIO PROXIMAL DO FEMUR 5 S 5 20 976.01 468.00 195.00 47.04 1,686.05 6 S39034143 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO PLANALTO TIBIAL 5 S 0 120 429.10 202.80 144.30 11.60 787.80 4 S39034151 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDOARTROSE CONGENITA DA TIBIA 5 S 5 120 581.84 760.50 144.30 17.90 1,504.54 6 S39034160 I TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE DISTAL DA TIBIA 5 S 5 120 712.60 409.50 144.30 22.00 1,288.40 6 S39035107 I ARTRODESE CARPO-METACARPIANA (DO POLEGAR OU EM OUTROS DEDOS 5 S 5 120 188.16 126.75 68.25 4.00 387.16 1 S39035123 I EPIFISIODESE FEMORAL PROXIMAL "IN SITU" 5 S 5 20 883.82 468.00 97.50 42.60 1,491.92 6 S39035131 I CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA EXTREMIDADE PROX 5 S 5 120 1,226.12 702.00 292.50 71.00 2,291.62 6 S39035140 I TRATAMENTO CIRURGICO DAS DESINSERCOES DAS ESPINHAS INTERCONDILARES, EPICON 5 S 0 120 416.36 202.80 97.50 11.20 727.86 4 S39035158 I OSTECTOMIA, OSTEOSTOMIA,CURETAGEM OU EXCISAO DE LESAO DA TIBIA OU DA FI 5 S 0 120 662.47 468.00 144.30 32.91 1,307.68 2 S39035166 I OSTEOTOMIA AO NIVEL DO TORNOZELO 5 S 0 120 712.74 409.50 144.30 22.00 1,288.54 6 S39036081 I RESSECCAO OSSEA NA EXTREMIDADE DISTAL DO RADIO 5 S 3 20 265.16 126.75 68.25 11.80 471.96 2 S39036103 I AMPUTACAO A NIVEL DA MAO 5 S 0 120 188.16 126.75 97.50 4.00 416.41 1 S39036120 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA-LUXACAO COXO-FEMORAL POR DUPLO ACESSO 5 S 0 120 1,874.74 760.50 292.50 44.90 2,972.64 8 S39036138 I CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA DIAFISE DO FEMUR 5 S 5 120 1,226.12 702.00 292.50 71.00 2,291.62 6 S39036146 I RECONSTRUCAO DE TENDAO PATELAR OU TENDAO QUADRICIPITAL 5 S 0 120 1,418.06 405.60 292.50 295.40 2,411.56 7 S39036154 I FASCIOTOMIA DESCOMPRESSIVA DE COMPARTIMENTO DA PERNA 5 S 0 120 712.60 585.00 144.30 22.00 1,463.90 6 S39036162 I OSTECTOMIA, CURETAGEM OU EXCISAO DE LESAO NO TORNOZELO 5 S 0 120 712.74 409.50 144.30 22.00 1,288.54 6 S39037100 I CORRECAO CIRURGICA DE LESAO MUSCULATURA INTRINSECA DA MAO OU SUA LIBERACA 5 S 0 120 216.58 126.75 68.25 4.60 416.18 1 S39037126 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA-LUXACAO COXO-FEMORAL INCLUI SINTESE DE FR 5 S 0 120 2,002.15 760.50 195.00 47.95 3,005.60 8 S39037134 I CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA NA METAFISE DISTAL 5 S 5 120 1,226.12 702.00 292.50 71.00 2,291.62 6 S39038106 I RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS C/COMPROMETIMENTO TENDINOSO POR DEDO 5 S 0 120 200.62 126.75 97.50 4.30 429.17 1 S39038122 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO FISARIA EM EVOLUCAO 5 S 5 20 883.82 468.00 195.00 42.60 1,589.42 6 S39038130 I RESSECCAO DE EPIFISE, DIAFISE OU METAFISE DO FEMUR 5 S 0 120 883.26 585.00 195.00 42.90 1,706.16 6 S39038149 I TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE OU RETARDO DE CONSOLIDACAO AO NIVEL 5 S 0 120 429.10 202.80 144.30 11.60 787.80 4 S39039102 I RECONSTRUCAO DE POLIA TENDINOSA COM TECIDOS LOCAIS OU ENXERTIA 5 S 0 120 200.62 126.75 68.25 4.30 399.92 1 S39039129 I REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO COXO FEMORAL (CENTRAL) 5 S 0 120 67.40 87.20 68.25 12.60 235.45 1 S39039137 I OSTEOTOMIA DA DIAFISE DO FEMUR 5 S 0 120 883.82 702.00 144.30 42.60 1,772.72 6 S39039145 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO EM EVOLUCAO DE QUALQUER FISE AO NIVEL DO 5 S 0 120 493.99 329.55 97.50 13.35 934.39 4 S39040020 I DISCECTOMIA POR VIA ANTERIOR DE UM OU DOIS ESPACOS COM FINALIDADE DE DESCO 5 S 0 120 2,136.40 702.00 292.50 54.30 3,185.20 4 S39040100 I REALINHAMENTO DO SISTEMA EXTENSOR DOS DEDOS POR DEDO 5 S 0 120 200.62 126.75 68.25 4.30 399.92 1 S39040127 I MANIPULACAO DO QUADRIL SOB ANESTESIA GERAL 5 S 0 120 97.30 65.10 68.25 25.70 256.35 2 S39040135 I OSTEOTOMIA DA REGIAO METAFISARIA DISTAL DO FEMUR 5 S 0 120 883.82 702.00 144.30 42.60 1,772.72 6 S39040143 I OSTECTOMIA, CURETAGEM, OU EXCISAO DE LESAO NO EXTREMO DISTAL DO UMERO 5 S 0 120 429.10 202.80 97.50 11.60 741.00 4 S39041026 I DISCECTOMIA POR VIA ANTERIOR DE TRES OU MAIS ESPACOS COM FINALIDADE DE DES 5 S 0 120 2,136.40 760.50 292.50 54.30 3,243.70 4 S39041107 I OSTEOPLASTIA PARA ALONGAMENTO DE OSSO METACARPICO OU FALANGE 5 S 0 120 251.72 152.10 68.25 5.40 477.47 1 S39041123 I REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO ESPONTANEA OU PROGRESSIVA DO QUADRIL POR DIS 5 S 0 120 97.30 65.10 68.25 25.70 256.35 2 S39041131 I DESCOMPRESSAO (ESVASIAMENTO MEDULAR) POR BROCAGEM OU VIA CORTICOTOMIA 5 S 0 120 883.82 702.00 195.00 42.60 1,823.42 6 S39041140 I ENXERTIA AUTOLOGA OSTEOCONDRAL (MOSAICOPLASTIA) OU CONDRAL 5 S 0 120 1,737.12 468.00 292.50 361.80 2,859.42 7 S39042022 I ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR C1-C2 (VIA TRANS-ORAL OU EXTRA-ORAL COM OU 5 S 0 120 1,743.98 760.50 292.50 44.30 2,841.28 6 S39042103 I OSTEOTOMIA PARA CORRECAO DE DEFORMIDADE DE OSSO METACARPICO OU FALANGE 5 S 0 120 278.04 155.41 68.25 5.96 507.66 1 S39042138 I OSTECTOMIA, OSTEOSTOMIA, CURETAGEM, SEQUESTRECTOMIA OU SAUCERIZACAO OU E 5 S 0 120 883.82 702.00 195.00 42.60 1,823.42 6 S39042170 I ARTRODESE SUBTALAR OU TALO-NVICULAR 5 S 5 120 292.04 202.80 97.50 4.90 597.24 2 S39043029 I ARTRODESE INTER-SOMATICA VIA ANTERIOR DISTAL A C2 DE TRES OU MAIS ESPACOS 5 S 0 120 2,047.36 760.50 292.50 145.99 3,246.35 7 S39043100 I CORRECAO CIRURGICA DE SINDACTILA DA MAO (POR ESPACO INTERDIGITAL) 5 S 0 120 188.30 126.75 68.25 4.00 387.30 1 S39043134 I NEURECTOMIA AO NIVEL DA COXA 5 S 0 120 2,132.62 877.50 292.50 54.30 3,356.92 4 S39043142 I RECONSTRUCAO LIGAMENTAR INTRA -ARTICULAR DO JOELHO (LIGAMENTOPLASTIA) 5 S 0 120 1,514.38 405.60 292.50 315.48 2,527.96 7 S39043150 I RECONSTRUCAO LIGAMENTAR EXTRA-ARTICULARDO JOELHO 5 S 0 120 741.58 202.80 144.30 20.00 1,108.68 4 S39043177 I ARTRODESE TRIPLICE OU TRANSVERSA 5 S 5 120 292.04 253.50 97.50 4.90 647.94 2 S39044025 I ARTRODESE INTER-SOMATICA POR VIA POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL -"PLIF" DE U 5 S 0 120 1,878.66 760.50 292.50 136.80 3,068.46 7 S39044106 I CORRECAO CIRURGICA DE MAO EM FENDA, DEDO BIFIDO OU MACRODACTILIA 5 S 0 120 188.30 126.75 68.25 4.00 387.30 1 S39044130 I TRANSFERENCIA DO GRANDE TROCANTER (PROCEDIMENTO ISOLADO) 5 S 0 120 883.82 702.00 195.00 42.60 1,823.42 6 S39044149 I TRANSPLANTE DE MENISCO 5 S 0 120 1,418.06 405.60 292.50 295.40 2,411.56 7 S39044157 I TRANSPLANTE DE MENISCO 5 S 0 120 1,418.06 405.60 292.50 295.40 2,411.56 7 S39044173 I PAN-ARTRODESE 5 S 5 120 292.04 278.85 97.50 4.90 673.29 2 S39045021 I ARTRODESE INTER-SOMATICA POR VIA POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL -"PLIF" DE 5 S 0 120 2,008.80 808.73 292.50 139.32 3,249.35 7 S39045102 I OSTECTOMIA, CURETAGEM OU EXCISAO DE LESAO AO NIVEL DE METACARPIANO OU 5 S 0 120 220.09 152.10 68.25 4.69 445.13 1 S39045137 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA SUB-TROCANTERIANA 5 S 0 120 883.82 702.00 292.50 42.60 1,920.92 6 S39045145 I SUTURA PRIMARIA DE TENDAO PATELAR OU TENDAO QUADRICIPITAL 5 S 0 120 264.60 152.10 68.25 2.80 487.75 4 S39045170 I ARTROPLASTIA ARTICULACAO METATARSO-FALANGEANA OU INTERFALANGEANA 5 S 5 120 265.58 304.20 97.50 4.90 672.18 2 S39046028 I ARTRODESE POSTERIOR OCCIPITO-CERVICAL (INCLUI INSTRUMENTACAO E ENXERTIA 5 S 0 120 1,253.28 877.50 292.50 54.70 2,477.98 5 S

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO39046109 I TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTO SINOVIAL 5 S 5 120 123.42 101.40 68.25 1.35 294.42 1 S39046133 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 5 S 0 120 883.82 702.00 195.00 42.60 1,823.42 6 S39046141 I REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA OU DESLOCAMENTO EPIFISARIO AO NIVEL DO JOELHO 5 S 0 120 55.10 71.20 68.25 10.30 204.85 1 S39046176 I AMPUTACAO / DESARTICULACAO DO PE AO NIVEL METATARSICO OU TARSO-METATARSIA 5 S 5 120 265.58 292.50 97.50 4.90 660.48 2 S39047024 I ARTRODESE POSTERIOR C1-C2 (INCLUI INSTRUMENTACAO) 5 S 0 120 1,362.70 760.50 292.50 65.42 2,481.12 5 S39047105 I ARTROTOMIA INTERFALANGICA OU METACARPO-FALANGEANA 5 S 0 120 164.92 101.40 57.75 11.50 335.57 2 S39047130 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 5 S 0 120 883.82 702.00 195.00 42.60 1,823.42 6 S39047148 I REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO FEMORO-PATELAR 5 S 0 120 55.10 71.20 68.25 10.30 204.85 1 S39047172 I EXPLORACAO ARTICULAR OU TOALETE COM OU SEM SINOVECTOMIA AO NIVEL DO PE 5 S 0 120 278.04 126.75 68.25 5.80 478.84 4 S39048020 I ARTRODESE POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL, DISTAL A C2 TRES A SETE NIVEIS ( 5 S 0 120 2,169.72 1,032.30 292.50 54.70 3,549.22 5 S39048101 I TENOLISE FLEXORA OU EXTENSORA AO NIVEL DA MAO E DEDOS POR TENDAO 5 S 0 120 200.62 177.45 68.25 4.30 450.62 1 S39048136 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 5 S 0 120 883.82 702.00 292.50 42.60 1,920.92 6 S39048179 I FASCIOTOMIA DESCOMPRESSIVA DO PE 5 S 0 120 265.44 177.45 68.25 5.00 516.14 2 S39049027 I ARTRODESE POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL, DISTAL A C2 OITO OU MAIS NIVEIS ( 5 S 0 120 2,421.78 1,271.63 292.50 58.40 4,044.31 7 S39049108 I TENOTOMIA DE FLEXORES OU EXTENSORES 5 S 0 120 200.62 126.75 68.25 4.30 399.92 1 S39049132 I OSTEOTOMIA MULTIPLA DO FEMUR (TIPO SOFIELD) 5 S 0 120 883.82 409.50 144.30 42.60 1,480.22 6 S39049175 I TRATAMENTO CIRURGICO DAS DEFORMIDADES DO PE DEVIDO ? RETRACAO TENO-CAPSUL 5 S 0 120 265.44 292.50 97.50 5.00 660.44 2 S39050025 I RESSECCAO DE DOIS OU MAIS CORPOS VERTEBRAIS 5 S 0 120 2,091.74 877.50 292.50 167.60 3,429.34 5 S39050106 I TENORRAFIA EM TUNEL OSTEO-FIBROSO POR DEDO 5 S 0 120 358.41 199.74 97.50 7.68 663.33 1 S39050149 I MANIPULACAO DO JOELHO SOB ANESTESIA GERAL 5 S 0 120 55.10 71.20 68.25 10.30 204.85 1 S39050173 I REVISAO CIRURGICA DO PE TORTO CONGENITO 5 S 0 120 280.84 253.50 97.50 5.20 637.04 2 S39051021 I RESSECCAO (ANTERIOR) DO PROCESSO ODONTOIDE E / OU ARCO DO ATLAS 5 S 0 120 2,136.40 760.50 292.50 54.30 3,243.70 4 S39051102 I TENODESE DE FLEXORES OU EXTENSORES 5 S 0 120 200.62 126.75 68.25 4.30 399.92 1 S39051170 I TRATAMENTO CIRURGICO DO PE TORTO CONGENITO INVETERADO 5 S 0 120 280.84 253.50 144.30 5.20 683.84 2 S39052109 I TRANSPOSICAO OU TRANSFERENCIA DE TENDAO POR DEDO 5 S 0 120 226.10 126.75 68.25 2.70 423.80 2 S39052176 I TRATAMENTO CIRURGICO DO HALUX VALGUS COM OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO OSSO METAT 5 S 12 120 318.64 253.50 97.50 5.20 674.84 2 S39053105 I TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO POR DEDO 5 S 0 120 216.16 101.40 68.25 2.60 388.41 2 S39053172 I TRATAMENTO CIRURGICO DO HALUX RIGIDUS 5 S 12 120 265.58 304.20 97.50 4.90 672.18 2 S39054020 I RESSECCAO DE ELEMENTOS VERTEBRAIS POSTERIORES NO SEGMENTO OCCIPITO-C1-C2 5 S 0 120 1,329.44 702.00 292.50 54.30 2,378.24 4 S39054101 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ROTURA OU ARRANCAMENTO CAPSULO-TENDINEO-LIGAMENTAR 5 S 0 120 251.72 152.10 68.25 5.40 477.47 1 S39054179 I TRATAMENTO CIRURGICO DE METATARSO PRIMO VARO 5 S 12 120 265.58 304.20 97.50 4.90 672.18 2 S39055027 I RESSECCAO DE ELEMENTOS VERTEBRAIS POSTERIORES OU POSTERO-LATERAIS DISTAIS 5 S 0 120 1,329.44 430.95 292.50 54.30 2,107.19 4 S39055108 I REDUCAO INCRUENTA LUXACAO E FRATURA-LUXACAO METACARPO-FALANGIANA 5 S 0 120 54.60 70.50 68.25 10.20 203.55 1 S39055175 I TRATAMENTO CIRURGICO DE PE PLANO VALGO 5 S 12 120 265.58 304.20 195.00 4.90 769.68 2 S39056023 I RESSECCAO DE ELEMENTOS VERTEBRAIS POSTERIORES OU POSTERO-LATERAIS DISTAIS 5 S 0 120 1,395.94 526.50 292.50 54.30 2,269.24 5 S39056171 I TRATAMENTO CIRURGICO DE PE CAVO 5 S 12 120 265.58 292.50 97.50 4.90 660.48 2 S39057020 I OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA ANTERIOR TRES OU MAIS NIVEIS 5 S 0 120 2,350.04 760.50 292.50 167.60 3,570.64 7 S39057100 I DRENAGEM ABSCESSO DA MAO (DORSO, BAINHAS, ESPACOS PALMARES E COMISSURAIS) 5 S 0 120 76.44 84.60 57.75 10.20 228.99 1 S39057178 I TRATAMENTO CIRURGICO DE PE TALO VERTICAL 5 S 0 120 280.84 253.50 144.30 5.20 683.84 2 S39058026 I OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL, UM OU DOIS SEGME 5 S 0 120 2,136.40 760.50 292.50 54.30 3,243.70 4 S39058107 I DRENAGEM ABSCESSO DE DEDO DA MAO 5 S 0 120 76.44 84.60 57.75 10.20 228.99 1 S39058174 I TRATAMENTO CIRURGICO DE COALISAO TARSAL 5 S 5 120 265.44 304.20 97.50 4.90 672.04 2 S39059022 I OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL, TRES OU MAIS SEG 5 S 0 120 1,799.00 877.50 292.50 144.10 3,113.10 7 S39059170 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES MIO-TENDINOSAS AO NIVEL DO PE 5 S 0 120 226.10 126.75 68.25 2.70 423.80 2 S39060020 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, FRATURA-LUXACAO OU LUXACAO AO NIVEL DE 5 S 0 120 1,743.98 877.50 292.50 44.30 2,958.28 4 S39060179 I TENOTOMIA OU TENOPLASTIAS AO NIVEL DO PE 5 S 0 120 233.52 126.75 68.25 2.80 431.32 2 S39061027 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA POR 5 S 0 120 2,136.40 760.50 292.50 54.30 3,243.70 4 S39061108 I BIOPSIA OSSEA AO NIVEL DA MAO 5 S 0 120 192.50 128.64 68.25 4.10 393.49 1 S39061175 I TRANSFERENCIA MUSCULAR OU TENDINOSA, NO PE 5 S 0 120 458.54 253.50 97.50 5.48 815.02 2 S39062171 I NEURECTOMIA AO NIVEL DO PE 5 S 0 120 328.72 202.80 97.50 7.00 636.02 2 S39063178 I OSTEOTOMIA EM OUTROS OSSOS DO TARSO OU METATARSO OU FALANGE 5 S 0 120 282.11 202.80 97.50 5.31 587.72 2 S39064026 I REVISAO DE ARTRODESE OU TRATAMENTO CIRURGICO DE PSUDARTROSE DA COLUNA, VIA 5 S 0 120 1,823.82 760.50 292.50 146.10 3,022.92 7 S39064174 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO, PERDA OSSEA 5 S 0 120 265.44 304.20 144.30 5.00 718.94 2 S39065170 I CORRECAO CIRURGICA DE PE EM FENDA, DEDO BIFIDO, MACRODACTILIA, SINDACTILIA 5 S 0 120 280.84 202.80 97.50 5.20 586.34 2 S39066177 I SINDACTILIA CIRURGICA DOS DEDOS DO PE (PROCEDIMENTO TIPO KELIKIAN) 5 S 0 120 280.84 304.20 68.25 5.20 658.49 2 S39067173 I OSTECTOMIA: EXCISAO PARCIAL DA CABECA DO QUINTO METATARSIANO (JOANETE DO Q 5 S 0 120 265.44 304.20 97.50 4.90 672.04 2 S39068170 I OSTECTOMIA, CURETAGEM OU EXCISAO DE LESAO NOS OSSOS DO PE 5 S 0 120 265.44 292.50 68.25 4.90 631.09 2 S39069028 I VERTEBROPLASTIA POR INTRODUCAO DE MATERIAL SINTETICO VIA PUNCAO (INTRA-SOM 5 S 0 120 1,250.48 468.00 292.50 60.00 2,070.98 4 S39069176 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO ASTRAGALO 5 S 0 120 265.58 292.50 68.25 4.90 631.23 2 S39070026 I CORRECAO CIRURGICA DE GIBA COSTAL (COSTOPLASTIA DE 3 OU MAIS COSTELAS 5 S 0 120 262.22 414.40 144.30 19.90 840.82 2 S39070174 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CALCANEO 5 S 0 120 265.58 292.50 68.25 4.90 631.23 2 S39072177 I BIOPSIA OSSEA AO NIVEL DO PE 5 S 0 120 192.50 128.64 68.25 4.10 393.49 1 S39702049 I DESARTICULACAO INTER ESCAPULO TORACICA 5 S 0 120 4,960.76 1,312.68 292.50 182.00 6,747.94 6 S39702235 I RESSECCAO DE TUMOR OSSEO COM ENXERTIA OSSEA 5 S 0 120 1,594.46 760.50 195.00 81.70 2,631.66 8 S39703045 I DESARTICULACAO INTER ESCAPULO MAMO TORACICA 5 S 0 120 2,757.86 561.72 292.50 105.40 3,717.48 6 S39703231 I RESSECCAO DE TUMORES OSSEOS COM SUBSTITUICAO (ENDOPROTESE) 5 S 0 120 4,945.08 1,193.40 292.50 187.30 6,618.28 6 S39704114 I HEMIPELVECTOMIA 5 S 0 120 5,265.54 1,344.84 429.00 201.30 7,240.68 7 S39705056 I DESARTICULACAO DA ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL 5 S 0 120 1,413.44 428.40 195.00 52.90 2,089.74 6 S39706125 I DESARTICULACAO DA ARTICULACAO COXO FEMORAL 5 S 0 120 5,052.32 1,287.48 195.00 185.60 6,720.40 6 S39710238 I RESSECCAO DO TUMOR MALIGNO DO OSSO TEMPORAL 5 S 0 120 1,594.46 500.04 292.50 81.70 2,468.70 8 S39711234 I RESSECCAO DE TUMOR OSSEO DA PELVIS (ENDOPELVECTOMIA) 5 S 0 120 5,404.98 1,329.12 429.00 206.80 7,369.90 7 S40001008 I TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO 5 S 0 120 264.15 195.00 - 31.76 490.91 3 S40001016 I RETIRADA DE PLACA DE CRANIOPLASTIA 5 S 0 120 510.58 253.50 144.30 32.10 940.48 4 S40001024 I ANASTOMOSE HIPOGLOSSO FACIAL 5 S 12 120 739.34 468.00 195.00 15.80 1,418.14 2 S40001032 I CORDOTOMIA / MIELOTOMIA 5 S 13 120 840.42 585.00 195.00 55.50 1,675.92 6 S40001059 I SIMPATECTOMIA 5 S 12 120 903.55 468.00 195.00 49.44 1,615.99 4 S40002012 I CRANIOPLASTIA 5 S 0 120 510.30 253.50 68.25 32.20 864.25 4 S40002020 I ANASTOMOSE ESPINO FACIAL 5 S 12 120 582.68 351.00 144.30 36.80 1,114.78 4 S40002039 I LAMINECTOMIA EXPLORADORA 5 S 0 120 840.42 585.00 195.00 55.50 1,675.92 6 S40003027 I ESCALENOTOMIA 5 S 0 120 584.36 329.55 144.30 32.50 1,090.71 2 S40003035 I LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA 5 S 0 120 840.42 585.00 195.00 55.50 1,675.92 6 S40004015 I CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 5 S 0 120 510.30 253.50 195.00 32.20 991.00 4 S40004031 I LAMINECTOMIA PARA ABSCESSO EXTRADURAL 5 S 0 120 840.42 702.00 195.00 55.50 1,792.92 6 S40005011 I CRANIOTOMIA PARA TUMOR CEREBRAL INCLUSIVE DA FOSSA POSTERIOR 5 S 0 120 1,970.84 702.00 429.00 84.97 3,186.81 6 S40005038 I LAMINECTOMIA PARA ARACNOIDITE ESPINHAL 5 S 0 120 840.42 760.50 195.00 55.50 1,851.42 6 S40005046 I ENXERTO DE NERVO 5 S 0 120 637.14 760.50 195.00 13.60 1,606.24 2 S40006034 I LAMINECTOMIA PARA LESAO TRAUMATICA MENINGO-MEDULAR 5 S 0 120 840.42 702.00 195.00 55.50 1,792.92 6 S40006042 I EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVOS 5 S 0 120 354.90 278.85 144.30 7.60 785.65 2 S40007014 I CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO 5 S 0 120 531.58 409.50 195.00 33.50 1,169.58 4 S40007030 I LAMINECTOMIA PARA TUMORES INTRA-RAQUIANOS 5 S 0 120 840.42 702.00 195.00 55.50 1,792.92 6 S40007049 I NEUROLISE 5 S 0 120 354.90 278.85 144.30 7.60 785.65 2 S40008010 I CRANIOTOMIA PARA RESSECCAO DE CICATRIZ MENINGO-CORTICAL 5 S 12 120 1,237.32 702.00 195.00 78.00 2,212.32 4 S40008045 I NEURORRAFIA MULTIPLA 5 S 0 120 731.50 195.00 292.50 21.60 1,240.60 2 S40009017 I CRANIOTOMIA PARA ABSCESSO CEREBRAL 5 S 0 120 1,755.88 702.00 292.50 114.70 2,865.08 6 S40009041 I NEURORRAFIA UNICA 5 S 0 120 371.50 278.85 195.00 7.96 853.31 2 S40010015 I DESCOMPRESSAO DA ORBITA 5 S 0 120 983.78 735.15 292.50 62.00 2,073.43 4 S40010040 I NEUROTOMIA 5 S 0 120 354.90 278.85 97.50 7.60 738.85 2 S40011011 I DESTRUICAO DE ESTRUTURAS CEREBRAIS PROFUNDAS POR QUALQUER METODO 5 S 0 120 931.84 735.15 195.00 58.80 1,920.79 4 S40011038 I RADICOTOMIA 5 S 0 120 912.52 507.00 292.50 55.50 1,767.52 6 S40011046 I TRANSPOSICAO DO NERVO CUBITAL 5 S 0 120 354.90 278.85 97.50 7.60 738.85 2 S40012034 I TRATAMENTO CIRURGICO DA HERNIA DISCAL DORSAL 5 S 0 120 1,681.68 702.00 292.50 63.70 2,739.88 6 S40012042 I EXTIRPACAO DE NEUROMA 5 S 0 120 321.72 217.90 144.30 6.90 690.82 2 S40013030 I TRATAMENTO CIRURGICO DA HERNIA DISCAL LOMBAR 5 S 0 120 1,480.18 702.00 292.50 74.10 2,548.78 6 S40013049 I MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFERICOS 5 S 0 120 1,020.74 735.15 292.50 64.30 2,112.69 4 S40014010 I HIPOFISECTOMIA CIRURGICA 5 S 0 120 1,155.98 643.50 292.50 75.70 2,167.68 6 S40014037 I TRATAMENTO CIRURGICO DA HERNIA DISCAL CERVICAL (VIA ANTERIOR ) 5 S 0 120 1,490.58 702.00 292.50 63.70 2,548.78 6 S40015033 I TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGO-MIELOCELE 5 S 0 120 963.90 507.00 292.50 63.70 1,827.10 6 S40016013 I LOBECTOMIA PRE FRONTAL UNILATERAL 5 S 0 120 983.92 735.15 144.30 62.00 1,925.37 4 S40016030 I TRATAMENTO CIRURGICO DA HERNIA DISCAL CERVICAL 5 S 0 120 1,490.58 702.00 292.50 63.70 2,548.78 6 S40017010 I LOBECTOMIA PRE FRONTAL BILATERAL 5 S 0 120 1,237.32 702.00 195.00 78.00 2,212.32 4 S40017036 I RESSECCAO DO TUMOR SACRO COCCIGEANO 5 S 0 120 840.42 702.00 195.00 55.50 1,792.92 6 S40018016 I NEURECTOMIA DO INFRA-ORBITARIO 5 S 0 120 555.10 468.00 144.30 11.90 1,179.30 2 S40018032 I MICROCIRURGIA DE TUMORES MEDULARES 5 S 0 120 2,085.26 1,082.43 429.00 138.54 3,735.23 6 S40019012 I NEURECTOMIA DO DENTARIO INFERIOR 5 S 0 120 605.22 468.00 144.30 13.00 1,230.52 2 S40019039 I MICROCIRURGIA VASCULAR MEDULAR 5 S 0 120 1,497.58 877.50 429.00 99.40 2,903.48 6 S40021033 I BIOPSIA DA MEDULA ESPINHAL 5 S 0 120 175.98 76.05 68.25 60.10 380.38 1 S40022013 I NEUROTOMIA DIFERENCIADA NO TRIGEMIO 5 S 0 120 1,344.29 1,053.00 195.00 84.84 2,677.13 4 S40022030 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SPINA BIFIDA 5 S 0 120 963.90 507.00 195.00 63.70 1,729.60 6 S40023010 I NEUROTOMIA POR VIA INFRATENTORIAL 5 S 0 120 1,060.50 735.15 292.50 66.90 2,155.05 4 S40024016 I NEUROTOMIA RETROGASSERIANA 5 S 0 120 983.78 735.15 144.30 62.00 1,925.23 4 S40026019 I PUNCAO VENTRICULAR COM TREPANACAO 5 S 0 120 321.72 217.80 68.25 6.90 614.67 2 S40028011 I MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 5 S 0 120 2,578.86 1,755.00 292.50 168.83 4,795.19 6 S40029018 I MICROCIRURGIA DE TUMORES CEREBRAIS 5 S 0 120 2,426.84 1,755.00 429.00 158.87 4,769.71 6 S40031012 I TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DO CRANIO 5 S 0 120 510.30 253.50 97.50 32.20 893.50 4 S40032019 I RESSECCAO DE MUCOCELE FRONTAL 5 S 0 120 510.30 253.50 195.00 32.20 991.00 4 S40034011 I RESSECCAO DO TUMOR INTRA-ORBITARIO 5 S 0 120 983.78 735.15 195.00 62.00 1,975.93 4 S40036014 I TRACAO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD 5 S 0 120 510.44 253.50 57.75 32.10 853.79 4 S40038017 I TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA SUBDURAL 5 S 0 120 1,730.12 585.00 292.50 113.00 2,720.62 6 S40039013 I TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA EXTRADURAL 5 S 0 120 1,730.12 585.00 292.50 113.00 2,720.62 6 S40040011 I TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA INTRACEREBRAL 5 S 0 120 1,730.12 585.00 292.50 113.00 2,720.62 6 S40041018 I TRATAMENTO CIRURGICO DA CRANIOSSINOSTOSE 5 S 0 120 983.78 735.15 292.50 62.00 2,073.43 4 S40042014 I TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA TEMPORAL 5 S 0 120 1,336.02 1,053.00 292.50 84.40 2,765.92 4 S40043010 I TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGOCELE 5 S 0 120 866.88 554.20 195.00 54.60 1,670.68 4 S40044017 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA LIQUORICA 5 S 0 120 2,008.86 819.00 292.50 131.40 3,251.76 6 S40045013 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PLATIBASIA E MALFORMACAO DE ARNOLD CHIARI 5 S 0 120 1,799.00 702.00 292.50 117.60 2,911.10 6 S40046010 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CRANIO COM AFUNDAMENTO 5 S 0 120 510.16 253.50 97.50 32.20 893.36 4 S40047016 I TREPANO PUNCAO E DRENAGEM DE ABSCESSO CEREBRAL 5 S 0 120 511.28 253.50 97.50 32.20 894.48 4 S40048012 I TRACTOMIA TRIGEMINAL 5 S 0 120 1,486.94 709.80 292.50 93.90 2,583.14 4 S40049019 I TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA 5 S 0 120 861.84 735.15 144.30 54.30 1,795.59 4 S40050017 I VENTRICULOCISTERNOSTOMIA 5 S 0 120 984.06 735.15 195.00 62.00 1,976.21 4 S40052010 I VENTRICULOAURICULOSTOMIA 5 S 0 120 984.06 735.15 195.00 62.00 1,976.21 4 S40057011 I CRANIECTOMIA PARA TUMOR OSSEO 5 S 0 120 510.30 253.50 195.00 32.20 991.00 4 S40058018 I EMBOLIZACAO DE AFERENTES, MALFORMACOES VASCULARES, ANEURISMAS 5 S 0 120 1,486.42 735.15 292.50 93.68 2,607.75 4 S40059014 I HIPOFISECTOMIA SELETIVA COM AUXILIO DO MICROSCOPIO 5 S 0 120 1,156.26 643.50 429.00 75.60 2,304.36 6 S40060012 I TREPANACAO CRANIANA PARA PROPEDEUTICA NEUROCIRURGICA OU MPIC 5 S 0 120 510.58 253.50 68.25 32.10 864.43 4 S40061019 I VENTRICULOPERITONIOSTOMIA 5 S 0 120 990.64 507.00 195.00 73.10 1,765.74 4 S40062015 I REVISAO DE COMPLICACAO DA VENTRICULOPERITONIOSTOMIA 5 S 0 120 990.64 507.00 195.00 73.10 1,765.74 4 S40200000 I TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO 5 S 0 120 552.60 110.50 - 21.90 685.00 7 S40200019 I TREPANACAO CRANIANA PARA PROPEDEUTICA NEUROCIRURGICA OU MPIC 5 S 0 120 717.64 337.70 57.75 45.20 1,158.29 1 S40200043 I NEUROLISE 5 S 0 120 731.50 202.80 144.30 21.60 1,100.20 2 S40201007 I TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUI-MEDULAR 5 S 0 120 552.60 110.50 - 21.90 685.00 7 S40201015 I TRACAO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD 5 S 0 120 813.12 382.80 57.75 51.20 1,304.87 1 S40201031 I LAMINECTOMIA EXPLORADORA 5 S 0 120 1,109.22 583.05 195.00 75.10 1,962.37 4 S40201040 I NEUROTOMIA 5 S 0 120 731.50 175.50 195.00 21.60 1,123.60 2 S40202003 I TRATAMENTO CONSERVADOR DA HEMORRAGIA CEREBRAL 5 S 0 120 552.60 110.50 - 21.90 685.00 7 S40202038 I LAMINECTOMIA PARA ABSCESSO EXTRADURAL 5 S 0 120 1,109.22 583.05 195.00 75.10 1,962.37 4 S40202046 I BIOPSIA DE NERVO 5 S 0 120 731.50 175.50 68.25 21.60 996.85 2 S40203000 I TRATAMENTO CONSERVADOR DA DOR REBELDE 5 S 0 120 552.60 110.50 - 21.90 685.00 7 S40203018 I CRANIOPLASTIA 5 S 0 120 984.06 463.30 195.00 62.00 1,704.36 4 S40203034 I DERIVACAO LOMBO PERITONIAL 5 S 0 120 1,085.28 409.50 292.50 44.30 1,831.58 4 S40203042 I NEURORRAFIA UNICA 5 S 0 120 731.50 175.50 195.00 21.60 1,123.60 2 S40204006 I TRATAMENTO CONSERVADOR DE TUMOR CEREBRAL 5 S 0 120 611.00 122.18 - 24.21 757.39 7 S40204014 I RETIRADA DE PLACA DE CRANIOPLASTIA 5 S 0 120 984.06 463.30 68.25 62.00 1,577.61 4 S40204030 I RADICOTOMIA 5 S 0 120 1,109.22 583.05 292.50 75.10 2,059.87 4 S40204049 I SIMPATECTOMIA 5 S 0 120 860.72 351.00 195.00 47.10 1,453.82 2 S40205002 I TRATAMENTO CONSERVADOR DA HIPERTENSAO INTRACRANIANA 5 S 0 120 552.60 110.50 - 21.90 685.00 7 S40205010 I TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DO CRANIO 5 S 0 120 984.06 463.30 144.30 62.00 1,653.66 4 S40205037 I TRATAMENTO CIRURGICO DOS DISRAFISMOS 5 S 0 120 1,085.28 354.90 292.50 44.30 1,776.98 4 S40205045 I EXTIRPACAO DE NEUROMA 5 S 0 120 982.38 409.50 144.30 21.60 1,557.78 2 S40206017 I CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 5 S 0 120 984.06 463.30 195.00 62.00 1,704.36 4 S40206033 I CORDOTOMIA 5 S 0 120 1,743.98 468.00 195.00 44.30 2,451.28 4 S40206041 I TRATAMENTO CIRURGICO DA NEUROPATIA COMPRESSIVA 5 S 0 120 1,146.67 456.30 144.30 25.21 1,772.48 2 S40207013 I RESSECCAO DE MUCOCELE FRONTAL 5 S 0 120 984.06 463.30 195.00 62.00 1,704.36 4 S40207030 I MIELOTOMIA 5 S 0 120 1,743.98 468.00 292.50 44.30 2,548.78 4 S40207048 I NEURORRAFIA MULTIPLA 5 S 0 120 982.38 409.50 292.50 21.60 1,705.98 2 S40208010 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CRANIO COM AFUNDAMENTO 5 S 0 120 984.06 463.30 144.30 62.00 1,653.66 4 S40208036 I LAMINECTOMIA PARA ARACNOIDITE ESPINHAL 5 S 0 120 1,743.98 468.00 195.00 44.30 2,451.28 4 S40208044 I MICROCIRURGIA DO NERVO PERIFERICO 5 S 0 120 1,669.78 409.50 292.50 44.30 2,416.08 3 S40209016 I DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA 5 S 0 120 1,168.94 405.60 292.50 51.49 1,918.53 4 S40209040 I MICROCIRURGIA DE NERVO COM ENXERTO 5 S 0 120 1,669.78 409.50 292.50 44.30 2,416.08 3 S40210014 I TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA SUBDURAL 5 S 0 120 2,292.08 729.30 292.50 154.20 3,468.08 4 S40210049 I ANASTOMOSE HIPOGLOSSO FACIAL 5 S 0 120 1,669.78 409.50 195.00 44.30 2,318.58 3 S40211010 I TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA EXTRADURAL 5 S 0 120 2,292.08 729.30 292.50 154.20 3,468.08 4 S40211037 I ARTRODESE DA COLUNA POR VIA ANTERIOR 5 S 0 120 1,743.98 507.00 195.00 44.30 2,490.28 4 S

