Ffurflen Gais am Swydd – Cyngor Sir Powys (DBS 10)

Mae'r Cyngor yn croesawu gohebiaeth yn y Gymraeg neu'r Saesneg

Gwnewch yn siŵr eich bod yn diwallu holl anghenion Manyleb y Person a'ch bod wedi darllen y wybodaeth ategol cyn llenwi'r ffurflen. Bydd y Cyngor yn gwneud ei orau i'ch helpu chi wrth wneud cais, a hynny'n gyfrinachol - er enghraifft, eistedd gyda chi ac ysgrifennu eich atebion ar y ffurflen i chi. Ni fydd hyn o anfantais i chi yn y broses ddethol. Os hoffech ragor o wybodaeth neu gymorth i lenwi'r ffurflen gais, neu fel rhan o'r broses ddethol, cysylltwch â'r Tîm Recriwtio ar (01597 826409) neu ewch i www.powys.gov.uk <http://www.powys.gov.uk/>

Dim ond fel gwybodaeth ategol y byddwn yn derbyn CV ac ni wnawn ei ystyried heb ffurflen gais gyflawn

Manylion y Swydd

Teitl y Swydd

Rhif y Swydd

Lleoliad y Swydd

A ydych chi’n unigolyn sy’n cael ei adleoli? 

Ydw/ Nac ydw

Manylion Personal Cyswllt

Teitl Mae’n bosibl y bydd angen i ni gysylltu â chi am eich cais. Nodwch sut orau i gysylltu â chi?

CyfenwRhif ffôn Cartref

Cyfenwau Blaenorol(os yw’n briodol)

Rhif ffôn yn ystod y dydd

Enw Cyntaf Rhif ffôn symudol

Enwau Cyntaf Blaenorol(os yw’n briodol)

e–bost

Cyfeiriad Cartref Rhif Yswiriant Gwladol

A oes gennych drwydded yrru lân, llawn a chyfredol?(Dilëwch fel sy’n briodol)

Oes/ Nac oes

Cod Post

Cofrestriadau

Cofiwch gynnwys manylion unrhyw gofrestriadau. Mae hyn yn arbennig o berthnasol ar gyfer swyddi yn yr ysgol nad ydynt yn swyddi athrawon, h.y. Cynorthwywyr Addysgu (mae angen cofrestriad â Chyngor  y Gweithlu Addysg) ynghyd â Gweithwyr Cymdeithasol ac amrywiol swyddi eraill. Mewn ambell achos, bydd yn rhaid i chi gofrestru cyn i chi ddechrau yn eich swydd.

Os nad yw hyn yn berthnasol i chi, ewch ymlaen i’r adran nesaf

Enw’r Corff/ Cyrff Cofrestredig (1)

(2)

Rhif I Rhifau Cofrestru (1)

(2)

Dyddiad Cofrestru

(1)

(2)

A oes unrhyw amodau i'r cofrestriad presennol/ blaenorol Oes I Nac

Os oes, rhowch fanylion

Rheswm dros orffen cofrestru gyda'r corff/cyrff cofrestredig blaenorol

Addysg

Rhestrwch eich cymwysterau sy’n berthnasol i’r swydd, yn cynnwys lefel A, cymwysterau lefel NVQ/FfCCh, BTEC ac ati. Noder y bydd angen dangos y tystysgrifau gwreiddiol ar gyfer pob cymhwyster a nodir ar eich ffurflen gais yn y cyfweliad. Ni allwn dderbyn copïau.

Ysgol/ Coleg/ Prifysgol

Dyddiad Ennill y Cymhwyster

Mis /BI

Pwnc Corff Cyflwyno, Lefel a Gradd

Ysgol

Coleg/ Prifysgol

Arall

Cymwysterau Eraill

Unrhyw gymwysterau neu hyfforddiant s y ’ n b erthnasol i Fanyleb y Person

Gwybodaeth ychwanegol

A ydych yn perthyn i Gynghorydd neu Uwch Swyddog yn yr Awdurdod?

Ydw I Nac Ydw

Os ydych, rhowch enw’r Cynghorydd neu’r Uwch-swyddog a’r perthynas e.e. Mam, Chwaer, Ewythr ayb.

A fedrwch chi roi tystiolaeth eich bod yn gymwys i weithio yn y DG? Medraf I NaFedraf

Sylwch: os ydych chi wedi ateb ‘medraf’ i’r cwestiwn uchod, yn unol â Chanllawiau presennol y Swyddfa Gartref, bydd rhaid i chi ddangos tystiolaeth os cewch eich gwahodd i gyfweliad e.e. pasbort, tystysgrif geni, cerdyn preswylydd.

