پوست شیمیائی برداری الیهTCA- AHA

شاهم�رادی اله� ذبیح دکترپوست� – دانشیارگ�روه درماتولوژیست�

ا�صفهان� پزشکی� دانشک�ده

الرحمن الله بسمالرحیم

: تاريخچه اليه برداري شيمياييمصر سابقه استفاده از مواد اليه بردار به

مي رسد . زنان آن كشور از حمام باستان (جهت پاكسازي الکتیک اسید( هاي شير ترش

. پوست استفاده مي كردنداستفاده از سنگ مرمر ، سنگ گوگرد ، سنگ خارا) سنگ پا( در كشورهاي اروپائي و انواع

نيز در )مثل سفيداب( روغن هاي حيواني مناطقي از دنيامثل ايران مرسوم بوده است

كه هنوز هم بخصوص در مناطق روستايي . هواخواهاني دارد

و روميان باستان نيز از انواع ملكه كلئوپاترا اسيدهاي ميوه اي براي اليه برداري پوستي

. استفاده مي كردند

: chemosurgery اليه برداري شيمياييChemoexfoliation :

اليه برداري به استفاده از يك يا چند ماده پوسته ريزي دهنده براي پوست اطالق مي

از شود كه منجر به تخريب قسمتهايي همراه با ترميم مجدد اپيدرم و درم / يا اپيدرم

گردد. به نحوي كه اين زخم ها تحت كنترل بهبود بوده و با اپي تلياليزاسيون مجدد و

ضايعات سطحي پوست همراه باشد.نسبي مرحله ی تخریب 3 تمام مواد الیه بردار،

(destruction ) حذف ،(elimination ،)همراه با درجاتی ( regeneration)بازسازی

از التهاب کنترل شده را طی می کنند.

مواد مورد استفاده در اليه : برداري

بسياري از مواد مورد استفاده در اليه برداري است اما مشتركسطحي ، متوسط و عمقي

وارده در ميزان فشار متفاوت . غلظت هاي با قبلي بيمار ، آماده سازي حين اليه برداري ،

پوشش ماده اليه بردار روي تعداد دفعات پوست و ... مي توان عمق متغيري از اليه

.برداري را بدست آورد

زمان انجام اليه برداري : بايستي زمان الزم براي بهبودي ضايعات

سطحي پوست در نظر گفته شود . ممكن ماه باقي 3 2است قرمزي صورت براي مدت-

كه بدنبال نيمه دوم سال بماند . لذا همواره آن چند ماه شدت آفتاب كم است زمان

مناسب تري براي اليه برداري است . و ... كه AHAدر اليه برداري هاي سطحي مثل

تغييرات سطح پوست ماليم تر است ، چنانچه مسائلي مثل استفاده از ضد آفتاب و ...

به انجام طول سال رعايت شود مي توان در آن مبادرت كرد.

: آماده سازي پوست % 10-20گليكوليك اسيد استفاده از تركيبات

حداقل براي چند هفته با استفاده از تركيبات ، روشي بهتر است چون عالوه بر ترتينوئين

برداشتن دبري هاي اليه شاخي و چربيهاي زائد پوست ، مدت زمان ترميم پوست را پس از اليه

برداري نيز كاهش مي دهد . روز 5-7استفاده از مواد مذكور بهتر است طي

قبل از انجام اليه برداري متوقف گردد و اجازه بازسازي سطحي به اپيدرم داده شود. بدين ترتيب قرمزي ناشي از اليه برداري كاهش

يافته و يكنواخت بودن اليه برداري بيشتر قابل تضمين خواهد بود .

موجب ماه 1حدود مذكور، مواد از استفادهبطوريكه شده برداري اليه بخشي اثر افزايش

غلظت توان مي كاهش % 5-10را TCAبراحتيداد.

مندليك ، اسيد كوجيك ، هيدروكينون مثل تركيباتياما ... روند مي بكار سازي آماده در نيز و اسيد

آنها و كمتراثرات ترتينوئين بود . AHAاز خواهد

...نكات :درمانهاي قبل از اليه برداري -

(pretreatment ،مثل هيدروكينون: ) AHA ، ترتينوئين در آماده سازي مفيد است.

-درمانهاي فوق بخصوص در كاهش تيرگي و جلوگيري از لكه هاي بعد از التهاب موثر است.

%(:روزی دو بار،قبل و 4-8) هیدروکینون - باالتر توصیه یا 3بعد ازعمل در پوستهای تیپ

میشود.

