alexemdi.files.wordpress.com · web viewlaporan hasil belajar ini dipergunakan selama peserta...
TRANSCRIPT
LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH ATAS
.......................................
Alamat Sekolah: ........................................
Nama Peserta Didik : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. Induk Peserta Didik : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
CONTOH RAPORT
KTSP
LOGOPEMDA
/SEKOLAH
No. Rapor
PETUNJUK PENGGUNAAN
1. Laporan Hasil Belajar ini dipergunakan selama peserta didik mengikuti pelajaran
di Sekolah Menengah Atas (SMA).
2. Apabila peserta pindah sekolah, maka Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta
Didik ini dibawa oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru
dengan meninggalkan arsip/copy di sekolah lama.
3. Apabila Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik yang bersangkutan hilang,
dapat diganti dengan Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik Pengganti
yang nilai-nilainya diambil dari Buku Induk Sekolah Asal peserta didik dan
disahkan oleh Kepala Sekolah Asal.
4. Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas foto peserta didik
ukuran (3 cm x 4 cm), pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas/WaliKelas,
berdasarkan data penilaian hasil belajar dari guru mata pelajaran terkait.
5. Laporan Hasil Belajar ini terdiri dari: 1) identitas peserta didik, 2) format nilai hasil
belajar peserta didik, 3) format ketercapaian kompetensi peserta didik, 4)
program pengembangan diri (kegiatan ekstrakurikuler), ketidakhadiran,
kepribadian dan catatan wali kelas, 5) keterangan pindah sekolah, dan 6) catatan
prestasi peserta didik.
6. Pengisian Laporan Hasil Belajar Peserta Didik ini mengacu pada Panduan
Penyusunan Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Sekolah Menengah Atas (SMA).
1
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Didik (lengkap) : …………………………………………………..….2. Nomor Induk : …………………………………………………..….3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………..….4. Jenis Kelamin : …………………………………………………..….5. Agama : …………………………………………………..….6. Anak ke : …………………………………………………..….7. Status dalam Keluarga : …………………………………………………..….8. Alamat Peserta Didik : …………………………………………………..….
…………………………………………………..….Telepon : …………………………………………………..….
9. Diterima di Sekolah inia. Di Kelas : …………………………………………………..….b. Pada Tanggal : …………………………………………………..….c. Semester : ……………………………………………………..
10. Sekolah Asala. Nama Sekolah : …………………………………………………..….b. Alamat : …………………………………………………..….
11. Ijazah SMP/MTs a. Tahun : .........................................................................
b. Nomor : .........................................................................
12. Surat Tanda Lulus (STL) SMP/MTs, Paket B (diusulkan) :a. Tahun : …………………………………………………..….b. Nomor : …………………………………………………..….
13. Orang Tua :a. Ayah : …………………………………………………..….b. Ibu : …………………………………………………..….
14. Alamat Orang Tua : …………………………………………………..….…………………………………………………..….
Telepon : …………………………………………………..….
15. Pekerjaan Orang Tua :a. Ayah : …………………………………………………..….b. Ibu : …………………………………………………..….
16. Nama Wali : …………………………………………………..….
17. Alamat Wali : …………………………………………………..….…………………………………………………..….…………………………………………………..….
Telepon : …………………………………………………..….
18. Pekerjaan Wali : …………………………………………………..….
……………… , ……………. ……….
Kepala SMA ……………………………………………………………………….
( ………………………………………..)
2
Pas Foto3 cm x 4 cm
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : X/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : .............................
No KomponenNilai Hasil Belajar
KriteriaKetuntasan
MinimalPengetahuan Praktik Sikap/
Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan
Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Fisika 7 Biologi 8 Kimia9 Sejarah
10 Geografi11 Ekonomi12 Sosiologi13 Seni Budaya 14 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan Kesehatan
15 Teknologi Informasi dan Komunikasi
16 Keterampilan/Bahasa Asing **)....................................
B Muatan Lokal **)......................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Mengetahui ...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
3
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : X/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : .............................
