KLIENTO INFORMACIJOS ATNAUJINIMO ANKETA (F)

Gerbiamas kliente! Ši anketa sudaryta vadovaujantis Lietuvos Respublikos (toliau – LR) teisės aktais ir reikalavimais, reglamentuojančiais pinigų plovimo ir teroristų finansavimo prevenciją ir mokesčių administravimą, taip pat įgyvendinant principą „Pažink savo klientą“. Užtikriname, kad pateikta informacija yra laikoma konfidencialia ir bus saugoma pagal LR bankų įstatymą ir ES Bendrąjį duomenų apsaugos reglamentą.

Maloniai prašome atidžiai užpildyti visas anketos dalis ir punktus. Nepilnai užpildyta anketa nebus priimta.

1. INFORMACIJA APIE KLIENTĄ

Vardas, pavardė .... ... ....... Asmens kodas (arba gimimo data, neturintiems asmens kodo) .... ... .......

Pilietybė (-ės) .... ... ....... Gimimo vieta (valstybė) .... ... .......Gyvenamosios vietos adresas (gatvė, namo, buto nr., pašto kodas, miestas, valstybė) .... ... .......

Adresas korespondencijai (jei skiriasi nuo gyv. vietos) .... ... .......Telefono nr. .... ... ....... El. paštas .... ... .......Ar esate nuolatinis Lietuvos Respublikos gyventojas? ☐ TAIP ☐ NE Ar turite leidimą gyventi Lietuvoje?

(pildyti tik užsieniečiams) ☐ TAIP ☐ NE

Jei nesate nuolatinis Lietuvos Respublikos gyventojas, nurodykite valstybę, kurios nuolatinis gyventojas esate

.... ... .......

2. INFORMACIJA APIE FINANSINES OPERACIJAS BEI LĖŠŲ JUDĖJIMĄ IR ŠALTINIUS☐ Studentas ☐ Pensininkas☐ Samdomas darbuotojas (nurodykite įmonę ir pareigas) .... ... .......

☐ Besiverčiantis individualia veikla ar verslu (nurodykite)

.... ... ....... ☐ Kita (nurodykite) .... ... .......

Pagrindinis lėšų šaltinis☐ Darbo užmokestis ☐ Pensija ☐ Individuali veikla ar verslas☐ Kita (nurodykite, pvz. palikimas, santaupos, socialinės išmokos) .... ... .......

Banko paslaugos, kuriomis planuojate naudotis: ☐ Grynųjų pinigų operacijos ☐ Negrynųjų pinigų operacijos

Nurodykite planuojamas gauti pinigų įplaukas per mėnesį, EUR☐ iki 3 000 ☐ 3 000–10 000 ☐ 10 000–15 000 ☐ virš 15 000

Nurodykite sąskaitas kituose bankuoseBanko pavadinimas .... ... ....... Valstybė .... ... .......Banko pavadinimas .... ... ....... Valstybė .... ... .......

3. INFORMACIJA APIE POLITIKOJE DALYVAUJANČIUS ASMENISAr jūs ar jūsų artimieji šeimos nariai1, arba artimi pagalbininkai2 eina arba ne anksčiau negu per paskutinius 12 mėnesių ėjo svarbias viešąsias pareigas3 Lietuvos Respublikoje, Europos Sąjungoje, tarptautinėse ar užsienio valstybių institucijose (yra politikoje dalyvaujantys asmenys)?☐ NE ☐ TAIP, aš ☐ TAIP (nurodyti):Vardas, pavardė, ryšys .... ... ....... Valstybė .... ... ....... Pareigos .... ... .......Vardas, pavardė, ryšys .... ... ....... Valstybė .... ... ....... Pareigos .... ... .......1Artimaisiais šeimos nariais laikomi sutuoktinis, asmuo, su kuriuo registruota partnerystė (toliau - sugyventinis), tėvai, broliai, seserys, vaikai ir vaikų sutuoktiniai, vaikų sugyventiniai.2Artimasis pagalbininkas:1) fizinis asmuo, kuris su politikoje dalyvaujančiu asmeniu yra to paties juridinio asmens ar kitos organizacijos dalyviai arba palaiko kitus dalykinius santykius;2) fizinis asmuo, kuris yra vienintelis juridinio asmens ar kitos organizacijos, įsteigtos ar veikiančios de facto siekiant turtinės ar kitokios asmeninės naudos politikoje dalyvaujančiam asmeniui, naudos gavėjas.3Svarbios viešosios pareigos:1) Valstybės vadovas, vyriausybės vadovas, ministras, viceministras arba ministro pavaduotojas, valstybės sekretorius, parlamento, vyriausybės arba ministerijos kancleris;2) Parlamento narys;3) Aukščiausiųjų Teismų, Konstitucinių Teismų ar kitų aukščiausiųjų teisminių institucijų, kurių sprendimai negali būti skundžiami, narys;