Beth yw eich cyflog ar hyn o bryd? £

O dan y Rheoliadau Amser Gwaith, rhaid i Gyngor Sir Powys fonitro'r oriau mae ei weithwyr yn gweithio. Fedrwch chi gadarnhau mai Cyngor Sir Powys fydd eich unig gyflogwr?

le I Na

Os mai na oedd eich ateb, rhowch fanylion;

Gwybodaeth Diogelu

Sicrhewch eich bod yn darllen y Wybodaeth Recriwtio Diogel sy'n amgaeedig cyn llenwi'r rhan nesaf.

Oherwydd natur y gwaith dan sylw, mae Gorchymyn 1975 Deddf Adsefydlu Troseddwyr 1974 (Eithriadau) a Gorchymyn Diwygio (Cymru a Lloegr) 2013 yn berthnasol i’r swydd rydych yn ymgeisio amdani. Mae hyn yn golygu NAD oes gennych hawl i gadw unrhyw wybodaeth yn ôl am euogfarnau, rhybuddiadau, ceryddon, rhybuddion olaf neu orchmynion rhwymo a allai fel arall gael eu trin fel pe baent wedi darfod, ac na fyddent yn cael eu hidlo yn unol â’r cyfarwyddyd presennol.

Mae cyfarwyddyd hidlo’r gwasanaeth Datgelu a Gwahardd i’w weld ar wefan y Swyddfa Gartref www.gov.uk/government/publications/dbs-filtering-guidance

Sylwch: Os yw eich cais yn llwyddiannus, bydd gofyn i chi wneud cais am wiriad gan y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd (DBS). Ni fydd cael cofnod troseddol o reidrwydd yn eich gwahardd rhag cael eich cyflogi.

Bydd angen mynediad i Dechnoleg Gwybodaeth ac yn benodol i’r Rhwydwaith Gwasanaethau Cyhoeddus ar rai swyddi o fewn yr Awdurdod.   Bydd hyn yn cael ei nodi ar swydd-ddisgrifiad / manyleb person y swydd rydych chi’n mynd amdani.  Os mai dyma’r achos, byddwn yn cynnal gwiriadau ychwanegol cyn cyflogi mewn perthynas â’ch swyddi blaenorol dros y tair blynedd diwethaf.

A oes gennych unrhyw euogfarnau, rhybuddiadau, ceryddon neu rybuddion olaf na fyddai’n cael eu hidlo yn unol â’r cyfarwyddyd presennol?

Oes/ Nac oes

Os ‘oes’, rhowch y manylion llawn yma:

A wnewch gadarnhau nad ydych ar naill o'r ddwy restr waharddedig (Rhestr Oedolion neu'r Rhestr Plant) sy'n cael eu gweinyddu gan y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd, ac nad ydych yn destun sancsiynau gan gorff rheoleiddio megis Cyngor y Gweithlu Addysg, y Cyngor Meddygol Cyffredinol neu'r Cyngor Nyrsio a Bydwreigiaeth.

A ydych chi wedi cael eich cynnwys ar y rhestrau gwahardd sydd wedi’u nodi?                           A oes gennych unrhyw sancsiynau wedi’u gosod arnoch?

Ydw/ Nac Ydw

Oes / Nac oes

Gwybodaeth Diogelu

A ydych wedi cael eich gwahardd rhag gyrru, neu wneud dyletswyddau proffesiynol?

Ydw / Nac ydw

Os ydych, rhowch y manylion llawn isod:

Rwy’n cytuno bod y wybodaeth a roddais yn gywir Ydi I Nac Ydi

Dewis Iaith GohebiaethBydd Cyngor Sir Powys yn anfon unrhyw ohebiaeth sy'n ymwneud â 'ch cais yn Gymraeg neu'n Saesneg fel rydych yn dymuno. Nodwch beth yw eich dewis.

Cymraeg/ Saesneg

Dewis Iaith y Cyfweliad

Os cewch eich rhoi ar y rhestr fer am gyfweliad, a fyddech am gael eich cyfweliad yn Gymraeg neu’n Saesneg?

O.N. Bydd cyfweliadau am swyddi lle mae’r gallu i siarad Cymraeg yn hanfodol, yn cael eu cynnal yn y Gymraeg yn unig.

Cymraeg/Saesneg

Sgiliau laith

Ydych chi'n siarad Cymraeg? Ydw / Nac Ydw

Nodwch lefel eich gallu (lefel 0 - 5) gan ddefnyddio'r wybodaeth sydd ar y daflen yn eich pecyn

Ydych chi’n gallu cyfathrebu mewn unrhyw iaith arall gan gynnwys Iaith Arwyddion? Ydw / Nac Ydw

Os ydych, rhowch fanylion;

Gwybodaeth am y Cyfryngau

Ymhle gwelsoch chi’r swydd yn cael ei hysbysebu?

