KOP. RAUDLATUL ATHFAL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________

NIP : ______________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : ______________________________________

A l a m a t : ______________________________________

______________________________________

J a b a t a n : Kepala RA _____________________________

______________________________________

No. HP : ______________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah murid yang kami kirim untuk usulan BOP Tahun 2016 adalah sesuai

dengan jumlah data siswa yang ada di Data EMIS Semester Genap 2016/2017.

2. Rincian jumlah murid tersebut adalah sebagai berikut :

NOKELOMPOKLAKI-2PEREMPUANJUMLAH

1KELOMPOK A

2KELOMPOK B

JUMLAH

3. Apabila data yang kami sampaikan/kirimkan ini tidak benar adanya maka kami

sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku

Demikian surat pernyatan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sumenep, Januari 2017

Mengetahui, Yang menyatakan,Ketua Yayasan ............................. Kepala RA .......................................

......................................................... ..........................................................NIP.

Materai 6.000