4) Savivaldybės meras, savivaldybės administracijos direktorius;5) Auditorių rūmų valdymo organo narys ar centrinio banko valdybos pirmininkas, jo pavaduotojas ar valdybos narys;6) Ambasadorius, laikinasis reikalų patikėtinis, nepaprastasis pasiuntinys ir įgaliotasis ministras ar aukšto rango ginkluotųjų pajėgų karininkas;7) Valstybės ar savivaldybės valdomos įmonės valdymo ar priežiūros organo narys;8) Savivaldybės įmonės, akcinės bendrovės, uždarosios akcinės bendrovės, kurių akcijos ar dalis akcijų, suteikiančių daugiau kaip 1/2 visų balsų šių bendrovių visuotiniame akcininkų susirinkime, priklauso savivaldybei nuosavybės teise ir kurios laikomos didelėmis įmonėmis pagal Lietuvos Respublikos įmonių finansinės atskaitomybės įstatymą, valdymo ar priežiūros organo narys;9) Tarptautinės tarpvyriausybinės organizacijos vadovas, jo pavaduotojas, valdymo ar priežiūros organo narys;10) Politinės partijos vadovas, jo pavaduotojas, valdymo organo narys.

4. INFORMACIJA APIE MOKESČIŲ MOKĖTOJO STATUSĄMokesčių mokėjimo valstybe laikoma ta valstybė kurioje fizinis asmuo pagal nacionalinę teisę laikomas mokesčių mokėtoju, pvz., jei asmens nuolatinė gyvenamoji vieta konkrečioje valstybėje daugiau nei 183 dienos per 12 mėnesių laikotarpį, glaudūs asmeniniai arba ekonominiai ryšiai arba kiti tos valstybės įstatymų nustatyti kriterijai gaunamų pajamų apmokestinimui (pvz., JAV mokesčiu mokėtoju laikomi JAV piliečiai arba asmenys, turintys leidimą gyventi („Žaliąją kortą“).

☐ Esu mokesčių mokėtojas Lietuvos Respublikoje

Jei mokesčius mokate ne tik Lietuvos Respublikai, nurodykite valstybę(-es), kuriai(-ioms) mokate mokesčius:Valstybė Mokesčių mokėtojo identifikavimo numeris

.... ... ....... .... ... ....... ☐ Valstybėje neišduodamas mokesčių mokėtojo identifikavimo numeris

.... ... ....... .... ... ....... ☐ Valstybėje neišduodamas mokesčių mokėtojo identifikavimo numeris

Patvirtinu, kad esu Tikrasis piniginių lėšų sąskaitose savininkas (Naudos gavėjas): ☐ TAIP ☐ NEPažymėdamas NE patvirtinu kad anketoje ir prašyme informaciją ir duomenis apie tikrąjį lėšų savininką (Naudos gavėją) nurodžiau teisingai.