Geirdaon

Rhowch enwau llawn a chyfeiriadau dau berson y gallwn gysylltu â nhw am eirda. Dylai un ohonynt fod yn gyflogwr presennol a’r llall yn ganolwr perthnasol. (Edrychwch ar y rhestr o awgrymiadau am ganolwyr os ydych chi’n hunangyflogedig ar hyn o bryd)

NID YDYM YN DERBYN GEIRDAON GAN FFRINDIAU, PERTHNASAU NA CHYNGHORWYR YR AWDURDOD.

Cofiwch – os ydych chi’n gwneud cais am swydd mewn gofal preswyl, bydd angen cael tri geirda.

Os ydych chi’n gwneud cais am swydd yn y Tîm Ailalluogi, rhowch enwau a chyfeiriadau’r darparwyr gofal rydych wedi bod yn gweithio iddynt dros y pum mlynedd diwethaf.

Byddwn yn gofyn am eirdaon dim ond os cewch gynnig y swydd.

Enw Enw

Teitl Swydd y Canolwr Teitl Swydd y Canolwr

Sefydliad Sefydliad

Math o Eirda

Busnes I Personal Math o Eirda Busnes I Personal

Cyfeiriad Cyfeiriad

Cod Post Cod Post

Rhif Ffôn yn ystod y Dydd

Rhif Ffôn yn ystod y Dydd

Rhif Ffôn Symudol Rhif Ffôn Symudol

e-bost e-bost

Enw Enw

Teitl Swydd y Canolwr Teitl Swydd y Canolwr

Sefydliad Sefydliad

Math o Eirda Busnes I Personal Math o Eirda Busnes I Personal

Cyfeiriad Cyfeiriad

Cod Post Cod Post

Rhif Ffôn yn ystod y Dydd

Rhif Ffôn yn ystod y Dydd

Rhif Ffôn Symudol Rhif Ffôn Symudol

e-bost e-bost

Enw Enw

Teitl Swydd y Canolwr Teitl Swydd y Canolwr

Sefydliad Sefydliad

Math o Eirda

Busnes I Personal Math o Eirda Busnes I Personal

Cyfeiriad Cyfeiriad

Cod Post Cod Post

Rhif Ffôn yn ystod y Dydd

Rhif Ffôn yn ystod y Dydd

Rhif Ffôn Symudol Rhif Ffôn Symudol

e-bost e-bost

Swydd Bresennol a Swyddi Blaenorol

(Dechreuwch gyda’r swydd ddiweddaraf gan sicrhau eich bod yn rhoi manylion y dyddiadau i gyd ers i chi adael addysg llawn amser)

Cofiwch roi eglurhad am unrhyw fylchau rhwng swyddi e.e. magu teulu, gofalu am berthynas, blwyddyn i ffwrdd ayb)

Os oes gennych unrhyw fylchau rhwng swyddi, bydd y panel cyfweld yn gofyn am y rhain yn unol â gofynion Recriwtio Diogel a Rhwydwaith Gwasanaethau Cyhoeddus.

Cyflogwr O dd/mm/bb

Tan dd/mm/bb

Teitl y Swydd Rheswm dros Adael

Gwybodaeth Ategol

Rhowch amlinelliad o'ch profiad, sgiliau a'ch rhinweddau sy'n berthnasol i'r meini prawf a nodir yn y Fanyleb Person/ Fframwaith Cymhwysedd. Yn ogystal, dylech ystyried diddordebau a gweithgareddau eraill tu allan i'r gwaith a all wella eich cais.

Byddwch mor eang â phosibl gan roi enghreifftiau o sut rydych yn diwallu’r meini prawf, fel sy’n briodol.

Gwybodaeth Ategol

Datganiadau

Rwy’n rhoi caniatâd i chi gynnal archwiliadau ar gofnodion y GwasanaethDatgelu a Gwahardd, Cofnodion Personel AD, ffeiliau cleientiaid/ defnyddwyr (Draig) ac unrhyw gronfeydd data eraill sydd gan Gyngor Sir Powys.

Ydw/ Nac ydw

Datganiad PreifatrwyddRwy'n deall y bydd y wybodaeth ond yn cael ei defnyddio am y rheswm a gytunwyd ac y byddwn yn gofalu amdano yn ddiogel. Bydd y wybodaeth ond yn cael ei chadw am gyn hired ag sydd angen neu i gydymffurfio â gofynion statudol. Caiff ei dinistrio'n ddiogel wedi hynny.

Os oes angen rhannu fy ngwybodaeth gydag asiantaethau eraill, bydd yr adran neu'r gwasanaeth dan sylw yn gofyn am ganiatâd eglur (wedi'i arwyddo) cyn gynted ag sy'n bosibl oni bai fod gofyn i ni ddatgelu'r wybodaeth yn unol â'r gyfraith. (Gellir dod o hyd i gyfarwyddyd manwl ar dudalennau gwe Rhyddid Gwybodaeth yn www.powys.gov.uk neu gan y Tîm Cydymffurfiaeth Gwybodaeth ar y rhif ffôn 01597 827510).