: تقسيم بندي مواد اليه بردار

: سوپرفيسيال ) سطحي ( 1 در اين نوع اليه برداري ، عمق صدمه تا پاپيلري

مي باشد. ( mm 0.06)درميس اين اليه برداري را مي توان به دو دسته تقسيم

كرد :

( very light-خيلي سطحي)1

-Tretinoin-TCA 10-20% )1 coat(-AHA 35-50%-BHA )SA 20-30%(-Azelaic acid )15-20%(-Resorcinol )20-30% for 5-10min(-5FU )Efudex(

( light – سطحي ) 2-TCA ) 20-30%(-AHA 70% ) 5-30 min(-Jessner solution

محلول جسنر كه بطور مخفف به نام (LASER ) : نيز خوانده مي شود و شامل

-Lactic Acid 85 % , 14 cc-SA 14 gr-Ethanol 95 % , 100 cc-Resorcinol 14 gr

: الیه برداری با عمق متوسط-3عمق اين اليه برداري به پاپيلري تا رتيكوالر

مي رسد : ( mm 0.45) درميس -TCA 35-50%-Phenol 88%

-pyrovic acid 70%-Solid Co2+ TCA 35%

-Jessner + TCA 35%-Glycolic acid 70% + TCA 35%

: اليه برداري عميقعمق اليه برداري به قسمتهاي مياني رتيكوالر

مي رسد :(0.6mm)درميس - TCA > 50 %- Baker’s phenol formula- )phenol 88% 3cc , croton oil 3 drop ,

septisol 8 drop , DW 2 cc ( اين محلول بصورت باز يا زير پانسمان بكار مي

رود .

و انديكاسيونهابرداري اليه كنترانديكاسيونهاي

: انديكاسيون هاي اليه برداري : اكنه-1

كومدونهاي سر سياه و سر سفيد ضايعات التهابي ، ضايعات

كيستيك: فركل ، مالسماپيگمانتاسيون -2

( : PLPلكه هاي بعد از التهاب ) مثل جاي اكنه و ...

: صدمات ناشي از آفتاب -3 چين و چروك ظريف

سوالر كراتوز سوالر لنتيگو

Fitz تقسيم بندي پوست بر اساسpatrickمشخصات رنگ

پوستابتال استعداد

به سرطانهاي

پوستبرنزه : Iتيپ هرگز سوزد، مي هميشه

شود نميسفيدپوس

تان اروپايي

زياد

برنزه: IIتيپ گاهي ، سوزد مي معموالشود مي

سفيدها زيادبرنزه : IIIتيپ معموال ، سوزد مي گاهي

شود ميسفيدها متوسط

برنزه: IVتيپ اغلب ، سوزد مي ندرت بهشود مي

ها سبزه كممي: Vتيپ برنزه هميشه ، سوزد مي كم خيلي

شود سبزه تيره

هندي) ها (

خيلي كم

سوزد: VIتيپ نمي هرگز كه تيره عميقا آفريقايي ها خيلي

كم

: كنترانديكاسيون ها ) نسبي ( )بخصوص در متوسط وعمقی(

-پوست شديدا حساس4-6-تيپ پوستي

-پوستهايي كه اخيرا تماس زيادي با نور آفتاب داشته اند

: استروژن ، پروژسترون، فتوسنسيتو-مصرف داروهاي سايكلين ها، قرص هاي ضد بارداري

-عود مكرر تبخال - مصرف سیگار

-ايدز ماه قبل(6-12-راديوتراپي ، رتينوئيدتراپي )طي

... نسبی کنتراندیکاسیونهای

پوست- در اسكار و كلوئيد سابقهرفع- ) براي جراحي ريتيدكتومي و بلفاروپالستي

) طي صورت بعلت ) ماه 12-6چروك گذشتهUndermining کاهش موجب که وسیع

). شود می ترمیم در تاخیر و خونرسانیاليه- ) براي كبدي و كليوي ، قلبي هاي بيماري

) فنل با عمقي هاي برداريرواني- و روحي مشكالت

كنترانديكاسيون هاي روحي)نسبی(

-بيماران با انتظارات نابجا و بيش ازحد-بيماران وسواسي

-بيماراني كه تصميم هاي ناگهاني براي انجام عمل مي گيرند

-بيماران خشن-بيماراني كه متملق و چاپلوس و پرحرف هستند.

كه ژوليده و نامرتب هستند يا اطمينان براي -افراديرعايت موارد الزم در قبل و بعد از اليه برداري در آنها

نيست.

