1  

แนวปฏบตการใชยา Thrombolytic Agent

ผชวยศาสตราจารย ดร.วนเพญ ภญโญภาสกล

ผชวยศาสตราจารยศรณยา โฆสตะมงคล

ลขตโดย อาจารย ดร. วชชดา เจรญกจการ

โรคหลอดเลอดสมองเปนปญหาดานสาธารณสขทสาคญของประเทศไทย พบสถตผปวยอมพาตจากโรคหลอดเลอดสมอง ถงปละ 150,000 คน ซงตองใชคารกษาไมตากวา 100,000 บาท/ป/คน (5,000 ลานบาท) โดยสวนใหญจะมาดวยปญหาเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน(Ischemic stroke) ประมาณ 70-75% ของโรคหลอดเลอดสมองทงหมด ประสทธภาพของการรกษาคอ การวนจฉยอยางรวดเรว และการรกษาทถกตองอยางทนทวงท จะสามารถลดอตราการตายและการเกดภาวะแทรกซอนลงไดมาก จะเหนไดวาโรงพยาบาลใหญๆ เชน โรงพยาบาลศรราช สถาบนประสาทวทยา จะมชองทางดวน (Stroke Fast Track) สาหรบรบผปวยประเภทนไวรกษา และมระบบการประเมนผปวยเพอใหไดรบยา Thrombolytic Agent อยางไรกตาม กยงพบปญหาของการใชยารกษาใหประสทธภาพอย

จากความสาคญดงกลาว ผศ.ดร.วนเพญ ภญโญภาสกล และผศ.ศรณยา โฆสตะมงคล ผเชยวชาญดาน

การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ไดนาประเดนปญหาของการใชยา เขารวมเสวนาแลกเปลยนประสบการณ

การดแลและการศกษาเกยวกบการใชยารกษาโรคหลอดเลอดสมอง โดยเฉพาะอยางยงยาทใชรกษาโรคหลอด

เลอดอดตน ไดแก ยา Thrombolytic Agent ซงยาตวนกาลงเปนทถกเถยงกนในชอของภาษาไทย จงยงไมได

บญญตศพทอยางเปนทแนนอน ดงนนการใชเรยกชอยาตวน จงยงคงใชในลกษณะของคาในภาษาองกฤษ

นอกจากประโยชนทไดจากการนายา Thrombolytic Agent มารกษาแลวอนตรายของการใชยากม

ความสาคญเพราะภาวะแทรกซอนของยาอาจนามาซงการเสยชวตได จงจาเปนอยางยงทบคลากรทางการ

แพทยทกคนควรรถงขอบงชของการนายา Thrombolytic Agent มารกษา โดยตองระบใหไดวาผปวยมภาวะ

โรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนจรงๆ

ประเดนทนามาพจารณามดงน

1. การวนจฉยโรคหลอดเลอดสมองและระยะเวลาของการมารบการรกษา

2. ขอบงชของการใหยา

1. การวนจฉยโรคหลอดเลอดสมองและระยะเวลาของการมารบการรกษา

อาการสวนใหญจะสมพนธกบตาแหนงทเกดพยาธสภาพและจะเกดขนรวดเรวหรอทนททนใดในซงมก

พบอาการดงตอไปน

- ออนแรงของรางกายครงซกชาครงซก

- เวยนศรษะ รวมกบเดนเซ

  

2  

- ตามว หรอ มองเหนภาพซอน

- พดไมชด ลนแขง

- ปวดศรษะ อาเจยน

- ซม ไมรสกตว

การรกษาดวยยา Thrombolytic Agent ไดนน อาการทเกดขนตองไมเกน 3 ชวโมง (หลง Onset ) อยางไรกตามขณะนไดมการยดหยนเรองของเวลาใหไดถง 4.5 ชวโมง แตปญหาทพบคอ สวนใหญผปวยจะใหประวตวาตนนอนมา มอาการแขนขาออนแรง แตในความเปนจรงญาตอาจพบความเปลยนแปลงทเกดขนกบผปวยกอนหนานนแลว เชน เหนเหมอนมปากเบยวๆ เลกนอยตงแตหวคา เปนตน ดงนน ความสาคญของการซกประวตจงอาจไมไดขนอยกบผปวยอยางเดยว แตอาจไดจากญาตดวย เพราะถาหากเวลาลวงเลยออกไปการรกษากจะไมไดผล ซงประเดนน ผศ.ดร.วมลรตน ภวราวฒ ใหเหตผลวา การทตองทาภายใน 3 ชวโมงน เปนไปไดวา การจบตวกนของลมเลอด (clot) ยงไมแขงตวเตมท จงทาใหการใชยามประสทธภาพด