5. KLIENTO PATVIRTINIMAIPatvirtinu, kad:- anketoje pateikta informacija yra teisinga ir įsipareigoju nedelsdamas (-a) raštu informuoti AB „Citadele“ banką apie bet kokius pateiktos informacijos pasikeitimus. Įsipareigoju AB „Citadele“ banko paslaugomis naudotis tik teisėtais tikslais;

- esu informuotas, kad anketa yra negrąžinama ir saugoma banke;- suprantu, kad anketoje pateikta informacija ar jos dalis gali būti perduota mokesčių administratoriui ar kitai LR Vyriausybės įgaliotai institucijai jų nustatyta tvarka ir apimtimi, kai toks perdavimas atliekamas įgyvendinant LR tarptautines sutartis ar susitarimus, Europos Sąjungos ir LR teisės aktus dėl automatinių informacijos apie finansines sąskaitas mainų

- suprantu, kad, paaiškėjus, jog šioje anketoje pateikta informacija yra netiksli ar klaidinga, apie tai gali būti informuotos LR teisėsaugos institucijos ir vienašališkai nutraukti dalykiniai santykiai.

Data Kliento vardas, pavardė ir parašas .... ... .......

6. KLIENTO ATSTOVAS, JEI ANKETĄ PILDO ĮGALIOTAS ASMUOVardas, pavardė .... ... ....... Asmens kodas (arba gimimo data,

neturintiems asmens kodo) .... ... .......Telefono nr. .... ... .......

Gyvenamosios vietos adresas .... ... .......

7. PILDO BANKAS

Data .... ... .......Banko darbuotojo vardas, pavardė ir parašas

.... ... .......

INFORMAVIMAS APIE ASMENS DUOMENŲ TVARKYMĄ

1. INFORMACIJA APIE KLIENTĄ

Vardas, pavardė .... ... ....... Asmens kodas (arba gimimo data, neturintiems asmens kodo) .... ... .......

Telefono nr. .... ... ....... El. paštas .... ... .......2. INFORMACIJA APIE ASMENS DUOMENŲ TVARKYMĄ Patvirtinu, kad:1. pateikiau AB „Citadele“ bankui (toliau – Bankas) paraišką dėl finansinių paslaugų gavimo;2. esu informuotas, jog Bankas vadovaudamasis Bendrojo duomenų apsaugos reglamento Nr. 2016/679 6 str. 1 d. punktais

(„b) tvarkyti duomenis būtina siekiant įvykdyt sutartį, ar imtis veiksmų duomenų subjekto prašymu prieš sudarant sutartį“ ir „c) tvarkytis duomenis būtina, kad būtų įvykdyta duomenų valdytojui taikoma teisinė prievolė“) teiks paklausimus ir gaus bei tvarkys mano asmens duomenis, taip pat keisis jais, naudos gautus duomenis tokiais tikslais:- Banko finansinių paslaugų teikimas;- Sandorių su klientais rizikos vertinimas ir mažinimas;- Rinkodaros priemones klientams pritraukti įgyvendinimas;- Informacijos apie banko teikiamus produktus esamiems klientams pateikimas;- Verslo ir administracinės veiklos vykdymas.

3. esu informuotas, kad Bankas tiek, kiek reikia aukščiau nurodytiems tikslams pasiekti bei atsižvelgdamas į teikiamo produkto / paslaugos savybes ir susijusias rizikas gali rinkti ir tvarkyti duomenis iš žemiau nurodytų registrų:

3.1. visais atvejais iš:- Ieškomų asmenų registro – duomenis, ar nesu ieškomas;- Negaliojančių dokumentų registro – duomenis, ar man išduoti asmens dokumentai nėra paskelbti negaliojančiais;

3.2. man pateikus paraišką kreditiniam produktui gauti arba vykdant su manim sudarytą sutartį, pagal kurią man suteiktas kreditas, iš:

- Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos – duomenis apie mano pajamas ir darbovietę;- Gyventojų registro – duomenis apie deklaruotą ar apskaitytą gyvenamąją vietą, šeimyninę padėtį, nepilnamečių vaikų skaičių;- Nekilnojamojo turto registro – duomenis apie man priklausantį turtą;- Neveiksnių ir ribotai veiksnių asmenų registro – informaciją, ar man nėra nustatyti apribojimai prisiimti finansinius