زدايي ) (Degreasingچربي

Defatting Degreasingچربي زدايي : ) or)

جهت پاك كردن سطح پوست از مواد زايد يا -تميز كردن منافذ غدد سباسه ، بايستي

چربيهاي پوست قبل از اليه برداري برداشته .شود

چربي زدايي با پنبه آغشته به الكل يا استون -صورت مي گيرد ميتوان از هر دو استفاده

.نمود- چربي زدايي بطول می دقيقه 2-3 معموال

.انجامد- رنگ نگيرد زمانيكه پنبه ماليده شده به پوست ،

نشانگر اتمام چربي زدايي است در اين حالت .سطح پوست مختصر زبر و خشك مي گردد

برداری الیه :تستپوست • بودن نامناسب احتمال که مواردی در

امری تست میرود،انجام برداری الیه برای. است عقالنی

ترمیم • دلیل همیشه تست، از ناشی خوب نتیج̈ۀ.نخواهدخوب بود

•1x1 Cm منظور این برای بناگوش درناحیه. است مناسب

بعد، • ماه گیری محلیک تصمیم و معاینه تست. شود می

: بود نخواهد نتیجه کنندۀ ،تضمین مثبت پاسخ برداری لایه تست

: الیه برای نامناسب تست محل شدن تیره برداری

متوسط ) برداري (TCAاليه

: TCAاليه برداري با

% بكار مي رود . 10-25غلظت هاي: سطحي : اكنه، چروك سطحي پوست ، انديكاسيونها

الوپسي اراتا، فركل، مالسماي اپيدرمال ، پاكسازي منافذ متسع پوست ، كاهش صدمات ناشي از آفتاب ، روزانه ، ويتيليگو ، سبورئيك

درماتيت و ... .

% 30-40 غلظت هاي :متوسط : سوالر كراتوزها ، صدمات ناشي از انديكاسيونها

آفتاب ، پيري پوست ، لنتيگوها ) روي دست و صورت ( ، ...

%50-60غلظت هاي عمقي: : چروك سطحي و ظريف پوست ، انديكاسيونها

اسكارهاي آكنه، لنتيگو ، چروك اطراف دهان ، گزانتاالسما، اپي تليوماهاي سطحي

برداری الیه انجام :روشاز • یا 1-4استفاده آبسالنگ یا ای پنبه سر با آپلیکاتور

ابعاد به گاز ای سانتیمتر4X4 قطعه: TCAمیزان • تعداد به بستگی پوست به شده وارد

فشار میزان اسید، غلظت شده، استفاده آپلیکاتوردارد پوست با تماس وارده،مدت

به • نهایت در و ها، گیجگاه،گونه به و شروع پیشانی از. شود می ختم ها پلک و چانه،لبها

•Frost طی که تا 30سفیدرنگی ایجاد دقیقه 2ثانیهبه فیزیولوژیک واکنش .TCAشود،نشانگر است

ناحیه، • یک مجدد درمان از صبر دقیقه 3-4حداقل قبلکنید.

: TCAاتفاقات طبيعي پس از اليه برداري با

بسته به عمق اليه برداري سفيدي - 1( ناشي از دناچوره كردن white frostپوست)

پروتئين هاي سطحي پوست اتفاق مي افتد . باشد ، سفيد بيشتر) هر چه عمق اليه برداري

خواهد بود (شديدتر تر و سريعشدن پوست شروع به اريتم عمقي و ادم اول روز -2

مي كند.:پوست تيره مي شود . دوم پايان روز -3: پوست حالت ماسكه پيداميكند و سوم روز-4

پس از آن كم كم پوسته ريزي شروع مي شود.

روزهاي -5 برداري : 4-7بين اليه و ريزي پوستهاغلب . ها پوسته شروع گردد مي كامل ازپوستپوسته پيشاني درنهايت و بوده دهان اطراف از

. كند مي ريزيروزهاي -6 تدريج : 7-12بين به پوست اريتم

شود . مي برطرف

: TCAفوايد اليه برداري با

- عدم وجود سميت عمومي- قيمت ارزان

پايداري محلول-- وجود نقطه پايان اليه برداري بصورت سفيد

شدن پوست- عدم نيازبه خنثي سازي

( :Frostسفيد شدن ) -بيانگر تخريب پروتئين هاي اپيدرم ) دناچوره

شدن ( است.شروع و ثانيه 30-سفيدشدن صحيح معموال طي

كامل مي شود . دقيقه 2-3طي ديده مي شود . سطحيدر اليه برداري : I-درجه

ابتدا اريتم و به مرور طي چند دقيقه به آرامي سفيد شدن پوست اتفاق مي افتد.