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Versão 082018 Pág 21 / 27

CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO40211045 I ANASTOMOSE ESPINO FACIAL 5 S 0 120 1,486.94 760.50 195.00 93.90 2,536.34 3 S40212009 I LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURA PROFUNDA PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIME 5 S 0 120 1,283.80 702.00 429.00 58.70 2,473.50 2 S40212017 I TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA INTRACEREBRAL 5 S 0 120 2,292.08 729.30 292.50 154.20 3,468.08 4 S40212033 I ARTRODESE DA COLUNA POR VIA POSTERIOR 5 S 0 120 1,743.98 507.00 195.00 44.30 2,490.28 4 S40212041 I NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO E OUTROS NERVOS CRANIANOS 5 S 0 120 1,669.78 409.50 292.50 44.30 2,416.08 3 S40213005 I IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBA DE INFUSAO DE FARMACOS 5 S 0 120 628.60 549.20 292.50 58.70 1,529.00 2 S40213013 I CRANIECTOMIA PARA TUMOR OSSEO 5 S 0 120 983.92 557.70 195.00 62.00 1,798.62 4 S40213030 I LAMINECTOMIA PARA LESAO TRAUMATICA MEDULAR 5 S 0 120 1,743.98 507.00 195.00 44.30 2,490.28 4 S40213048 I MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL 5 S 0 120 1,736.84 760.50 429.00 44.30 2,970.64 3 S40214010 I CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO 5 S 0 120 1,073.38 686.80 195.00 67.70 2,022.88 4 S40214036 I LAMINECTOMIA PARA TUMORES EPIDURAIS 5 S 0 120 1,743.98 507.00 195.00 44.30 2,490.28 4 S40214044 I BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO 5 S 0 120 587.86 76.05 68.25 21.60 753.76 1 S40215008 I DRENAGEM ESTEROTAXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABCESSOS 5 S 0 120 1,283.80 1,014.00 429.00 58.70 2,785.50 2 S40215016 I VENTRICULOPERITONIOSTOMIA 5 S 0 120 1,486.94 760.50 195.00 93.90 2,536.34 4 S40215032 I RESSECCAO DE TUMORES SACRO COCCIGEOS 5 S 0 120 1,743.98 468.00 195.00 44.30 2,451.28 4 S40215040 I BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO 5 S 0 120 587.86 76.05 68.25 21.60 753.76 1 S40216004 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR VIA ESTERIOTAXICA 5 S 0 120 1,283.80 702.00 292.50 58.70 2,337.00 2 S40216012 I VENTRICULOAURICULOSTOMIA 5 S 0 120 1,168.30 614.25 195.00 83.40 2,060.95 4 S40216039 I TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGO-MIELOCELE 5 S 0 120 1,743.98 507.00 292.50 44.30 2,587.78 4 S40216047 I NEUROTOMIA PERCUTANEA DE NERVOS PERIFERICOS POR AGENTES QUIMICOS 5 S 0 120 587.86 76.05 68.25 21.60 753.76 1 S40217000 I BIOPSIA ESTEREOTAXICA 5 S 0 120 1,283.80 702.00 292.50 58.70 2,337.00 2 S40217019 I REVISAO DE COMPLICACAO DA VENTRICULOPERITONIOSTOMIA 5 S 0 120 1,486.94 760.50 195.00 93.90 2,536.34 4 S40217043 I LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO POR AGENTES QUIMICOS 5 S 0 120 1,081.92 526.50 144.30 73.10 1,825.82 2 S40218015 I REVISAO DE COMPLICACAO DA VENTRICULOATRIOSTOMIA 5 S 0 120 1,168.30 614.25 144.30 83.40 2,010.25 4 S40218031 I MICROCIRURGIA DA HERNIA DISCAL TORACICA 5 S 0 120 1,743.98 659.10 292.50 44.30 2,739.88 4 S40218040 I RIZOTOMIA PERCUTANEA 5 S 0 120 1,081.92 526.50 - 73.10 1,681.52 2 S40219011 I TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGOCELE 5 S 0 120 1,145.34 405.60 195.00 73.10 1,819.04 3 S40219038 I MICROCIRURGIA DA HERNIA DISCAL LOMBAR 5 S 0 120 1,740.90 585.00 292.50 44.30 2,662.70 4 S40219046 I RIZOTOMIA PERCURTANEA POR RADIO FREQUENCIA 5 S 0 120 736.94 643.86 292.50 68.82 1,742.12 2 S40220010 I CRANIOTOMIA PARA TUMOR CEREBRAL DA CONVEXIDADE 5 S 0 120 2,291.24 676.10 429.00 150.20 3,546.54 5 S40220036 I MICROCIRURGIA DA SERINGOMIELIA 5 S 0 120 1,740.90 659.10 292.50 44.30 2,736.80 4 S40220044 I RIZOTOMIA ABERTA 5 S 0 120 628.60 549.20 292.50 58.70 1,529.00 2 S40221016 I CRANIOTOMIA PARA TUMOR INFRATENTORIAL 5 S 0 120 2,291.24 676.10 429.00 150.20 3,546.54 5 S40221032 I TRATAMENTO MICROCIRURGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO 5 S 0 120 1,740.90 659.10 292.50 44.30 2,736.80 4 S40222012 I CRANIOTOMIA PARA CISTOS ENCEFALICOS 5 S 0 120 1,695.54 507.00 195.00 73.10 2,470.64 5 S40222039 I ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTACAO POR VIA ANTERIOR 5 S 0 120 1,740.90 585.00 195.00 44.30 2,565.20 4 S40223019 I TRATAMENTO CIRURGICO DO ABSCESSO INTRACRANIANO 5 S 0 120 2,291.24 676.10 292.50 150.20 3,410.04 5 S40223035 I ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTACAO POR VIA POSTERIOR 5 S 0 120 1,740.90 585.00 195.00 44.30 2,565.20 4 S40224015 I CRANIOTOMIA PARA GRANULOMAS INTRACRANIANOS 5 S 0 120 1,695.54 507.00 195.00 73.10 2,470.64 5 S40224031 I MICROCIRURGIA DE TUMOR INTRADURAL 5 S 0 120 2,587.80 795.60 292.50 51.99 3,727.89 4 S40225011 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA LIQUORICA ESPONTANEA, POS TRAUMATICA, POS 5 S 0 120 2,291.24 676.10 292.50 150.20 3,410.04 5 S40225038 I MICROCIRURGIA PARA MALFORMACAO ARTERIO VENOSA 5 S 0 120 2,205.14 659.10 292.50 44.30 3,201.04 4 S40226018 I RECONSTRUCAO CRANIANA OU CRANIO FACIAL 5 S 0 120 1,695.54 507.00 292.50 73.10 2,568.14 5 S40226034 I SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL 5 S 0 120 2,205.14 659.10 292.50 44.30 3,201.04 4 S40227014 I TRATAMENTO CIRURGICO DA CRANIOSINOSTOSE 5 S 0 120 1,695.54 507.00 292.50 73.10 2,568.14 5 S40227030 I MICROCIRURGIA DO TUMOR MEDULAR COM ASPIRACAO ULTRASSONICA 5 S 0 120 2,058.56 760.50 292.50 58.70 3,170.26 4 S40228010 I CRANIOTOMIA PARA BIOPSIA ENCEFALICA 5 S 0 120 1,695.54 405.60 195.00 73.10 2,369.24 5 S40228037 I MICROCIRURGIA DO TUMOR MEDULAR COM LASER 5 S 0 120 2,058.56 1,053.00 292.50 58.70 3,462.76 4 S40229017 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PLATIBASIA E MALFORMACAO DE ARNOLD CHIARI 5 S 0 120 2,291.24 676.10 292.50 150.20 3,410.04 5 S40229033 I CORDOTOMIA / MIELOTOMIA POR RADIO FREQUENCIA 5 S 0 120 1,283.80 1,014.00 429.00 58.70 2,785.50 2 S40230015 I DESCOMPRESSAO DA ORBITA 5 S 0 120 1,695.54 614.25 195.00 73.10 2,577.89 5 S40230031 I LESAO DA SUBSTANCIA GELATINOSA POR RADIO FREQUENCIA 5 S 0 120 1,283.80 702.00 292.50 58.70 2,337.00 2 S40231011 I MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 5 S 0 120 2,292.08 729.30 429.00 154.20 3,604.58 6 S40231038 I IMPLANTE DE ELETRODO PARA ESTIMULACAO CEREBRAL 5 S 0 120 1,283.80 1,014.00 429.00 58.70 2,785.50 2 S40232000 I IMPLANTE DE ESTIMULADOR MEDULAR 5 S 0 120 628.60 549.20 429.00 58.70 1,665.50 2 S40232018 I MICROCIRURGIA PARA TUMOR ENCEFALICO (PROFUNDO) 5 S 0 120 2,292.08 729.30 429.00 154.20 3,604.58 6 S40233014 I MICROCIRURGIA PARA TUMOR DE ORBITA 5 S 0 120 2,292.08 729.30 429.00 154.20 3,604.58 6 S40234010 I MICROCIRURGIA PARA TUMORES DA BASE DO CRANIO 5 S 0 120 2,292.08 729.30 429.00 154.20 3,604.58 6 S40235017 I MICROCIRURGIA INTRACRANIANA COM AUXILIO DO ULTRA-SOM 5 S 0 120 2,292.08 729.30 429.00 154.20 3,604.58 6 S40236013 I DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 5 S 0 120 2,002.56 1,053.00 429.00 87.60 3,572.16 6 S40237010 I HIPOFISECTOMIA TRANSESFENOIDAL COM MICROSCOPIO 5 S 0 120 2,232.30 662.60 429.00 146.00 3,469.90 6 S40238016 I MICROCIRURGIA DE TUMOR CEREBRAL COM ASPIRACAO ULTRASSONICA 5 S 0 120 2,240.98 994.50 429.00 87.60 3,752.08 6 S40239012 I MICROCIRURGIA DO TUMOR CEREBRAL COM LASER 5 S 0 120 2,240.98 1,053.00 429.00 87.60 3,810.58 6 S40240010 I TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES DA BASE DO CRANIO POR VIA COMBINADA 5 S 0 120 2,240.98 1,053.00 429.00 87.60 3,810.58 6 S40241017 I MICROCIRURGIA CEREBRAL ENDOSCOPICA 5 S 0 120 2,616.91 1,199.25 429.00 102.29 4,347.45 6 S40242013 I LIGADURA DE CAROTIDA 5 S 0 120 718.06 234.00 144.30 37.10 1,133.46 3 S40243010 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL 5 S 0 120 1,431.36 659.10 195.00 51.50 2,336.96 3 S40244016 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA CAROTIDO CAVERNOSA 5 S 0 120 1,431.36 659.10 195.00 51.50 2,336.96 3 S40245012 I HIPOFISECTOMIA POR AGENTES QUIMICOS 5 S 0 120 1,081.92 526.50 144.30 73.10 1,825.82 2 S40246019 I HIPOFISECTOMIA POR RADIO FREQUENCIA 5 S 0 120 628.60 549.20 429.00 58.70 1,665.50 2 S40247015 I TRATOTOMIA E NUCLEOTOMIA DO TRONCO CEREBRAL 5 S 0 120 1,283.80 1,014.00 429.00 58.70 2,785.50 2 S40248011 I TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES EXTRACRANIANOS 5 S 0 120 1,005.62 405.60 144.30 44.30 1,599.82 4 S40249018 I EMBOLIZACAO DE TUMORES INTRACRANIANOS OU DA CABECA E PESCOCO 5 S 0 120 1,001.30 249.30 429.00 180.30 1,859.90 2 S40250016 I EMBOLIZACAO DE ANEURISMAS CEREBRAIS COM ESPIRAIS DESTACAVEIS 5 S 0 120 1,001.30 412.00 429.00 180.30 2,022.60 2 S40251012 I EMBOLIZACAO DE MALFORMACOES ARTERIOVENOSAS 5 S 0 120 1,164.17 383.21 429.00 209.63 2,186.01 2 S40252019 I EMBOLIZACAO DE FISTULAS CAROTIDO-CAVERNOSAS COM BALOES DESTACAVEIS 5 S 0 120 1,001.30 350.20 429.00 180.30 1,960.80 2 S40260011 I RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA 5 S 0 120 1,379.00 861.90 429.00 57.00 2,726.90 1 S40270017 I RADIOCIRURGIA POR GAMAKNIFE 5 S 0 120 1,379.00 861.90 429.00 57.00 2,726.90 1 S40705013 I CRANIOTOMIA PARA TUMOR CEREBRAL INCLUSIVE DA FOSSA POSTERIOR 5 S 0 120 2,849.84 728.76 195.00 108.90 3,882.50 10 S40707032 I LAMINECTOMIA PARA TUMORES INTRA-RAQUIANOS 5 S 0 120 2,858.66 668.88 195.00 109.20 3,831.74 7 S40712044 I EXTIRPACAO DE NEUROMA 5 S 0 120 381.92 123.60 144.30 4.90 654.72 2 S40714012 I HIPOFISECTOMIA CIRURGICA 5 S 0 120 3,022.88 765.48 292.50 115.80 4,196.66 10 S40718034 I MICROCIRURGIA DE TUMORES MEDULARES 5 S 0 120 3,168.06 771.60 429.00 121.60 4,490.26 10 S40719030 I RESSECCAO DE TUMOR DO CORPO VERTEBRAL 5 S 0 120 3,822.56 1,006.92 429.00 151.80 5,410.28 9 S40734013 I RESSECCAO DE TUMOR INTRA-ORBITARIO 5 S 0 120 2,697.24 689.40 292.50 99.00 3,778.14 10 S40757013 I CRANIECTOMIA PARA TUMOR OSSEO 5 S 0 120 1,092.98 343.08 144.30 56.10 1,636.46 8 S41001010 I PARATIREOIDECTOMIA 5 S 12 120 942.90 702.00 195.00 93.60 1,933.50 1 S41001028 I SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL 5 S 12 120 815.08 702.00 292.50 126.70 1,936.28 5 S41001036 I TIMECTOMIA 5 S 12 120 1,389.22 468.00 292.50 162.40 2,312.12 7 S41001044 I TIROIDECTOMIA PARCIAL 5 S 12 120 625.94 468.00 144.30 31.80 1,270.04 1 S41002016 I BIOPSIA DA PARATIREOIDE 5 S 0 120 258.72 223.20 144.30 49.00 675.22 2 S41002024 I SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL 5 S 12 120 983.50 848.25 429.00 153.90 2,414.65 5 S41002040 I BIOPSIA DA TIREOIDE 5 S 0 120 246.82 183.96 68.25 46.60 545.63 2 S41003047 I TIROIDECTOMIA TOTAL 5 S 12 120 625.94 468.00 292.50 31.80 1,418.24 1 S41004043 I TIROIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 5 S 20 120 1,107.26 965.25 292.50 148.60 2,513.61 1 S41005040 I EXTIRPACAO DE BOCIO INTRATORACICO POR VIA TRANSESTERNAL 5 S 12 120 931.84 811.20 292.50 124.90 2,160.44 5 S41701011 I PARATIREOIDECTOMIA 5 S 12 120 1,786.96 673.20 429.00 91.60 2,980.76 8 S41701020 I SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL 5 S 12 120 4,898.18 1,206.24 429.00 187.30 6,720.72 6 S41703049 I TIROIDECTOMIA TOTAL 5 S 12 120 1,980.30 621.24 292.50 101.50 2,995.54 8 S41704045 I TIROIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 5 S 12 120 4,749.50 1,206.12 429.00 174.70 6,559.32 10 S41705041 I EXTIRPACAO DE BOCIO INTRATORACICO POR VIA TRANSESTERNAL 5 S 12 120 4,704.98 1,196.40 429.00 173.00 6,503.38 10 S42001013 I CIRURGIA DA FISTULA BRONCOPLEURAL COM AMPUTACAO DE COTO E BRONQUIO 5 S 12 120 1,907.22 702.00 429.00 239.40 3,277.62 7 S42001021 I BIOPSIA DE PLEURA OU PLEUROSCOPIA 5 S 0 120 205.80 60.84 57.75 49.60 373.99 1 S42001030 I TRAQUEOSCOPIA E EXERESE DE PAPILOMAS 5 S 0 120 148.68 292.50 68.25 5.90 515.33 1 S42001056 I MEDIASTINOTOMIA PARA DRENAGEM 5 S 0 120 1,415.68 441.80 195.00 157.50 2,209.98 5 S42001064 I COSTECTOMIA 5 S 0 120 419.30 269.20 97.50 31.80 817.80 2 S42001072 I BIOPSIA DA MAMA 5 S 0 120 202.16 60.84 68.25 48.70 379.95 1 S42002036 I TRAQUEOSCOPIA E RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 5 S 0 120 173.11 304.20 68.25 6.87 552.43 1 S42002052 I MEDIASTINOTOMIA (EXPLORADORA) TRANS-ESTERNAL 5 S 0 120 1,391.74 456.30 292.50 154.80 2,295.34 5 S42002060 I TRATAMENTO CIRURGICO DOS DEFEITOS DO TORAX 5 S 0 120 1,120.28 702.00 292.50 88.00 2,202.78 8 S42002079 I EXTIRPACAO DE TUMOR OU ADENOMA DA MAMA 5 S 12 120 296.24 126.75 68.25 14.20 505.44 1 S42003016 I DESCORTICACAO PULMONAR 5 S 5 120 2,163.14 760.50 195.00 271.70 3,390.34 7 S42003067 I ESTERNECTOMIA COM OU SEM PROTESE 5 S 12 120 1,120.42 702.00 292.50 88.00 2,202.92 8 S42003075 I INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA MAMA 5 S 0 120 274.12 90.00 68.25 4.30 436.67 1 S42004012 I LOBECTOMIA 5 S 0 120 1,440.18 760.50 195.00 195.50 2,591.18 6 S42004020 I FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 5 S 0 120 357.28 354.90 144.30 50.00 906.48 4 S42004047 I BRONCOSCOPIA E EXERESE DE PAPILOMAS 5 S 0 120 231.00 405.60 97.50 9.20 743.30 1 S42004055 I RESSECCAO DO TUMOR DO MEDIASTINO 5 S 12 120 1,662.92 608.40 429.00 206.00 2,906.32 5 S42004071 I MASTECTOMIA SIMPLES 5 S 12 120 609.84 354.90 144.30 17.40 1,126.44 2 S42005019 I PNEUMOMECTOMIA 5 S 0 120 1,866.62 702.00 429.00 234.30 3,231.92 7 S42005060 I TORACECTOMIA COM RECONSTRUCAO PARIETAL POR PROTESE 5 S 12 120 1,120.56 702.00 429.00 88.00 2,339.56 8 S42005078 I MASTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA 5 S 20 120 1,185.38 760.50 292.50 100.30 2,338.68 3 S42006015 I PNEUMOTOMIA COM RESSECCAO COSTAL PARA DRENAGEM CAVITARIA DE ABSCESSO PULMO 5 S 12 120 880.18 354.90 144.30 90.20 1,469.58 5 S42006031 I TRAQUELOPLASTIA E LARINGOTRAQUEOPLASTIA 5 S 12 120 1,042.16 702.00 292.50 145.80 2,182.46 4 S42006040 I BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA 5 S 0 120 1,479.03 702.00 292.50 185.73 2,659.26 7 S42006066 I TORACOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) 5 S 12 120 958.72 585.00 292.50 98.50 1,934.72 5 S42006074 I EXTIRPACAO DE MAMA SUPRANUMERARIA 5 S 12 120 235.34 177.45 68.25 15.00 496.04 1 S42007011 I PNEUMOTOMIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 5 S 0 120 870.66 354.90 195.00 89.20 1,509.76 5 S42007020 I CIRURGIA DA PAREDE TORACICA IV 5 S 0 120 1,179.36 380.25 195.00 60.50 1,815.11 5 S42007054 I MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR 5 S 0 120 769.86 216.00 144.30 85.60 1,215.76 5 S42007062 I TORACOTOMIA EXPLORADORA 5 S 0 120 889.56 555.75 195.00 91.30 1,731.61 5 S42007070 I EXTIRPACAO DO MAMILO 5 S 12 120 259.56 177.45 68.25 36.60 541.86 2 S42008026 I TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL 5 S 0 120 469.98 380.25 97.50 48.20 995.93 5 S42008034 I TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) 5 S 0 120 357.28 175.50 97.50 50.00 680.28 4 S42008050 I TRATAMENTO DE MEDIASTINITE (QUALQUER VIA) 5 S 0 120 1,093.26 405.60 195.00 56.10 1,749.96 5 S42008069 I TORACOTOMIA COM DRENAGEM FECHADA 5 S 0 120 891.38 555.75 195.00 91.00 1,733.13 5 S42009030 I COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL TRAQUEOBRONQUICA, BRONQUICA, POR VIA END 5 S 0 120 98.00 152.10 97.50 3.90 351.50 1 S42009065 I VIDEOTORACOSCOPIA 5 S 0 120 995.96 629.85 195.00 108.70 1,929.51 2 S42010039 I TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRON 5 S 0 120 113.06 175.50 97.50 4.48 390.54 1 S42010063 I PLEUROSTOMIA 5 S 0 120 557.34 405.60 97.50 42.20 1,102.64 2 S42010071 I SETORECTOMIA 5 S 0 120 408.52 209.80 68.25 11.60 698.17 2 S42011019 I RESSECCAO PULMONAR PARCIAL OU TOTAL ASSOCIADO A RESSSECCAO E ANASTOMOSE DE 5 S 0 120 2,215.50 877.50 429.00 278.20 3,800.20 7 S42011035 I FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEO-CUTANEA 5 S 0 120 357.28 175.50 97.50 50.00 680.28 4 S42011060 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACICA 5 S 0 120 435.68 354.90 97.50 45.50 933.58 5 S42011078 I SETORECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 5 S 0 120 559.86 760.50 195.00 15.90 1,531.26 2 S42012015 I SEGMENTECTOMIA ( EM CUNHA , RETANGULO, TUMORECTOMIA ) 5 S 0 120 1,466.50 760.50 292.50 199.10 2,718.60 6 S42012031 I TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL 5 S 0 120 387.24 175.50 292.50 54.20 909.44 4 S42012066 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO ESTERNO 5 S 0 120 475.02 312.00 97.50 48.80 933.32 5 S42013011 I PLEURODESE 5 S 0 120 1,300.88 414.40 195.00 176.40 2,086.68 6 S42013038 I COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA (QUALQUER V 5 S 0 120 116.06 175.50 144.30 4.60 440.46 1 S42013062 I TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPEDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL 5 S 0 120 469.98 195.00 97.50 48.20 810.68 5 S42014034 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA TRAQUEOESOFAGICA ADQUIRIDA ( 5 S 0 120 1,179.50 312.00 429.00 148.10 2,068.60 7 S42014069 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL 5 S 0 120 475.02 312.00 97.50 48.80 933.32 5 S42015030 I RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL 5 S 0 120 98.00 152.10 429.00 3.90 683.00 1 S42015065 I TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) 5 S 0 120 475.02 312.00 97.50 48.80 933.32 5 S42016010 I DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR 5 S 0 120 445.76 195.00 144.30 45.50 830.56 5 S42016037 I TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) 5 S 0 120 482.57 234.00 292.50 67.54 1,076.61 4 S42016061 I ESTERNECTOMIA SUBTOTAL 5 S 0 120 630.56 702.00 292.50 49.50 1,674.56 8 S42017017 I PNEUMORRAFIA 5 S 0 120 754.18 312.00 144.30 102.40 1,312.88 6 S42017033 I RESSECCAO CARINAL (TRAQUEOBRONQUICA) 5 S 0 120 1,179.36 702.00 292.50 148.10 2,321.96 7 S42017068 I TORACECTOMIA (SEM RECONSTRUCAO PARIETAL) 5 S 0 120 630.56 702.00 195.00 49.50 1,577.06 8 S42018013 I METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TECNICA) 5 S 0 120 944.48 702.00 195.00 128.24 1,969.72 6 S42018064 I PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL 5 S 0 120 630.56 702.00 195.00 49.50 1,577.06 8 S42019010 I BULECTOMIA UNILATERAL 5 S 0 120 754.18 643.50 195.00 102.40 1,695.08 6 S42019060 I LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTIS 5 S 0 120 469.98 195.00 97.50 48.20 810.68 5 S42020018 I PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO 5 S 0 120 754.18 760.50 429.00 102.40 2,046.08 6 S42020069 I LIGADURA DO DUCTO-TORACICO (QUALQUER VIA) 5 S 0 120 469.98 195.00 97.50 48.20 810.68 5 S42021014 I CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TECNICA) 5 S 0 120 754.18 760.50 195.00 102.40 1,812.08 6 S42021065 I VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA POR TORACOTOMIA 5 S 0 120 608.30 702.00 195.00 42.10 1,547.40 2 S42022010 I TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR 5 S 0 120 873.18 702.00 195.00 61.20 1,831.38 3 S42022061 I MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO 5 S 0 120 633.36 702.00 144.30 49.50 1,529.16 8 S42022069 I DRENAGEM PLEURAL FECHADA DE DERRAME PLEU 5 S 0 120 56.14 278.85 57.75 - 392.74 1 S42023068 I COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO POR TORACOTOMIA 5 S 0 120 1,179.36 702.00 292.50 148.10 2,321.96 7 S42024064 I RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUCAO (QUALQUER TECNICA) 5 S 0 120 1,179.36 702.00 292.50 148.10 2,321.96 7 S42704014 I LOBECTOMIA PULMONAR 5 S 0 120 2,548.84 589.44 292.50 93.60 3,524.38 6 S42704073 I MASTECTOMIA SIMPLES 5 S 12 120 1,113.98 322.92 144.30 64.80 1,646.00 4 S42705010 I PNEUMOMECTOMIA 5 S 0 120 4,580.52 1,167.00 292.50 168.30 6,208.32 10 S42705061 I TORACECTOMIA COM RECONSTRUCAO PARIETAL POR PROTESE 5 S 6 120 4,837.00 1,191.24 429.00 185.00 6,642.24 7 S42705070 I MASTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA 5 S 20 120 1,901.76 490.44 292.50 71.30 2,756.00 6 S42707064 I TORACOTOMIA EXPLORADORA 5 S 0 120 1,650.46 517.68 195.00 84.60 2,447.74 5 S42707072 I EXTIRPACAO DO MAMILO 5 S 12 120 518.42 227.04 68.25 5.80 819.51 1 S42708060 I TORACECTOMIA COM RESSECCAO DE ESTRUTURAS INTRA TORACICAS 5 S 20 120 3,417.12 861.60 429.00 131.00 4,838.72 5 S42708079 I RESSECCAO DE LESAO DE MAMA 5 S 20 120 802.20 206.28 68.25 19.20 1,095.93 4 S43000002 I DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA CIRURGICA 5 S 0 120 89.40 8.40 - 8.26 106.06 1 S