การรกษาดวยยา Thrombolytic Agent จงจาเปนตองอาศยความรวดเรวในการวนจฉยโรค และตองการผเชยวชาญระบบประสาท หองปฏบตการทมความพรอมในการตรวจวนฉย ตลอดจนการตรวจพเศษ เชน CT หรอ MRI ทพรอมตลอด 24 ชวโมง ในโรงพยาบาลใหญๆ ทพรอมจงจดระบบพเศษทจะรบผปวยเขารบการรกษาอยางรวดเรว เรยกวา Fast Tract และนอกจากนตองจดใหมสถานทเฉพาะในการดแลผปวย Acute Stroke โดยการจดเปน Stroke Unit หรอ Stroke corner

2. ขอบงชในการรกษา

ผปวย Ischemic Stroke ตองมขอบงชในการรกษาครบทกขอดงตอไปน จงสามารถใหยาละลายลมเลอด

2.1 ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนภายใน 3 ชวโมง (4.5 ชม.)

2.2 อายมากกวา 18 ป

2.3 มอาการทางระบบประสาททสามารถวดไดโดยใช NIHSS จะประเมนโดยแพทยเปนสวนใหญ

2.4 ผล CT scan ของสมองไมพบเลอดออก

2.5 ผปวย/ญาตเขาใจประโยชนหรอโทษทจะเกดจากการรกษา และยนยอมใหการรกษาโดยใชยาละลายลมเลอด

หากมขอใดขอหนงดงตอไปนหามใหยาละลายลมเลอดเดดขาด

1. มอาการของโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนทไมทราบเวลาทเรมเปนอยางชดเจนหรอมอาการภายหลงตนนอน

2. มอาการเลอดออกใตชนเยอหมสมอง (subarachnoid hemorrhage)

  

3  

3. มอาการทางระบบประสาททดขนอยางรวดเรว (NIHSS < 4) หรอ มอาการทางระบบประสาทอยางรนแรง (NIHSS >18)

4. มอาการชก

5. ความดนโลหตสง (SBP≥ 185 mmHg, DBP≥ 110 mmHg)

6. มประวตเลอดออกในสมองหรอ มประวตเปนStroke/Head injuryภายใน 3 เดอน

7. ไดรบยาตานการแขงตวของเกลดเลอด (heparin หรอ warfarin) ภายใน 48 ชวโมงหรอตรวจพบ

ความผดปกตของเกลดเลอดอยางใดอยางหนงตอไปน

มคา Partial-thromboplastin time ผดปกต

มคาProthrombin time มากกวา 15 วนาท

มคา International normalized ratio (INR) มากกวา 1.5

8. มปรมาณเกลดเลอดนอยกวา 100,000/mm

9. ม Hct นอยกวา 25%

10. มประวตผาตดใหญภายใน 14 วน

11. มเลอดออกในทางเดนอาหารหรอทางเดนปสสาวะภายใน 21 วน

12. ม BS <50 mg/dl หรอ > 400 mg/dl

13. มประวต Myocardial infarction ภายใน 3 เดอน

14. มการเจาะหลอดเลอดแดงในตาแหนงทไมสามารถหามเลอดไดภายใน 7 วน

15. พบเลอดออกหรอมการบาดเจบ กระดกหกจากการตรวจรางกาย

16. ผล CT brain พบเนอสมองตายมากกวา 1 กลบ (hypodensity > 1/3 cerebral hemisphere)หรอพบการเปลยนแปลงในระยะแรกของหลอดเลอดสมองตบขนาดใหญ เชน พบสมองบวม mass effect, sulcal effacement

นอกจากนการดแลผปวยระหวางไดรบยาเปนสงสาคญ ในหลายโรงพยาบาลจะมมาตรฐานการใหยาทงเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนแลวยงตองมมาตรฐานในการใหการชวยเหลอ ซงคงใชหลกในการชวยชวต (ABCD)และตองอาศยทมแพทยและบคลากรทางการแพทยในการใหการดแล แตอยางไรกตามประเดนการไดรบยา Thrombolytic Agent อยางมประสทธภาพยงคงตองอาศยความรในเรองของอาการและการตดสนใจมารบการรกษาของผปวยและญาตเปนสาคญ ซงยงคงเปนปญหาสาคญสาหรบประเทศไทย

********************************************************************************