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No Komponen Ketercapaian Kompetensi A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika
7 Biologi
8 Kimia
9 Sejarah
10 Geografi
11 Ekonomi
12 Sosiologi
13 Seni Budaya14 Pendidikan Jasmani, Olahraga,
dan Kesehatan
15 Teknologi Informasi dan Komunikasi
16 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................
B Muatan Lokal **)...........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
4
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : X/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : .............................
Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)
No Jenis Kegiatan Keterangan
1234
Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan
Kepribadian
No Aspek Keterangan
1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan
Mengetahui ...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
5
Catatan Wali Kelas:
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : X/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : .............................
No KomponenNilai Hasil Belajar
KriteriaKetuntasan
Minimal Pengetahuan Praktik Sikap/Afektif
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf PredikatA Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan
Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Fisika 7 Biologi 8 Kimia9 Sejarah
10 Geografi11 Ekonomi12 Sosiologi13 Seni Budaya 14 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan Kesehatan
15 Teknologi Informasi dan Komunikasi
16 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................
B Muatan Lokal **)......................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Mengetahui ....…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
6
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : X/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : .............................
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika
7 Biologi
8 Kimia
9 Sejarah
10 Geografi
11 Ekonomi
12 Sosiologi
13 Seni Budaya14 Pendidikan Jasmani, Olahraga,
dan Kesehatan
15 Teknologi Informasi dan Komunikasi
16 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................
B Muatan Lokal **)...........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
7
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : X/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : .............................
Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)
No Jenis Kegiatan Keterangan
1234
Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan
Kepribadian
No Aspek Keterangan
1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan
*) Coret yang tidak perlu
Mengetahui ...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
8
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik*)
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA
No KomponenNilai Hasil Belajar
KriteriaKetuntasan
MinimalPengetahuan Praktik Sikap/
Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan
Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Fisika 7 Kimia 8 Biologi9 Sejarah
10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................
B Muatan Lokal **).....................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Mengetahui ....…………….., ................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
9
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No Komponen Ketercapaian Kompetensi
A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika
7 Kimia
8 Biologi
9 Sejarah
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................
B Muatan Lokal **)...........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
10
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA
Pengembangan Diri ((Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)
No Jenis Kegiatan Keterangan
1234
Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan
Kepribadian
No Aspek Keterangan
1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan
Mengetahui ...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2
11
Catatan Wali Kelas:
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA
No KomponenNilai Hasil Belajar
KriteriaKetuntasan
MinimalPengetahuan Praktik Sikap/
Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan
Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Fisika 7 Kimia 8 Biologi9 Sejarah
10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................
B Muatan Lokal **)......................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Mengetahui ...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2
12
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
No Komponen Ketercapaian Kompetensi
A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika
7 Kimia
8 Biologi
9 Sejarah
10 Seni Budaya11 Pendidikan Jasmani, Olahraga,
dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................
B Muatan Lokal **)...........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2
13
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : ………….. …..….. Program : IPA
Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)
No Jenis Kegiatan Keterangan
1234
Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan
Kepribadian
No Aspek Keterangan
1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan
*) Coret yang tidak perluMengetahui ...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
14
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik*)
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : IPS
No KomponenNilai Hasil Belajar
KriteriaKetuntasan
MinimalPengetahuan Praktik Sikap/
Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan
Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Sejarah 7 Geografi 8 Ekonomi 9 Sosiologi
10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................
B Muatan Lokal **)......................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Mengetahui ....…………….., ................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
15
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : IPS
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sejarah
7 Geografi
8 Ekonomi
9 Sosiologi
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................
B Muatan Lokal **)...........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
16
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : IPS
Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)
No Jenis Kegiatan Keterangan
1234
Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan
Kepribadian
No Aspek Keterangan
1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan
Mengetahui ...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
17
Catatan Wali Kelas:
Nama Sekolah : …………............... Program : IPS
No KomponenNilai Hasil Belajar
KriteriaKetuntasan
MinimalPengetahuan Praktik Sikap/
Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan
Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Sejarah 7 Geografi 8 Ekonomi 9 Sosiologi
10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................