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Versão 082018 Pág 22 / 27

CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO43001017 I MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE POR TRATAMENTO COMPLETO 5 S 20 120 676.48 546.96 97.50 69.80 1,390.74 4 S43002013 I MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA POR TRATAMENTO COMPLETO 5 S 20 120 676.48 546.96 97.50 69.80 1,390.74 4 S43003010 I MOLDAGEM EM COLO E/OU CORPO UTERINO 3 S 20 120 742.98 481.80 97.50 76.70 1,398.98 4 S43010016 I BRAQUITERAPIA COM FIOS DE IRIDIUM (QUALQUER LOCALIZACAO) 5 S 20 120 3,125.82 320.72 68.25 - 3,514.79 4 S43015018 I BRAQUITERAPIA COM IODO 125 OU OURO 198 (QUALQUER LOCALIZACAO) 5 S 20 120 3,125.82 320.72 68.25 - 3,514.79 4 S44001053 I REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA UNILATERAL DA MANDIBULA 5 S 0 120 331.94 198.90 68.25 16.50 615.59 2 S44003056 I REDUCAO CRUENTA DA FRATURA UNILATERAL DA MANDIBULA 5 S 0 120 650.58 263.25 97.50 23.70 1,035.03 2 S44004044 I EXCISAO E SUTURA DE LESAO DA BOCA 5 S 0 120 216.30 126.75 57.75 5.20 406.00 2 S44004052 I REDUCAO CRUENTA DA FRATURA BILATERAL DA MANDIBULA 5 S 0 120 721.84 702.00 144.30 36.00 1,604.14 2 S44005040 I CIRURGIA PARA ENUCLEACAO DE CISTO BUCO MAXILAR 5 S 0 120 291.87 234.00 68.25 6.86 600.98 2 S44005059 I REDUCAO CRUENTA DA FRATURA COMINUTIVA DA MANDIBULA 5 S 0 120 674.10 354.90 144.30 33.60 1,206.90 2 S44006055 I REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR - LE FORT I 5 S 0 120 470.96 409.50 144.30 23.50 1,048.26 2 S44007043 I CIRURGIA DE OSTEOMA, ODONTOMA E OUTROS TUMORES 5 S 0 120 415.24 481.65 144.30 12.90 1,054.09 2 S44008058 I REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR - LE FORT II 5 S 0 120 448.70 354.90 68.25 22.40 894.25 2 S44009054 I REDUCAO CRUENTA DA FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR LE FORT III,COM APARELHO DE 5 S 0 120 581.84 507.00 144.30 29.00 1,262.14 2 S44010052 I REDUCAO CRUENTA DA FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR - LE FORT III 5 S 0 120 744.38 702.00 144.30 37.10 1,627.78 2 S44012055 I REDUCAO CRUENTA FRATURA DO MALAR COM APARELHO DE CONTENCAO 5 S 0 120 440.86 152.10 97.50 14.00 704.46 2 S44014058 I REDUCAO INCRUENTA DA(S) FRATURA(S) ALVEOLO DENTARIA(S) BILATERAL 5 S 0 120 170.24 152.10 68.25 1.50 392.09 1 S44015054 I REDUCAO CRUENTA DA(S) FRATURA(S) ALVEOLO DENTARIA(S) 5 S 0 120 139.86 202.80 68.25 5.20 416.11 2 S44017049 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA BUCO SINUSAL OU BUCO NASAL 5 S 2 120 329.28 481.65 144.30 12.20 967.43 2 S44018045 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA CUTANEA DE ORIGEM DENTARIA 5 S 0 120 186.90 234.00 57.75 6.90 485.55 2 S44040032 I IMPLANTE OSTEOINTEGRADO EXTRA-ORAL 5 S 3 70 3,095.26 264.00 292.50 44.80 3,696.56 7 S63000008 I DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM PSIQUIATRIA 5 S 10 120 89.40 8.40 - 8.26 106.06 1 S63001101 I TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA EM HOSPITAL GERAL 5 S 12 120 59.80 5.90 - 5.80 71.50 1 S63001209 I TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA EM HOSPITAL DIA 5 S 3 120 33.40 3.30 - 3.20 39.90 1 S63001489 I TRATAMENTO PSIQUIATRICO EM HOSPITAL PSIQUIATRICO 5 S 12 120 89.40 8.40 - 8.26 106.06 1 S63001578 I ACOLHIMENTO A PACIENTES DE CENTRO DE ATENCAO PSICOSOCIAL 5 S 0 120 42.20 4.20 - 4.10 50.50 1 S69000018 I INFECCAO DO APARELHO GENITAL DURANTE GRAVIDEZ 3 S 12 55 447.00 38.40 - 11.00 496.40 5 S69000026 I MASTITE 3 S 0 120 268.20 40.90 - 4.60 313.70 3 S69000034 I INFECCAO DA PAREDE ABDOMINAL POS-CESARIANA 3 S 12 55 447.00 38.40 - 11.00 496.40 5 S69000042 I PERITONITE POS-CESARIANA 3 S 12 55 447.00 45.70 - 13.10 505.80 5 S69000050 I PRE-ECLAMPSIA GRAVE 3 S 12 55 268.20 30.00 - 6.50 304.70 3 S69000069 I ECLAMPSIA 3 S 12 55 268.20 46.30 - 10.00 324.50 3 S69000077 I HIPEREMESE GRAVIDICA (FORMA MEDIA) 3 S 12 55 268.20 30.40 - 3.40 302.00 3 S69000085 I HIPEREMESE GRAVIDICA (FORMA GRAVE) 3 S 12 55 268.20 45.60 - 5.10 318.90 3 S69000093 I INFECCAO DO PARTO E DO PUERPERIO 3 S 12 55 447.00 43.10 - 12.30 502.40 5 S69000107 I FALSO TRABALHO DE PARTO 3 S 12 55 268.20 30.40 - 3.40 302.00 3 S69000115 I AMEACA DE ABORTO 3 S 12 55 268.20 30.40 - 3.40 302.00 3 S69000123 I ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS 3 S 12 55 268.20 31.00 - 3.50 302.70 3 S69000131 I GRAVIDEZ MOLAR SEM PARTO 3 S 12 120 268.20 32.40 - 3.60 304.20 3 S69000140 I HEMORRAGIAS DA GRAVIDEZ 3 S 12 55 268.20 29.50 - 4.90 302.60 3 S69000204 I TRABALHO DE PARTO PREMATURO 3 S 12 55 268.20 30.40 - 3.40 302.00 3 S70000000 I TRATAMENTO DA AIDS 5 S 0 120 - - - - - 0 S70300011 I AFECCOES DO SISTEMA NERVOSO - AIDS 5 S 0 16 1,493.14 215.10 - 131.00 1,839.24 15 S70300020 I AFECCOES DO SISTEMA RESPIRATORIO - AIDS 5 S 0 16 2,010.85 276.00 - 168.40 2,455.25 20 S70300038 I DOENCAS DISSEMINADAS - AIDS 5 S 0 16 2,046.25 218.40 - 195.80 2,460.45 20 S70300046 I AFECCOES DO APARELHO DIGESTIVO - AIDS 5 S 0 16 467.43 79.70 - 61.40 608.53 5 S70500010 I AFECCOES DO SISTEMA NERVOSO - AIDS 5 S 12 120 1,493.14 215.10 - 131.00 1,839.24 15 S70500029 I AFECCOES DO SISTEMA RESPIRATORIO - AIDS 5 S 12 120 2,010.85 276.00 - 168.40 2,455.25 20 S70500037 I DOENCAS DISSEMINADAS - AIDS 5 S 12 120 2,046.25 218.40 - 195.80 2,460.45 20 S70500045 I AFECCOES DO APARELHO DIGESTIVO - AIDS 5 S 12 120 467.43 79.70 - 61.40 608.53 5 S71300007 I DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA PEDIATRICA 5 S 0 16 89.40 8.40 - 8.26 106.06 1 S71300015 I PREMATURIDADE 5 S 0 0 1,090.05 121.30 - 28.70 1,240.05 10 S71300023 I TOCOTRAUMATISMOS 5 S 0 0 357.60 62.20 - 43.30 463.10 4 S71300031 I ANOXIA PERINATAL GRAVE 5 S 0 0 449.79 85.51 - 59.46 594.76 4 S71300040 I DOENCA HEMORRAGICA DO RECEM NASCIDO 5 S 0 0 357.60 62.20 - 43.30 463.10 4 S71300058 I SINDROME DA A.P.I. DO RECEM NASCIDO (MEMBRANA HIALINA) 5 S 0 0 689.43 76.20 - 35.70 801.33 6 S71300066 I PNEUMOPATIAS AGUDAS 5 S 0 0 689.31 76.30 - 35.80 801.41 6 S71300074 I DOENCAS HEMOLITICAS PERINATAIS 5 S 0 0 357.60 53.50 - 37.20 448.30 4 S71300082 I ICTERICIAS NEONATAIS 5 S 0 0 357.60 53.50 - 37.20 448.30 4 S71300090 I INFECCOES PERINATAIS 5 S 0 0 357.60 53.50 - 37.20 448.30 4 S71300104 I ABERRACOES CROMOSSOMICAS 5 S 0 0 715.20 165.20 - 103.20 983.60 8 S71300112 I OUTRAS AFECCOES DO RECEM-NASCIDO 5 S 0 0 357.60 53.50 - 37.20 448.30 4 S71300120 I ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO DE BAIXO PESO 5 S 0 0 894.00 72.90 - 17.20 984.10 10 S72300019 I DESIDRATACAO AGUDA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 357.60 31.97 - 8.75 398.32 4 S72500000 I DIAGNÓSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO 5 S 12 120 89.40 8.40 - 8.26 106.06 1 S72500018 I DESIDRATACAO AGUDA (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 357.60 31.97 - 9.05 398.62 4 S73300012 I DESNUTRICAO PROTEICO CALORICA (1O E 2O GRAUS) PEDIATRIA 5 S 0 16 715.20 92.40 - 50.70 858.30 8 S73300020 I KWASHIORKOR (PEDIATRIA) 5 S 0 16 756.12 150.20 - 68.70 975.02 8 S73300039 I MARASMO (PEDIATRIA) 5 S 0 16 756.12 150.20 - 68.70 975.02 8 S73300047 I KWASHIORKOR-MARASMATICO (PEDIATRIA) 5 S 0 16 756.12 150.20 - 68.70 975.02 8 S73300055 I SINDROME DISABSORTIVA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 357.60 60.80 - 31.30 449.70 4 S73300063 I MUCOVISCIDOSE (PEDIATRIA) 5 S 0 16 689.31 76.30 - 35.80 801.41 6 S73300071 I RAQUITISMO (PEDIATRIA) 5 S 0 16 715.20 151.50 - 83.00 949.70 8 S73500011 I DESNUTRICAO (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 715.20 92.40 - 50.70 858.30 8 S73500038 I SINDROME DISABSORTIVA (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 357.60 79.73 - 41.05 478.38 4 S74300016 I COLERA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 362.06 94.50 - 28.60 485.16 4 S74300024 I FEBRE TIFOIDE E OUTRAS SALMONELOSES (PEDIATRIA) 5 S 0 16 362.06 94.50 - 28.60 485.16 4 S74300032 I TUBERCULOSE PULMONAR 5 S 0 16 625.80 235.00 - 70.00 930.80 7 S74300040 I MENINGITE TUBERCULOSA 5 S 0 16 625.80 235.00 - 70.00 930.80 7 S74300059 I TUBERCULOSE OUTRAS LOCALIZACOES 5 S 0 16 625.80 235.00 - 70.00 930.80 7 S74300067 I GANGRENA GASOSA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 824.57 130.90 - 29.70 985.17 8 S74300075 I PESTE (PEDIATRIA) 5 S 0 16 362.06 94.50 - 28.60 485.16 4 S74300083 I BRUCELOSE ( PEDIATRIA ) 5 S 0 16 362.06 94.50 - 28.60 485.16 4 S74300091 I LISTERIOSE (PEDIATRIA) 5 S 0 16 362.06 94.50 - 28.60 485.16 4 S74300105 I DIFTERIA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 362.06 94.50 - 28.60 485.16 4 S74300113 I MENINGITE PURULENTA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 1,091.69 112.00 - 67.10 1,270.79 7 S74300121 I TETANO (PEDIATRIA) 5 S 0 16 824.57 130.90 - 29.70 985.17 8 S74300130 I COQUELUCHE (PEDIATRIA) 5 S 0 16 362.06 94.50 - 28.60 485.16 4 S74300148 I MALARIA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 450.44 109.10 - 46.60 606.14 5 S74300156 I LEISHMANIOSE CUTANEO MUCOSA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 447.00 116.00 - 49.50 612.50 5 S74300164 I TRIPANOSSOMIASE (DOENCA DE CHAGAS) (PEDIATRIA) 5 S 0 16 447.00 116.00 - 49.50 612.50 5 S74300172 I SIFILIS CONGENITA E ADQUIRIDA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 536.40 119.50 - 87.00 742.90 6 S74300180 I BOUBA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 536.40 119.50 - 87.00 742.90 6 S74300199 I LEPTOSPIROSE (PEDIATRIA) 5 S 0 16 536.40 119.50 - 87.00 742.90 6 S74300202 I FILARIOSE (PEDIATRIA) 5 S 0 16 536.40 89.20 - 32.20 657.80 6 S74300210 I TOXOPLASMOSE (PEDIATRIA) 5 S 0 16 447.00 69.70 - 29.70 546.40 5 S74300229 I ESTREPTOCOCCIAS (PEDIATRIA) 5 S 0 16 357.60 49.66 - 8.69 415.95 4 S74300237 I ESTAFILOCOCCIAS (PEDIATRIA) 5 S 0 16 357.60 49.66 - 8.69 415.95 4 S74300253 I INFECCOES MENINGOCOCICAS (PEDIATRIA) 5 S 0 16 1,091.69 112.00 - 67.10 1,270.79 7 S74300261 I SEPTICEMIA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 1,327.40 149.00 - 127.00 1,603.40 10 S74300270 I ENTERO INFECCOES (PEDIATRIA) 5 S 0 16 385.12 46.49 - 9.48 441.09 4 S74300288 I INTOXICACAO ALIMENTAR (PEDIATRIA) 5 S 0 16 371.45 45.15 - 8.95 425.55 4 S74300296 I MENINGOENCEFALITE A VIRUS (PEDIATRIA) 5 S 0 16 906.47 123.00 - 52.59 1,082.06 7 S74300300 I POLIOMIELITE (PEDIATRIA) 5 S 0 16 689.66 117.40 - 50.20 857.26 7 S74300318 I SARAMPO (PEDIATRIA) 5 S 0 16 536.40 65.70 - 27.00 629.10 6 S74300326 I CAXUMBA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 536.40 65.70 - 27.00 629.10 6 S74300334 I MONONUCLEOSE (PEDIATRIA) 5 S 0 16 536.40 65.70 - 27.00 629.10 6 S74300342 I FEBRE AMARELA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 536.40 78.90 - 32.40 647.70 6 S74300350 I HEPATITES INFECCIOSA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 536.40 60.40 - 24.80 621.60 6 S74300369 I RAIVA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 536.40 78.90 - 32.40 647.70 6 S74300377 I TRACOMA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 536.40 78.90 - 32.40 647.70 6 S74300393 I MICOSES SISTEMICAS (PEDIATRIA) 5 S 0 16 1,327.40 149.00 - 127.00 1,603.40 10 S74300415 I ESQUISTOSSOMOSE (PEDIATRIA) 5 S 0 16 536.40 89.30 - 32.20 657.90 6 S74300423 I LARVA MIGRANS VISCERAL (PEDIATRIA) 5 S 0 16 536.40 89.20 - 32.20 657.80 6 S74300431 I HANSENIASE (PEDIATRIA) 5 S 0 16 362.06 94.50 - 28.60 485.16 4 S74300440 I DENGUE CLASSICA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 268.20 63.87 - 26.30 358.37 3 S74300466 I TRATAMENTO DA TUBERCULOSE COM LESOES EXTENSAS E MULTICAVITARIAS (PEDIATRIA) 5 S 0 16 89.40 10.40 - 6.40 106.20 1 S74300474 I TRATAMENTO DA HANSENIASE COM LESOES EXTENSAS (PEDIATRIA) 5 S 0 16 89.40 10.40 - 6.40 106.20 1 S74300482 I MENINGITE POR FUNGOS E OUTRAS ( PEDIATRIA ) 5 S 0 18 1,092.75 112.10 - 67.20 1,272.05 7 S74300490 I HANTAVIROSES (PEDIATRIA) 5 S 0 18 536.40 86.00 - 26.00 648.40 6 S74300504 I MENINGITE POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE ( PEDIATRIA ) 5 S 0 18 1,092.75 112.10 - 67.20 1,272.05 8 S74300512 I PARALISIA FLACIDA AGUDA (PEDIATRIA) 5 S 0 18 625.80 92.10 - 37.80 755.70 7 S74300520 I RUBEOLA (PEDIATRIA) 5 S 0 18 536.40 65.70 - 27.00 629.10 6 S74300539 I SINDROME DA RUBEOLA CONGENITA (PEDIATRIA) 5 S 0 18 536.40 78.90 - 32.40 647.70 6 S74300547 I DOENCA DE CHAGAS ( CASO AGUDO ) PEDIATRIA 5 S 0 18 447.00 69.70 - 29.70 546.40 5 S74300555 I FEBRE TIFOIDE (PEDIATRIA) 5 S 0 18 536.40 86.00 - 26.00 648.40 6 S74300563 I HEPATITE B (PEDIATRIA) 5 S 0 18 536.40 65.70 - 27.00 629.10 6 S74300571 I HEPATITE C (PEDIATRIA) 5 S 0 18 536.40 65.70 - 27.00 629.10 6 S74300601 I LEISHMANIOSE VISCERAL ( PEDIATRIA ) 5 S 0 18 447.00 69.70 - 29.70 546.40 5 S74300628 I DENGUE HEMORRAGICA (PEDIATRIA) 5 S 0 18 536.40 122.90 - 51.50 710.80 6 S74300636 I HEPATITE A (PEDIATRIA) 5 S 0 18 536.40 65.70 - 27.00 629.10 6 S74300644 I COMPLICACAO VACINACAO ANTI RABICA (PEDIATRIA) 5 S 0 18 536.40 77.10 - 31.70 645.20 6 S74300652 I OUTRAS DOENCAS BACTERIANAS NÃO RELACIONADAS PEDIATRIA 5 S 0 12 362.06 94.50 - 28.60 485.16 4 S74300660 I OUTRAS DOENCAS VIRAIS NAO RELACIONADAS PEDIATRIA 5 S 0 12 268.20 63.87 - 26.30 358.37 3 S74400010 I TETANO NEONATAL 5 S 0 0 878.96 139.50 - 31.60 1,050.06 8 S74500015 I COLERA (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 362.06 94.50 - 28.60 485.16 4 S74500023 I FEBRE TIFOIDE E OUTRAS SALMONELOSES (CLINICA MEDICA ) 5 S 12 120 376.36 85.10 - 25.80 487.26 4 S74500031 I TUBERCULOSE PULMONAR 5 S 12 120 625.80 235.00 - 70.00 930.80 7 S74500040 I MENINGITE TUBERCULOSA 5 S 12 120 625.80 235.00 - 70.00 930.80 7 S74500058 I TUBERCULOSE OUTRAS LOCALIZACOES 5 S 12 120 625.80 235.00 - 70.00 930.80 7 S74500066 I GANGRENA GASOSA (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 824.57 130.90 - 29.70 985.17 8 S74500074 I PESTE (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 362.06 94.50 - 28.60 485.16 4 S74500082 I BRUCELOSE (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 362.06 94.50 - 28.60 485.16 4 S74500090 I LISTERIOSE (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 362.06 94.50 - 28.60 485.16 4 S74500104 I DIFTERIA (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 362.06 94.50 - 28.60 485.16 4 S74500112 I TETANO (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 824.57 130.90 - 29.70 985.17 8 S74500120 I MALARIA (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 450.44 109.10 - 46.60 606.14 5 S74500139 I LEISHMANIOSE CUTANEO MUCOSA (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 447.00 116.00 - 49.50 612.50 5 S74500147 I TRIPANOSSOMIASE (DOENCA DE CHAGAS) (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 447.00 116.00 - 49.50 612.50 5 S74500155 I SIFILIS (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 536.40 119.50 - 87.00 742.90 6 S74500163 I BOUBA (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 536.40 119.50 - 87.00 742.90 6 S74500171 I LEPTOSPIROSE (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 536.40 111.30 - 81.00 728.70 6 S74500180 I FILARIOSE (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 536.40 89.20 - 32.20 657.80 6 S74500198 I TOXOPLASMOSE (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 447.00 69.70 - 29.70 546.40 5 S74500201 I ESTREPTOCOCCIAS (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 357.60 49.66 - 8.69 415.95 4 S74500210 I ESTAFILOCOCCIAS (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 357.60 49.66 - 8.69 415.95 4 S74500236 I DOENCA MENINGOCOCICA (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 1,091.69 112.00 - 67.10 1,270.79 7 S74500244 I SEPTICEMIA (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 1,327.40 149.00 - 127.00 1,603.40 10 S74500252 I ENTERO INFECCOES (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 385.00 46.79 - 9.28 441.07 4 S74500260 I INTOXICACAO ALIMENTAR (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 371.45 45.15 - 8.95 425.55 4 S74500279 I MENINGOENCEFALITE BACTERIANA (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 1,091.69 112.00 - 67.10 1,270.79 7 S74500287 I MENINGOENCEFALITE VIRAL ? VIRUS (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 906.50 122.94 - 52.61 1,082.05 7 S74500295 I POLIOMIELITE ( CLINICA MEDICA ) 5 S 12 120 689.66 117.40 - 50.20 857.26 7 S74500309 I MONONUCLEOSE (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 536.40 65.70 - 27.00 629.10 6 S74500317 I FEBRE AMARELA (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 536.40 129.70 - 53.30 719.40 6 S74500325 I OUTRAS HEPATITES INFECCIOSA (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 536.40 60.40 - 24.80 621.60 6 S74500333 I RAIVA (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 536.40 78.90 - 32.40 647.70 6 S74500350 I MICOSES SISTEMICAS (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 1,327.40 149.00 - 127.00 1,603.40 10 S74500376 I ESQUISTOSSOMOSE (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 536.40 89.30 - 32.20 657.90 6 S74500384 I LARVA MIGRANS INFECTADA GRAVE (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 360.54 69.50 - 12.10 442.14 4 S74500414 I MENINGITE POR FUNGOS E OUTRAS 5 S 12 120 1,017.15 104.40 - 62.60 1,184.15 7 S74500430 I HANSENIASE (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 376.36 85.10 - 25.80 487.26 4 S74500457 I DENGUE CLASSICA (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 268.20 63.87 - 26.30 358.37 3 S74500465 I TRATAMENTO DA TUBERCULOSE COM LESOES EXTENSAS E MULTICAVITARIAS (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 89.40 10.40 - 6.40 106.20 1 S74500473 I TRATAMENTO DA HANSENIASE COM LESOES EXTENSAS (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 89.40 10.40 - 6.40 106.20 1 S74500490 I HANTAVIROSES (CLINICA MEDICA) 5 S 0 120 536.40 86.00 - 26.00 648.40 6 S74500503 I MENINGITE POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE ( CLINICA MEDICA ) 5 S 0 120 1,092.75 112.10 - 67.20 1,272.05 8 S74500511 I PARALISIA FLACIDA AGUDA (CLINICA MEDICA) 5 S 0 120 625.80 92.10 - 37.80 755.70 7 S74500520 I RUBEOLA (CLINICA MEDICA) 5 S 0 120 536.40 65.70 - 27.00 629.10 6 S74500538 I LEISHMANIOSE VISCERAL (CLINICA MEDICA ) 5 S 0 120 447.00 69.70 - 29.70 546.40 5 S74500546 I DOENCA DE CHAGAS ( CASO AGUDO ) - ( CLINICA MEDICA ) 5 S 0 120 447.00 69.70 - 29.70 546.40 5 S74500554 I FEBRE TIFOIDE (CLINICA MEDICA) 5 S 0 120 536.40 86.00 - 26.00 648.40 6 S74500562 I HEPATITE B (CLINICA MEDICA) 5 S 0 120 536.40 65.70 - 27.00 629.10 6 S

