USULAN

PENELITIAN DOSEN TAHUN ANGGARAN 2013DANA MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UGM

Judul Penelitian

......................................................

Tim Peneliti:(lengkap dengan gelarnya)

..................................

..................................

..................................

BAGIAN/LAB/PUSAT KAJIANFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA

HALAMAN PENGESAHAN PENELITIAN DOSEN

Judul : .........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

1. Ketua PenelitiNama (lengkap dengan gelar) : .............................................................................. Jenis Kelamin : Laki-laki/PerempuanNIP : ..............................................................................Pangkat/Golongan : ..............................................................................Jabatan Struktural : ..............................................................................Jabatan fungsional : ..............................................................................Bagian : ..............................................................................Alamat Kantor dan Telp./Fax/E-mail : ..............................................................................Alamat rumah dan Telp./HP. : ..............................................................................

2. Mata Kuliah yang diampu : ..............................................................................

3. Penelitian terakhir : ..............................................................................

4. Biaya yang diperlukan : Rp

Yogyakarta, .................... 2013

Kepala/Sekretaris Bagian Peneliti Utama,

(nama terang) (nama terang)NIP NIP

Mengetahui :

Wakil DekanBidang Penelitian, Pengabdian pada Masyarakat & Kerjasama FK UGM

Prof. dr. Adi Utarini, M.Sc, MPH, Ph.DNIP. 196506041990032001

DekanFakultas KedokteranUniversitas Gadjah Mada

Prof. Dr. dr. Teguh Aryandono, Sp.B(K) OnkNIP. 195112181979031002

Sistematika Penelitian

A. Identitas dan Uraian Umum

1. Judul Penelitian : .....................................................................................................................................................

2. PenelitiNama (lengkap dengan gelar) : ..............................................................................Jabatan : ..............................................................................Bagian : ..............................................................................Alamat Surat : ..............................................................................Telepon/HP. : ..............................................................................Faksimil : ..............................................................................E-mail (jika ada) : ..............................................................................

3. Tim PenelitiNo. Nama dan gelar Bidang Bagian

akademik keahlian123

No. Nama Mahasiswa No. Mahasiswa Program Studi

1234

4. Obyek Penelitian : ..............................................................................

5. Masa PelaksanaanMulai-Berakhir : ..............................................................................

6. Usulan Biaya : ..............................................................................

7. Lokasi Penelitian : ..............................................................................

8. Jurnal ilmiah potensial untuk mempublikasikan hasil penelitian (tuliskan nama jurnal internasional atau nasional):

9. Instansi lain yang terlibat (jika ada, dan uraikan apa kontribusinya)

10. Keterangan lain yang dianggap perlu: .....................................................................

11. Kontribusi mendasar pada bidang ilmu (Uraikan sebanyak-banyaknya 50 kata, dan tekankan pada nilai kebaruan yang akan mendukung pengembangan ipteks)

B. Substansi Penelitian

1. Abstrak Rencana Penelitian (Maksimum 300 kata)

2. Proposal penelitian, terdiri dari:

a. Latar belakang, perumusan masalah, dan tujuan penelitianb. Tinjauan pustaka, hipotesis penelitian dan/atau pertanyaan penelitianc. Metode penelitian: desain penelitian, populasi dan subjek, variabel dan definisi

operasional variabel, instrumen penelitian, cara pengumpulan data, cara analisis, tahapan penelitian dan rencana kerja

3. Rincian Anggaran Penelitian

Justifikasi angaran

No Uraian Pengeluaran Jumlah (Rp)

1. Gaji dan upah (Maksimum 30%)- Ketua Peneliti- Anggota Peneliti- Laboran/teknisi

2. Bahan Habis Pakai (material penelitian)---Dst.

3. Biaya perjalanan sebutkan tujuannya dan beberapa lama (hari)- Tiket kendaraan umum p.p- Lumpsum

4 Biaya lain-lain:- Pemotretan/Scaning sample- Dokumentai- Fotokopi dan penjilitan- Adminitrasi surat menyurat- Pemeliharaan alat

Jumlah

6. Daftar Pustaka (Gunakan sistem Harvard atau sesuai dengan format jurnal yang akan digunakan dalam laporan penelitian.)