Ie/ Na

Geirdaon - Cytundeb E-bost Mae’n rhaid i Gyngor Sir Powys sicrhau diogelwch gwybodaeth bersonol, ond er mwyn hwyluso’r broses recriwtio, rhowch wybod os ydych chi’n fodlon i Gyngor Sir Powys ofyn am a derbyn geirdaon trwy systemau e - bost ansicredig neu heb eu hamgryptio.

Ie/ Na

Datganiad Terfynol

Rwy'n datgan fod y wybodaeth yr wyf wedi ei rhoi yn gywir, hyd eithaf fy ngwybodaeth. Rwy'n deall y byddai canfasio cynghorwyr neu swyddogion a/neu ddarparu gwybodaeth anghywir mewn perthynas â 'r cais hwn yn fy rhwystro rhag cael fy mhenodi, neu pe bai hyn yn cael ei ddarganfod wedi i mi gael fy mhenodi, y byddwn yn cael fy niswyddo. Bydd gwybodaeth bersonol yn cael ei defnyddio ar gyfer dibenion gweinyddu personel/gweithwyr o fewn yr awdurdod yn unol â'r Ddeddfwriaeth Diogelu Data.

Ie/ Na

Arwyddwyd Dyddiad

Dylid dychwelyd y ffurflenni c y f l a w n yn unol â'r cyfarwyddiadau ar yr hysbyseb at;

Y Tîm Recriwtio Neuadd y Sir Llandrindod Powys LD1 5LG

Neu;

E-bost; jobapplications@powys.gov.uk Ymholiadau Cyffredinol: 01597 826409Ffacs: 01597 826218

Mae'r Cyngor yn gweithio tuag at Gyfle Cyfartal

Diolch am wneud cais i ymuno â Chyngor Sir Powys

****PWYSIG****Dylech nawr fynd i'r adran gyfrinachol nesaf ar fonitro Cydraddoldeb a fydd yn cael ei gadw ar wahân i'r broses recriwtio. Mae'n bwysig i'r cyngor eich bod yn llenwi'r adran hon wrth ystyried pa fath o bobl sy'n gwneud cais am swyddi gyda'r Cyngor ac os yw'r rhai hynny sy'n ymgeisio'n cael eu trin yn deg ac yn gyfartal o fewn y broses recriwtio. Bydd yr Adran Adnoddau Dynol yn cadw'r wybodaeth yn hollol gyfrinachol a'i defnyddio i ddadansoddi tueddiadau a phatrymau recriwtio'n unig.

Mae Cyngor Sir Powys yn rhannu ymrwymiad i ddiogelu a hyrwyddo lies plant, pobl ifanc ac oedolion diamddiffyn. Mae'r ymrwymiad yn cael ei danategu gan brosesau a gweithdrefnau cadarn sy'n ceisio cynyddu cyfle, lleihau peryglon a hyrwyddo diwylliant sy'n croesawu’r ethos o ddiogelu yn barhaus ymysg y gweithlu.

Ffurflen Monitro Cydraddoldeb (Recriwtio)

Mae Cyngor Sir Powys yn ymroddedig i ddarparu proses teg a chyfartal i bawb sy’n ymgeisio am swydd. I gyflawni hyn, mae angen i ni gasglu gwybodaeth am y math o bobl sy’n ymgeisio am swyddi, y rhai sy’n cael eu rhoi ar restr fer, a’r rhai sy’n llwyddo i gael swydd. Felly, byddem yn ddiolchgar iawn pe baech yn cymryd ychydig funudau i lenwi’r ffurflen hon fel rhan o’r broses honno. Bydd y wybodaeth yn ein helpu i lunio polisi a gweithdrefnau cyflogaeth ar gyfer y dyfodol.

Bydd yr holl wybodaeth yn cael ei thrin yn hollol gyfrinachol, a defnyddir y wybodaeth i greu proffil ystadegol o’r broses recriwtio. Bydd unrhyw wybodaeth y bydd yn rhaid i Gyngor Sir Powys ei anfon yn gyfreithiol i’r Swyddfa Archwilio yn hollol ddienw. Ni fydd y bobl a fydd yn creu rhestr fer ac yn cynnal cyfweliad ar gyfer y swydd yn gweld y wybodaeth hon. Os bydd eich cais yn llwyddiannus, bydd y data ar y ffurflen hon yn cael ei drosglwyddo’n ddiogel i system Adnoddau Dynol / Talu Cyflogau’r cyngor fel rhan o’ch cofnod fel gweithiwr cyflogedig y Cyngor.

Os na fyddwch yn llwyddiannus y tro hwn, bydd eich gwybodaeth bersonol yn cael ei ddileu o’n cofnodion ar ôl 3 blynedd.

Eich dewis chi yw ateb y cwestiynau ai peidio. Mae croeso i chi adael unrhyw gwestiynau’n wag os nad ydych am eu hateb.