Page 23:  · XLS file · Web view2018-08-28 · tratamento cirurgico da paralisia facial (suspensao da hemiface) ... tratamento cirurgico de fratura-luxacao coxo-femoral inclui sintese de

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO74500570 I HEPATITE C (CLINICA MEDICA) 5 S 0 120 536.40 65.70 - 27.00 629.10 6 S74500589 I SARAMPO (CLINICA MEDICA) 5 S 0 120 536.40 65.70 - 27.00 629.10 6 S74500627 I DENGUE HEMORRAGICA (CLINICA MEDICA) 5 S 0 120 536.40 122.90 - 51.50 710.80 6 S74500635 I HEPATITE A (CLINICA MEDICA) 5 S 0 120 536.40 65.70 - 27.00 629.10 6 S74500643 I COMPLICACAO VACINACAO ANTI RABICA (CLINICA MEDICA) 5 S 0 120 536.40 78.90 - 32.40 647.70 6 S74500651 I OUTRAS DOENCAS BACTERIANAS NÃO RELACIONADAS ADULTO 5 S 12 120 362.06 94.50 - 28.60 485.16 4 S74500660 I OUTRAS DOENCAS VIRAIS NAO RELACIONADAS ADULTO 5 S 12 120 268.20 63.87 - 26.30 358.37 3 S75300028 I AFECCOES ESOFAGIANAS 5 S 0 16 268.20 36.70 - 22.10 327.00 3 S75300036 I ABSCESSO HEPATICO 5 S 0 16 268.20 60.90 - 30.20 359.30 3 S75300044 I CIRROSE HEPATICA 5 S 0 16 715.20 107.00 - 87.70 909.90 8 S75300052 I GASTRITE E DUODENITE 5 S 0 16 268.20 36.70 - 22.10 327.00 3 S75300060 I OBSTRUCAO INTESTINAL 5 S 0 16 220.00 37.60 - 26.70 284.30 2 S75300079 I ILEO PARALITICO 5 S 0 16 215.08 40.10 - 28.50 283.68 2 S75300087 I COLITE ULCERATIVA OU COLON IRRITAVEL 5 S 0 16 357.60 60.80 - 31.30 449.70 4 S75300095 I PERITONITE 5 S 0 16 268.20 60.90 - 30.20 359.30 3 S75300109 I ABSCESSO INTESTINAL 5 S 0 16 328.42 76.10 - 37.70 442.22 3 S75300117 I LINFADENITE AGUDA MESENTERICA 5 S 0 16 269.23 57.20 - 28.30 354.73 3 S75300125 I COLECISTITE AGUDA 5 S 0 16 328.42 76.10 - 37.70 442.22 3 S75300133 I PANCREATITE 5 S 0 16 328.42 76.10 - 37.70 442.22 3 S75300141 I MEGACOLON 5 S 0 16 215.08 40.10 - 28.50 283.68 2 S75300150 I DOENCA DIVERTICULAR 5 S 0 16 357.60 76.00 - 39.20 472.80 4 S75300176 I HEMORRAGIAS DIGESTIVAS 5 S 0 16 344.61 63.45 - 53.42 461.48 3 S75300192 I ENTERITE NECROSANTE 5 S 0 16 357.60 76.00 - 39.20 472.80 4 S75500019 I AFECCOES ESOFAGIANAS 5 S 12 120 268.20 36.70 - 22.10 327.00 3 S75500027 I ULCERA PEPTICA 5 S 12 120 268.20 36.70 - 22.10 327.00 3 S75500035 I GASTRITE E DUODENITE 5 S 12 120 268.20 36.70 - 22.10 327.00 3 S75500051 I ENTERITE REGIONAL 5 S 12 120 357.60 57.10 - 29.40 444.10 4 S75500078 I PROCTOCOLITE IDIOPATICA 5 S 12 120 357.60 71.40 - 36.70 465.70 4 S75500094 I OBSTRUCAO INTESTINAL 5 S 12 120 220.00 37.60 - 26.70 284.30 2 S75500116 I DOENCA DIVERTICULAR 5 S 12 120 357.60 71.40 - 36.70 465.70 4 S75500124 I HEMORRAGIAS DIGESTIVAS 5 S 12 120 344.61 63.45 - 53.42 461.48 3 S75500132 I PERITONITE 5 S 12 120 269.23 57.20 - 28.30 354.73 3 S75500159 I LINFADENITE AGUDA MESENTERICA 5 S 12 120 269.23 57.20 - 28.30 354.73 3 S75500175 I ATROFIA AMARELA AGUDA DO FIGADO 5 S 12 120 715.20 107.00 - 87.70 909.90 8 S75500191 I INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA 5 S 12 120 715.20 103.60 - 84.90 903.70 8 S75500213 I CIRROSE HEPATICA 5 S 12 120 715.20 103.60 - 84.90 903.70 8 S75500230 I COLANGITE 5 S 12 120 286.58 53.20 - 26.40 366.18 3 S75500248 I ABSCESSO HEPATICO 5 S 12 120 380.30 88.17 - 43.72 512.19 3 S75500256 I COMA HEPATICO 5 S 12 120 715.20 107.00 - 87.70 909.90 8 S75500272 I COLECISTITE AGUDA 5 S 12 120 348.47 64.70 - 32.10 445.27 3 S75500299 I AFECCOES PANCREATICAS 5 S 12 120 276.73 58.80 - 29.10 364.63 3 S76300021 I LARINGOTRAQUEOBRONQUITE 5 S 0 16 178.80 27.50 - 15.40 221.70 2 S76300030 I ABSCESSO RETROFARINGEO OU PERIAMIGDALIANO 5 S 0 16 213.32 34.40 - 19.30 267.02 2 S76300048 I OTITE / OTOMASTOIDITE 5 S 0 16 151.67 26.90 - 8.60 187.17 1 S76300056 I BRONQUIOLITE AGUDA 5 S 0 2 264.31 46.30 - 25.90 336.51 2 S76300064 I PNEUMONIA ESTAFILOCOCCICA 5 S 0 16 643.60 118.70 - 71.70 834.00 4 S76300072 I PNEUMONIA EM CRIANCA 5 S 0 16 623.87 105.36 - 51.70 780.93 4 S76300099 I ENFISEMA PULMONAR 5 S 0 16 797.63 57.46 - 32.07 887.16 4 S76300102 I CRISE ASMATICA 5 S 0 16 567.04 27.53 - 13.83 608.40 2 S76300110 I PNEUMOTORAX 5 S 0 16 618.05 114.00 - 68.80 800.85 4 S76300129 I ABSCESSO PULMONAR 5 S 0 16 643.60 118.70 - 71.70 834.00 4 S76300145 I MICOSES PULMONARES 5 S 0 16 643.60 118.70 - 71.70 834.00 4 S76300153 I BRONQUIECTASIA 5 S 0 16 434.43 72.52 - 36.58 543.53 4 S76300161 I HEMORRAGIAS DAS VIAS RESPIRATORIAS 5 S 0 16 185.78 36.90 - 20.70 243.38 2 S76300170 I SARCOIDOSE 5 S 0 16 543.00 90.65 - 45.75 679.40 4 S76300188 I INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 5 S 0 16 945.56 68.15 - 38.03 1,051.74 4 S76400077 I PNEUMONIA DO LACTENTE 5 S 0 2 862.55 95.40 - 44.80 1,002.75 6 S76400271 I ENTERO INFECCOES EM LACTENTE 5 S 0 2 480.91 108.20 - 21.50 610.61 5 S76500012 I LARINGOTRAQUEOBRONQUITE 5 S 12 120 178.80 27.50 - 15.40 221.70 2 S76500020 I ABSCESSO RETROFARINGEO OU PERIAMIGDALIANO 5 S 12 120 186.02 28.81 - 16.13 230.96 2 S76500055 I PNEUMONIA ESTAFILOCOCCICA 5 S 12 120 643.60 118.70 - 71.70 834.00 4 S76500063 I PNEUMONIA EM ADULTO 5 S 12 120 624.23 105.36 - 51.40 780.99 4 S76500080 I ENFISEMA PULMONAR 5 S 12 120 797.63 57.46 - 32.07 887.16 4 S76500110 I COR PULMONALE DESCOMPENSADO 5 S 12 120 867.33 58.14 - 29.74 955.21 4 S76500128 I CRISE ASMATICA 5 S 12 120 567.04 27.53 - 13.83 608.40 2 S76500136 I PNEUMOTORAX 5 S 12 120 618.05 114.00 - 68.80 800.85 4 S76500144 I ABSCESSO PULMONAR 5 S 12 120 643.60 118.70 - 71.70 834.00 4 S76500160 I PNEUMOCONIOSE 5 S 12 120 769.55 55.43 - 30.96 855.94 4 S76500179 I MICOSES PULMONARES 5 S 12 120 643.60 118.70 - 71.70 834.00 4 S76500187 I BRONQUIECTASIA 5 S 12 120 528.82 63.82 - 32.21 624.85 4 S76500195 I HEMORRAGIAS DAS VIAS RESPIRATORIAS 5 S 12 120 191.76 33.60 - 18.80 244.16 2 S76500209 I FIBROSES INTERSTICIAIS DIFUSAS DO PULMAO 5 S 20 120 769.55 55.43 - 30.96 855.94 4 S76500217 I SARCOIDOSE 5 S 12 120 543.00 90.65 - 45.75 679.40 4 S76500225 I DOENCA PULMONAR OBSTRUTIVA CRONICA 5 S 20 120 797.63 57.46 - 32.07 887.16 4 S76500233 I INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 5 S 12 120 944.38 68.15 - 39.03 1,051.56 4 S76500241 I MUCOVISCIDOSE 5 S 12 120 543.00 90.65 - 45.75 679.40 4 S77300017 I DOENCA REUMATICA COM COMPROMETIMENTO CARDIACO 5 S 3 16 536.40 139.40 - 81.60 757.40 6 S77300025 I MIOCARDITE 5 S 0 16 536.40 139.40 - 81.60 757.40 6 S77300033 I ENDOCARDITE BACTERIANA AGUDA E SUB AGUDA 5 S 0 16 1,304.08 161.20 - 135.90 1,601.18 10 S77300041 I PERICARDITE AGUDA 5 S 0 16 536.40 139.40 - 81.60 757.40 6 S77300050 I INSUFICIENCIA CARDIACA 5 S 0 16 867.33 58.14 - 29.74 955.21 4 S77300068 I CRISE HIPERTENSIVA 5 S 0 16 268.20 66.53 - 20.41 355.14 3 S77300084 I HIPERTENSAO MALIGNA 5 S 0 16 268.20 66.53 - 20.41 355.14 3 S77300106 I ANEURISMA ARTERIAL COMPLICADO 5 S 0 16 449.93 97.11 - 27.41 574.45 4 S77300114 I VASCULOPATIA PERIFERICA 5 S 1 16 398.40 85.97 - 24.27 508.64 4 S77300122 I EMBOLIAS OU ENFARTES PULMONARES 5 S 0 16 643.60 118.70 - 71.70 834.00 4 S77300130 I CARDIOPATIA CONGENITA COM INSUFICIENCIA CARDIACA 5 S 0 16 960.21 64.40 - 32.92 1,057.53 4 S77300149 I EDEMA AGUDO DE PULMAO 5 S 0 16 960.21 64.40 - 32.92 1,057.53 4 S77300157 I ARRITMIAS 5 S 0 16 357.60 79.63 - 26.68 463.91 4 S77300165 I OUTRAS VASCULOPATIAS 5 S 0 16 398.40 85.97 - 24.27 508.64 4 S77300173 I CHOQUE CARDIOGENICO EM CRIANCA 5 S 0 12 447.00 156.70 - 63.80 667.50 5 S77300254 I CHOQUE HIPOVOLEMICO EM CRIANCA 5 S 0 12 447.00 156.70 - 63.80 667.50 5 S77300483 I CHOQUE SEPTICO EM CRIANCA 5 S 0 12 872.51 156.70 - 83.50 1,112.71 5 S77500016 I DOENCA REUMATICA COM COMPROMETIMENTO CARDIACO 5 S 12 120 536.40 131.10 - 76.80 744.30 6 S77500024 I INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO 5 S 15 120 625.80 187.80 - 76.50 890.10 7 S77500032 I INSUFICIENCIA CORONARIANA AGUDA 5 S 12 120 357.60 75.88 - 32.94 466.42 4 S77500067 I ENDOCARDITE BACTERIANA AGUDA E SUB AGUDA 5 S 12 120 1,304.08 161.20 - 135.90 1,601.18 10 S77500075 I ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA 5 S 16 120 268.20 77.73 - 23.76 369.69 3 S77500083 I PERICARDITE AGUDA 5 S 12 120 536.40 139.40 - 81.60 757.40 6 S77500091 I HEMOPERICARDIO 5 S 12 120 536.40 139.40 - 81.60 757.40 6 S77500105 I ANEURISMA ARTERIAL COMPLICADO 5 S 12 120 463.61 87.94 - 24.81 576.36 4 S77500113 I INSUFICIENCIA CARDIACA 5 S 12 120 867.33 58.14 - 29.74 955.21 4 S77500121 I CRISE HIPERTENSIVA 5 S 12 120 268.20 66.53 - 20.41 355.14 3 S77500130 I HIPERTENSAO MALIGNA 5 S 12 120 268.20 66.53 - 20.41 355.14 3 S77500148 I CARDIOPATIA CONGENITA COM INSUFICIENCIA CARDIACA 5 S 12 120 960.21 64.40 - 32.92 1,057.53 4 S77500156 I EMBOLIAS OU ENFARTES PULMONARES 5 S 12 120 689.08 94.40 - 57.00 840.48 4 S77500164 I EDEMA AGUDO DE PULMAO 5 S 12 120 960.21 64.40 - 32.92 1,057.53 4 S77500172 I TRANSTORNO DA CONDUCAO 5 S 12 120 357.60 79.63 - 26.68 463.91 4 S77500180 I ARRITMIAS 5 S 12 120 357.60 79.63 - 26.68 463.91 4 S77500199 I CHOQUE CARDIOGENICO EM ADULTO 5 S 12 120 960.21 64.40 - 32.92 1,057.53 5 S77500202 I VASCULOPATIA PERIFERICA 5 S 12 120 384.45 72.90 - 20.52 477.87 4 S77500229 I MIOCARDITE 5 S 12 120 536.40 131.10 - 76.80 744.30 6 S77500237 I TROMBOFLEBITES PROFUNDAS 5 S 12 120 384.45 72.90 - 20.52 477.87 4 S77500245 I CHOQUE HIPOVOLEMICO EM ADULTO 5 S 12 120 447.00 156.70 - 63.80 667.50 5 S77500482 I CHOQUE SEPTICO EM ADULTO 5 S 12 120 872.51 156.70 - 83.50 1,112.71 5 S78300010 I DOENCAS REUMATICAS SEM CARDITE 5 S 3 16 536.40 68.20 - 25.90 630.50 6 S78300029 I LUPUS ERITEMATOSO 5 S 0 16 357.60 93.30 - 37.30 488.20 4 S78300037 I ARTRITE REUMATOIDE 5 S 0 16 357.60 66.70 - 26.60 450.90 4 S78300045 I DERMATOMIOSITE E POLIOMIOSITE 5 S 0 16 357.60 93.30 - 37.30 488.20 4 S78300053 I ESCLERODERMIA 5 S 0 16 357.60 93.30 - 37.30 488.20 4 S78300061 I POLIARTERITE NODOSA 5 S 6 16 357.60 93.30 - 37.30 488.20 4 S78500010 I DOENCAS REUMATICAS SEM CARDITE 5 S 12 120 536.40 68.20 - 25.90 630.50 6 S78500028 I LUPUS ERITEMATOSO 5 S 12 120 365.70 83.40 - 33.30 482.40 4 S78500036 I ARTRITE REUMATOIDE 5 S 12 120 357.60 66.70 - 26.60 450.90 4 S78500044 I DERMATOMIOSITE E POLIOMIOSITE 5 S 12 120 357.60 93.30 - 37.30 488.20 4 S78500052 I ESCLERODERMIA 5 S 12 120 357.60 93.30 - 37.30 488.20 4 S78500060 I POLIARTERITE NODOSA 5 S 12 120 357.60 93.30 - 37.30 488.20 4 S79300014 I ANEMIA CARENCIAL 5 S 0 16 357.60 39.60 - 51.20 448.40 4 S79300022 I ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA OU ADQUIRIDA 5 S 0 16 357.60 42.20 - 53.20 453.00 4 S79300030 I ANEMIA APLASTICA 5 S 0 16 536.40 79.90 - 153.10 769.40 6 S79300057 I HEMOFILIAS E OUTROS DEFEITOS DE COAGULACAO OU OUTRAS DEFICIENCIAS DE COAGU 5 S 0 16 906.38 28.40 - 22.90 957.68 4 S79300065 I PURPURA TROMBOCITOPENICA 5 S 0 16 357.60 78.20 - 74.60 510.40 4 S79300073 I OUTRAS PURPURAS OU AFECCOES HEMORRAGICAS 5 S 0 16 357.60 83.50 - 79.70 520.80 4 S79300081 I AGRANULOCITOSE 5 S 0 16 536.40 81.90 - 156.90 775.20 6 S79300090 I OUTRAS DOENCAS DO SANGUE E ORGAOS HEMATOPOIETICOS 5 S 0 16 447.00 62.30 - 79.60 588.90 5 S79500013 I ANEMIA CARENCIAL 5 S 12 120 357.60 39.60 - 51.20 448.40 4 S79500021 I ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA OU ADQUIRIDA 5 S 12 120 357.60 42.20 - 53.20 453.00 4 S79500030 I ANEMIA APLASTICA 5 S 12 120 536.94 65.10 - 124.80 726.84 6 S79500048 I HEMOFILIAS E OUTROS DEFEITOS DE COAGULACAO 5 S 12 120 1,246.18 31.30 - 25.20 1,302.68 4 S79500056 I PURPURA TROMBOCITOPENICA 5 S 12 120 357.60 83.50 - 79.70 520.80 4 S79500064 I OUTRAS PURPURAS OU AFECCOES HEMORRAGICAS 5 S 12 120 357.60 78.20 - 74.60 510.40 4 S79500072 I AGRANULOCITOSE 5 S 12 120 536.40 81.90 - 156.90 775.20 6 S79500080 I POLICITEMIA 5 S 12 120 447.00 66.00 - 84.30 597.30 5 S79500099 I HIPERESPLENISMO 5 S 12 120 357.60 79.00 - 99.50 536.10 4 S79500102 I OUTRAS DOENCAS DO SANGUE E ORGAOS HEMATOPOIETICOS 5 S 12 120 447.00 62.30 - 79.60 588.90 5 S79700853 I QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL 5 S 0 120 383.16 69.90 - 27.60 480.66 2 S79700861 I QUIMIOTERAPIA INTRACAVITARIA ( INTRA-PLEURAL, INTRA-PERICARDICA OU INTRA-P 5 S 0 120 385.03 70.30 - 27.80 483.13 2 S79700870 I INTERNACAO PARA QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRACAO CONTINUA ( INFUSAO VENOSA ) 5 S 0 120 1,117.94 208.60 - - 1,326.54 5 S79700888 I INTERNACAO PARA QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRACAO CONTINUA ( INFUSAO VENOSA ) 5 S 0 120 1,117.94 208.60 - - 1,326.54 3 S79700896 I INTERNACAO PARA QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIAS AGUDAS OU CRONICAS EM AGUDIZACA 5 S 0 120 874.15 53.40 - 102.00 1,029.55 8 S80300014 I SINDROME NEFROTICA 5 S 0 16 633.75 118.30 - 44.80 796.85 4 S80300022 I SINDROME NEFRITICA 5 S 0 16 357.60 84.70 - 48.30 490.60 4 S80300049 I GLOMERULOPATIAS CRONICAS 5 S 2 16 633.75 118.30 - 44.80 796.85 4 S80300057 I INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 5 S 0 16 357.60 86.40 - 49.20 493.20 4 S80300065 I HIPERTENSAO NEFROGENA E RENOVASCULAR 5 S 0 16 268.20 80.23 - 24.59 373.02 3 S80300073 I PIELONEFRITE 5 S 0 16 275.20 45.79 - 23.87 344.86 2 S80300081 I NEFROPATIAS INTERSTICIAIS 5 S 0 16 633.75 118.30 - 44.80 796.85 4 S80300090 I ABSCESSO RENAL 5 S 0 16 317.05 63.46 - 33.14 413.65 2 S80300103 I RETENCAO E OBSTRUCAO URINARIA 5 S 0 16 268.20 50.00 - 40.10 358.30 3 S80300111 I COLICA NEFRETICA 5 S 2 16 178.80 33.70 - 48.10 260.60 2 S80300120 I NEFROPATIAS METABOLICAS 5 S 0 16 599.06 139.80 - 53.00 791.86 4 S80300138 I NEFROPATIAS CONGENITAS 5 S 0 16 599.06 139.80 - 53.00 791.86 4 S80300146 I HIDRONEFROSE E PIONEFROSE 5 S 0 16 343.17 68.69 - 35.87 447.73 2 S80300154 I INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 5 S 0 16 507.05 94.60 - 35.90 637.55 4 S80300189 I DESEQUILIBRIO POS DIALISE 5 S 0 16 357.60 39.60 - 10.80 408.00 4 S80300235 I INTERCORRENCIA - PACIENTE RENAL CRONICO (PEDIATRIA) 5 S 0 16 118.03 22.90 - 40.20 181.13 1 S80500013 I SINDROME NEFROTICA 5 S 12 120 633.75 118.30 - 44.80 796.85 4 S80500021 I SINDROME NEFRITICA 5 S 12 120 357.60 84.70 - 48.30 490.60 4 S80500048 I GLOMERULOPATIAS CRONICAS 5 S 12 120 633.75 118.30 - 44.80 796.85 4 S80500056 I INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 5 S 12 120 357.60 86.40 - 49.20 493.20 4 S80500064 I HIPERTENSAO NEFROGENA E RENOVASCULAR 5 S 12 120 268.20 80.23 - 24.59 373.02 3 S80500072 I PIELONEFRITE 5 S 12 120 275.20 45.79 - 23.87 344.86 2 S80500080 I NEFROPATIAS INTERSTICIAIS 5 S 12 120 633.75 118.30 - 44.80 796.85 4 S80500099 I ABSCESSO RENAL 5 S 12 120 317.05 63.46 - 33.14 413.65 2 S80500102 I RETENCAO E OBSTRUCAO URINARIA 5 S 12 120 268.20 50.00 - 40.10 358.30 3 S80500110 I COLICA NEFRETICA 5 S 12 120 178.80 46.23 - 41.43 266.46 2 S80500129 I NEFROPATIAS METABOLICAS 5 S 12 120 599.06 139.80 - 53.00 791.86 4 S80500137 I NEFROPATIAS CONGENITAS 5 S 12 120 599.06 139.80 - 53.00 791.86 4 S80500145 I HIDRONEFROSE E PIONEFROSE 5 S 12 120 343.17 68.69 - 35.87 447.73 2 S80500161 I ANEXITE AGUDA 3 S 12 120 265.52 44.18 - 23.03 332.73 2 S80500170 I INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 5 S 12 120 507.05 94.60 - 35.90 637.55 4 S80500200 I DESEQUILIBRIO POS DIALISE 5 S 12 120 357.60 39.60 - 10.80 408.00 4 S80500218 I OUTRAS AFECCOES DO APARELHO GENITO URINA 5 S 12 120 265.52 44.18 - 23.03 332.73 2 S80500226 I ORQUITE E EPIDIDIMITE 1 S 12 120 89.40 16.20 - 4.60 110.20 1 S