B Muatan Lokal **).....................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis muatan lokal yang diikuti peserta didik
Mengetahui ....…………….., .................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
18
Nama Sekolah : …………............... Program : IPS
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sejarah
7 Geografi
8 Ekonomi
9 Sosiologi
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................
B Muatan Lokal **)...........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
19
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : IPS
Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)
No Jenis Kegiatan Keterangan
1234
Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan
Kepribadian
No Aspek Keterangan
1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan
*) Coret yang tidak perlu
Mengetahui ...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
20
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik*)
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa
No KomponenNilai Hasil Belajar
KriteriaKetuntasan
MinimalPengetahuan Praktik Sikap/
Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan
Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Sastra Indonesia7 Antropologi 8 Bahasa Asing *)
........................... 9 Sejarah
10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan **)....................................
B Muatan Lokal ***)......................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Mengetahui ....…………….., ................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1
21
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sastra Indonesia
7 Antropologi
8 Bahasa Asing *) ...............................
9 Sejarah
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan * *)...........................................
B Muatan Lokal ***)...........................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
22
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa
Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)
No Jenis Kegiatan Keterangan
1234
Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan
Kepribadian
No Aspek Keterangan
1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan
Mengetahui ...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
23
Catatan Wali Kelas:
Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa
No KomponenNilai Hasil Belajar
KriteriaKetuntasan
MinimalPengetahuan Praktik Sikap/
Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan
Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Sastra Indonesia7 Antropologi 8 Bahasa Asing *)
........................... 9 Sejarah
10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan **)....................................
B Muatan Lokal ***)......................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Mengetahui ....…………….., ................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa
24
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sastra Indonesia
7 Antropologi
8 Bahasa Asing *) ...............................
9 Sejarah
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan * *)...........................................
B Muatan Lokal ***)...........................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
25
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa
Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)
No Jenis Kegiatan Keterangan
1234
Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan
Kepribadian
No Aspek Keterangan
1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan
*) Coret yang tidak perluMengetahui ...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
26
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik*)
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA
No KomponenNilai Hasil Belajar
KriteriaKetuntasan
MinimalPengetahuan Praktik Sikap/
Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan
Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Fisika 7 Kimia 8 Biologi9 Sejarah
10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................
B Muatan Lokal **).....................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Mengetahui ....…………….., ................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1
27
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No Komponen Ketercapaian Kompetensi
A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika
7 Kimia
8 Biologi
9 Sejarah
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................
B Muatan Lokal **)...........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
28
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA
Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)
No Jenis Kegiatan Keterangan
1234
Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan
Kepribadian
No Aspek Keterangan
1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan
Mengetahui ...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
29
Catatan Wali Kelas:
Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA
No KomponenNilai Hasil Belajar
KriteriaKetuntasan
MinimalPengetahuan Praktik Sikap/
Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan
Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Fisika 7 Kimia 8 Biologi9 Sejarah
10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................
B Muatan Lokal **)......................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Mengetahui ....…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
30
Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
No Komponen Ketercapaian Kompetensi
A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika
7 Kimia
8 Biologi
9 Sejarah
10 Seni Budaya11 Pendidikan Jasmani, Olahraga,
dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................
B Muatan Lokal **)...........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
31
Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA
Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)
No Jenis Kegiatan Keterangan
1234
Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan
Kepribadian
No Aspek Keterangan
1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan
Mengetahui ...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
32
Catatan Wali Kelas:
Telah menyelesaikan seluruh program pembelajaran di SMA.................................Sampai kelas XII
Nama Sekolah : …………............... Program : IPS
No KomponenNilai Hasil Belajar
KriteriaKetuntasan
MinimalPengetahuan Praktik Sikap/
Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan
Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Sejarah 7 Geografi 8 Ekonomi 9 Sosiologi
10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................
B Muatan Lokal **)......................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Mengetahui ....…………….., ................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : IPS
33
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sejarah
7 Geografi
8 Ekonomi
9 Sosiologi
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................