RhywBeth yw eich rhyw? Gwryw Benyw Well gen i beidio

dweud

OedBeth yw eich Dyddiad Geni?

AnableddA oes gennych unrhyw gyflyrau iechyd corfforol neu feddyliol, salwch neu namau, parhaol, neu y disgwylir iddynt bara 12 mis neu fwy? *

Oes Nac Oes Ddim yn gwybod

Os ydych wedi ateb ‘Oes’ i’r cwestiwn uchod , a yw eich cyflwr, salwch neu nam/ a yw unrhyw un o’ch cyflyrau, salwch neu namau yn amharu ar eich gallu i gyflawni gweithgareddau o ddydd i ddydd? **

Ydy,yn fawr iawn Ydy, ychydig Ddim o gwbl

*Noder: Wrth ateb y cwestiwn uchod, dylech gynnwys unrhyw ddiffyg ar y synhwyrau, problemau symudedd nad ydynt dros dro fel dyspracsia a pharlys yr ymennydd, cyflyrau datblygiadol megis Awtistiaeth a syndrom Asperger, cyflyrau sy’n gysylltiedig â nam ar y dysgu fel syndrom Down neu ddyslecsia, anawsterau sy’n gysylltiedig ag anaf yn ogystal â chyflyrau cyffredin a salwch os ydynt wedi para neu y disgwylir iddynt bara 12 mis neu fwy. Dylai unrhyw gyflyrau tymhorol, megis clefyd y gwair sy’n dod yn ôl ac wedi para neu y disgwylir iddo ddigwydd eto yn y dyfodol gael eu cynnwys hefyd.

**Noder: Wrth ateb y cwestiynau uchod, dylech ystyried a ydych yn cael eich effeithio wrth dderbyn unrhyw driniaeth neu feddyginiaeth ar gyfer eich cyflwr neu salwch a / neu wrth ddefnyddio unrhyw ddyfeisiau fel cymorth clyw, er enghraifft

A oes gennych unrhyw gyflyrau iechyd, salwch neu namau sy’n effeithio arnoch yn y meysydd canlynol? Dewiswch BOB UN sy’n berthnasol.

Golwg (er enghraifft, dallineb neu olwg rhannol)

Clyw (er enghraifft byddardod neu glyw rhannol)

Symudedd (er enghraifft, cerdded pellteroedd byr neu ddringo grisiau)

Deheurwydd (er enghraifft, codi a chario gwrthrychau neu ddefnyddio bysellfwrdd)

Dysgu neu ddeall / canolbwyntio (er enghraifft yn gysylltiedig â Dyslecsia neu syndrom Down)

Cof

Iechyd Meddwl

Stamina neu anadlu neu flinder

Yn gymdeithasol neu yn ymddygiadol (er enghraifft yn gysylltiedig ag awtistiaeth, anhwylder diffyg canolbwyntio neu Syndrom Asperger)

Arall, (disgrifiwch)

Beichiogrwydd a MamolaethOS YN FENYW: A ydych yn feichiog ar hyn o bryd, neu a ydych wedi rhoi genedigaeth o fewn y 26 wythnos diwethaf?

Ydy, rwy’n feichiog Ydw, rwyf wedi rhoi genedigaeth o fewn y 26 wythnos diwethaf

Nac ydw

IaithDeall Cymraeg llafar Siarad Cymraeg

Darllen Cymraeg Ysgrifennu Cymraeg

Dim un o’r uchod

Pa un yw eich prif iaith?

Saesneg Cymraeg Arall (nodwch)

Hunaniaeth Genedlaethol

Sut fyddech chi’n disgrifio eich hunaniaeth genedlaethol? Dewiswch BOB UN sy’n berthnasol.

Cymro Sais

Albanwr O Ogledd Iwerddon

Pryndeiniwr Gwyddel

O wlad Pwyl Arall (Disgrifiwch)

Ethnigrwydd

Gwyn

Cymro/Sais/Albanwr/O Ogledd Iwerddon/Prydeiniwr

Sipsi neu Deithiwr Gwyddelig

Gwyddel Unrhyw gefndir Gwyn, arall (disgrifiwch)

Grwpiau ethnig Cymysg/ Lluosog

Gwyn a Du Caribïaidd Gwyn ac Asiaidd

Gwyn a Du Affricanaidd Unrhyw gefndir Cymysg / Aml-ethnig, arall (disgrifiwch)

Asiaidd / Asiaidd Prydeinig

Indiaidd Bangladeshi

Pacistanaidd Tsieineaidd

Unrhyw gefndir Asiaidd, arall (disgrifiwch)

Du / Affricanaidd / Caribïaidd / Prydeinig

Affricanaidd Caribïaidd

Unrhyw gefndir arall Du/ Affricanaidd/ Caribïaidd arall (disgrifiwch)

Grŵp Ethnig Arall

Arabaidd Unrhyw grŵp ethnig arall (disgrifiwch)

Hunaniaeth Rywiol

OS YN 16 OED NEU’N HŶN: Pa un o’r opsiynau canlynol sy’n disgrifio orau sut rydych yn ystyried eich hun?