Page 24:  · XLS file · Web view2018-08-28 · tratamento cirurgico da paralisia facial (suspensao da hemiface) ... tratamento cirurgico de fratura-luxacao coxo-femoral inclui sintese de

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO80500234 I INTERCORRENCIA - PACIENTE RENAL CRONICO (CLINICA MEDICA) 5 S 12 120 118.03 22.90 - 40.20 181.13 1 S81300018 I HIDROCEFALIA 5 S 0 16 715.20 209.70 - 45.40 970.30 8 S81300026 I HEMATOMA SUBDURAL 5 S 0 16 625.80 237.30 - 55.90 919.00 7 S81300034 I ABSCESSO CEREBRAL 5 S 0 16 715.20 202.50 - 95.80 1,013.50 8 S81300042 I EPILEPSIAS 5 S 0 16 178.80 37.40 - 11.80 228.00 2 S81300050 I COREIA AGUDA 5 S 3 16 536.40 72.30 - 27.50 636.20 6 S81300069 I PARALISIA CEREBRAL 5 S 0 16 625.80 123.70 - 41.70 791.20 7 S81300140 I PROCESSOS TOXI INFECCIOSOS DO CEREBRO E DA MEDULA 5 S 0 16 543.50 133.30 - 51.00 727.80 6 S81300204 I POLISSONOGRAFIA 5 S 0 16 228.33 73.10 - 8.10 309.53 1 S81500017 I HIDROCEFALIA 5 S 12 120 629.42 169.80 - 49.20 848.42 7 S81500025 I HEMATOMA SUBDURAL 5 S 12 120 625.80 207.70 - 48.90 882.40 7 S81500033 I ABSCESSO CEREBRAL 5 S 12 120 715.20 202.50 - 95.80 1,013.50 8 S81500041 I ESCLEROSE MULTIPLA 5 S 12 120 625.80 117.30 - 39.50 782.60 7 S81500068 I PARALISIA CEREBRAL 5 S 12 120 625.80 123.70 - 41.70 791.20 7 S81500076 I EPILEPSIAS 5 S 12 120 178.80 37.40 - 11.80 228.00 2 S81500084 I COREIA AGUDA 5 S 12 120 536.40 72.30 - 27.50 636.20 6 S81500092 I DOENCA DE PARKINSON 5 S 20 120 625.80 86.30 - 25.00 737.10 7 S81500106 I AVC AGUDO 5 S 12 120 625.80 95.80 - 35.31 756.91 7 S81500114 I POLIRRADICULITE E POLINEUROPATIA 5 S 12 120 536.40 73.10 - 28.00 637.50 6 S81500122 I DOENCAS HEREDO DEGENERATIVAS 5 S 12 120 625.80 106.80 - 31.00 763.60 7 S81500130 I DOENCAS NEUROMUSCULARES HEREDITARIAS 5 S 12 120 625.80 120.10 - 34.80 780.70 7 S81500149 I PROCESSOS TOXI INFECCIOSOS DO CEREBRO E DA MEDULA 5 S 12 120 543.50 133.30 - 51.00 727.80 6 S81500157 I DOENCAS VASCULARES DA MEDULA 5 S 12 120 536.40 97.30 - 37.30 671.00 6 S81500165 I PARALISIA DOS NERVOS CRANIANOS E RAQUIANOS 5 S 12 120 536.40 91.40 - 35.00 662.80 6 S81500173 I DOENCA DOS NEURONIOS MOTORES CENTRAIS COM OU SEM MIOTROFIAS 5 S 12 120 625.80 117.30 - 39.50 782.60 7 S81500181 I POLINEUROPATIAS 5 S 12 120 536.40 81.11 - 31.07 648.58 6 S81500190 I POLISSONOGRAFIA 5 S 12 120 228.33 73.10 - 8.10 309.53 1 S81500203 I ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT) 5 S 0 120 384.45 72.90 - 20.52 477.87 4 S82300011 I DISFUNCAO TIREOIDIANA 5 S 0 16 357.60 72.90 - 34.30 464.80 4 S82300020 I TIREO TOXICOSE 5 S 0 16 357.60 72.90 - 34.30 464.80 4 S82300038 I DIABETES INSIPIDO 5 S 0 16 500.25 99.41 - 48.77 648.43 4 S82300046 I DIABETES SACARINO 5 S 0 16 431.79 72.68 - 35.64 540.11 4 S82300054 I DISFUNCAO SUPRA-RENAL 5 S 0 16 715.20 116.90 - 56.60 888.70 8 S82300062 I TRANSTORNO DO METABOLISMO DAS PROTEINAS E DOS AMIDOS 5 S 0 16 536.40 73.20 - 34.40 644.00 6 S82300070 I TRANSTORNO DO METABOLISMO DOS GLICIDIOS 5 S 0 16 536.40 73.20 - 34.40 644.00 6 S82300089 I TRANSTORNO DO METABOLISMO DOS LIPIDIOS 5 S 0 16 536.40 73.20 - 34.40 644.00 6 S82300097 I ANORMALIDADE DAS PROTEINAS PLASMATICAS 5 S 0 16 536.40 73.20 - 34.40 644.00 6 S82300100 I CALCINOSE UNIVERSAL 5 S 0 16 536.40 73.20 - 34.40 644.00 6 S82300119 I AMILOIDOSES 5 S 0 16 536.40 73.20 - 34.40 644.00 6 S82300127 I PORFIRIA 5 S 0 16 536.40 73.20 - 34.40 644.00 6 S82300135 I OUTRAS DOENCAS ENDOCRINAS E METABOLICAS 5 S 0 16 536.40 73.20 - 34.40 644.00 6 S82500010 I DISFUNCAO TIREOIDIANA 5 S 12 120 357.60 69.40 - 32.60 459.60 4 S82500029 I TIREO TOXICOSE 5 S 12 120 357.60 72.90 - 34.30 464.80 4 S82500037 I TIREOIDITE 5 S 12 120 357.60 72.90 - 34.30 464.80 4 S82500045 I DIABETES INSIPIDO 5 S 12 120 520.65 87.74 - 43.04 651.43 4 S82500053 I DIABETES SACARINO 5 S 12 120 431.79 72.68 - 35.64 540.11 4 S82500061 I DISFUNCAO SUPRA-RENAL 5 S 12 120 715.20 116.90 - 56.60 888.70 8 S82500070 I TRANSTORNO DO METABOLISMO DOS GLICIDIOS 5 S 12 120 536.40 73.20 - 34.40 644.00 6 S82500088 I TRANSTORNO DO METABOLISMO DOS LIPIDIOS 5 S 12 120 536.40 73.20 - 34.40 644.00 6 S82500096 I GOTA 5 S 12 120 536.40 58.50 - 27.50 622.40 6 S82500100 I ANORMALIDADE DAS PROTEINAS PLASMATICAS 5 S 12 120 536.40 73.20 - 34.40 644.00 6 S82500118 I CALCINOSE UNIVERSAL 5 S 12 120 536.40 73.20 - 34.40 644.00 6 S82500126 I AMILOIDOSES 5 S 12 120 536.40 73.20 - 34.40 644.00 6 S82500134 I PORFIRIA 5 S 12 120 536.40 73.20 - 34.40 644.00 6 S82500142 I OUTRAS DOENCAS ENDOCRINAS E METABOLICAS 5 S 12 120 536.40 69.00 - 32.50 637.90 6 S83300015 I ARTRITE 5 S 0 16 447.00 39.50 - 17.00 503.50 5 S83300023 I LUMBAGO AGUDO 5 S 5 16 357.60 39.64 - 20.08 417.32 4 S83300031 I OSTEOMIELITE AGUDA 5 S 0 16 719.55 208.30 - 41.90 969.75 8 S83300058 I OSTEOCONDROSE 5 S 0 16 447.00 64.50 - 27.80 539.30 5 S83300066 I OUTRAS DOENCAS OSSEAS 5 S 0 16 447.00 64.50 - 27.80 539.30 5 S83300074 I MIOSITES 5 S 0 16 536.40 88.60 - 49.50 674.50 6 S83300082 I MIASTENIA GRAVE 5 S 0 16 536.40 88.60 - 49.50 674.50 6 S83300090 I DISTROFIAS MUSCULARES 5 S 0 16 536.40 88.60 - 49.50 674.50 6 S83300104 I ESCLEROSE GENERALIZADA PROGRESSIVA 5 S 0 16 536.40 88.60 - 49.50 674.50 6 S83300112 I INTERNACAO PARA ADMINISTRACAO ESPECIFICA PARA O TRATAMENTO OSTEOGENESIS IM 5 S 0 16 664.70 25.40 - 18.40 708.50 3 S83500014 I ARTRITE 5 S 12 120 447.00 39.50 - 17.00 503.50 5 S83500022 I LUMBAGO AGUDO 5 S 12 120 357.60 39.64 - 20.08 417.32 4 S83500030 I OSTEOMIELITE AGUDA 5 S 12 120 719.55 208.30 - 41.90 969.75 8 S83500057 I OSTEOCONDROSE 5 S 12 120 447.00 64.50 - 27.80 539.30 5 S83500065 I OSTEOPOROSE 5 S 12 120 447.00 39.20 - 16.90 503.10 5 S83500073 I OSTEITE 5 S 12 120 447.00 70.00 - 30.20 547.20 5 S83500081 I MIOSITES 5 S 12 120 536.40 83.70 - 46.70 666.80 6 S83500090 I MIASTENIA GRAVE 5 S 12 120 536.40 88.60 - 49.50 674.50 6 S83500103 I DISTROFIAS MUSCULARES 5 S 12 120 536.40 88.60 - 49.50 674.50 6 S83500120 I ESPONDILITE ANCILOSANTE 5 S 12 120 447.00 39.20 - 16.90 503.10 5 S83500138 I ESCLEROSE GENERALIZADA PROGRESSIVA 5 S 12 120 536.40 88.60 - 49.50 674.50 6 S83500146 I INTERNACAO PARA ADMINISTRACAO ESPECIFICA PARA O TRATAMENTO OSTEOGENESIS IM 5 S 16 21 1,125.80 25.40 - 18.40 1,169.60 3 S84300027 I PENFIGO FOLIACEO 5 S 0 16 357.60 46.30 - 8.10 412.00 4 S84300035 I MICOSES SUPERFICIAIS 5 S 0 16 357.60 46.30 - 8.10 412.00 4 S84500018 I LINFADENITES INESPECIFICAS 5 S 12 120 357.60 40.60 - 7.10 405.30 4 S84500026 I PENFIGO FOLIACEO 5 S 12 120 357.60 46.30 - 8.10 412.00 4 S84500034 I MICOSES SUPERFICIAIS 5 S 12 120 489.00 78.93 - 13.80 581.73 4 S84500042 I ULCERA DE PERNA 5 S 12 120 357.60 40.60 - 7.10 405.30 4 S85100030 I PACIENTE SOB CUIDADOS MINIMOS 5 S 0 120 94.36 9.64 - - 104.00 0 S85300110 I DIAGNOSTICO DE TUMOR MALIGNO 5 S 0 16 178.80 50.10 - 88.80 317.70 2 S85300713 I PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES 5 S 0 18 134.23 9.31 - - 143.54 1 S85300721 I PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES PNEUMOLOGICAS 5 S 0 18 134.22 9.32 - - 143.54 1 S85300730 I PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES NEUROLOGICAS 5 S 0 18 133.63 9.82 - - 143.45 1 S85300748 I PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES OSTEOMUSCULAR E DO TECI 5 S 0 18 133.24 10.15 - - 143.39 1 S85300756 I PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS 5 S 0 18 133.83 9.65 - - 143.48 1 S85300764 I PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES DECORRENTES DA AIDS 5 S 0 18 138.35 5.79 - - 144.14 1 S85300772 I PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS DEVIDO A CAUSAS EXTERNAS 5 S 0 18 132.85 10.49 - - 143.34 1 S85300829 I INTERNACAO PARA RADIOTERAPIA EXTERNA ( COBALTOTERAPIA OU ACELERADOR LINEAR 5 S 0 16 89.40 1.80 - 2.90 94.10 1 S85300837 I INTERCORRENCIAS CLINICAS DE PACIENTE ONCOLOGICO 5 S 0 16 379.90 83.08 - 27.69 490.67 4 S85300888 I IODOTERAPIA DO CANCER DIFERENCIADO DA TIREOIDE DOSE ABLATIVA (100 MCI) 5 S 0 16 3,829.25 204.00 - - 4,033.25 3 S85300900 I IODOTERAPIA DO CANCER DIFERENCIADO DA TIREOIDE DOSE ABLATIVA (150 MCI) 5 S 0 16 3,851.52 204.00 - - 4,055.52 3 S85300926 I IODOTERAPIA DO CANCER DIFERENCIADO DA TIREOIDE DOSE ABLATIVA (200 MCI) 5 S 0 16 4,841.95 204.00 - - 5,045.95 3 S85500712 I DIAGNOSTICO DE TUMOR MALIGNO 5 S 12 120 178.80 47.00 - 83.20 309.00 2 S85500739 I PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES 5 S 12 120 134.23 9.31 - - 143.54 1 S85500747 I PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES PNEUMOLOGICAS 5 S 12 120 134.22 9.32 - - 143.54 1 S85500755 I PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES NEUROLOGICAS 5 S 12 120 133.63 9.82 - - 143.45 1 S85500763 I PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES OSTEOMUSCULAR E DO TECI 5 S 12 120 133.24 10.15 - - 143.39 1 S85500771 I PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS 5 S 12 120 133.83 9.65 - - 143.48 1 S85500780 I PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES DECORRENTES DA AIDS 5 S 12 120 138.35 5.79 - - 144.14 1 S85500798 I PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS DEVIDO A CAUSAS EXTERNAS 5 S 12 120 132.85 10.49 - - 143.34 1 S85500836 I INTERNACAO PARA RADIOTERAPIA EXTERNA ( COBALTOTERAPIA OU ACELERADOR LINEAR 5 S 12 120 89.40 1.80 - 2.90 94.10 1 S85500879 I INTERCORRENCIAS CLINICAS DE PACIENTE ONCOLOGICO 5 S 12 120 379.90 83.08 - 27.69 490.67 4 S85500887 I IODOTERAPIA DO CANCER DIFERENCIADO DA TIREOIDE DOSE ABLATIVA (100 MCI) 5 S 12 120 3,829.25 204.00 - - 4,033.25 3 S85500909 I IODOTERAPIA DO CANCER DIFERENCIADO DA TIREOIDE DOSE ABLATIVA (150 MCI) 5 S 12 120 3,851.52 204.00 - - 4,055.52 3 S85500925 I IODOTERAPIA DO CANCER DIFERENCIADO DA TIREOIDE DOSE ABLATIVA (200 MCI) 5 S 12 120 4,841.95 204.00 - - 5,045.95 3 S86300016 I CHOQUE ANAFILATICO 5 S 0 16 268.20 32.50 - 7.90 308.60 3 S86300024 I FARMACODERMIAS 5 S 0 16 357.60 44.30 - 7.70 409.60 4 S86300032 I DERMATITES E ECZEMAS 5 S 0 16 357.60 40.60 - 7.10 405.30 4 S86300040 I OUTRAS DOENCAS ALERGICAS 5 S 0 16 357.60 40.60 - 7.10 405.30 4 S86500015 I CHOQUE ANAFILATICO 5 S 12 120 268.20 32.50 - 7.90 308.60 3 S88300013 I ESPINHA BIFIDA 5 S 0 16 715.20 178.70 - 38.70 932.60 8 S88300021 I NEUROFIBROMATOSE 5 S 0 16 536.40 97.30 - 37.30 671.00 6 S88300030 I OUTRAS ANOMALIAS CONGENITAS DO SISTEMA NERVOSO 5 S 0 16 715.20 178.70 - 38.70 932.60 8 S88300048 I ANOMALIA CONGENITA DO CORACAO E APARELHO CIRCULATORIO 5 S 0 16 715.20 211.90 - 68.70 995.80 8 S88300056 I ATRESIA DAS COANAS 5 S 0 16 625.80 299.80 - 96.00 1,021.60 7 S88300064 I ANOMALIA DA LARINGE, TRAQUEIA E BRONQUIOS 5 S 0 16 625.80 299.80 - 96.00 1,021.60 7 S88300072 I PULMAO CISTICO CONGENITO 5 S 0 0 625.80 299.80 - 96.00 1,021.60 7 S88300080 I OUTRAS ANOMALIAS DO APARELHO RESPIRATORIO 5 S 0 16 625.80 299.80 - 96.00 1,021.60 7 S88300099 I ESTENOSE DO PILORO 5 S 0 0 625.80 170.20 - 111.90 907.90 7 S88300102 I FISTULA TRAQUEOESOFAGICA 5 S 0 16 625.80 299.80 - 96.00 1,021.60 7 S88300110 I DIVERTICULO DE MECKEL 5 S 0 16 625.80 170.20 - 111.90 907.90 7 S88300129 I DOENCA DE HIRSCHSPRUNG 5 S 0 16 215.08 40.10 - 28.50 283.68 2 S88300137 I ATRESIA DAS VIAS BILIARES 5 S 0 16 625.80 152.30 - 100.10 878.20 7 S88300145 I OUTRAS ANOMALIAS DO APARELHO DIGESTIVO 5 S 0 16 625.80 152.30 - 100.10 878.20 7 S88300161 I ANOMALIA OBSTRUTIVA DAS VIAS URINARIAS 5 S 0 16 268.20 55.40 - 44.40 368.00 3 S88300170 I OUTRAS ANOMALIAS DO APARELHO GENITO URINARIO 5 S 0 16 268.20 50.00 - 40.10 358.30 3 S88300188 I CONDRODISTROFIA 5 S 0 16 447.00 64.50 - 27.80 539.30 5 S88300196 I OSTEOGENESE IMPERFEITA 5 S 0 16 447.00 64.50 - 27.80 539.30 5 S88300200 I OUTRAS ANOMALIAS DO SISTEMA MUSCULO OSTEO ARTICULAR 5 S 0 16 447.00 64.50 - 27.80 539.30 5 S88300218 I ICTIOSE 5 S 0 16 357.60 46.30 - 8.10 412.00 4 S88300234 I OUTRAS ANOMALIAS DA PELE, FANEROS E SISTEMA LINFATICO 5 S 0 16 357.60 46.30 - 8.10 412.00 4 S88300242 I ANOMALIA CONGENITA DO SISTEMA GLANDULAR 5 S 0 16 715.20 93.50 - 45.30 854.00 8 S88300250 I SINDROME DE DOWN (ANOMALIAS CONGENITAS E/OU HEREDITARIAS) 5 S 0 16 715.20 99.20 - 62.00 876.40 8 S89300017 I INTOXICACAO POR MEDICAMENTOS 5 S 0 16 268.20 37.70 - 7.00 312.90 3 S89300025 I INTOXICACAO POR DERIVADOS DE PETROLEO 5 S 0 16 268.20 40.10 - 7.50 315.80 3 S89300033 I INTOXICACAO POR INSETICIDA, FERTILIZANTE E ADUBO 5 S 0 16 268.20 40.10 - 7.50 315.80 3 S89300041 I INTOXICACAO E ENVENENAMENTO POR OUTRAS SUBSTANCIAS QUIMICAS 5 S 0 16 268.20 37.70 - 7.00 312.90 3 S89300050 I INTOXICACAO POR ALCOOL 5 S 0 16 268.20 40.10 - 7.50 315.80 3 S89300068 I INTOXICACAO POR ALIMENTOS OU PLANTAS 5 S 0 16 268.20 40.10 - 7.50 315.80 3 S89300076 I INTOXICACAO POR GASES OU VAPORES 5 S 0 16 268.20 40.10 - 7.50 315.80 3 S89300092 I INTERNACAO PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNOS DECORRENTES DO USO PREJUDICIAL 5 S 12 16 89.40 3.00 - 2.90 95.30 1 S89300106 I INTERNACAO PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE ABSTINENCIA POR USO PREJUDICIAL 5 S 12 16 89.40 3.00 - 2.90 95.30 1 S89300114 I TRATAMENTO DE INTOXICACAO AGUDA POR USO DE DROGAS 5 S 12 16 268.20 27.80 - 5.20 301.20 3 S89500016 I INTOXICACAO POR MEDICAMENTOS 5 S 12 120 268.20 37.70 - 7.00 312.90 3 S89500024 I INTOXICACAO POR DERIVADOS DE PETROLEO 5 S 12 120 268.20 40.10 - 7.50 315.80 3 S89500032 I INTOXICACAO POR INSETICIDA, FERTILIZANTE E ADUBO 5 S 12 120 268.20 37.70 - 7.00 312.90 3 S89500040 I INTOXICACAO E ENVENENAMENTO POR OUTRAS SUBSTANCIAS QUIMICAS 5 S 12 120 268.20 37.70 - 7.00 312.90 3 S89500059 I INTOXICACAO POR ALCOOL 5 S 12 120 268.20 37.70 - 7.00 312.90 3 S89500067 I INTOXICACAO POR ALIMENTOS OU PLANTAS 5 S 12 120 268.20 40.10 - 7.50 315.80 3 S89500075 I INTOXICACAO POR GASES OU VAPORES 5 S 12 120 268.20 40.10 - 7.50 315.80 3 S89500083 I INTERNACAO PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNOS DECORRENTES DO USO PREJUDICIAL 5 S 16 120 89.40 3.00 - 2.90 95.30 1 S89500091 I INTERNACAO PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE ABSTINENCIA POR USO PREJUDICIAL 5 S 16 120 89.40 3.00 - 2.90 95.30 1 S89500105 I TRATAMENTO DE INTOXICACAO AGUDA POR USO DE DROGAS 5 S 16 120 268.20 27.80 - 5.20 301.20 3 S90300041 I ACIDENTE POR AFOGAMENTO 5 S 0 16 447.00 56.50 - 26.10 529.60 5 S90300076 I ACIDENTE POR PICADA DE ANIMAIS PECONHENTOS 5 S 0 16 447.00 53.00 - 24.50 524.50 5 S90300084 I ACIDENTE POR DESCARGA ELETRICA 5 S 0 16 447.00 56.50 - 26.10 529.60 5 S90300106 I ACIDENTE POR ASPIRACAO OU INGESTAO DE ALIMENTO OU OBJETO QUE PROVOQUE OBSTRUCAO 5 S 0 16 447.00 56.50 - 26.10 529.60 5 S90300114 I ACIDENTE POR SUFOCACAO MECANICA 5 S 0 16 447.00 56.50 - 26.10 529.60 5 S90300122 I ACIDENTE POR PENETRACAO DE CORPO ESTRANHO EM ORIFICIOS NATURAIS 5 S 0 16 447.00 56.50 - 26.10 529.60 5 S90300165 I ACIDENTE POR SUBSTANCIA CORROSIVA 5 S 0 16 447.00 56.50 - 26.10 529.60 5 S90300173 I ACIDENTE POR QUEDA 5 S 0 16 447.00 53.00 - 24.50 524.50 5 S90500040 I ACIDENTE POR AFOGAMENTO 5 S 12 120 447.00 56.50 - 26.10 529.60 5 S90500067 I ACIDENTE POR PICADA DE ANIMAIS PECONHENTOS 5 S 12 120 447.00 53.00 - 24.50 524.50 5 S90500075 I ACIDENTE POR DESCARGA ELETRICA 5 S 12 120 447.00 56.50 - 26.10 529.60 5 S90500091 I ACIDENTE POR ASPIRACAO OU INGESTAO DE ALIMENTO OU OBJETO QUE PROVOQUE OBSTRUCAO 5 S 12 120 447.00 56.50 - 26.10 529.60 5 S90500105 I ACIDENTE POR SUFOCACAO MECANICA 5 S 12 120 447.00 56.50 - 26.10 529.60 5 S90500113 I ACIDENTE POR PENETRACAO DE CORPO ESTRANHO EM ORIFICIOS NATURAIS 5 S 12 120 447.00 56.50 - 26.10 529.60 5 S90500156 I ACIDENTE POR SUBSTANCIA CORROSIVA 5 S 12 120 447.00 56.50 - 26.10 529.60 5 S91300010 I LUXACOES E FERIMENTOS COM GRAVE COMPROMETIMENTO ORGANICO 5 S 0 16 715.20 69.20 - 40.30 824.70 8 S91300037 I FRATURA DA COLUNA VERTEBRAL COM LESAO DA MEDULA ESPINHAL 5 S 0 16 552.65 110.50 - 51.40 714.55 6 S91300053 I FRATURA DOS OSSOS DA BACIA 5 S 0 16 447.00 55.20 - 28.80 531.00 5 S91300061 I TRATAMENTO CLINICO DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO 5 S 0 16 357.60 54.90 - 28.00 440.50 4 S91300070 I TRATAMENTO CLINICO DOS TRAUMATISMO INTERNOS COM LESAO VISCERAL 5 S 0 16 715.20 57.70 - 33.60 806.50 8 S91300088 I POLITRAUMATISMOS 5 S 0 16 715.20 54.00 - 31.70 800.90 8 S91300096 I LACERACOES E FERIMENTOS DE LOCALIZACOES DIVERSAS 5 S 0 16 447.00 44.20 - 20.40 511.60 5 S91300100 I LESOES SUPERFICIAIS INFECTADAS 5 S 0 16 447.00 44.20 - 20.40 511.60 5 S91300304 I ATENDIMENTO EM REGIME HOSPITAL DIA-FIBROSE CISTICA (PEDIATRIA) 5 S 0 16 45.24 19.30 - 6.40 70.94 0 S91500010 I LUXACOES E FERIMENTOS COM GRAVE COMPROMETIMENTO ORGANICO 5 S 12 120 715.20 54.00 - 31.70 800.90 8 S91500036 I FRATURAS DA COLUNA VERTEBRAL 5 S 12 120 536.40 86.60 - 40.30 663.30 6 S

