就労先記入欄（※担当者以外の記入不可　※記入漏れ、修正液を使用した場合は無効

となります）

就 労 （ 内 定 ） 証 明 書

（宛先）名護市長

　　所 在 地：　　　　　　　　　　　　　　　　　 証 明 日：平成　　年

月　　日

　　事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　電 話 番 号：

　 　 代 表 者 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞ 　 　 　 　 　 　 記 入 担 当 者 名 ：

㊞

　下記の者の就労（内定）について、次のとおり証明します。

①

ふ り がな

生 年 月日

　 　 　 年 　 　 　 月 日

就 労 者 氏名

住所

②採 用 年 月日

平成　　　年　 　月　 　日 （ □ 採 用 □ 採 用 予 定 ） 復帰日( Ｈ 　年 　月 　日 )

③雇 用 形態

□ 常 勤 □ 非 常 勤 □ パ ー ト □ 内 職 　 □ 自 営 □ 農 林 漁業 □ その他 ( 　 　 　 　 )雇 用 契 約 期 間 等 が あ る 場 合 の期 間

親 族 関 係 (□ 無 　 □ 有 ⇒ 続 柄 ： )

平成 年 月　 日から平成 年 月　 日迄( 更新：□ 有　□ 無　□ 未定）

④実 際 の 勤務地

※ 証 明 事 業 所 所 在 地 と 実 際 の 勤 務 地 が 異 な る 場 合 記 入 し て く だ さ

い

名　称：所 在 地 ： 電　話：

⑤仕 事 内容

□ 事務 □ 営業 □ サービス □ 専門技術 ( 　　　　 ) □ その他( 　　　　　　 )

⑥就 労 時間

　　時　　　分 から　　　時　　　分まで　 ※ 24 時 間 表 記 で 記

入 し て く だ さ い

1 日あたりの実働（　　　時間　　　分）／休憩（　　　時間 分）

※ 不 規 則 勤 務 状 況 詳 細 記 入 欄 （ 上 記 の 実 働 お よ び 休 憩 時 間 は 平 均

値 を 記 入 。 ）

⑦就 労 日数

1 ヶ月　 　　　　　 日　 ※ 不 規 則 勤 務 の 場 合 は 、 月 の 平 均 就 労 日数

⑧定 休日

□ 月 □ 火 □ 水 □ 木 □ 金 □ 土 □ 日 　 □ 不 定 休 （ 1 ヶ月　　　　日）

⑨ 給 与 形 態 □ 月給 ( 基本給 ) ：　　　　　円 　□ 日給： 　　　　　円 　□時

記入担当者の方へ→必ず裏面の注意事項をお読みになっ

てください

№：

給：　　　　円□ 歩 合 給 ： 　 　 　 　 円 / 　 　 当 た り 　 ・ そ の 他 （ ）

⑩最 近 ３ か月 の 勤 務日数

　　　　月分　勤務日数：　　 日

※採用予定の場合

　　　　月分　勤務日数：　　 日

１か月勤務見込日数：　　 日

　　　　月分　勤務日数：　　 日

１か月支給見込額：　　　 円

⑪

産 休 育･休･病 休 の 取得 に つ いて

□ 取 得 予 定 無 　 　 □ 有 ⇒ □ 産 休 　 □ 育 休 　 □ 病 休 （ □ 取 得 予 定 □取得中）・出産日又は出産予定日：平成　　　年　　月　　日・育児休業期間（産前産後休業含む）

平成 　　 　年 　　 　 月　 　　 日 から　平成 　　 　年 　　 　月 日 まで

⇒ 育休 期間 終了 前に保育 所入 所決 定した場 合、 保育 所入 所日 の翌月中の　職場復帰の可否について　　□可　　□不可　

・ 病 休 期 間 　 ⇒ 病 休 の 理 由 （ ）　平成　　　年　　 　月　　　日 から　 平成　　　年　　　月

日 まで

保護者記入 欄

児童氏名 生年月日 保育施設等名児童との続

柄通勤時

間（片道）

　 　 　 時間

　 分

平成　 年 　月 日

父　 　母･祖父　･

祖母その他

( )

平成　 年 　月 日

平成　 年 　月 日

※ 自 営 業 ま た は 内 職 者 の 方 は 、 就 労 状 況 申 告 書 補 助 票 ( ２ ・ ３ 号 認 定 用 ) を 別 途 ご

提 出 く だ さ い 。

　

※ 　 複 数 の 児 童 に つ い て 申 込 む 場 合 は 、 全 て の 児 童 氏 名 を ご 記 入 く だ さ い 。 　

※ 　 就 労 （ 内 定 ） 証 明 書 は 、 保 護 者 １ 人 に つ き １ 部 を ご 用 意 く だ さ い 。

※ 　 新 規 申 込 の 場 合 は 、 第 １ 希 望 の 保 育 施 設 等 名 の 名 前 を ご 記 入 く だ さ い 。

※ 　 通 勤 時 間 は 、 職 場 か ら 保 育 施 設 等 ま で の 片 道 の 時 間 を ご 記 入 く だ さ い 。

就 労 （ 内 定 ） 証 明 書 の 目 的 こ の 証 明 書 は 、 保 育 の 利 用 を 希 望 す る 児 童 の 保 護 者 が･ ･ ･ 、

就 労 に よ り 家 庭 に お い て 必 要 な 保 育 を 行 う こ と が 困 難 で あ る こ と を 市 が 確 認 す る た め に

要 す る 書 類 で す 。

事 業 所 ご 担 当 者 様 へ ～ 就 労 証 明 書 の 記 載

に あ た っ て の お 願 い ～

この証明書は、名護市保育施設等入所審査にあたり、保護者の就労状況の確認に要する

ものであり、その目的以外に利用することはありません。下記の要領で証明書の作成を

181022版

お願いします。

○ この証明書は事業所の方がご記入ください。（保護者記入欄を 除く）○ 会社・事業所の代表者名により証明してください。支店、営業所等については、支

店長、営業所長の証明で差支えありません。派遣の場合は、派遣元で証明書の作成をお願いいたします。

○ 証明書を修正する場合、必ず 二本線で抹消の上加筆し、記入担当者の訂正印を押印してください。訂正箇所に訂正印( 記入担当者の印) のないもの、修正液等により修正がなされたものは、証明書としての効力がなくなりますので、ご注 意ください 。（修正液等は使用しないでください）

