BULLETIN D’ENGAGEMENT« LA RONDE DE LA MARQUISE » - 43100 JAVAUGUES

Samedi 24 JUIN 2017 Nom : _____________________________________ Prénom : __________________________________ Adresse : __________________________________ Code Postal : _________ Ville : _______________ E-mail : ___________________________________ Date de naissance : __ /___ / ______ Sexe : F M Catégorie : _______________ Licencié(e) : N° de Licence : _________ Fédération : ____________ Club ou équipe : ________________________________________________ Non Licencié(e) : Certificat médical de non contre indication de la course à Pied en compétition (original ou photocopie) qui sera conservé par les organisateurs.

14.5Km (11€*) à partir de la catégorie cadet. * Les tarifs seront majorés de 2 € en cas d’inscription le jour des courses. Balade à pied (1 heure environ). Gratuit.

Inscription possible en ligne pour la course de 14.5 km sur :http://edp-course.com/hs_manif.php?no_manif=595

Envoyer ce bulletin ainsi que la photocopie de la licence ou certificat médical à l’adresse Suivante : BON Patrice – 25 Route de la Chaise Dieu – 43100 JAVAUGUES – Tél : 06 36 57 83 89 Règlement par chèque à l’ordre de : Comité des fêtes de Javaugues.

N° Dossard   :

Réservé à l’organisation

Autorisation parentale (pour les mineurs)Je soussigné ___________________ autorise mon fils, ma fille à participer à la course nature « La Ronde de la Marquise ».Date : ___/ ___ / _______ Signature :

J’ai pris connaissance du règlement et l’accepte dans son intégralitéDate : ____/ ____ / ________ Signature :

Infos et règlement sur : http://traildejavaugues.wordpress.com /

Ne pas jeter sur la voie publique

LA RONDE DE LA

COURSE NATURE 14,5 KM (DÉPART 19H)

JAVAUGUES (43) SAMEDI 24 JUIN 2017

Site de la manifestation: https://traildejavaugues.wordpress.com/

RANDONNÉE (ACCOMPAGNÉE PAR UN GROUPE DE CHANTEURS, DÉPART 19H10)

Les Balladins du Ceroux