B Muatan Lokal **)...........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
34
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : IPS
Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)
No Jenis Kegiatan Keterangan
1234
Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan
Kepribadian
No Aspek Keterangan
1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan
Mengetahui ...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2
35
Catatan Wali Kelas:
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : IPS
No KomponenNilai Hasil Belajar
KriteriaKetuntasan
MinimalPengetahuan Praktik Sikap/
Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan
Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Sejarah 7 Geografi 8 Ekonomi 9 Sosiologi
10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................
B Muatan Lokal **).....................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis muatan lokal yang diikuti peserta didik
Mengetahui ....…………….., .................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
36
Nama Sekolah : …………............... Program : IPS
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sejarah
7 Geografi
8 Ekonomi
9 Sosiologi
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................
B Muatan Lokal **)...........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
37
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : IPS
Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)
No Jenis Kegiatan Keterangan
1234
Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan
Kepribadian
No Aspek Keterangan
1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan
Mengetahui ...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1
38
Catatan Wali Kelas:
Telah menyelesaikan seluruh program pembelajaran di SMA.................................Sampai kelas XII
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa
No KomponenNilai Hasil Belajar
KriteriaKetuntasan
MinimalPengetahuan Praktik Sikap/
Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan
Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Sastra Indonesia7 Antropologi 8 Bahasa Asing *)
........................... 9 Sejarah
10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan **)....................................
B Muatan Lokal ***)......................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Mengetahui ....…………….., ................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
39
Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sastra Indonesia
7 Antropologi
8 Bahasa Asing *) ...............................
9 Sejarah
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan * *)...........................................
B Muatan Lokal ***)...........................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
40
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa
Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)
No Jenis Kegiatan Keterangan
1234
Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan
Kepribadian
No Aspek Keterangan
1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan
Mengetahui ...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2
41
Catatan Wali Kelas:
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa
No KomponenNilai Hasil Belajar
KriteriaKetuntasan
MinimalPengetahuan Praktik Sikap/
Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan
Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Sastra Indonesia7 Antropologi 8 Bahasa Asing *)
........................... 9 Sejarah
10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan **)....................................
B Muatan Lokal ***)......................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Mengetahui ....…………….., ................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
42
Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sastra Indonesia
7 Antropologi
8 Bahasa Asing *) ...............................
9 Sejarah
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
13 Keterampilan * *)...........................................
B Muatan Lokal ***)...........................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
43
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa
Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)
No Jenis Kegiatan Keterangan
1234
Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan
Kepribadian
No Aspek Keterangan
1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan
Mengetahui ...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas
…………………….. ……………………... ………………………......
44
Catatan Wali Kelas:
Telah menyelesaikan seluruh program pembelajaran di SMA.................................sampai kelas XII
Contoh Format:
Keterangan Pindah Sekolah(Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/lama).
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../...........Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : ..............
K E L U A R
Tanggal Kelas dan Semester yangditinggalkan
Sebab-sebab keluar, danatas permintaan (tertulis)
dari :
Tanda TanganKepala Sekolah,Stempel Sekolahdan Tanda TanganOrang Tua/Wali
…………….. ..…..Kepala Sekolah,
(…………………….) Orang Tua/Wali
(……………………) …………….. ..…..Kepala Sekolah,
(…………………….) Orang Tua/Wali
(……………………)
…………….. ……..Kepala Sekolah,
(…………………….) Orang Tua/Wali
(……………………)
45
Keterangan Pindah Sekolah(Diisi oleh sekolah yang baru)
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../...........Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : ..............
MASUK
No. Identitas Peserta Didik…………….. ……..
Kepala Sekolah,
(…………………)
1.
2.
3.
4.
5.
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
Masuk :
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Semester
Tahun Pelajaran
No. Identitas Peserta Didik…………….. ……..
Kepala Sekolah,
(…………………)
1.
2.
3.
4.
5.
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
Masuk :
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Semester
Tahun Pelajaran
No. Identitas Peserta Didik…………….. ……..
Kepala Sekolah,
(…………………)
1.
2.
3.
4.
5.
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
Masuk :
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Semester
Tahun Pelajaran
46
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../...........Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : ..............
No Prestasi Yang Pernah Dicapai Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)
1 Kurikuler ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2 Ekstrakurikuler ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3 Lain - lain ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4 Catatan Khusus Lainnya ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
47