风湿性疾病 (rheumatic diseases)

王晓非

风湿病是一门与临床及基础风湿病是一门与临床及基础众多学科相互交叉、众多学科相互交叉、相互相互渗透渗透的学科，临床表现复杂多样，的学科，临床表现复杂多样，这也是该类疾病容易误诊的主这也是该类疾病容易误诊的主要原因之一。要原因之一。

rheumatic diseases

▲▲ 重点内容重点内容 △△ 风湿性疾病的相关概念风湿性疾病的相关概念△△ 风湿性疾病的分类及主要病种风湿性疾病的分类及主要病种△△ 风湿性疾病的临床特点及诊断要点风湿性疾病的临床特点及诊断要点△△ 风湿性疾病的治疗原则及主要方法风湿性疾病的治疗原则及主要方法

风湿风湿（（ RheumaRheuma ）源于古希腊语，指）源于古希腊语，指一种流动的物质。反映了最初人们推一种流动的物质。反映了最初人们推想体液的失调或异常流动导致疾病。 想体液的失调或异常流动导致疾病。 RheumaRheuma 一词早在西方意同一词早在西方意同 CatarrhCatarrhosos （卡他尔，即炎症）含疼痛意思（卡他尔，即炎症）含疼痛意思 ..目前认为风湿是指关节、关节周围软目前认为风湿是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。

风湿性疾病 ( rheumatic diseases)

是指一大类病因各不相同 , 但均累及关节及其周围组织的疾病 .

结缔组织病结缔组织病 (Connective tissue disease, (Connective tissue disease, CTD)CTD) ：一般是指病变主要发生于结缔组：一般是指病变主要发生于结缔组织，具有组织的粘液样水肿、纤维蛋白织，具有组织的粘液样水肿、纤维蛋白样变性及坏死性血管炎等基本病理变化样变性及坏死性血管炎等基本病理变化的一组疾病。是风湿性疾病的一大类的一组疾病。是风湿性疾病的一大类 ..

自身免疫性疾病自身免疫性疾病（（ Autoimmunity diseaAutoimmunity diseasese ，， AID AID ）：一般是指由于机体的免疫）：一般是指由于机体的免疫调控机制失常，引起自身免疫病理损伤调控机制失常，引起自身免疫病理损伤而产生的一组疾病。许多风湿性疾病是而产生的一组疾病。许多风湿性疾病是自身免疫性疾病自身免疫性疾病 ..

一、风湿性疾病的临床特点：一、风湿性疾病的临床特点：

1. 1. 属自身免疫病，其发生与感染、属自身免疫病，其发生与感染、 遗传因素，性激素等因素有关。 　　　　遗传因素，性激素等因素有关。 　　　　 2. 2. 基本病理改变为结缔组织及血管的慢性炎症。基本病理改变为结缔组织及血管的慢性炎症。 3. 3. 患者可有多系统、多脏器受累。患者可有多系统、多脏器受累。 4. 4. 发病情况差异大。为异质性疾病发病情况差异大。为异质性疾病 .. 5 5 血清学检查：多种自身抗体 . 6. 6. 对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定 反应反应 .. 。。 7. 7. 早期诊断、合理治疗、病情及预后均可明显改早期诊断、合理治疗、病情及预后均可明显改 善。善。

风湿性疾病风湿性疾病 =5D=5D 病程呈慢性、反复发作，进行性，最终可导致残疾或死病程呈慢性、反复发作，进行性，最终可导致残疾或死

亡。国外描述结缔组织病转归时称之为亡。国外描述结缔组织病转归时称之为 5“D”5“D”

痛苦（痛苦（ discomfortdiscomfort ））

残废（残废（ disabilitydisability ））

死亡（死亡（ deathdeath ））

药物中毒（药物中毒（ drug toxitydrug toxity ））

经济损失（经济损失（ dollar lostdollar lost ））

二风湿病日益受到重视的原因二风湿病日益受到重视的原因 11 、风湿病患者大量存在。、风湿病患者大量存在。 22 、该类疾病病因不明，缺乏特异性治疗，、该类疾病病因不明，缺乏特异性治疗，

可引起相当高的致残率和病死率。可引起相当高的致残率和病死率。 33 、随着基础免疫学研究的快速发展，对该、随着基础免疫学研究的快速发展，对该

类疾病发病机制及新的诊断治疗方法不断类疾病发病机制及新的诊断治疗方法不断出现。出现。

44 、与其它学科、专业关系密切、与其它学科、专业关系密切

三、常见风湿性疾病的发病情况：三、常见风湿性疾病的发病情况： 风湿性疾病在我国发病并不少见，据流行病风湿性疾病在我国发病并不少见，据流行病

学调查以学调查以 1616 岁以上人群为例 岁以上人群为例 RA 0.32%-0.36%RA 0.32%-0.36% AS 0.25%AS 0.25% SLE 0.07%SLE 0.07% pSS 0.3%pSS 0.3% OA 50OA 50 岁以上岁以上 50%50%