Heterorywiol Arall

Hoyw neu Lesbiad Well gennyf beidio dweud

Deurywiol

Statws Priodasol neu Bartneriaeth Sifil o’r un RhywOS YN 16 OED NEU’N HŶN: Beth yw eich statws priodasol neu statws eich partneriaeth sifil o’r un rhyw presennol?

Sengl, hynny yw, erioed wedi priodi na chofrestru mewn PartneriaethSifil o’r un rhyw

Mewn Partneriaeth Sifil gofrestredig o’r un rhyw

Priod Arall, (disgrifiwch)

CrefyddBeth yw eich crefydd?

Dim Crefydd Iddew

Cristion (pob enwad) Mwslim

Bwdhydd Sikh

Hindŵ Unrhyw grefydd arall, Disgrifiwch

This page is deliberately blank

Powys County Council Job Application Form (DBS 10)

The Council welcomes correspondence in Welsh or English

Please ensure that you meet all of the essential requirements of the Person Specification and you have read all the supporting information before completing this form. The Council will make every effort to provide assistance in the application process and in a confidential manner- for example, sitting with you and writing your answers into the form for you. This will also not disadvantage you in the selection process. If you require any further information or assistance to complete your application form, or to take part in the selection process, please contact The Recruitment Team (Tel No 01597 826409) or visit www.powys.gov.uk.

CVs are only acceptable as supporting information and will not be considered without a completed application form

Vacancy DetailsJob Title Position No

Location of Position Are you a redeployee?

Yes/ No

Personal Details Contact DetailsTitle We may wish to contact you about your

application, please indicate which is your preferred method of contact?Last Name

Previous Last Names(where applicable)

Home Telephone Number

First Name Daytime Telephone Number

Previous First Names(Where applicable)

Mobile Telephone Number

Home Address Email Address

National Insurance Number

Do you have a current full clean driving Licence?(Please delete as appropriate)

Yes/ No

Postcode

Registrations

Please include details of any registrations. This applies particularly to non- teaching positions in schools i.e. Teaching Assistants (Education Workforce Council registration required) plus Social Workers and various other positions. In some cases, you will be required to register before you commence employment.

If not applicable to you, please proceed to the next section

Name of Registered Body(ies) (1)

(2)

Registration Number(s) (1)

(2)

Date of Registration

(1)

(2)

Are there any conditions to either current/ former registration Yes I No

If yes, please give details

Reason(s) for ceasing registration with previous registered body(ies)

Education

Please list qualifications relevant to the position including A levels, NVQ/ QCF Level qualifications, BTEC etc. Please note original certificates will need to be produced for all qualifications stated on your application form at interview, copies are unacceptable.

School/ College/ University Date Obtained

Mth/ Yr

Subject Awarding Body, Level and Grade

School

College/ University

Other

Other QualificationsAny other qualifications or training specific to the Person Specification

Supplementary Information

Are you related to a Councillor or Senior Officer of the Authority? Yes I No

If yes, please give name of Councillor or Senior Officer and relationship e.g.Mother, Sister, Uncle etc

Are you able to produce evidence of your eligibility to work in the UK? Yes I No

Please note that if you answer yes to the above question, in line with current Home Office Guidance you will be asked to provide evidence if called for interview e.g. passport, birth certificate, residents card

Please confirm your current salary £

Under the Working Time Regulations, Powys County Council are obliged to monitor the hours worked by its employees, please confirm if Powys County Council will be your only employer?

Yes/ No

If no, please give details;

Safeguarding Information

Please ensure that you read the enclosed Safer Recruitment Information before completing the next section.

Because of the nature of the work involved, the post you are applying for is covered by The Rehabilitation of Offenders Act 1974 (Exceptions) Order 1975 (Amendment) (England and Wales) Order 2013.  This means that you are NOT entitled to withhold information about convictions, cautions, reprimands, final warnings or bind over orders which might otherwise be treated as ‘spent’ and which would not be filtered in line with current guidance.

The Disclosure and Barring filtering guidance is available on the Home Office website www.gov.uk/government/publications/dbs-filtering-guidance

Note: If your application is successful, you will be required to apply for a Disclosure and Baring Service (DBS) Check. Having a criminal record will not necessarily be a bar to employment.

Some positions within the Authority require IT access to PSN Services (Public Services Network), this will be indicated on the job description/ person specification for the position that you are applying for, additional pre employment checks will be carried out in relation to your previous employment over the last 3 years if this is the case.

Do you have any convictions, cautions, reprimands or final warnings which would not be filtered in line with current guidance?