برداري : IIدرجه اليه اريتم متوسط بيانگر و استو مي 2-3واضح ايجاد پوست سفيدي بعد دقيقه

گردد. رتيكوالر : IIIدرجه تا برداري اليه نفوذ كه زماني

. ، حالت اين در شود مي ديده ، است درميسمعموال كه است سريع چنان پوست شدن سفيد

. شد نخواهد اريتم متوجه پزشكاسيد شدن خنثي ، پوست شدن سفيد با همزمان

خنثي به نياز بنابراين و گيرد مي صورت نيزجداگانه بود . نخواهدسازي

: اقدامات الزم درحين اليه برداري-غلظت و تاريخ تهيه محلول چك شود .

-مواد خنثي كننده ) مثل آب ( در دسترس باشد .-وسيله شستشوي چشم ها در دسترس باشد.

-ساعت يا تايمر براي نشان دادن مدت زمان اليه برداري -چشم ها در حين اليه برداري پوشيده باشد ) پنبه نيمه

مرطوب(لبه مژه ها مي توان ميلي متر 2-3اليه برداري را تا -

ادامه داد. در روي پلك ها از آپليكاتور نيمه مرطوب استفاده شود .

-پنكه يا بادبزن جهت كاهش سوزش و درد بيمار در دسترس باشد .

باشد TCAمحلول - شفاف كامالً بصورت بايستينشانگر- آن در شناور ريز ذرات رسوبوجود

سوختگي TCAكريستالهاي احتمال و بودهرود . مي پوست در شديد هاي

روي - بر مالش تكرار و وارده فشار هرچهبيشتر بردار اليه ماده نفوذ باشد بيشتر پوست

بود . خواهد -، برداري اليه هر براي محلول cc 4-2معموال از

و . ريخته مجزا ظرفي در پس است كافيشود . استفاده

: نكات...جهت كاهش تورم پس از اليه برداري ، مي توان -

دقيقه ، چند بار 15-20براي هاي سرد كمپرساز .در روز استفاده كرد

چون تورم در هنگام خواب افزايش مي يابد، از - .دو بالش در شب اول در زيرسر استفاده شود

جهت كاهش تورم اطراف پلك مي توان از تزريق -) مثل آمپول سريع االثر استروئيدهاي

دگزامتازون( بصورت عضالني در حين اليه برداري .استفاده كرد

...نكات :

-TCA اما با اينحال در زمان ندارد جذب سيستميك حاملگي توصيه نمي شود.

ضخيم تر است بايستي مراقب آقايان-پوست عدم رعايت نكات ايمني بخصوص عدم مصرف ضد

آفتاب در آقايان باشيم. باعث تسريع و تشديد چين و سيگار-مصرف

چروك پوست مي شود ، پس مصرف آن نقض غرض خواهد بود.

داراي جذب سيستميك است و در حاملگي و فنل-. است كنترانديكهشيردهي

...نكات:در اليه برداري متوسط : عالوه بر ترميم -

ضايعات سطحي، كالژن سازي وبهبود قوام بعد ادامه مي يابد. ماه 6-12پوست طي

عالوه بر هفته (:1ترميم تاخيري ) بيش از -اينكه نشانگر عدم آماده سازي است ، مي تواند

دليل برعفونتهاي ويرال، باكتريال ، قارچي ، حساسيتهاي تماسي يا علل سيستميك براي

ترميم تاخيري باشد . استفاده از داروهاي ضد تبخال حتي در -

.شود ، توصيه مي ندارندكسانيكه سابقه تبخال )در نوع سطحی و میکرودرم،در صورت سابق̈ۀ تبخال

داده میشود.(

Medium depth chemical peel for melasma.

Intraoperative – Level III frosting

A -با برداری الیه از TCA% 35قبلB -برداری الیه از بعد روز یکC -بعد روز دو

D -بعد روز سهE -ششم روزF -توجه قابل بهبودی با نهم روز

Side effects Side effect

Treatment

Hyper pigmentation

Mild steroid for the first few days, then a combination of G.A & HQ later with sunscreen

Persistent erythema

Mild steroid for 2 wks & sun protection

Herpetic flares Pre-peel Acyclovir 400mg/ TID or Valacyclovir 500 mg/bid, in peel day & 10-14 days after peel

Depressed scars

Mild steroid; possible repeating to even the edges later

سطحی برداری الیه AHA peeling) )

ای • میوه شامل:اسیدهایگلیکولیک - اسیدالکتیک - اسیدسیتریک - اسیدمالیک - اسیدمندلیک - اسید

......-

:AHAاثرات كاهش % (:موجب 20) وحتي تا % 5-10غلظت هاي -

مي پوسته ريزي سطحي سلولهاي شاخي و چسبندگي شود.