四 风湿性疾病的分类：1 ．弥漫性结缔组织病2．与脊柱相关的关节炎3．骨关节炎4．感染所致风湿性综合征5．伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病6．肿瘤7．神经血管疾病8．骨与软骨疾病9．关节外疾病10 ．其他有关节表现的疾病

四 风湿性疾病的分类：1 ．弥漫性结缔组织病2．与脊柱相关的关节炎3．骨关节炎4．感染所致风湿性综合征5．伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病6．肿瘤7．神经血管疾病8．骨与软骨疾病9．关节外疾病10 ．其他有关节表现的疾病

临床中最为常见的风湿性疾病有四大类临床中最为常见的风湿性疾病有四大类 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 血清阴性脊柱关节病血清阴性脊柱关节病 骨关节炎骨关节炎 晶体性关节炎晶体性关节炎

弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病((1) 1) 类风湿关节炎类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis RA)(rheumatoid arthritis RA)(2) (2) 幼年型关节炎幼年型关节炎(3) (3) 红斑狼疮 红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus SLE)(systemic lupus erythematosus SLE)(4)(4) 硬皮病硬皮病 (sclerodema)(sclerodema)(5)(5) 弥漫性筋膜炎，有或无嗜酸粒细胞增多症弥漫性筋膜炎，有或无嗜酸粒细胞增多症(6) (6) 多肌炎多肌炎 (polymyositis PM) (polymyositis PM) (7) (7) 坏死性血管炎和其它血管性疾病坏死性血管炎和其它血管性疾病 (vasculitis)(vasculitis)(8) (8) 干燥综合征干燥综合征 (sjogrens syndrome SS)(sjogrens syndrome SS)(9) (9) 重叠综合征重叠综合征(10) (10) 其它其它 风湿性多肌痛风湿性多肌痛 脂膜炎 脂膜炎 复发性多软骨炎 复发性多软骨炎 结节红斑 结节红斑

弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病((1) 1) 类风湿关节炎类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis RA)(rheumatoid arthritis RA)(2) (2) 幼年型关节炎幼年型关节炎(3) (3) 红斑狼疮 红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus SLE)(systemic lupus erythematosus SLE)(4)(4) 硬皮病硬皮病 (sclerodema)(sclerodema)(5)(5) 弥漫性筋膜炎，有或无嗜酸粒细胞增多症弥漫性筋膜炎，有或无嗜酸粒细胞增多症(6) (6) 多肌炎多肌炎 (polymyositis PM) (polymyositis PM) (7) (7) 坏死性血管炎和其它血管性疾病坏死性血管炎和其它血管性疾病 (vasculitis)(vasculitis)(8) (8) 干燥综合征干燥综合征 (sjogrens syndrome SS)(sjogrens syndrome SS)(9) (9) 重叠综合征重叠综合征(10) (10) 其它其它 风湿性多肌痛风湿性多肌痛 脂膜炎 脂膜炎 复发性多软骨炎 复发性多软骨炎 结节红斑 结节红斑

并发脊柱炎的关节炎（血清阴性脊柱关节病）

(1) 强直性脊柱炎（ ankylosing spondylitis AS)

(2)Reiter 综合征 (Reiter syndrome RS)

(3) 银屑病关节炎 (psoriatic arthritis PsA)

(4) 炎性肠病关节炎 (enteropathic arthritis)

骨关节炎（ osteoarthritis,OA)

晶体性关节炎 痛风（ Gout)

五、风湿系统疾病的诊查

1. 病史采集 年龄、性别、职业 , 主要症状、病情经过，治疗经过和用药情况，既往史、家族史等 .

2. 症状 （ 1 ）疼痛

炎性疼痛——下午及晚间加重。机械性损伤疼痛——与特殊动作相关。臀部及下肢疼痛在走下坡路时加重——多与脊柱炎相关。夜间发作第一跖趾关节的剧烈疼痛——痛风。全身性疼痛—风湿性多肌痛，纤维肌痛综合征等。

The doctor will review the patient's medical history, conduct a The doctor will review the patient's medical history, conduct a physical examination, and obtain laboratory tests and x rays physical examination, and obtain laboratory tests and x rays

or other imaging tests. or other imaging tests.