○ 証明書の内容について、事業所宛にお問い合わせをさせていただくことがあります。

記 入 方 法 　※ 全 て必 須記 入 項 目です。 記 入 漏 れがある場 合 、受付できませんの

でご注 意 ください。項 目名 記入方 法及び注 意 点

事 業 所情報等（ 証 明 書 の 上部 ）

【証 明 日】→ 記 入 年 月 日【印鑑】→社判または代 表 者印（印が無 い場 合 は無 効 となります ）【電 話 番 号】→ 担 当 者 との連絡のとれる番 号【記 入 担 当 者】→ 記 入 者 は、 代 表 者 に限らず事 業 所 の事 務員や人 事 担 当者 等 が記 入 して構いません。法人 の場 合 は記 入 担 当 者 が保 護 者 本 人 でも構いません。担 当 者印は認印可 （ ただし訂正印と同じものであること）

① 就 労 者 氏 名 ・住 所

就 労 者 の氏 名 ・ 住 所 ・ 生 年 月 日 を記 入

② 採 用 年 月 日採 用 年 月 日 を 記 入 し 、 採 用 ・ 採 用 予 定 の い ず れ か を○で囲む 。 産 休や育

児 休 暇、 病 休 か ら の 復 帰 の 場 合 は 復 帰 日 を 漏 れ な く 記 入 。

③ 雇 用 形 態該当 する項 目を○で囲む。 採 用 期 間 がある場 合 は、 ※印の欄 内 に記 入 。継続 更 新 の有 ・ 無 ・ 期 間 未 定 のいずれかを○で囲む

④ 実 際 の勤 務 地書 面 上 部 に記 載の所 在 地 と異 なる場 合 に記 入 してください。曜日 等 で現場 が異 なる場 合 等 は、 勤 務 の多い現場 を記 入 するか「曜日 により異 なる」と記 入

⑤ 仕 事 内 容 該当 する項 目を○で囲む。 専 門 技 術 ・ その他 は（ ） 内も記 入

⑥ 就 労 時 間

始業 時 間 から終 業 時 間 (24 時 間 表 記 ) 、 1 日 あたりの実 働 時 間 および休憩 時 間 を記 入 。 ※残業 時 間 は実 働 時 間 に含 みません。曜日 によって勤 務時 間や実 働 時 間 が異 なる場 合 は、 平 均的な 1 日 あたりの実 働 および休 憩

時 間 を記 入 のうえ、「不 規 則 勤 務 状 況 詳 細 記 入 欄」に詳 しく記 入 してください。シフトパターンがわかる表 などを添付していただいても構いません。

⑦ 就 労 日 数 1 ヶ月 あたりの日 数 を記 入 　 不 規 則 勤 務 の場 合 は、 月 の平 均 就 労 日 数 　⑧ 定 休 日 該当 する曜日 を○で囲む　 不 定 休 の場 合 は（ ） 内 へご記 入 ください

⑨ 給 与 形 態

月 給 ・ 日 給 等該当 する□ にチェックを入 れ、 基 本 給 の単価を記 入 。※ 住宅手当 ・ 通 勤手当 等 、固定 で支 給 しているものは含 む。但し通 勤手当 でも月 に変動があるもの、 また、残業 代 、賞与 等 は含 まないでください。

⑩ 最 近 3 ヶ 月 の勤 務 日 数

就 労 証 明 日 か ら最も近 い 3 ヶ月 分 の 勤 務 日 数 を記 入 。 実績が 3 ヶ月 未満の場 合 は 、 実績分 のみ の記 入 で構い ません。 有 給 は勤 務 日 数 に 含めてください。※ 産 休 ・ 育 休 ・ 病 休 を取 得 し てい る方 → 休 業 取 得 日 から 最 も近 い 3 ヶ月分 を記 入 。※ 採 用 予 定 で勤 務 実績がない方 → 見 込 日 数 を記 入

⑪産 休 ・ 育 休 ・病 休 の 取 得 について

休 業 の別 、 取 得 予 定 ･ 取 得 中 の別 について、該当 する□ にチェックを入れ、 その期 間 を記 入 。「病 休」の場 合 はその理 由も記 入 。育 休 期 間 について、 保 護 者 の希 望 により育 休 期 間 終 了 前 に保 育 所 が決

まった場 合 、 保 育 所 入 所 日 翌 月 から職 場 復 帰 が可能かについて、該当 する□ にチェック。【 注 】・ 1 度退職扱いとなり、同じ職 場 に復 帰 するというような形 態 の

場 合 は、「産 休 育 休 病 休」に該当 しません。･ ･ ・「育 休」とは、 育 児 休 業法の定める育 休制度を利用 している場 合

のことです

お問い合わせ先：名護市こども家庭部保育・幼稚園課保育係　０９８０－５３－１２１

２（内線１２２）