įsipareigojimus;- Lietuvos banko, kitų valstybės institucijų, registrų, kredito / finansų įstaigų bei kitų kreditų biurų – mano turimus finansinius

įsipareigojimus bei jų vykdymą, įskaitant jungtinėse skolininkų rinkmenose esančius duomenis, informaciją;- Asmenų, dėl kurių yra pateikti prašymai neleisti jiems sudaryti vartojimo kredito sutarčių, sąrašo – duomenis, ar man nėra

taikomi apribojimai sudaryti vartojimo kredito sutartis.4. esu informuotas apie savo teisę susipažinti su Banko tvarkomais mano asmens duomenimis ir kaip jie yra tvarkomi,

reikalauti ištaisyti, sunaikinti mano asmens duomenis arba sustabdyti mano asmens duomenų tvarkymą, kai duomenys tvarkomi nesilaikant teisės aktų, nesutikti, kad būtų tvarkomi mano asmens duomenys, kai duomenys tvarkomi sutikimo pagrindu;

5. man žinoma, kad įgyvendinamas savo kaip duomenų subjekto teises galiu pateikti skundą priežiūros – Valstybinei duomenų apsaugos inspekcijai, A. Juozapavičiaus g. 6, 09310 Vilnius, www.ada.lt;

6. esu informuotas apie tai, kad Bankui nesuteikus finansinės paslaugos mano užpildyta paraiška bus sunaikinama ir mano duomenys nebus saugomi, tačiau mano pasirašyta informavimo apie duomenų tvarkymą forma bus saugoma teisės aktų nustatytą laikotarpį;

7. esu informuotas apie tai, kad su Banko asmens duomenų tvarkymo principais galiu susipažinti www.citadele.lt skiltyje Asmens duomenų apsauga.

3. SUTIKIMAS DĖL RINKODAROS☐ Sutinku, kad Bankas mano asmens duomenis (vardą, pavardę, telefono nr., el. pašto adresą) tvarkytų tiesioginės rinkodaros tikslu bei juos teiktų „Citadele“ grupės įmonėms, kad šios juos galėtų tvarkyti tiesioginės rinkodaros tikslu, t.y. Bankas ir „Citadele“ grupės įmonės pagal mano Bankui nurodytą kontaktinę informaciją (telefono numeriu, el. paštu ar kitais būdais) kreiptųsi, teirautųsi nuomonės ir teiktų informaciją apie siūlomas paslaugas.☐ Sutinku, kad Bankas mano atliekamų finansinių operacijų duomenis, taip pat informaciją apie mano naudojimąsi Banko produktais ir paslaugomis tvarkytų / naudotų teikiant man skirtus individualius pasiūlymus.

Parašas .... ... .......

4. KLIENTO ATSTOVAS, JEI SUTIKIMĄ PILDO ĮGALIOTAS ASMUOVardas, pavardė .... ... ....... Asmens kodas (arba gimimo data,

neturintiems asmens kodo) .... ... .......Telefono nr. .... ... .......

Gyvenamosios vietos adresas .... ... ....... Banko duomenų apsaugos pareigūno kontaktiniai duomenys: dap@citadele.lt, tel. +370 5 219 3818 K.Kalinausko g. 13, Vilnius

ANKETOS ĮKĖLIMO INTERNETO BANKE INSTRUKCIJA

1. Pridėkite užpildytą anketą, pasirinkę „Choose File“ (Word dokumentą, jo nereikia pasirašyti ir skenuoti) ir spauskite mygtuką „Įvesti ir pasirašyti“:

2. Pasirašykite jūsų naudojama prisijungimo prie interneto banko priemone: kodų kortele, generatoriumi ar el. parašu.

3. Anketa įkelta sėkmingai.

4. Patikrinsime jūsų anketą. Pastebėjus klaidą, interneto banke gausite pranešimą. Jei turėsite klausimų, susisiekite su mumis telefonu 19091 arba +370 5 221 9091, skambinant iš užsienio.

Dėkojame už skirtą laiką!