Is the pain in one or more joints? Is the pain in one or more joints? When does the pain occur? When does the pain occur? How long does the pain last? How long does the pain last? When did you first notice the pain? When did you first notice the pain? What were you doing when you first noticed the pain? What were you doing when you first noticed the pain? Does activity make the pain better or worse? Does activity make the pain better or worse? Have you had any illnesses or accidents that may accoHave you had any illnesses or accidents that may acco

unt for the pain? unt for the pain? Is there a family history of any arthritis or other rheumIs there a family history of any arthritis or other rheum

atic disease? atic disease? What medicine(s) are you taking? What medicine(s) are you taking?

（ 2 ）僵硬和肿胀

晨僵与肿胀：一个较客观，可靠及诊断价值较大的症状，与疾病的活动程度相关。

骨关节炎→起始运动时出现的、为时短暂的僵硬；

类风湿关节炎→持续性的僵硬；

风湿性多肌痛→严重的晨僵

（ 3 ）疲乏、乏力和运动困难

（ 4 ）系统症状

风湿性疾病的系统表现举例风湿性疾病的系统表现举例

33. 体检有些疾病临床体征突出，有特征性，临床体征突出，有特征性，

对诊断具有重要意义。对诊断具有重要意义。

（（ 11 ）关节检查）关节检查

注意受累关节有无红肿，疼痛、畸形及功能障碍

常见关节炎的关节特点关节 RA AS OA 痛风 SLE

周围关节炎起病首发

痛性质

肿性质畸形

演变

脊柱炎和 ( 或)偶有骶髂关节病变

缓PIP、MCP

持续性 ,休息后加重软组织为主常见 , 明显影响功能对称性多关节炎偶有

缓腕、膝、髋、踝

休息后加重

软组织为主部分

不对称下肢大关节炎必有 ,功能受限

缓膝、腰、 DIP

活动后加重

骨性肥大小部分

负重关节症状明显腰椎增生 ,唇样变

急聚大拇趾

痛剧烈 ,夜间重

红、肿、热、少见

反复发作

无

不定手关节或其它部位不定

少见偶见

无

注： PIP：近端指间关节；MCP：掌指关节； DIP：远端指间关节；全面病史采集 +正确的体格检查 正确诊断的基础

（（ 22 ）关节外其他系统检查）关节外其他系统检查 颊部蝶形皮疹颊部蝶形皮疹 眶周淡紫红色的水肿性红斑眶周淡紫红色的水肿性红斑 “ “ 猖獗龋”猖獗龋”

常 见 风 湿 性 疾 病 特 异 临 床 表 现

常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现病 名 特异性表现

SLE

pSS

皮肌炎系统性硬化病Wegener肉芽

肿大动脉炎白塞病RAASOA

颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症上眼睑红肿， Gottron疹，颈部呈 V 形充血，肌无力雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞无脉口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应指趾畸形，梭形肿胀脊柱强直，腰髋活动受限远端指间关节受累，赫伯登结节，布夏尔结节

消化系统

眼

抗磷脂抗体综合征

血液系统

神经系统 肺脏

心血管

肌肉骨骼

皮肤粘膜

浆膜炎

肾脏

全身症状

干燥综合征

一般检查 自身抗体 病理 影像学检查

血常规尿常规血沉

免疫球蛋白补体

抗核抗体谱抗磷脂抗体类风湿因子

抗中性粒细胞胞浆抗体、

诊断治疗预后

XX 线线 MRICT

4 实验室和其他辅助检查

抗核抗体谱

抗核抗体

抗 dsDNA 抗体

抗 ENA 抗体

常规项目：三大常规、血沉 、 C 反应蛋白、蛋白电泳、免疫球蛋白、补体等特殊检查包括；

（ 11 ）自身抗体）自身抗体 自身抗体分为以下四类， 抗核抗体谱、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体

1) 抗核抗体（ antinuclear antibody,ANA ）谱：抗核抗体的靶抗原为细胞核内的多种不同成份。当这些成份由于各种原因被暴露而不能消失时，被淋巴细胞识别后将产生相应的自身抗体。因为能出现不止一种针对细胞核成份的自身抗体，故称其为抗核抗体谱。

抗核抗体谱（ ANA ） 抗 DNA 抗体—— 单链 DNA （变性） ssDNA 双链 DNA （天然） ds-DNA

抗组蛋白抗体（ AHA ）：可在多种结缔组织病中出现，可在多种结缔组织病中出现，

在药物性狼疮病人，阳性率可达在药物性狼疮病人，阳性率可达 95%95% 。活动期。活动期 SLESLE 患者患者AHAAHA 阳性易伴有肾炎出现。阳性易伴有肾炎出现。