Page 25:  · XLS file · Web view2018-08-28 · tratamento cirurgico da paralisia facial (suspensao da hemiface) ... tratamento cirurgico de fratura-luxacao coxo-femoral inclui sintese de

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO91500044 I FRATURA DA COLUNA VERTEBRAL COM LESOES DE MEDULA ESPINHAL 5 S 12 120 536.40 92.10 - 42.90 671.40 6 S91500060 I FRATURAS DOS OSSOS DA BACIA 5 S 12 120 447.00 44.60 - 23.30 514.90 5 S91500079 I TRATAMENTO CLINICO DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO 5 S 12 120 357.60 54.90 - 28.00 440.50 4 S91500087 I TRATAMENTO CLINICO DOS TRAUMATISMO INTERNOS COM LESAO VISCERAL 5 S 12 120 715.20 54.00 - 31.70 800.90 8 S91500109 I LACERACOES E FERIMENTOS DE LOCALIZACOES DIVERSAS 5 S 12 120 447.00 44.20 - 20.40 511.60 5 S91500117 I LACERACOES E FERIMENTOS COM AMPUTACAO TRAUMATICA 5 S 12 120 447.00 47.10 - 21.80 515.90 5 S91500125 I LESOES SUPERFICIAIS INFECTADAS 5 S 12 120 357.60 57.10 - 10.00 424.70 4 S91500141 I COMPLICACOES DE PROCEDIMENTOS CIRURGICOS OU MEDICOS 5 S 12 120 447.00 44.20 - 20.40 511.60 5 S91500150 I TRATAMENTO CLINICO DA CONTUSAO CEREBRAL 5 S 12 120 268.20 36.10 - 27.70 332.00 3 S91500206 I ATENDIMENTO EM HOSPITAL GERIATRICO ( UM TURNO ) 5 S 60 120 14.77 5.60 - 7.00 27.37 1 S91500214 I ATENDIMENTO EM HOSPITAL GERIATRICO ( DOIS TURNOS ) 5 S 60 120 17.93 5.60 - 7.00 30.53 1 S91500303 I ATENDIMENTO EM REGIME HOSPITAL DIA-FIBROSE CISTICA (ADULTO) 5 S 16 120 45.24 19.30 - 6.40 70.94 0 S91810053 I INTERNACAO DE ALTA COMPLEXIDADE (DIARIA) 5 S 0 120 1,564.85 - - - 1,564.85 99 S91810060 I INTERNACAO DE BAIXA COMPLEXIDADE (DIARIA) 5 S 0 120 357.14 - - - 357.14 99 S91810078 I INTERNACAO DE MÉDIA COMPLEXIDADE (DIARIA) 5 S 0 120 600.00 - - - 600.00 99 S91820014 I DIARIA DE INTERNAÇAO DE RETAGUARDA EM HOSPITAL GERAL 5 S 0 120 250.00 - - - 250.00 99 S91904013 I TRATAMENTO DA AIDS EM HOSPITAL DIA 5 S 0 120 89.40 8.40 - 8.26 106.06 1 S92017010 I CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 5 S 0 120 65.40 - - - 65.40 99 S92021018 I FATOR IX DE COAGULACAO HUMANA 500 UI 5 S 0 120 130.80 - - - 130.80 99 S92033016 I FATORES II, VII, IX, X DE COAGULACAO 500 UI 5 S 0 120 162.70 - - - 162.70 99 S92034012 I IMUNOGLOBINA ANTITETANICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 5 S 0 120 21.90 - - - 21.90 30 S92035019 I IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 5 S 0 120 21.90 - - - 21.90 99 S92036015 I IMUNOGLOBINA "G" P/USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DIL 5 S 0 120 0.40 - - - 0.40 99 S92037011 I ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 5 S 0 120 170.87 - - - 170.87 99 S92038018 I FRAC PLASMA HUM.C/ACAO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 5 S 0 120 186.90 - - - 186.90 99 S92039014 I PRAZIQUANTEL 500MG (4 COMPR) 5 S 0 120 2.90 - - - 2.90 5 S92040012 I FIBRINOGENIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 5 S 0 120 6.40 - - - 6.40 99 S92040024 I HEMOSTATICO DA CELULOSE OXIDADA TIPO SURGICEL 5 S 0 120 262.00 - - - 262.00 1 S92040036 I ESPONJA ESTERIL DE GELATINA ABSORVIVEL TIPO GELFOAN 5 S 0 120 47.50 - - - 47.50 S92041019 I PEROLAS DE BENTAMICINA 5 S 0 120 51.20 - - - 51.20 3 S92042015 I IMUNOGLOBINA HUMANA ENDOVENOSA 1 G 5 S 0 120 45.40 - - - 45.40 10 S93311036 I CATETER URETRAL DUPLO J 5 S 0 120 180.00 - - - 180.00 1 S93311044 I CATETER URETERAL 5 S 0 120 78.00 - - - 78.00 1 S93311117 I IMPLANTE PENIANO MALEAVEL/PAR 1 S 0 120 660.00 - - - 660.00 1 S93311125 I KIT CATETER BALÃO DILATADOR URETERAL E URETRAL 5 S 0 120 270.00 - - - 270.00 1 S93311133 I FIO DE AMPLATZ 5 S 0 120 145.00 - - - 145.00 1 S93311141 I 5 S 0 120 1,200.00 - - - 1,200.00 1 S93321023 I MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL DE CAMARA eNICA (1) 5 S 0 120 4,324.30 - - - 4,324.30 1 S93321163 I MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL DE CAMARA DUPLA (1) 5 S 0 120 5,225.30 - - - 5,225.30 1 S93321198 I CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTAVEL (1) 5 S 0 120 36,089.40 - - - 36,089.40 1 S93321201 I CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR - GERADOR (1) 5 S 0 120 29,015.10 - - - 29,015.10 1 S93321210 I MARCAPASSO MUTI-SITIO (1) 5 S 0 120 19,935.60 - - - 19,935.60 1 S93321228 I CARDIODESFIBRILADOR COM MARCAPASSO MULTI-SITIO 5 S 0 120 56,025.00 - - - 56,025.00 1 S93322097 I INTRODUTOR DE PUNCAO P/IMP. DE ELETRODO ENDOCARDICO (1) 5 S 0 120 126.90 - - - 126.90 2 S93322100 I ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO ENDOCARDICO (1) 5 S 0 120 221.80 - - - 221.80 1 S93322119 I ELETRODO ENDOCARDICO DEFINITIVO (1) 5 S 0 120 973.70 - - - 973.70 2 S93322127 I ELETRODO EPICARDICO DEFINITIVO (1) 5 S 0 120 973.70 - - - 973.70 2 S93322135 I ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 5 S 0 120 28.90 - - - 28.90 2 S93322143 I SISTEMA DE ELETRODOS PARA ESTIMULACAO MUTI-SITIO (1) 5 S 0 120 7,583.50 - - - 7,583.50 1 S93323131 I PROTESE VALVULAR BIOLOGICA (1) 5 S 0 120 937.90 - - - 937.90 2 S93323140 I ANEL PARA ANELOPLASTIA VALVULAR (1) 5 S 0 120 218.10 - - - 218.10 2 S93323158 I PROTESE VALVULAR - MECANICA DE DUPLO FOLHETO (1) 5 S 0 120 3,691.50 - - - 3,691.50 2 S93323166 I PROTESE VALVULAR MEC. DE BAIXO PERFIL(DISCO) (1) 5 S 0 120 1,591.10 - - - 1,591.10 2 S93323174 I PROCESSAMENTO DE VALVA CARDIACA HUMANA (1) 5 S 0 120 3,691.50 - - - 3,691.50 1 S93324146 I ENXERTO TUBULAR DE PTFE (70 CM2 ) 5 S 0 120 25.30 - - - 25.30 70 S93324189 I ENXERTO ARTERIAL TUBULAR INORGANICO COM COLAGENO 5 S 0 120 420.90 - - - 420.90 1 S93324197 I ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 5 S 0 120 327.50 - - - 327.50 1 S93324200 I ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO COM COLAGENO 5 S 0 120 609.60 - - - 609.60 1 S93324219 I ENXERTO ARTERIAL TUBULAR VALVADO ORGANICO 5 S 0 120 1,314.00 - - - 1,314.00 1 S93325053 I PATCH INORGANICO (Ate 260cm2) 5 S 0 120 0.90 - - - 0.90 260 S93325061 I PATCH ORGANICO (Ate 260cm2) (1) 5 S 0 120 1.10 - - - 1.10 260 S93326041 I FILTRO DE LINHA ARTERIAL (1) 5 S 0 120 69.70 - - - 69.70 1 S93326130 I HEMOCONCENTRADOR P/CIRCULACAO EXTRACORPOREA (1) 5 S 0 120 147.90 - - - 147.90 1 S93326149 I RESERVATORIO DE CARDIOTOMIA (1) 5 S 0 120 89.80 - - - 89.80 1 S93326157 I RESERVATORIO PARA CARDIOPLEGICA COM TUBO SEM FILTRO (1) 5 S 0 120 139.90 - - - 139.90 1 S93326165 I FILTRO DE SANGUE ARTERIAL PARA RECIRCULACAO DA PERFUSAO (1) 5 S 0 120 45.50 - - - 45.50 1 S93326173 I FILTRO PARA CARDIOPLEGIA (1) 5 S 0 120 27.30 - - - 27.30 1 S93326246 I OXIGENADOR DE MEMBRANA COM TUBOS P/ C.E.C. (1) 5 S 0 120 966.30 - - - 966.30 1 S93326254 I PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL (TIPS) (1) 5 S 0 120 2,580.00 - - - 2,580.00 1 S93326262 I KIT CANULA 5 S 0 120 95.20 - - - 95.20 1 S93326270 I GUIA E FILTRO PARA VEIA CAVA (1) 5 S 0 120 3,580.00 - - - 3,580.00 1 S93327021 I CATETER BALAO P/EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (1) 5 S 0 120 96.20 - - - 96.20 1 S93327099 I CATETER BALAO PARA SEPTOSTOMIA (1) 5 S 0 120 500.00 - - - 500.00 1 S93327129 I CATETER BALAO P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA (1) 5 S 0 120 500.00 - - - 500.00 1 S93327137 I CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA (1) 5 S 0 120 195.50 - - - 195.50 2 S93327153 I CATETER BALAO PARA VALVOPLASTIA (1) 5 S 0 120 1,332.10 - - - 1,332.10 1 S93327161 I CATETER BALAO PARA ANGIOPLASTIA PERIFERICA (1) 5 S 0 120 499.10 - - - 499.10 1 S93327170 I GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA (1) 5 S 0 120 195.50 - - - 195.50 1 S93327188 I CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO (1) 5 S 0 120 114.50 - - - 114.50 1 S93327196 I PROTESE INTRALUMINAL CORONARIANA COM BALAO 5 S 0 120 2,400.71 - - - 2,400.71 2 S93327226 I CONJUNTO PARA VALVOPLASTIA (1) 5 S 0 120 4,550.00 - - - 4,550.00 1 S93327234 I PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL PERIFERICA C/STENT N/RECOBERTO (1) 5 S 0 120 2,580.00 - - - 2,580.00 1 S93327242 I PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL AORTICA TUBULAR N RECOBERTO (1) 5 S 0 120 2,580.00 - - - 2,580.00 1 S93327250 I PROTESE INTRALUMINAL ART AORTICA TUBULAR OU CONICO RECOBERTO (1) 5 S 0 120 10,200.00 - - - 10,200.00 1 S93327269 I PROTESE INTRALUMINAL AORTICO BIFURCADO RECOBERTO (1) 5 S 0 120 14,000.00 - - - 14,000.00 1 S93327277 I PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL PERIFERICA COM STENT RECOBERTO (1) 5 S 0 120 2,680.00 - - - 2,680.00 1 S93327285 I SIST DE PROTECAO CEREBRAL P/PROTESE INTRALUMINAL CAROTIDEA (1) 5 S 0 120 3,570.00 - - - 3,570.00 1 S93327307 I COILS EMBOLIZANTE 5 S 0 120 706.00 - - - 706.00 1 S93327315 I SISTEMA DE COLOCACAO DE COILS 5 S 0 120 1,250.00 - - - 1,250.00 1 S93328010 I CATETER MULTIPOLAR (ESTUDO ELETROFISIOLOGICO/DIAGNOSTICO) (1) 5 S 0 120 424.50 - - - 424.50 2 S93328028 I CATETER MULTIPOLAR (ESTUDO ELETROFISIOLOGICO/TERAPEUTICO) (1) 5 S 0 120 1,410.40 - - - 1,410.40 1 S93329202 I ENDOPROTESE TORACICA RETA 5 S 0 120 - - - 14,000.00 14,000.00 1 S93330014 I PONTEIRA DE RADIOFREQUENCIA PARA CIRURGIAS ARTROSCÓPICAS 5 S 0 120 1,600.00 - - - 1,600.00 2 S93330022 I EQUIPO BOMBA DE ARTROSCOPIA ESTERIL 5 S 0 120 420.00 - - - 420.00 3 S93330030 I PARAFUSO TRANSVERSO: PARAFUSO DE INTERFERENCIA ABSORVIVEL DE ACIDO POLILATICO E TRICALC 5 S 0 120 2,158.00 - - - 2,158.00 4 S93330049 I PLACA PARA UMERO PROXIMAL TIPO ALCP BLOQUEADA 5 S 0 120 2,900.00 - - - 2,900.00 2 S93330057 I FRESA EM AÇO INOX COM FORMATO CORTANTE OU SEMI-CORTANTE medindo 1,0mm; 2,0mm; 2,5mm; 3,0 5 S 0 120 320.00 - - - 320.00 6 S93330065 I FRESA DIAMANTADA EM AÇO CARBONO DESCARTAVEL medindo 1,8mm; 2,0mm; 2,3mm; 4,0mm; 6,0 mm de 5 S 0 120 1,397.03 - - - 1,397.03 7 S93361220 I LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA ANTERIOR 5 S 0 120 80.00 - - - 80.00 1 S93361238 I LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA POSTERIOR 5 S 0 120 50.00 - - - 50.00 1 S93361246 I LENTE PARA FACECTOMIA COM FIXACAO ESCLERAL 5 S 0 120 120.00 - - - 120.00 1 S93371101 I PROTESE DE ACO-TEFLON 5 S 0 120 41.30 - - - 41.30 1 S93371110 I CATETER DE ASPIRAÇÃO DE TROMBOS 5 S 0 120 1,040.00 - - - 1,040.00 1 S93381212 I PROTESE MAMARIA DE SILICONE 3 S 0 120 744.00 - - - 744.00 2 S93381220 I EXPANSOR PARA RECONSTRUCAO MAMARIA 5 S 0 120 612.00 - - - 612.00 2 S93391102 I SISTEMA DE GUIAS E INJECAO DE MATERIAL PROPRIO VERTEBROPLA 5 S 0 120 445.00 - - - 445.00 1 S93391110 I HALO CRANIANO ASSOCIADO A DISPOSITIVO TIPO VESTE 5 S 0 120 790.00 - - - 790.00 1 S93391129 I FITA PARA RECONSTRUCAO LIGAMENTAR (1) 5 S 0 120 280.00 - - - 280.00 1 S93391145 I BARRA SACRAL 5 S 0 120 70.00 - - - 70.00 1 S93391153 I MATERIAL BIOCOMPATIVEL 1 DOSE (EQUIVALENTE A 10 GRAMAS) (1) 5 S 0 120 454.30 - - - 454.30 1 S93391161 I MATERIAL BIOCOMPATIVEL 1/2 DOSE (EQUIVALENTE A 5 GRAMAS) (1) 5 S 0 120 226.80 - - - 226.80 1 S93391170 I FIXADOR PELVICO (1) 5 S 0 120 950.74 - - - 950.74 1 S93391196 I HALO CRANIANO 5 S 0 120 678.88 - - - 678.88 1 S93391200 I CERAMICAS FOSFO-CALCICAS (O5 GR) 5 S 0 120 325.00 - - - 325.00 1 S93391218 I CERAMICAS FOSFO-CALCICAS (10 GR) 5 S 0 120 650.00 - - - 650.00 1 S93391226 I CERAMICAS FOSFO-CALCICAS (15 GR) 5 S 0 120 975.00 - - - 975.00 1 S93391234 I CERAMICAS FOSFO-CALCICAS (20 GR) 5 S 0 120 1,300.00 - - - 1,300.00 1 S93391242 I CERAMICAS FOSFO-CALCICAS (25 GR) 5 S 0 120 1,625.00 - - - 1,625.00 1 S93391250 I COLA CIRURGICA - HIDROXIAPATITA GRANULADO 2 G 5 S 0 120 - - - 165.00 165.00 S93391269 I COLA CIRURGICA - HIDROXIAPATITA GRANULADO 5 G 5 S 0 120 - - - 350.00 350.00 S93391277 I COLA CIRURGICA - HIDROXIAPATITA GRANULADO 10 G 5 S 0 120 - - - 615.00 615.00 S93391285 I COLA CIRURGICA - HIDROXIAPATITA GRANULADO 20 G 5 S 0 120 - - - 1,168.00 1,168.00 S93391293 I COLA CIRURGICA - HIDROXIAPATITA BLOCOS BIOCERAMICO 2 G 5 S 0 120 - - - 360.00 360.00 S93391307 I COLA CIRURGICA - HIDROXIAPATITA BLOCOS BIOCERAMICO 5 G 5 S 0 120 - - - 550.00 550.00 S93391315 I COLA CIRURGICA - HIDROXIAPATITA BLOCOS BIOCERAMICO 10 G 5 S 0 120 - - - 690.00 690.00 S93391323 I COLA CIRURGICA - HIDROXIAPATITA BLOCOS BIOCERAMICO 20 G 5 S 0 120 - - - 1,320.00 1,320.00 S93391331 I MEMBRANA DE RECONSTRUCAO DE DURA-MATER 7,5 X 7,5 CM 5 S 0 120 - - - 1,980.00 1,980.00 S93391340 I MEMBRANA DE RECONSTRUCAO DE DURA-MATER 5,0 X 5,0 CM 5 S 0 120 - - - 880.00 880.00 S93391358 I ENXERTO OSSEO TIPO RHBMP2 5 S 0 120 - - - 580.00 580.00 S93391374 I SUBSTITUTO DE DRENAGEM TIPO NEUROTEX MATRIZ DE ENXERTO DURAL - 10 X 12 5 S 0 120 - - - 8,900.00 8,900.00 S93391382 I SUBSTITUTO DE DRENAGEM TIPO NEUROTEX MATRIZ DE ENXERTO DURAL - 5,0 X 6,0 5 S 0 120 - - - 5,150.00 5,150.00 S93391390 I SUBSTITUTO DE DRENAGEM TIPO NEUROTEX MATRIZ DE ENXERTO DURAL - 6,0 X 10 5 S 0 120 - - - 7,100.00 7,100.00 S93391404 I PIC VENTRICULAR TIPO KOMPACTO 5 S 0 120 - - - 3,800.00 3,800.00 S93391412 I ALUGUEL DE ASPIRADOR ULTRASONICO INCLUSO LOCACAO, TECNICO PARA 5 S 0 120 - - - 3,500.00 3,500.00 S93391420 I STENT FARMACOLOGICO 5 S 0 120 2,400.71 - - 2,400.71 2,400.71 S93391439 I TELA (MALHA) PARA TRATAMENTO DO PROLAPSO 5 S 0 120 - - - 1,500.00 1,500.00 S93391447 I ANCORA ROSQ. TITANIO NAS OPCOES DE 5,0 MM, 4,0 MM DE DIAM. 5 S 0 120 - - - 2,002.28 2,002.28 S93391463 I BOTAO PARA FECHAMENTO DO CRANIO EM TITANIO 5 S 0 120 - - - 325.00 325.00 S93391471 I AGENTE HEMOSTATICO ABSORVIVEL TIPO EQUICEL OU AVITENE 0,5 G 5 S 0 120 - - - 380.00 380.00 S93391480 I AGENTE HEMOSTATICO ABSORVIVEL TIPO EQUICEL OU AVITENE 1,0 G 5 S 0 120 - - - 450.00 450.00 S93391498 I ERITROPOETINA - 10.000 UI INJETAVEL 5 S 0 120 - - - 21.83 21.83 S93392150 I PROTESE PARCIAL DE QUADRIL CIMENTADA MONOBLOCO TIPO THPOMPSON 5 S 0 120 642.55 - - - 642.55 1 S93392168 I COMPONENTE CEFALICO/POLIETILENO/METAL PARA HEMIARTROPLASTIA BIPOLAR OU COM 5 S 0 120 900.00 - - - 900.00 1 S93392176 I COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MODULAR PRIMARIO (1) 5 S 0 120 900.00 - - - 900.00 1 S93392184 I COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MONOBLOCO TIPO CHARNLEY (1) 5 S 0 120 850.00 - - - 850.00 1 S93392192 I COMPONENTE ACETABULAR DE POLIETILENO CIMENTADO PRIMARIO OU REVISAO (1) 5 S 0 120 252.56 - - - 252.56 1 S93392206 I COMPONENTE ACETABULAR DE POLIETILENO PARA COMPONENTE METALICO PRIMARIO OU 5 S 0 120 332.84 - - - 332.84 1 S93392214 I COMPONENTE ACETABULAR METALICO DE FIXACAO BIOLOGICA PRIMARIA OU REVISAO (1 5 S 0 120 917.21 - - - 917.21 1 S93392222 I COMPONENTE FEMORAL NAO CIMENTADO MODULAR PRIMARIO (1) 5 S 0 120 1,513.63 - - - 1,513.63 1 S93392230 I COMPONENTE CEFALICO PARA ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL (1) 5 S 0 120 463.48 - - - 463.48 1 S93392249 I COMPONENTE FEMORAL MODULAR DE REVISAO CIMENTADA PARA ENXERTO IMPACTADO (1) 5 S 0 120 2,323.07 - - - 2,323.07 1 S93392257 I COMPONENTE FEMORAL MODULAR DE REVISAO NAO CIMENTADA REVESTIMENTO TOTAL (1 5 S 0 120 2,103.14 - - - 2,103.14 1 S93392265 I PARAFUSO PARA COMPONENTE ACETABULAR (1) 5 S 0 120 109.67 - - - 109.67 1 S93392273 I TELA DE RECONSTRUCAO ACETABULAR (1) 5 S 0 120 396.88 - - - 396.88 1 S93392281 I TELA DE RECONSTRUCAO FEMORAL (1) 5 S 0 120 334.22 - - - 334.22 1 S93392290 I DISPOSITIVO ANTI-PROTRUSAO COM ORIFICIOS PARA PARAFUSOS (1) 5 S 0 120 1,812.73 - - - 1,812.73 1 S93392303 I CENTRALIZADOR PARA COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MODULAR (1) 5 S 0 120 104.44 - - - 104.44 1 S93392311 I RESTRITOR DE CIMENTO FEMORAL (1) 5 S 0 120 25.71 - - - 25.71 1 S93392320 I COMPONENTE TIBIAL PRIMARIO METALICO CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA (1) 5 S 0 120 762.93 - - - 762.93 1 S93392338 I COMPONENTE TIBIAL PRIMARIO POLIETILENO (1) 5 S 0 120 315.14 - - - 315.14 1 S93392346 I COMPONENTE FEMORAL PRIMARIO CIMENTADO/ FIXACAO BIOLOGICA (1) 5 S 0 120 1,492.50 - - - 1,492.50 1 S93392354 I COMPONENTE PATELAR CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA (1) 5 S 0 120 132.65 - - - 132.65 1 S93392362 I COMPONENTE TIBIAL REVISAO METALICO CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA EM CUNHA 5 S 0 120 1,316.68 - - - 1,316.68 1 S93392370 I COMPONENTE TIBIAL DE REVISAO POLIETILENO (1) 5 S 0 120 528.50 - - - 528.50 1 S93392389 I COMPONENTE FEMORAL DE REVISAO CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA (1) 5 S 0 120 1,758.84 - - - 1,758.84 1 S93392400 I COMPONENTE DE AUMENTO TIBIAL PARA REVISAO DE PROTESE TOTAL DE JOELHO (1) 5 S 0 120 414.83 - - - 414.83 1 S93392419 I COMPONENTE DE AUMENTO FEMORAL PARA REVISAO DE PROTESE TOTAL DE JOELHO 5 S 0 120 2,122.37 - - - 2,122.37 1 S93392427 I HASTE FEMORAL PARA REVISAO DE PROTESE TOTAL DO JOELHO (1) 5 S 0 120 1,569.67 - - - 1,569.67 1 S93392435 I HASTE TIBIAL PARA REVISAO DE PROTESE TOTAL DO JOELHO (1) 5 S 0 120 652.39 - - - 652.39 1 S93392443 I CIMENTO SEM ANTIBIOTICO (1) 5 S 0 120 60.59 - - - 60.59 2 S93392451 I CIMENTO COM ANTIBIOTICO (1) 5 S 0 120 109.62 - - - 109.62 2 S93392460 I COMPONENTE UMERAL CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA (1) 5 S 0 120 708.26 - - - 708.26 1 S93392478 I COMPONENTE GLENOIDAL (1) 5 S 0 120 198.17 - - - 198.17 1 S93392486 I COMPONENTE CEFALICO (1) 5 S 0 120 380.49 - - - 380.49 1 S93392494 I COMPONENTE UMERAL CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA DE REVISAO (1) 5 S 0 120 900.59 - - - 900.59 1 S93392508 I PROTESE TENDINOSA DE SILICONE (1) 5 S 0 120 751.99 - - - 751.99 1 S93392516 I PROTESE METACARPO-FALANGEANA (1) 5 S 0 120 315.42 - - - 315.42 4 S93392524 I PROTESE INTERFALANGEANA (1) 5 S 0 120 315.42 - - - 315.42 4 S93392532 I PROTESE DE CABECA DE RADIO (1) 5 S 0 120 778.37 - - - 778.37 1 S93392540 I PROTESE TOTAL DE COTOVELO (componente umeral cimentado) + (componente ulna 5 S 0 120 1,180.44 - - - 1,180.44 1 S93392583 I PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA MEMBRO INFERIOR DISTAL (1) 5 S 0 120 3,624.65 - - - 3,624.65 1 S93392591 I PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA MEMBRO INFERIOR PROXIMAL (1) 5 S 0 120 3,169.07 - - - 3,169.07 1 S93392605 I PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA MEMBRO SUPERIOR DISTAL (1) 5 S 0 120 3,113.47 - - - 3,113.47 1 S93392613 I PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA MEMBRO SUPERIOR PROXIMAL (1) 5 S 0 120 2,001.52 - - - 2,001.52 1 S