داشته و با نكروز اپيدرموليز : اثر% 50-غلظت هاي باالي سلولها پوسته ريزي شديدتري مي دهد.

به استراحت در عدم نياز - تغييرات خيلي خفيف پوستي و منزل موجب شده كه از آن بعنوان اليه برداري موقع

( نام برده شود.lunchtime peelصرف ناهار) برای تاثیرات بارز الزم است. بار 8-6جلسات مکرر،مثالً -

- در ناحیه سینه،گردن،پشت،پشت دستها،بازوها و ساق و )حساسترین ناحیه،گردن دستها قابل استفاده است

است که بایستی با غلظتهای پایین تر و شاید تنها در تحتانی گردن انجام شود.(1/3

AHAs : -قابليت استفاده در همه نژادها، همه

تيپهاي پوستي، زن و مرد ، كودك و بالغ و انواع اختالالت كراتينيزاسيون دارد.

و جسنر ، نقطه نهايي TCA-بر خالف (end point قابل مشاهده روي پوست )

بر اساس مدت زمان خنثي سازي ندارد و تماس با پوست مي باشد.

-اين نوع اليه برداري نياز به خنثي سازي دارد و گرنه نفوذ اسيدها تداوم يافته و به

ندرت اسكارهايي نيز ايجاد كرده است.به راحتي توسط آب يا خنثي سازي -

% بيكربنات صورت مي گيرد.5محلول

AHAs: توسط زدايي چربي نيز اينجا هر استون، الكلدر يا

ها دبري كردن برطرف جهت دقيقه چند براي دو. است الزم پوست روي اضافات و

بصورت برداري اليه يكبار ، هفتگياين هفته و دوبار ماهيانه چندين معموال و است انجام قابل

خواهد نياز اپيدرمال ضايعات واضح بهبودي جهتبود .

هاي- ) برس يا آپليكاتور باره چند يا شديد مالش ) موجب مو قلم برداري افزايششبيه اليه شدت

شود .مي. padآپلیکاتور،فرچه،پد- ) است( شده استفاده یکسان نتایج با

AHAs : پزشك% 70و 50، 35محلولهاي - توسط بايستي

چند از پس و شده ماليده پوست روي معالج . شود خنثي دقيقه

هاي- كرمهاي % 20زير غلظت يا محلول بصورتبصورت نسخه) OTCمختلف به نياز بدون

و ( سازي آماده جهت كه هست بازار در پزشكاستفاده قابل برداريها اليه بين فواصل در نيز

است.مثال- ) ماليم هاي غلظت با و% ( 50ابتدا شروعاز پوست با تماس زمان آغاز 5-2مدت دقيقه

. شود مي

به- پوست با تماس مدت بعدي جلسات دقيقه 10-8دريابد . مي افزايش مرور به

از- بعدي جلسات در برداري اليه لزوم صورت درهاي زمانهاي% 70غلظت با مرور به 10-8-5و

گيرد . مي صورت دقيقهبرداري- اليه حين در بيشتري مراقبت و مواظب

است بر ) الزم شدن سفيد مثل نهايي نقطه چون. TCAخالف ندارد(

. بود - چینها عمق در محلول تجمع مواظب بایستیعمق) یا خارجی و داخلی های کانتوس در وازلین

). کرد استفاده چینها

سازی خنثی AHA زمانكه • ماليمي زماني شد اريتم ايجاد پوست در

شود مي انجام سازي ایجاد.) خنثي از قبلFrost)

.دقیقه 8اگر • نشد مشاهده اریتم و شد سپریاساس • بر تعلق 8- 10،نمره Pain scoreاگر

گرفت.

ها :AHAواكنش به مقداري اريتم ) كه بسته به غلظت ، مدت تماس و -

( frostشدت مالش روي پوست دارد(با سفید شدن )بالفاصله خنثی سازی در همان محل صورت می گیرد.

پوسته ريزي ناچيز- روز3واكنشي شبيه به آفتاب سوختگي طي - روز : به همين جهت حتي 5-7ترميم ضايعات طي مدت -

( مي توان تكرار اليه weekendبصورت هفتگي ) برداري داشت.

با گليكوليك اسيد دقيقه 4-8اپيدرموليز معموال طي -% ايجاد مي شود به ندرت الزم است كه بيش از اين 70

مدت تماس با پوست ادامه يابد .

: فواصل اليه برداري

سطحي : روز3-4خيلي سطحي : روز7

1عمقي : ماه 4-6متوسط : سال

همکاران توجه از تشکر بامحترم

شاهمرادی دکتر