· web viewgeef hier enkele telefoonnummers waarop wij iemand kunnen bereiken in dringende...
TRANSCRIPT
GEMEENTEBESTUUR GAVEREMarkt 1 – 9890 GAVERET 09 389 29 00 - F 09 389 29 [email protected]
PERSOONLIJKE FICHE SPEELPLEINWERKING
Waarvoor dient dit formulier?Aan de hand van dit formulier beschikt de speelpleinwerking over de nodige gegevens om uw kind veilig op te vangen. Elk jaar dient dit formulier opnieuw te worden ingediend. Zo beschikken wij telkens over de correcte informatie.
Wie vult dit formulier in?De verantwoordelijke voor het deelnemend kind.
Gegevens van de ouders/verantwoordelijken
1e persoon
Voor- en achternaam:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Straat en huisnummer:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Postcode en gemeente:……………………………………………………………………………………………………………………………………
Rijksregisternummer:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefoon: ……………………………………… GSM:……………………………………………
E-mail:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ Zal instaan voor de betaling van de factuur.
2e persoon
Voor- en achternaam:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
*JGD002*
Straat en huisnummer:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Postcode en gemeente:……………………………………………………………………………………………………………………………………
Rijksregisternummer:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefoon: ……………………………………… GSM:……………………………………………
E-mail:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
PERSOONLIJKE FICHE SPEELPLEINWERKINGpagina 2 van 6
Contactgegevens in geval van noodGeef hier enkele telefoonnummers waarop wij iemand kunnen bereiken in dringende gevallen (werk, familieleden, …)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Contactgegevens huisarts
Voor- en achternaam:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Straat en huisnummer:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Postcode en gemeente:……………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefoon: ……………………………………… GSM:……………………………………………
PERSOONLIJKE FICHE SPEELPLEINWERKINGpagina 3 van 6
Gegevens van het kindIndien u meerdere kinderen inschrijft kan u deze pagina zoveel als nodig kopiëren. Geef het adres op waar het kind gedomicilieerd is.
Voor- en achternaam:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Straat en huisnummer:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Postcode en gemeente:……………………………………………………………………………………………………………………………………
Rijksregisternummer:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Bloedgroep
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
AandachtspuntenVan welke allergieën, voedselintoleranties, … dient de leiding op de hoogte te zijn?
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
ProblematiekenHeeft uw kind een handicap, syndroom, chronische ziekte, …? Omschrijf de problematiek bondig.
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
PERSOONLIJKE FICHE SPEELPLEINWERKINGpagina 4 van 6
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
Vaccinaties
Werd uw kind gevaccineerd tegen de klem (tetanus)?
ja Datum: ……… / ……… / ………………
neen
PERSOONLIJKE FICHE SPEELPLEINWERKINGpagina 5 van 6
OndertekeningDoor het ondertekenen van dit formulier geeft u het gemeentebestuur de toestemming fotomateriaal waar uw kind opstaat te publiceren op gemeentelijke communicatiekanalen.U verklaart hierbij eveneens dat u het huishoudelijk reglement doorgenomen hebt hiermee akkoord gaat.
Handtekening ouder/verantwoordelijke
Datum: ……… / ……… / ………………
Aan wie bezorgt u dit formulier?U kan het formulier op de volgende wijze bezorgen:
- opsturen naar: College van Burgemeester en Schepenen, Markt 1 te 9890 Gavere
- faxen naar: 09 389 29 01- e-mailen naar: [email protected]
Wat gebeurt er verder met dit formulier?Dit document wordt bijgehouden door de jeugddienst en door de hoofdanimatoren op de speelpleinwerking. De gegevens worden enkel aangewend indien noodzakelijk.
Bij wie kan ik terecht voor meer informatie?Voor hulp bij het invullen van dit formulier kan u contact opnemen met de afdeling vrijetijdszaken (dienst jeugd), Markt 1 te 9890 Gavere.
@ [email protected] - T 09 389 29 80 – F 09 389 29 01
Voor een eventueel bezoek kunt u een afspraak maken tijdens volgende openingsuren:maandag 8.45u – 11.45u en 17.00 – 19.00udinsdag 8.45u – 11.45uwoensdag 8.45u – 11.45u en 14.00 – 16.00udonderdag 8.45u – 11.45uvrijdag 8.45u – 11.45u
PrivacyverklaringDe gemeente Gavere verwerkt uw gegevens conform de privacywetgeving en neemt daarbij uw rechten strikt in acht. Voor meer informatie hierover kijkt u op www.gavere.be bij rubriek Privacyverklaring. Hebt u vragen, opmerkingen of klachten, laat het ons dan weten. Dit kan per e-mail naar [email protected] of per brief naar: Markt 1 te 9890 Gavere.
PERSOONLIJKE FICHE SPEELPLEINWERKINGpagina 6 van 6