Yes I No

If yes, please give full details below;

Please confirm that you are not on either of the two barred lists (Adult's List or Children's List) administered by the Disclosure and Barring Service, are not subject to sanctions imposed by a regulatory body, such as the Education Workforce Council, the General Medical Council or the Nursing and Midwifery Council.

Are you included on either of the barred lists stated?

Do you have any sanctions imposed?

Yes/ No

Yes/ No

Safeguarding Information

Do you have any disqualifications from driving, or performing professional duties?

YesI No

If yes, please give full details below;

I agree that the information I have given is correct YesI No

Preferred Correspondence Language

Powys County Council will send out any correspondence with regard to your Application in Welsh or English as you prefer, please indicate your preference

Welsh/English

Interview – Language of Choice

If shortlisted for interview, would you prefer to undertake your interview in Welsh/ English?

N.B.Positions where it is essential to be able to speak Welsh, interviews will be undertaken in the Welsh language only

Welsh/English

Language Skills

Are you a Welsh Speaker? Yes I No

Please state your level of competency as per the information sheet in your pack (level 0 - 5)

Can you communicate in any other language including Sign Language? Yes I No

If yes, please give details;

Media Information

Please indicate where you saw the position advertised?

References

Please provide the full names and addresses of two persons to whom reference may be made, one of which should be your present employer and another relevant referee.( Please see enclosed list of suggested referees if you are currently self employed).

REFERENCES FROM FRIENDS, RELATIVES AND COUNCILLORS OF THE AUTHORITY ARE NOT ACCEPTABLE.

Please note that if you are applying for a position in residential care, you will be required to provide three references.

If you are applying for a positon in the Reablement Team, please provide the names and addresses of all care providers that you have worked for over the last five years.

References will only be requested if you are to be offered a position.

Name Name

Referee Job Title Referee Job Title

Organisation Organisation

Reference Type Business I Personal Reference Type

Business I Personal

Address Address

Postcode Postcode

DaytimeTelephone Number

Daytime Telephone Number

Mobile Phone No Mobile Phone No

email email

If necessary, please continue on a separate sheet

Name Name

Referee Job Title Referee Job Title

Organisation Organisation

Reference Type Business I Personal Reference Type

Business I Personal

Address Address

Postcode Postcode

DaytimeTelephone Number

Daytime Telephone Number

Mobile Phone No Mobile Phone No

email email

Name Name

Referee Job Title Referee Job Title

Organisation Organisation

Reference Type Business I Personal Reference Type

Business I Personal

Address Address

Postcode Postcode

DaytimeTelephone Number

Daytime Telephone Number

Mobile Phone No Mobile Phone No

email email

Present and Previous Appointments

(Please start with most recent position and ensure that all dates are completed from the date that you left full time education)

Please ensure that you account for all gaps in employment i.e. raising a family, caring for a relative, gap years etc.

If you do have any gaps in employment, you will be questioned about these at interview in line with PSN and Safer Recruitment requirements.

Employer From dd/mm/yy

Todd/mm/yy

Job Title Reason for Leaving

Supporting Information

Please give an outline of your experience, skills and qualities, which are relevant to the criteria set out in the Person Specification I Competency Framework. Please also consider hobbies and other activities outside of work that may enhance your application.

Please be as comprehensive as possible giving examples of how you meet the criteria as appropriate

Supporting Information

Declarations

I give my consent for checks to be carried out in DBS Records, HR Personnel Records, client/ user files (Draig) and any other Powys County Council Databases

Yes/ No

Privacy Statement

I understand that information will only be used for the agreed reason and looked after securely. The information will only be kept for as long as needed or to comply with statutory requirements and will then be securely destroyed.

If my information needs to be shared with other agencies the department or service concerned will seek explicit (signed) consent as soon as possible unless we are obliged by law to disclose the information.

(Detailed guidance can be found on our Freedom of Information web pages on www.powys.gov.uk or from the Information Compliance Team on telephone number 01597 827510).

Yes/ No

References- Email Agreement

Powys County Council is required to ensure the protection of your personal information, however in order to expedite the recruitment process please advise if you are content for Powys County Council to request and receive references via unsecured/ unecrypted email systems

Yes/No

Final Statement

I declare to the best of my knowledge that the information I have given is correct. I understand that canvassing of Councillors or officers and/or providing false information with regard to this application will disqualify me from appointment or if discovered after appointment may well lead to dismissal. Personal data will be used for personnel/employee administration purposes within the Authority in accordance with the Data Protection Legislation.

Yes/No

Signed Date

Completed application forms should be returned as per the instructions on the advert or to;

The Recruitment Team County Hall Llandrindod WellsPowys LD1 5LG

Or;Email; jobapplications@powys.gov.ukGeneral Enquiries: 01597 826409 Fax: 01597 826218

The Council is working towards Equal Opportunities

Thank you for applying to join Powys County Council

****IMPORTANT****

Please now continue to the next confidential Equalities monitoring section which will be kept separate from the recruitment process. Completing this section is very important for the organisation in considering what types of people apply for positions with the Council and whether those who do apply, are treated fairly and equally within the recruitment process. The information you provide will be kept strictly confidential by the Human Resources department and used only to analyse trends and patterns in recruitment.