SONDA DORMIA, EXTRATOR DE CALCULO

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO93392621 I PROTESE NAO CONVENCIONAL BI-ARTICULADA TOTAL (1) 5 S 0 120 5,003.80 - - - 5,003.80 1 S93392630 I PROTESE NAO CONVENCIONAL DIAFISARIA (1) 5 S 0 120 1,972.81 - - - 1,972.81 1 S93392648 I PROTESE NAO CONVENCIONAL EXTENSIVEL 5 S 0 120 5,003.80 - - - 5,003.80 1 S93393210 I ANCORA 5 S 0 120 580.00 - - - 580.00 4 S93393237 I FIOS MALEAVEIS DE CERCLAGEM PARA COLUNA; DE TITANIO (1) 5 S 0 120 138.24 - - - 138.24 6 S93393245 I FIO MONONYLON 8.0 5 S 0 120 89.82 - - - 89.82 4 S93393253 I FIO MONONYLON 9.0 5 S 0 120 89.82 - - - 89.82 4 S93393261 I FIO MONONYLON 10.0 5 S 0 120 86.00 - - - 86.00 4 S93394136 I FIO TIPO STEINMAN ROSQUEADO 5 S 0 120 15.82 - - - 15.82 3 S93394144 I FIO OLIVADO PARA FIXADOR EXTERNO (1) 5 S 0 120 16.94 - - - 16.94 6 S93395256 I PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5 mm LARGA inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 296.13 - - - 296.13 1 S93395264 I PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5 mm ESTREITA inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 235.88 - - - 235.88 1 S93395272 I PLACA DE RECONSTRUCAO DE BACIA 4,5 mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 1,133.00 - - - 1,133.00 1 S93395280 I PLACA EM T 4,5 mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 288.71 - - - 288.71 1 S93395299 I PLACA DE SUPORTE DE PLATEAU TIBIAL 4,5 mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 288.71 - - - 288.71 1 S93395302 I PLACA CONDILEA 4,5 mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 528.63 - - - 528.63 1 S93395310 I PLACA EM L 4,5 mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 288.71 - - - 288.71 1 S93395329 I PLACA EM TREVO 4,5 mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 288.71 - - - 288.71 1 S93395337 I PLACA COBRA 4,5 mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 765.81 - - - 765.81 1 S93395345 I PLACA 1/3 TUBULAR 4,5 mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 177.20 - - - 177.20 1 S93395353 I PLACA SEMITUBULAR 4,5 mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 177.20 - - - 177.20 1 S93395361 I PLACA ANGULADA 4,5 mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 377.42 - - - 377.42 1 S93395370 I PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 183.81 - - - 183.81 2 S93395388 I PLACA DE RECONSTRUCAO DE BACIA 3,5mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 1,133.00 - - - 1,133.00 1 S93395396 I PLACA EM T 3,5mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 275.48 - - - 275.48 1 S93395400 I PLACA EM L 3,5mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 275.48 - - - 275.48 1 S93395418 I PLACA EM TREVO 3,5mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 275.48 - - - 275.48 1 S93395426 I PLACA 1/3 TUBULAR 3,5mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 146.64 - - - 146.64 1 S93395434 I PLACA SEMITUBULAR 3,5mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 146.64 - - - 146.64 1 S93395442 I PLACA EM T 2,7mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 131.36 - - - 131.36 1 S93395450 I PLACA EM L 2,7mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 131.36 - - - 131.36 1 S93395469 I PLACA SEMITUBULAR 2,7mm inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 146.64 - - - 146.64 1 S93395477 I PLACA CALCO 5 S 0 120 308.75 - - - 308.75 1 S93395485 I PLACA/PARAFUSO DESLIZANTE DE 95 GRAUS 5 S 0 120 678.73 - - - 678.73 1 S93395493 I PLACA OCCIPUTO-CERVICAL (1) 5 S 0 120 735.85 - - - 735.85 1 S93395540 I PLACAS CERVICAIS ASSOCIADAS A PARAFUSOS PARA FIXACAO EM ESTRUTURAS POSTERI 5 S 0 120 1,280.39 - - - 1,280.39 1 S93395558 I PLACAS CERVICAIS ASSOCIADAS A PARAFUSOS INTRA-SOMATICOS ; DE TITANIO (1) 5 S 0 120 2,419.72 - - - 2,419.72 1 S93395566 I PLACAS TORACO-LOMBO-SACRAL ASSOCIADAS A PARAFUSOS PEDICULARES ; DE TITANIO 5 S 0 120 2,745.25 - - - 2,745.25 1 S93395574 I PLACAS TORACO-LOMBO-SACRAL ASSOCIADAS A PARAFUSOS INTRA-SOMATICOS ; DE TIT 5 S 0 120 2,246.11 - - - 2,246.11 1 S93395582 I PLACA PARA CALCANEO 5 S 0 120 320.61 - - - 320.61 1 S93395590 I PLACA/PARAFUSO DESLIZANTE DE 135 ou 150 GRAUS 5 S 0 120 764.34 - - - 764.34 1 S93395604 I PLACA PONTE 3,5 mm 5 S 0 120 527.20 - - - 527.20 1 S93395612 I PLACA PONTE 4,5 mm 5 S 0 120 564.13 - - - 564.13 1 S93395620 I PLACA DE RECONSTRUCAO DE TITANIO P/FRATURA DE MANDIBULA 5 S 0 120 1,150.16 - - - 1,150.16 2 S93395639 I PLACA ESPECIFICA DE TITANIO P/MINI OU MICRO FRAGMENTOS (INCLUI PARAFUSOS) 5 S 0 120 361.81 - - - 361.81 2 S93396287 I HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA DE FEMUR inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 1,010.56 - - - 1,010.56 1 S93396295 I HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA DE TIBIA inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 978.92 - - - 978.92 1 S93396309 I HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA DE eMERO inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 1,010.56 - - - 1,010.56 1 S93396317 I HASTE FEMORAL CURTA COM BLOQUEIO CEFALICO inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 936.58 - - - 936.58 1 S93396325 I HASTE FEMORAL LONGA COM BLOQUEIO CEFALICO inclui PARAFUSOS 5 S 0 120 989.15 - - - 989.15 1 S93396333 I HASTE INTRAMEDULAR NAO BLOQUEADA 5 S 0 120 129.10 - - - 129.10 1 S93396341 I HASTE INTRAMEDULAR FLEXIVEL PARA USO INFANTIL 5 S 0 120 151.63 - - - 151.63 1 S93396350 I HASTE DE ENDER 5 S 0 120 81.51 - - - 81.51 1 S93396368 I HASTE DE RUSH 5 S 0 120 47.77 - - - 47.77 1 S93396376 I HASTE DE COMPRESSAO (1) 5 S 0 120 475.98 - - - 475.98 1 S93396384 I HASTE DE DISTRACAO (1) 5 S 0 120 475.98 - - - 475.98 1 S93396392 I HASTE LISA TIPO LUQUE LISA (1) 5 S 0 120 475.98 - - - 475.98 1 S93396406 I RETANGULO TIPO HARTSHILL OU SIMILAR (1) 5 S 0 120 829.24 - - - 829.24 1 S93396422 I HASTES PARA ASSOCIACAO COM PARAFUSOS; DE TITANIO (1) 5 S 0 120 461.36 - - - 461.36 2 S93396430 I SISTEMA DE FIXACAO OCCIPUTO-CERVICAL ASSOCIADO A PARAFUSOS, GANCHOS E FIOS 5 S 0 120 1,459.63 - - - 1,459.63 1 S93396457 I PORCAS; DE TITANIO PARA CIRURGIA DA COLUNA (1) 5 S 0 120 75.96 - - - 75.96 1 S93396473 I ARRUELAS; DE TITANIO PARA CIRURGIA DA COLUNA (1) 5 S 0 120 86.81 - - - 86.81 1 S93396490 I SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL; DE TITANIO (1) 5 S 0 120 781.26 - - - 781.26 2 S93396538 I HASTE INTRAMEDULAR TIBIO-TARSICA (1) 5 S 0 120 978.92 - - - 978.92 1 S93396546 I HASTE INTRAMEDULAR RETROGRADA INCLUINDO OS PARAFUSOS (1) 5 S 0 120 905.90 - - - 905.90 1 S93396554 I LAMINA DE SHAVER 5 S 0 120 600.00 - - - 600.00 1 S93396562 I DISPOSITIVO INTERSOMATICO DE MANUTENCAO DE ESPACO INVERTEBRAL CARREADOR DE 5 S 0 120 1,356.35 - - - 1,356.35 6 S93397194 I ARRUELA LISA 5 S 0 120 7.19 - - - 7.19 3 S93397208 I ARRUELA DENTEADA 5 S 0 120 41.06 - - - 41.06 2 S93397216 I PINO DE KNOWLES 5 S 0 120 48.58 - - - 48.58 8 S93397224 I GRAMPO 5 S 0 120 24.61 - - - 24.61 6 S93397232 I DISPOSITIVO DE BLOQUEIO (1) 5 S 0 120 71.10 - - - 71.10 1 S93398301 I PARAFUSO CORTICAL 4,5mm 5 S 0 120 18.06 - - - 18.06 10 S93398310 I PARAFUSO CORTICAL 3,5mm 5 S 0 120 15.34 - - - 15.34 8 S93398328 I PARAFUSO ESPONJOSO 6,5mm 5 S 0 120 27.71 - - - 27.71 4 S93398336 I PARAFUSO ESPONJOSO 4,0mm 5 S 0 120 27.71 - - - 27.71 4 S93398344 I PARAFUSO MALEOLAR 5 S 0 120 21.89 - - - 21.89 1 S93398352 I PARAFUSO CANULADO 7,0mm 5 S 0 120 90.29 - - - 90.29 3 S93398360 I PARAFUSO CANULADO 4,5mm 5 S 0 120 102.92 - - - 102.92 3 S93398379 I PARAFUSO CANULADO 3,5mm 5 S 0 120 116.02 - - - 116.02 3 S93398387 I MINI PARAFUSO DE AUTO COMPRESSAO 5 S 0 120 154.38 - - - 154.38 1 S93398395 I PARAFUSO DE INTERFERENCIA METALICO 5 S 0 120 154.38 - - - 154.38 2 S93398409 I PARAFUSO DE INTERFERENCIA DE TITANIO 5 S 0 120 486.29 - - - 486.29 2 S93398417 I PARAFUSO CANULADO MINI 5 S 0 120 257.29 - - - 257.29 1 S93398425 I PARAFUSO CORTICAL 1,5mm 5 S 0 120 18.06 - - - 18.06 6 S93398433 I PARAFUSO CORTICAL 2,0mm 5 S 0 120 15.34 - - - 15.34 6 S93398441 I PARAFUSO CORTICAL 2,7mm 5 S 0 120 16.94 - - - 16.94 6 S93398450 I GANCHO LAMINAR SUPERIOR DE DISTRACAO-SISTEMA HARRINGTON (TODOS) (1) 5 S 0 120 661.90 - - - 661.90 1 S93398468 I GANCHO LAMINAR INFERIOR DE DISTRACAO-SISTEMA HARRINGTON (TODOS) (1) 5 S 0 120 661.90 - - - 661.90 1 S93398476 I GANCHOS LAMINARES DE COMPRESSAO-SISTEMA HARRINGTON (TODOS) (1) 5 S 0 120 661.90 - - - 661.90 8 S93398484 I GANCHOS PEDICULARES (1) 5 S 0 120 661.90 - - - 661.90 8 S93398492 I GANCHOS COM SISTEMA SULCADOS PARA FIXACAO DE HASTES (1) 5 S 0 120 610.00 - - - 610.00 8 S93398522 I PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A PLACAS TORACO-LOMBO-SACRAIS; DE TITANIO (1) 5 S 0 120 209.30 - - - 209.30 6 S93398549 I PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A PLACAS CERVICAIS; AUTO-BLOQUEAVEIS ; DE TITANIO (1 5 S 0 120 193.00 - - - 193.00 6 S93398565 I PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A HASTES TIPO PEDICULARES; MONO-AXIAIS ; DE TITANIO 5 S 0 120 410.24 - - - 410.24 6 S93398581 I PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A PLACAS TORACO-LOMBO-SACRAIS; TIPO PEDICULARES; MON 5 S 0 120 410.24 - - - 410.24 6 S93398603 I PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A PLACAS TORACO-LOMBO-SACRAIS; TIPO PEDICULARES; POL 5 S 0 120 410.24 - - - 410.24 6 S93398611 I PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A HASTES; TIPO PEDICULARES; MONO-AXIAIS ; DE TITANIO 5 S 0 120 410.24 - - - 410.24 8 S93398638 I PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A HASTES; TIPO PEDICULARES; POLI-AXIAIS ; DE TITANIO 5 S 0 120 410.24 - - - 410.24 8 S93398654 I PARAFUSOS CANULADO AUTO-ROSCANTE PARA FIXACAO DE ODONTOIDE DE TITANIO (1) 5 S 0 120 672.75 - - - 672.75 1 S93398662 I PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A PLACAS CERVICAIS; DE TITANIO (1) 5 S 0 120 175.78 - - - 175.78 6 S93399103 I FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (1) 5 S 0 120 1,163.90 - - - 1,163.90 1 S93399111 I FIXADOR EXTERNO LINEAR 5 S 0 120 578.67 - - - 578.67 1 S93399120 I FIXADOR EXTERNO HIBRIDO (1) 5 S 0 120 913.16 - - - 913.16 1 S93399138 I FIXADOR EXTERNO PARA PUNHO 5 S 0 120 501.48 - - - 501.48 1 S93399146 I FIXADOR EXT. TIPO PLATAFORMA / SIST. DE ALONGAMENTO OU TRANSP. OSSEO (1) 5 S 0 120 1,054.91 - - - 1,054.91 1 S93399154 I MINI FIXADOR EXTERNO 5 S 0 120 366.62 - - - 366.62 1 S93399162 I FIXADOR EXTERNO C/SISTEMA CORRECAO ANGULAR E/OU ROTACIONAL 5 S 0 120 1,351.04 - - - 1,351.04 1 S93399170 I FIXADOR EXTERNO C/SISTEMA DE ALONGAMENTO MONOFOCAL 5 S 0 120 1,054.91 - - - 1,054.91 1 S93399189 I FIXADOR EXTERNO C/SISTEMA DE PEQUENOS FRAGMENTOS C/SISTEMA DE CORRECAO ANG 5 S 0 120 1,351.04 - - - 1,351.04 1 S93399200 I PINO DE SHANTZ 5 S 0 120 28.45 - - - 28.45 6 S93399715 I FIXADOR DINAMICO PARA BUCO-MAXILO-FACIAL 5 S 0 120 390.00 - - - 390.00 1 S93401051 I CATETER ATRIAL/PERITONEAL 5 S 0 120 140.70 - - - 140.70 1 S93401060 I CATETER VENTRICULAR COM RESERVATORIO 5 S 0 120 98.90 - - - 98.90 1 S93401078 I CONJUNTO PARA HIDROCEFALIA PARAE BAIXO PERFIL 5 S 0 120 845.80 - - - 845.80 1 S93401213 I CONJUNTO DE CATETER DE DRENAGEM EXTERNA E MPIC 5 S 0 120 525.00 - - - 525.00 1 S93401230 I SHUNT LOMBO-PERITONAL 5 S 0 120 567.70 - - - 567.70 1 S93401256 I CONECTOR EM "Y"ou RETO 5 S 0 120 78.40 - - - 78.40 1 S93401434 I CONJUNTO PARA HIDROCEFALIA STANDARD 5 S 0 120 613.70 - - - 613.70 1 S93401442 I VALVULA PARA HIDROCEFALIA 5 S 0 120 303.50 - - - 303.50 1 S93401450 I CATETER VENTRICULAR ISOLADO 5 S 0 120 48.60 - - - 48.60 1 S93401469 I INTRODUTOR 6F (1) 5 S 0 120 74.00 - - - 74.00 1 S93401477 I CATETER GUIA 6F (1) 5 S 0 120 563.00 - - - 563.00 1 S93401485 I FIO GUIA HIDROFILICO 0,035 (1) 5 S 0 120 300.00 - - - 300.00 1 S93401493 I MICRO CATETER (1) 5 S 0 120 1,650.00 - - - 1,650.00 1 S93401507 I MICRO GUIA (1) 5 S 0 120 830.00 - - - 830.00 1 S93401515 I PARTICULAS DE PVA (FRASCO) (1) 5 S 0 120 500.00 - - - 500.00 1 S93401523 I ESPIRAIS DE PLATINA DESCARTAVEIS (1) 5 S 0 120 3,373.00 - - - 3,373.00 6 S93401531 I MICRO CATETER FLUXO DEPENDENTE (1) 5 S 0 120 1,650.00 - - - 1,650.00 1 S93401540 I MICRO CATETER PARA BALAO (1) 5 S 0 120 1,800.00 - - - 1,800.00 1 S93401558 I BALAO DESTACAVEL (1) 5 S 0 120 1,000.00 - - - 1,000.00 1 S93401574 I CLIP PARA ANEURISMA DE COBALTO 5 S 0 120 785.00 - - - 785.00 3 S93481098 I ESPACADOR DE TENDAO 5 S 0 120 36.60 - - - 36.60 1 S93481101 I SUBSTITUTO TEMP. DE PELE (BIOL./SINTE). (POR CM2) 5 S 0 120 49.56 - - - 49.56 0 S93481110 I INTRODUTOR PARA CATETER COM E SEM VALVULA 5 S 0 120 97.50 - - - 97.50 2 S93481160 I GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (1) 5 S 0 120 959.40 - - - 959.40 1 S93481179 I PROTESE PARA ESOFAGO 5 S 0 120 75.50 - - - 75.50 1 S93481187 I CATETER DE TERMODILUICAO 5 S 0 120 237.00 - - - 237.00 1 S93481195 I CANULA PARA TRAQUEOSTOMIA SEM BALAO 5 S 0 120 8.90 - - - 8.90 1 S93481209 I TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA 5 S 0 120 102.00 - - - 102.00 1 S93481217 I TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MeDIA 5 S 0 120 125.00 - - - 125.00 1 S93481225 I TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO GRANDE 5 S 0 120 150.00 - - - 150.00 1 S93481233 I CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (1) 5 S 0 120 729.60 - - - 729.60 1 S93481241 I SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 5 S 0 120 43.20 - - - 43.20 1 S93481250 I CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 5 S 0 120 1,823.90 - - - 1,823.90 1 S93481268 I GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (1) 5 S 0 120 1,033.00 - - - 1,033.00 1 S93481276 I GRAMPEADOR LINEAR (1) 5 S 0 120 1,033.00 - - - 1,033.00 1 S93481292 I VALVULA PARA TRATATO DE ASCITE 5 S 0 120 1,035.00 - - - 1,035.00 1 S93481322 I CATETER DE TERMODILUICAO CONTINUA (1) 5 S 0 120 518.70 - - - 518.70 1 S93481357 I TRANSDUTOR DE PRESSAO 5 S 0 120 65.00 - - - 65.00 1 S93481365 I CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE 5 S 0 120 254.00 - - - 254.00 1 S93481373 I CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE PARA GASTROPLASTIA 5 S 0 120 762.00 - - - 762.00 1 S93481381 I CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR 5 S 0 120 254.00 - - - 254.00 1 S93481390 I TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO COM SISTEMA DUPLO 5 S 0 120 260.00 - - - 260.00 1 S93481403 I CATETER PARA ACESSO VENOSO CENTRAL SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTAVEL DE LONGA 5 S 0 120 204.00 - - - 204.00 1 S93481411 I PROTESE VOCAL POS LARINGECTOMIA, COM ADAPTADORES AVULSOS 5 S 0 120 375.00 - - - 375.00 1 S93481420 I TROCATER 10/11 5 S 0 120 130.00 - - - 130.00 1 S93481438 I AGULHA DE VERESS 5 S 0 120 73.00 - - - 73.00 1 S93481446 I AGULHA TIPO TRU-CUT 5 S 0 120 457.30 - - - 457.30 1 S93481454 I AGULHA TIPO CHIBA 5 S 0 120 33.20 - - - 33.20 1 S93481462 I CONJUNTO DE DILATADORES TIPO AMPLATZ 5 S 0 120 1,320.00 - - - 1,320.00 1 S93481467 I AGULHA NEFRO PERCUTANEA 5 S 0 120 218.00 - - - 218.00 1 S93481484 I BAINHA DE ACESSO URETERAL 5 S 0 120 1,050.00 - - - 1,050.00 1 S93481493 I EVACUADOR DE ELLIK/BEXIGA 5 S 0 120 400.00 - - - 400.00 1 S93485085 I PROTESE PARA IMPLANTE COCLEAR MULTICANAL (1) 5 S 0 120 55,581.70 - - - 55,581.70 1 S93485093 I PROTESE PARA IMPLANTE COCLEAR MONOCANAL (1) 5 S 0 120 14,000.00 - - - 14,000.00 1 S93600038 I PLACA TERMOMOLDAVEL - MEMBRO SUPERIOR (1) 5 S 0 120 100.00 - - - 100.00 1 S93600046 I PLACA TERMOMOLDAVEL - MEMBRO INFERIOR (1) 5 S 0 120 200.00 - - - 200.00 1 S93600054 I PLACA TERMOMOLDAVEL - CERVICAL (1) 5 S 0 120 100.00 - - - 100.00 1 S93600062 I PLACA DE PUNHO BLOQUEADA 5 S 0 120 1,630.13 - - - 1,630.13 1 S93600070 I PARAFUSO BLOQUEADO 2.4 5 S 0 120 118.97 - - - 118.97 1 S93600089 I PARAFUSO BLOQUEADO 3.5 5 S 0 120 363.08 - - - 363.08 1 S93600100 I PARAFUSO LOCKING STAR HEAD 5 S 0 120 290.00 - - - 290.00 1 S93800398 I LIQUIDO DE PRESERVACAO DE ORGAOS PARA TRANPLANTE DE FIGADO (1) 5 S 0 120 615.00 - - - 615.00 4 S93800410 I LIQUIDO DE PRESERVACAO DE ORGAOS PARA TRANSPLANTE DE RIM (L) (1) 5 S 0 120 35.00 - - - 35.00 3 S93800436 I LIQUIDO DE PRESERVACAO DE ORGAOS P TRANPLANTE DE CORNEA 20ML (1) 5 S 0 120 148.00 - - - 148.00 2 S93800452 I LIQUIDO DE PRESERVACAO DE ORGAOS P TRANSPLANTE DE CORACAO(L) (1) 5 S 0 120 35.00 - - - 35.00 3 S93800479 I LIQUIDO DE PRESERVACAO DE ORGAOS P TRANSPLANTE DE PULMAO (L) (1) 5 S 0 120 81.00 - - - 81.00 4 S93800487 I LIQ. DE PRESERV. DE ORGAO P/ ENXERTO PANCREATICO (01 LITRO) (1) 5 S 0 120 450.00 - - - 450.00 2 S93800495 I LIQUIDO PRESERVACAO ORGAOS P/TRANSPLANTE PANCREAS - P/L (1) 5 S 0 120 615.00 - - - 615.00 2 S93800509 I KIT PARA LIGADURA ELASTICA DE VARIZES DE ESOFAGO 5 S 0 120 400.00 - - - 400.00 1 S93800517 I HEMOSTÁTICOS : ARISTA, EQUICEL, BLOOD-STOP, TISSUCOL, SELANTE DE FIBRINA,OSTENE. 5 S 0 120 270.00 - - - 270.00 1 S93800525 I PRÓTESE BILIAR 5 S 0 120 75.00 - - - 75.00 1 S93800533 I BISTURI HARMONICO/PINÇA BISTURI HARMONICO (ULTRACISION) 5 S 0 120 1,600.00 - - - 1,600.00 1 S