抗 ENA 抗体：盐水可提取性核抗原抗体RNP抗体：抗核内核糖核蛋白抗体，常见混 合结缔组织病 Sm 抗体： 1966年以病人名称命名，对 SLE 诊 断特异性高。 SSA/Ro 抗体：与干燥综合征相关 SSB/La 抗体：常伴 SSA 存在，诊断干燥综合 征有意义 抗 Scl-70 抗体：主要存在于硬皮病，因抗原 分子量为 70 而得名 抗 Jo-1 抗体：用病人名字命名，见于多肌 炎、皮肌炎

第二节、风湿系统疾病的诊查

1 ) 抗核抗体谱

抗体与风湿病

2 ) 类风湿因子 (rheumatoid factor,RF)

类风湿性关节炎病人中阳性率可达 70%左右 ,正常人的阳性率可达 3%-5%.

慢性细菌感染病毒感染寄生虫其他慢性炎性疾病冷球蛋白血症

高球蛋白血症性紫癜

慢性细菌感染亚急性细菌性心内膜炎麻风结核梅毒莱姆病

其他慢性炎性疾病结节病牙周疾病肺间质病变肝脏疾病

病毒感染风疹巨细胞病毒传染性单核细胞增多症

3) 抗中性粒细胞浆抗体（ ANCA ）

胞浆型（ c-ANCA ）：主要颗粒为蛋白酶 -3 PR3

核周型（ p-ANCA ）抗原主要为髓过氧化物酶MPO

第二节、风湿系统疾病的诊查

3) 抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody ,ANCA)

分为 c-ANCA( 胞浆型 ) 和 p-ANCA( 核周型 )

尤其是 c-ANCA 对于 Wegener 肉芽肿具较高的特异性

4）抗磷脂抗体（ antiphospholipid antibody ） 　　　有抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物

抗磷脂综合征是指存在抗心磷脂抗体二次阳性(间隔8周 )和 /或有狼疮抗凝物者，伴有动脉或静脉血栓栓塞、或习惯性流产着，可有血小板减少。

（（ 22 ）） HLA-B27HLA-B27 在强直性脊柱炎患者中，在强直性脊柱炎患者中， HLA-B27HLA-B27阳性率高达阳性率高达 90%90% 以上以上

HLA-B27HLA-B27 在不同人群中的发生率在不同人群中的发生率

疾病 疾病 阳性率 阳性率强直性脊柱炎Reiter 综合征反应关节炎虹睫炎RA,OA, 正常人群

90%90%

80%80%

80%80%

50%50%

10%10%

(3)滑液检查 反映关节滑膜炎症

(4). 4). 病理检查病理检查(4). 4). 病理检查病理检查

肌活检 多发性肌炎肌活检 多发性肌炎 // 皮肌炎（皮肌炎（ PM/DPM/DMM ））

肾组织活检 肾组织活检 狼疮性肾炎（狼疮性肾炎（ LNLN ）） 狼疮带试验 系统性红斑狼疮（狼疮带试验 系统性红斑狼疮（ SLESLE ）） 唇腺活检 干燥综合征（唇腺活检 干燥综合征（ SSSS ）） 关节滑膜活检 各种关节炎关节滑膜活检 各种关节炎

肌活检 多发性肌炎肌活检 多发性肌炎 // 皮肌炎（皮肌炎（ PM/DPM/DMM ））

肾组织活检 肾组织活检 狼疮性肾炎（狼疮性肾炎（ LNLN ）） 狼疮带试验 系统性红斑狼疮（狼疮带试验 系统性红斑狼疮（ SLESLE ）） 唇腺活检 干燥综合征（唇腺活检 干燥综合征（ SSSS ）） 关节滑膜活检 各种关节炎关节滑膜活检 各种关节炎

(5) 、关节影像检查(5) 、关节影像检查 (6) 血管造影 (6) 血管造影

六、风湿系统疾病的诊查思路

(disease pattern recognition)关节表现

关节外表现

模式辨识概念

炎症表现 红 热 肿 晨僵炎症表现 红 热 肿 晨僵 关节受累 单 多 对称否关节受累 单 多 对称否 特殊关节受累特殊关节受累

风湿病诊断关键风湿病诊断关键完整病史完整病史 系统查体系统查体必要的实验室检查必要的实验室检查 关键的鉴别诊断关键的鉴别诊断

七 风湿系统疾病防治七 风湿系统疾病防治

一般治疗一般治疗心理治疗心理治疗休息，避免过劳休息，避免过劳 及早发现和治疗感染及早发现和治疗感染 定期复查定期复查

Medications Medications treatmenttreatment

NSAIDS

Corticosteroids

DMARDsDMARDs

Biological therapy

NSAIDsNSAIDs

Fever Fever

Arthralgias Arthralgias

Muscle pain Muscle pain

Mild serositis.Mild serositis.

