PERGURUAN TAMANSISWA CABANG KEBUMENSMK TAMAN KARYA MADYA PERTAMBANGAN KEBUMEN

Kompetensi Keahlian / Jurusan :1. Geologi Pertambangan Terakreditasi A 5. Teknik dan Bisnis Sepeda Motor2. Teknik Ototronik Terakreditasi A 6. Teknik Komputer dan Jaringan3. Animasi Terakreditasi A 7. Teknik Kendaraan Ringan Otomotif4. Perbankan dan Keuangan Mikro

NSS : 402030512505 NPSN : 60726544Alamat : Jl. H.M. Sarbini No. 177 B Karangsari Kebumen 54352 Telp./ Faks. 0287 – 3870227

Jl. P. Bumidirjo No. 36 Kawedusan Kebumen 54351

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARUTAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

1. Nama Lengkap (sesuai ijazah) : 2. Tempat, Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : (L/ P)*)3. Asal Sekolah :

a. SMP/ MTs : b. No. Peserta UN SMP :

4. Agama / Golongan Darah : / 5. NISN (No.Induk Siswa Nasional) : 6. No. Telp/ HP : 7. Jurusan yang dipilih : 1. Geologi Pertambangan 5. Teknik & Bisnis Sepeda Motor

(Lingkari Jurusan yang diminati) 2. Teknik Ototronik 6. Teknik Komputer & Jaringan: 3. Animasi 7. Teknik Kendaraan Ringan Otomotif: 4. Perbankan & Keuangan Mikro

8. Alamat Calon Siswa Lengkap : Jalan RT. ___ / RW. ___ Dusun : Desa / Kelurahan *) : Kecamatan : Kabupaten / Kodya *) :

9. Kejasmanian dan Kesehatan : - Tinggi badan : _____ cm - Pendengaran : Baik / kurang baik *)(DIISI OLEH PANITIA) - Berat badan : _____ kg - Penglihatan : Baik / kurang baik *)

- Kelainan Fisik: _______________________10. Nama Orang Tua :

a. Ayah : Pekerjaan : Tempat, Tanggal Lahir : Pendidikan : Penghasilan :

b. Ibu : Pekerjaan : Tempat, Tanggal Lahir : Pendidikan : Penghasilan :

11. Apabila Siswa Ikut Wali :Nama Wali : Pekerjaan : Tempat, Tanggal Lahir : Pendidikan : Penghasilan :

12. Yang Saya Lampirkan : - 1 lembar FC Ijazah&SKHUN SMP/MTs yang telah dilegalisir (bisa menyusul)- 1 lembar Akte Kelahiran/ Surat Lahir- 1 lembar FC Kartu Keluarga & KIP (bagi yang memiliki)- 5 lembar Foto Ukuran 3 x 4 cm Hitam Putih

13. Proses Pendaftaran : Mulai Bulan April 2018

*) Coret Yang Tidak Perlu

No.Pendaftaran :_____/PPDB/TKMPK/PB/2018

Kebumen, …………………..2018Calon Siswa,

___________________________

No.Daftar Ulang :