7. Lampiran

Pendidikan, Pengabdian dan Publikasi

Pendidikan (dari sarjana muda/yang sederajat ke atas)Universitas dan Lokasi Gelar Tahun Selesai Bidang Stiudi

Pengalaman kerja dalam penelitian dan pengalaman profesionalInstitusi Jabatan Periode Kerja

Daftar publikasi yang relevan dengan usulan penelitian yang dianjurkan (gunakan sistem nama-tahun), Nama peneliti tidak dicetak tebal ataupun cetak miring

Yogyakarta, ................... .2013

--------------------------------------------( Nama terang )

KISI-KISI PROGRAM PENELITIAN DANA MASYARAKAT FK UGM 2013 YANG PERLU DICERMATI

Tujuan Memperkaya khasanah ilmu pengetahuan (body of knowledge) sebagai jawaban atas pertanyaan mengapa (why).

Tema 1. Tema bebas,2. Ada unsur kebaharuan, 3. Topik sesuai kreasi peneliti,4. Biasanya hasil penelitian ini tidak siap untuk dipakai secara langsung.

Mitra Pengusul

Tidak diperlukan

Metode Seleksi

1. Dikoordinasikan oleh FK UGM,2. Desk evaluation,

Monitoring dan Evaluasi

1. FK UGM mengkoordinasikan monitoring dan evaluasi secara terpusat,2. Seminar hasil penelitian dilakukan di UPPM FK UGM

Luaran 1. Laporan penelitian disusun dengan format yang mengacu pada jurnal yang dipilih untuk publikasi hasil penelitian (disarankan dalam jurnal yang terakreditasi),

2. Bahan ajar dan memperkaya Satuan Acara Perkuliahan3. Orientasi penelitian:

a. mekanismeb. prosesc. fenomena

4. Potensi menghasilkan HKIBiaya Maksimim biaya peneliti Rp20.000.000,00Waktu pelaksanaan

Maksimum 4-5 Bulan

Penerimaan Proposal

Proposal diterima di UPPM FK UGM selambat-lambatnya tanggal 28 Juni 2013

FORM PARTISIPASI SEBAGAI ANGGOTA PENELITI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama : ……………………………………

No. Mahasiswa : ……………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia ikut serta sebagai anggota peneliti untuk penelitian yang berjudul:

………………………………………………………………………………

Peneliti Utama : ……………………………………..

Keikut sertaan saya dalam penelitian ini adalah dalam rangka penyelesaian skripsi S1 saya yang berjudul :

………………………………………………………………………

Yogyakarta,

Peneliti Utama. Yang membuat pernyataan.

( …………………………………. ) ( ………………………… )

HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN PENELITIAN

Judul : .........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

2. Ketua PenelitiNama (lengkap dengan gelar) : .............................................................................. Jenis Kelamin : Laki-laki/PerempuanNIP : ..............................................................................Pangkat/Golongan : ..............................................................................Jabatan Struktural : ..............................................................................Jabatan fungsional : ..............................................................................Bagian : ..............................................................................Alamat Kantor dan Telp./Fax/E-mail : ..............................................................................Alamat rumah dan Telp./HP. : ..............................................................................

2. Penelitian terakhir : ..............................................................................

4. Biaya yang diperlukan : Rp

Yogyakarta, .......................... 2013

Kepala/Sekretaris Bagian Peneliti Utama,

(nama terang) (nama terang)NIP NIP

Mengetahui :

Wakil DekanBidang Penelitian, Pengabdian pada Masyarakat & Kerjasama FK UGM

Prof. dr. Adi Utarini, M.Sc, MPH, Ph.DNIP. 196506041990032001

DekanFakultas KedokteranUniversitas Gadjah Mada

Prof. Dr. dr. Teguh Aryandono, Sp.B(K) OnkNIP. 195112181979031002