KOP SURAT

SURAT KETERANGANKEBENARAN FOTOKOPI BERITA ACARA SERAH TERIMA

TERKAIT PEROLEHAN BARANG DAN DOKUMEN LAINNYANomor :……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : …………………………………………..NIP/NRP : …………………………………………..Jabatan : …………………………………………..

dengan ini menerangkan bahwa fotokopi Berita Acara Serah Terima terkait perolehan barang dan dokumen lainnya :No. Nomor Berita Acara

Serah TerimaTanggal Berita Acara

Serah Terima1.

adalah benar sesuai dengan aslinya.Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka

permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

………………, .... 2015

(Nama Lengkap)(NIP pejabat penanda tangan)

CONTOHLAMPIRAN I D

PMK 246/PML.06/2014

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABNomor :……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : …………………………………………..NIP/NRP : …………………………………………..Jabatan : …………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Negara selain tanah/dan atau bangunan yang tidak memiliki dokumen kepemilikan dengan nilai perolehan di bawah Rp 25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah) per unit/satuan dengan perincian data :No. Jenis Barang Milik Negara selain

Tanah/dan atau BangunanNilai Perolehan

1.2.

Lemari Kayu (NUP 1-44)Dst ................

Rp. 4.093.000

adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan tugas dan fungsi Kementerian Agama.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

………………, ..... 2015

Meterai Rp 6.000,00

(Nama Lengkap)(NIP pejabat penanda tangan)

Yth. Operator Simak BMN

CONTOHSelain TBK nilai perolehan

s.d. 25 juta

Terkait edaran kami tentang PSP barang inventaris dibawah 25 Juta, ada tambahan berkas yang harus di lengkapi (terlampir).1. Jika Barang jenisnya sama, th. perolehan dan harganya sama, misal buku/monografi, dilampiran usulan cukup ditulis barang NUP sekian s.d. sekian.2. Jika barang2 yang ada Berita Acara serah Terima, dan atau yang kwitansi, nota, faktur, dll, maka dilengkapi dengan surat kebenaran dokumen (tanpa materai).3. Jika tidak ada dokumen sama sekali, cukup dilengkapi Surat Pernyataan Kuasa Pengguna BArang yang menyatakan bahwa barang2 tsb. dikuasai, digunakan untuk tupoksi dan ditandatangani Kuasa Pengguna Barang berMATERAI.4. Lihat di SIMAK menu : Laporan – Laporan Kondisi Barang