非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 (non-steroid anti-i(non-steroid anti-inflammtory drugs,NSAIDs)nflammtory drugs,NSAIDs)

机制：抑制环氧酶 COX-1抑制后不良反应发生 COX COX-2抑制后控制炎症

CorticosteroidsCorticosteroids

糖皮质激素类药物的比较糖皮质激素类药物的比较药 物药 物 等效剂量等效剂量 半衰期半衰期 抗炎效力 抗炎效力 水钠潴留 水钠潴留

HydrocortisoneHydrocortisone 2020 8-12h 8-12h 11 ++ ++

cortisonecortisone 2525 8-12h 8-12h 0.8 0.8 ++ ++

PrednisonePrednisone 55 12-36h12-36h 44 ++

PrednisolonePrednisolone 5 5 12-36h12-36h 4 4 ++

methylprednisolonemethylprednisolone 4 4 12-36h12-36h 55 00

TriamcinaloneTriamcinalone 44 12-36h12-36h 55 00

BetamethasoneBetamethasone 0.6 0.6 36-54h36-54h 20-30 20-30 00

DexamethasoneDexamethasone 0.75 0.75 36-54h36-54h 20-30 20-30 00

CorticosteroidsCorticosteroids

low doselow dose --10 mg / day or less; --10 mg / day or less; moderate dosemoderate dose-- 11 to 40 mg/ day -- 11 to 40 mg/ day highhigh dosedose-- 41 to 100 mg/ day-- 41 to 100 mg/ day pulse steroidspulse steroids-- 1g(or 15mg/kg/d) of -- 1g(or 15mg/kg/d) of

MP / day IV for 3 days.MP / day IV for 3 days.

Side-effects of corticosteroidsSide-effects of corticosteroids

Most common and reversible side effects:Most common and reversible side effects: Edema Edema Weight gain Weight gain Rounding of facial features Rounding of facial features Anxiety and euphoria Anxiety and euphoria Easy bruising Easy bruising InfectionInfection Elevated BP Elevated BP Peptic ulcer Peptic ulcer Diabetes Diabetes Muscle weakness Muscle weakness Glaucoma Glaucoma

糖皮质激素糖皮质激素 非根治药物 掌握适应症 选用合适剂型及剂量 注意相关副作用

DMARDsDMARDs(disease modifying anti-rheumatic drug(disease modifying anti-rheumatic drug

s)s)

HCQHCQ Salicylazosulfapyridine Salicylazosulfapyridine 　　 SASPSASP DPADPA RidauraRidaura

DMARDsDMARDs(disease modifying anti-rheumatic drugs)(disease modifying anti-rheumatic drugs)

cyclophosphamide (Cytoxan)cyclophosphamide (Cytoxan)

azathioprine (Imuran) azathioprine (Imuran)

methotrexate (MTX) methotrexate (MTX)

mycophenolate mofetil(CellCept)mycophenolate mofetil(CellCept)

cyclosporine (cyclosporin A)cyclosporine (cyclosporin A)

LeflunomideLeflunomide

ＴＴ acrolimus(FK506)acrolimus(FK506)

缓解病情抗风湿药缓解病情抗风湿药 (disease modifying ant(disease modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs)i-rheumatic drugs,DMARDs)

特点：起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反应的不同环节，毒性大。改善预后．后．

中药中药雷公藤雷公藤用法用法 :10-20mg,tid p.o.:10-20mg,tid p.o.病情控制后可减量病情控制后可减量

不良反应较大不良反应较大 白勺总苷白勺总苷６００６００ mg,tid p.omg,tid p.o

生物治疗生物治疗 ((Biological therapy)Biological therapy) Immune globulin intravenousImmune globulin intravenous Effect on cytokinesEffect on cytokines

Effect on antibodiesEffect on antibodies

外科疗法 矫形 人工关节置换 滑膜切除其他治疗

血浆置换 血浆免疫吸附 淋巴结照射 造血干细胞移植

八 展望八 展望

1.自身免疫性风湿病的病因及发病机制方面

2. 风湿病新的诊断方法方面

3.新的安全有效的治疗方法方面 生物靶向治疗

自体和异体干细胞移植

新药或新方法