Powys County Council shares a commitment to safeguard and promote the welfare of children, young people and vulnerable adults. The commitment is underpinned by robust processes and procedures that seek to maximise opportunity, minimise risk and continuously promote a culture that embraces the ethos of safeguarding amongst the workforce.

Do you have any of the health conditions, illnesses or impairments which affect

Equalities Monitoring Form (Recruitment)

Powys County Council is committed to providing a fair and equal process for all employment applicants. To achieve this, we need to gather information about the types of people who apply for positions, those who are shortlisted, and those who secure a position. We would therefore appreciate you taking just a few minutes to complete this form as part of that process. The information will assist in shaping future employment policy and procedures.

All the information that you give us here, will be treated in the strictest of confidence, and, will be used only to provide a statistical profile of the recruitment process. Any information which Powys County Council is legally required to send to Monitoring organisations such as the Audit Office will be anonymised prior to being issued. Those involved in short-listing and interviewing for the post that you are applying for will not see this information. If you are successful in your application the data supplied inthis form will be securely transferred into the council’s HR / Payroll system as part of your employee record.

If you are not successful on this occasion please be advised that your personal information will be removed from our records after 3 years.

All questions are optional. Please leave blank any question that you prefer not to answer.

GenderWhat is your gender? Male Female Prefer not to State

AgeWhat is your Date of Birth?

DisabilityDo you have any physical or mental health conditions, illnesses or impairments, lasting or expected to last, 12 months or more? *

Yes No Don’t Know

If you answered ‘Yes’ to the above question, does your condition, illness or impairment/ do any of your conditions, illnesses or impairments reduce your ability to carry out day to day activities? **

Yes, a lot Yes, a little Not at all

*Note: In answering the above question, please include any sensory deficit, non temporary mobility problems such as dyspraxia and cerebral palsy, developmental conditions such as Autism and Asperger's syndrome, conditions associated with learning impairment such as Down’s syndrome or dyslexia, difficulties associated with injury as well as common conditions and illnesses if they have lasted or are expected to last 12 months or more. Any seasonal conditions such as hay fever which recur and have lasted or are expected to recur in the future should also be included.

**Note: In answering the above questions, you should consider whether you are affected whilst receiving any treatment or medication for your condition or illness and/or using any devices such as a hearing aid, for example

you in the following areas? Please choose ALL that apply

Vision (for example blindness or partial sight)

Hearing (for example deafness or partial hearing)

Mobility (for example, walking short distances or climbing stairs)

Dexterity (for example, lifting and carrying objects or using a keyboard)

Learning or understanding/ concentrating (for example associated with dyslexia or Down’s Syndrome)

Memory

Mental Health

Stamina or Breathing or Fatigue

Socially or Behaviourally (for example, associated with autism, attendtion deficit disorder or Asperger’s Syndrome)

Other, please describe

Pregnancy and Maternity

IF FEMALE: Are you currently pregnant, or have you given birth in the last 26 weeks?

Yes, I’m pregnant Yes, I’ve given birth within the past 26 weeks

No

LanguageUnderstand spoken Welsh Speak Welsh

Read Welsh Write Welsh

None of the above

What is your main language?

English Welsh Other (please specify)

National IdentityHow would you describe your national identity? Please choose ALL that apply

Welsh English

Scottish Northern Ireland

British Irish

Polish Other (please describe)

EthnicityWhite

White/ English/ Scottish/ Nortern Irish/ British

Gypsy or Irish Traveller

Irish Any other white background (please describe)

Mixed/ Multi Ethnic Groups

White and Black Caribbean White and Asian

White and Black African Any other Mixed/ Multiple Ethnic Background

Asian/ Asian British

Indian Bangladeshi

Pakistani Chinese

Any other Asian background (please describe)

Black/ African/ Caribbean/ British

African Caribbean

Any other Black/ African/ Caribbean Background (please describe)

Other Ethnic Group

Arab Any other ethnic group (please describe)

Sexual IdentityIF AGED 16 OR OVER: Which of the following options best describes how you think of yourself?

Heterosexual or straight Other

Gay or Lesbian Prefer Not to Say

Bisexual

Marital or Same Sex Civil Partnership StatusIF AGED 16 OR OVER: What is your current marital or same sex civil partnership status?

Single, that is, never married and never registered in a same sex Civil

In a registered same sex Civil Partnership

Partnership

Married Other, (please describe)

ReligionWhat is your religion?

No religion Jewish

Christian (all denomination) Muslim

Budist Sikh

Hindu Any Other Religion (please describe)