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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO93800541 I KIT DE GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA 5 S 0 120 167.00 - - - 167.00 1 S93800550 I 5 S 0 120 1,135.00 - - - 1,135.00 1 S93800568 I ALÇA DE RESSECÇÃO / ALÇA DE POLIPECTOMIA 5 S 0 120 230.00 - - - 230.00 1 S94001014 I CRIOPRECITADO DE FATOR VIII 5 S 0 120 17.00 - - - 17.00 99 S94002010 I CONCENTRADO DE PLAQUETAS DE 1 UNID DE SANGUE TOTAL 5 S 0 120 17.00 - - - 17.00 99 S94003017 I SANGUE TOTAL IRRADIADO OU COMPONENTES IRRADIADOS 5 S 0 120 17.00 - - - 17.00 99 S94004013 I CONCENTRADO DE LEUCOCITOS DE 1 UNID SANGUE TOTAL 5 S 0 120 17.00 - - - 17.00 30 S94005010 I PLASMA INDIVIDUAL 5 S 0 120 17.00 - - - 17.00 30 S94006016 I CONCENTRADO DE HEMACIAS 5 S 0 120 17.00 - - - 17.00 30 S94007012 I UNIDADE DE SANGUE TOTAL 5 S 0 120 17.00 - - - 17.00 30 S94008019 I PLASMAFERESE TERAP CORR A 1 UNID ADULT PLASMA INDI 5 S 0 120 17.00 - - - 17.00 10 S94009015 I SANGRIA TERAPEUTICA 5 S 0 120 4.70 - - - 4.70 5 S94020019 I MODULO TRANSFUSIONAL 5 S 0 120 8.40 - - - 8.40 0 S95001018 I ATENDIMENTO AO RN NA SALA DE PARTO 3 S 0 120 60.49 - - - 60.49 2 S95002022 I ATENDIMENTO AO RN EM SALA DE PARTO II 3 S 0 0 78.50 - - - 78.50 0 S95004017 I PEDIATRA PRIMEIRA CONSULTA 5 S 0 16 19.30 - - - 19.30 2 S95004025 I EMISSOES OTOACUSTICAS EVOCADAS PARA TRIAGEM AUDITIVA (TESTE DA ORELHINHA) 5 S 0 12 14.86 - - - 14.86 0 S95004033 I CONSULTA/AVALIACAO DE PACIENTE INTERNADO EM INTERNACOES CLINICAS 5 S 0 120 - 25.00 - - 25.00 S95004050 I INTERCONSULTA EM INTERNACOES CLINICAS OU CIRURGICAS 5 S 0 120 - 25.00 - - 25.00 S95004068 I CONSULTA/AVALIACAO MÉDICA EM INTERNACOES PSIQUIATRICAS 5 S 0 120 - 25.00 - - 25.00 S95004076 I NAT PARA HIV/HCV/HBV POR TÉCNICA DE BIOLOGIA MOLECULAR 5 S 0 120 46.00 - - - 46.00 99 S95005021 I HONORARIOS DE ANESTESISTA 5 S 0 120 - - - - - 0 S95006010 I ANALGESIA OBSTETRICA REALIZADA POR ANESTESISTA 3 S 12 55 75.90 - - - 75.90 1 S95008012 I TESTE RAPIDO PARA TRIAGEM DE INFECCAO PELO HIV (POR TESTE) 5 S 12 55 11.00 - - - 11.00 1 S95009019 I MICROHEMAGLUTINACAO PARA O TREPONEMA PALLIDUM PARA O DIAGNOSTICO DE SIFILIS 5 S 12 55 5.50 - - - 5.50 1 S96001011 I DIARIA DE UTI II 5 S 0 120 453.96 - - 73.90 527.86 99 S96002018 I DIARIA DE UTI III 5 S 0 120 488.88 - - 79.59 568.47 99 S96003014 I DIARIA DE UTI III - NEONATAL 5 S 0 0 488.88 - - 79.59 568.47 30 S96004010 I DIARIA DE UTI II NEONATAL 5 S 0 2 453.96 - - 73.90 527.86 99 S96005017 I DIARIA DE UTI II PEDIATRICA 5 S 0 120 453.96 - - 73.90 527.86 99 S96006013 I DIARIA DE UTI III PEDIATRICA 5 S 0 18 488.88 - - 79.59 568.47 99 S96007010 I DIARIA DE UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIARIOS NEONATAL - MES INICIAL 5 S 0 0 92.90 - - 15.30 108.20 99 S96008016 I DIARIA DE UTI DE QUEIMADOS 5 S 0 120 184.20 36.00 - 33.80 254.00 96 S97001007 I ANGIOGRAFIA CEREBRAL UNILATERAL 5 S 0 120 430.70 - - - 430.70 0 S97001058 I ESTUDO HEMODINAMICO INFANTIL 5 S 0 120 833.07 - - - 833.07 0 S97002003 I ANGIOGRAFIA CEREBRAL BILATERAL 5 S 0 120 430.70 - - - 430.70 0 S97003000 I ARTERIOGRAFIAS SELETIVAS 5 S 0 120 215.40 - - - 215.40 0 S97004006 I ARTERIOGRAFIA DE MEMBRO 5 S 0 120 215.40 - - - 215.40 0 S97004057 I ESTUDO HEMODINAMICO 5 S 0 120 695.37 137.70 - - 833.07 0 S97005002 I ARTERIOGRAFIA DE CAROTIDA UNILATERAL 5 S 0 120 215.40 - - - 215.40 0 S97006009 I ARTERIOGRAFIA DE CAROTIDA BILATERAL 5 S 0 120 215.40 - - - 215.40 0 S97007005 I ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL 5 S 0 120 215.40 - - - 215.40 0 S97008001 I ARTERIOGRAFIA CERVICO-TORACICA 5 S 0 120 430.70 - - - 430.70 0 S97011002 I AORTOGRAFIA 5 S 0 120 409.10 - - - 409.10 0 S97012009 I ESPLENOPORTOGRAFIA 5 S 0 120 291.90 - - - 291.90 0 S97013013 I TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA I (CRANIO E COLUNA) 5 S 0 120 150.80 - - - 150.80 1 S97014001 I TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA II (TORAX) 5 S 0 120 323.00 - - - 323.00 0 S97015008 I TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA III (ABDOMEN TOTAL) 5 S 0 120 323.00 - - - 323.00 0 S97019003 I RESSONANCIA MAGNETICA 5 S 0 120 268.80 - - - 268.80 1 S97020001 I COLANGIORESSONANCIA MAGNETICA 5 S 0 120 268.80 - - - 268.80 1 S97023000 I INSTALACAO CATETER DUPLO LUMEM PARA IRA (INCLUI CATETER) 5 S 0 120 163.89 - - - 163.89 1 S97028002 I ECOCARDIOGRAMA COM STRESS FISICO/FARMACOLOGICO 5 S 0 120 - - - 200.00 200.00 1 S97203009 I MIELOGRAFIA 5 S 0 120 292.40 - - - 292.40 0 S97204005 I PNEUMOENCEFALOGRAFIA 5 S 0 120 292.40 - - - 292.40 0 S97205001 I ANGIOGRAFIA MEDULAR 5 S 0 120 372.40 - - - 372.40 0 S97206008 I CISTERNOGRAFIA 5 S 0 120 284.60 - - - 284.60 0 S97207004 I VENTRICULOGRAFIA 5 S 0 120 284.60 - - - 284.60 0 S97208000 I LITOTRIPSIA EXTRA-CORPOREA 5 S 0 120 850.00 - - - 850.00 0 S97209007 I MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA (MPIC)/DIA 5 S 0 120 80.00 - - - 80.00 25 S97210005 I LOCALIZACAO ESTERIOTAXICA DE LESOES INTRACRANIANAS (NAO INCLUIDO TC OU RNM 5 S 0 120 250.00 - - - 250.00 1 S97211001 I TOMOGRAFIA DE SEGMENTOS APENDICULARES/ARTICULAÇÃO 5 S 0 120 150.80 - - - 150.80 1 S97220000 I TC DE CRANIO EM SERVICO CREDENCIADO EM NEUROCIRURGIA 5 S 0 120 226.30 - - - 226.30 3 S97221007 I RESSONANCIA MAG DE CRANIO EM SERVICO CREDENCIADO DE NEUROCIRURGIA 5 S 0 120 403.10 - - - 403.10 3 S97222003 I RESSONANCIA MAG DE COL CERVIC OU TORAC OU LOMBO SACRA EM SERV CREDENCIADO D 5 S 0 120 403.10 - - - 403.10 2 S97223000 I ANGIOGRAFIA POR RESSONANCIA EM SERVICO CREDENCIADO DE NEUROCIRURGIA 5 S 0 120 350.00 - - - 350.00 1 S97224006 I TC DE COLUNA EM SERVICO CREDENCIADO DE NEUROCIRURGIA 5 S 0 120 226.30 - - - 226.30 3 S98003011 I PASSAGEM DE SONDA NASOENTERAL (INCLUI MATERIAL) 5 S 0 120 28.00 - - - 28.00 1 S98300016 I NUTRICAO ENTERAL EM PEDIATRIA(APLICACAO/DIA) 5 S 0 16 24.00 - - - 24.00 30 S98500015 I NUTRICAO ENTERAL EM ADULTO(APLICACAO/DIA) 5 S 12 120 48.00 - - - 48.00 30 S98900003 I DIARIA DE UTI TIPO I ATE O 3º DIA 5 S 0 99 152.90 - - - 152.90 3 S98900004 I DIARIA DE UTI TIPO I APOS 3º DIA 5 S 0 120 70.00 - - - 70.00 99 S99003015 I PERMANENCIA MAIOR 5 S 0 120 89.40 8.40 - 8.26 106.06 99 S99020017 I VACINA ANTI-RH 3 S 0 120 93.28 - - - 93.28 1 S99042010 I HEMODIALISE PARA PACIENTES RENAIS AGUDOS/CRONICOS 5 S 0 120 265.41 - - - 265.41 0 S99042029 I DIALISE PERITONEAL PARA PACIENTES RENAIS AGUDOS 5 S 0 120 111.42 - - - 111.42 0 S99042037 I HEMOPERFUSAO 5 S 0 120 98.26 - - - 98.26 0 S99042045 I ULTRAFILTRACAO CONTINUA 5 S 0 120 101.07 - - - 101.07 0 S99042053 I HEMODIALISE CONTINUA 5 S 0 120 265.41 - - - 265.41 0 S99042061 I HEMOFILTRACAO CONTINUA 5 S 0 120 107.96 - - - 107.96 0 S99042070 I HEDIAFILTRACAO CONTINUA 5 S 0 120 107.96 - - - 107.96 0 S99042088 I HEMOFILTRACAO 5 S 0 120 107.96 - - - 107.96 0 S99042096 I DIALISE PERITONEAL CONTINUA 5 S 0 120 111.42 - - - 111.42 0 S99050005 I CRIACAO DE/OU INTERVENCAO SOBRE FISTULA ARTERIVENOSA 5 S 0 120 600.00 - - - 600.00 0 S99051001 I INSTALACAO DE CATETER DE TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA PERMANENCIA NA IRA 5 S 0 120 206.80 - - - 206.80 1 S99052008 I ENXERTO AUTOLOGO - CRIACAO DE/OU INTERVENCAO SOBRE ALCA DE SAFENA 5 S 0 120 321.20 - - - 321.20 0 S99053004 I INSTALACAO DE ENXERTO HETEROLOGO TUBULAR DE PTFE 5 S 0 120 49.30 - - - 49.30 0 S99060019 I EXOSANGUINEOTRANSFUSAO 5 S 0 120 17.80 - - - 17.80 5 S99061015 I CICLOSPORINA SOLUCAO ORAL 5 S 0 120 282.60 - - - 282.60 5 S99062011 I CICLOSPORINA INJETAVEL 5 S 0 120 11.00 - - - 11.00 10 S99063018 I ESTREPTOQUINASE 250000 UI 5 S 0 120 72.86 - - - 72.86 6 S99065010 I SURFACTANTE FR/AMP 5 S 0 120 519.74 - - - 519.74 0 S99070014 I CICLOSPORINA 25 MG - CAPSULAS (BLISTER COM 10) 5 S 0 120 15.00 - - - 15.00 72 S99071010 I CICLOSPORINA 50 MG - CAPLSULAS (BLISTER COM 10) 5 S 0 120 29.30 - - - 29.30 48 S99072017 I CICLOSPORINA 100 MG - CAPSULAS (BLISTER COM 10) 5 S 0 120 56.50 - - - 56.50 24 S99073013 I METILPREDNISOLONA 500 MG - FRASCO - AMPOLA 5 S 0 120 21.00 - - - 21.00 6 S99074010 I ANTICORPO MONOCLONAL MURINO ANTI-CD3, 05ML/5MG 5 S 0 120 703.10 - - - 703.10 10 S99075016 I GLOBULINA ANTITIMOCITARIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 5 S 0 120 91.60 - - - 91.60 84 S99076012 I GLOBULINA ANTITIMOCITARIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 5 S 0 120 145.60 - - - 145.60 84 S99077019 I GLOBULINA ANTITIMOCITARIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 5 S 0 120 225.00 - - - 225.00 56 S99078015 I GLOBULINA ANTITIMOCITARIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 5 S 0 120 450.00 - - - 450.00 28 S99079011 I DIARIA DE ACOMPANHANTE PARA GESTANTE 5 S 0 120 15.20 - - - 15.20 99 S99080010 I DIARIA DE ACOMPANHANTE 5 S 0 120 15.20 - - - 15.20 99 S99080028 I DIARIA DE ACOMPANHANTE PARA PESSOAS PORTADORAS DE DEFICIENCIAS 5 S 0 120 15.20 - - - 15.20 99 S99082012 I ABCIXIMAB 5 S 0 120 873.00 - - - 873.00 3 S99083019 I NOTIFICACAO DE CAUSAS EXTERNAS E AGRAVOS 5 S 16 120 2.40 - - - 2.40 0 S99084015 I HISTOACRYL (FRASCO) 5 S 0 120 500.00 - - - 500.00 4 S99086018 I PERFUSIONISTA 5 S 0 120 60.00 - - - 60.00 0 S99087014 I CLORIDRATO DE TIROFIBAN - QTD 1 5 S 0 120 411.20 - - - 411.20 3 S99088010 I RETIRADA DE ENXERTO OSSEO AUTOGENO OUTRA VIA DE ACESSO DE PEQUENO VOLUME ( 5 S 0 120 40.00 - - - 40.00 1 S99089017 I RETIRADA DE ENXERTO OSSEO AUTOGENO OUTRA VIA DE ACESSO DE GRANDE VOLUME (I 5 S 0 120 70.00 - - - 70.00 1 S99090015 I INSTALACAO DE CATETER VENOSO DE LONGA PERMANENCIA TOTALMENTE IMPLANTAVEL E 5 S 0 120 144.00 - - - 144.00 1 S99091011 I RETIRADA DE ENXERTO OSSEO AUTOGENO - MESMO ACESSO 5 S 0 120 10.00 - - - 10.00 1 S99092018 I ADMINISTRACAO DE INIBIDOR DE LACTACAO EM PUERPERAS HIV + (CABERGOLINA 0,5 3 S 12 55 47.60 - - - 47.60 2 S99300010 I NUTRICAO PARENTERAL - PEDIATRIA 5 S 0 120 45.00 - - - 45.00 90 S99500019 I NUTRICAO PARENTERAL - CLINICA MEDICA 5 S 0 120 60.00 - - - 60.00 90 S99600072 I ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS EM QUEIMADOS 5 S 0 120 60.00 - - - 60.00 5 S99600153 I INTERCORRENCIA DO PACIENTE MEDIO E GRANDE QUEIMADO 5 S 0 120 12.80 10.00 - 2.20 25.00 0 S99800160 I TAXA DE ALUGUEL DOS APARELHOS DE VIDEOCIRURGIAS 5 S 0 120 120.92 - - - 120.92 1 S99800191 I TAXA DE FIBRA A LASER EM UROLOGIA (URETEROSCÓPICO FLEXÍVEL) 5 S 0 120 1,800.00 - - - 1,800.00 1 S99886014 I IMUNOGLOBULINA HIPERIMUNE ANTI-HBS APRESENTACAO FRASCO/AMPOLA 02 E 10 ML 5 S 0 120 350.00 - - - 350.00 33 S99886022 I CONSULTA / AVALIAÇÃO MÉDICA EM INTERNAÇÕES – PACIENTES SOB CUIDADOS MÍNIMOS 5 S 0 120 - 25.00 - - 25.00 99 S99886030 I CLOSTRIDIUM DIFICILLE - PESQUISA DE TOXINA A E B NAS FEZES 5 S 0 120 94.60 - - - 94.60 99 S99887029 I MATERIAL DE AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL (DIRETORIA DO DECAM) 5 S 0 120 - - - - - 0 S99887037 I MEDICAMENTO DE AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL (DIRETORIA DO DECAM) 5 S 0 120 - - - - - 0 S99887045 I SADT DE AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL (DIRETORIA DO DECAM) 5 S 0 120 - - - - - 0 S99887053 I ANTIMICROBIANOS DE USO RESTRITO 5 S 0 120 - - - - - 0 S

KIT PRISMA PARA HEMODIALISE