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PONCTION FEMORALE
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MATERIEL
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TECHNIQUE DE LA PONCTION PERCUTANÉE
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PONCTION A CIEL OUVERT -Ponction en zone saine, après palpation-Artériotomie possible si intro larges-Clampage possible si lésions emboligènes-Hémostase chirurgicale sûre, héparinisation -AL possible
-Complication de cicatrice-Risque infectieux-Paresthésies dans le territoire du crural-Temps
INDICATIONSUtilisation d’un matériel large (>12F)Association reconstruction du trépied / ATLAbord ds les 30 jours suivant une chirurgie avec controle du vaisseauParfois: Artère pathologique à l’écho avec risque de complication (ectasie, plaque calcifiée majeure, endartérite irrégulière)
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PONCTION A CIEL OUVERT
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SITE DE PONCTION L’AFC (donc infra-inguinale) = site idéal:- Diamètre large- Situation superficielle horizontale- Caractère souvent moins pathologique- Compressibilité : contrefort osseux (tête fémorale)- Faible compliance du tissu mou autour- Taux de complications plus élevé si la ponction
est: Haute = supra inguinale (IE) : hématome rétropéritonéal, FA 12,9% v/s 3,1% Basse = AFS/AFP: FA 8,9% , FAV, spasme
(diamètre), hématome, occlusion
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SITE DE PONCTION Idéalement: 2-3 cm sous le ligament inguinal
(LI) clinique Travaux de Rupp comparant anatomie/repère
clinique/ repère radiologique du LI
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REPERAGE RADIOGRAPHIQUE
En regard de la portion moyenne de la tête fémorale (1 cm latéralement par rapport à sa corticale médiale)
J.Ng et Yamen : 20 cas: 100% avec RX, 65 % sans
Choong : 279 cas: 85% AFC avec RX, 75% sans.
Limite = variantes anatomiques.
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PONCTION FEMORALE EN L’ABSENCE DE POULS
Avec des repères cliniques- Palpation d’une artère athéroscléreuse
chez patients maigres- Millward 1993:
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PONCTION FEMORALE EN L’ABSENCE DE POULS
Avec repères radiologiques:1) Calcifications pariétales de l’AFC2) Tete femorale portion moyenne
Avec Echo-guidagePonction de l’AFC controlatérale et montée de guide jusqu’à l’AFC voulue , en guise de repère.
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PONCTION ECHO - GUIDEE Technique non invasive Son association au geste est recommandée par le
NICE britannique Etude FAUST (Femoral Artery Access with
UltraSound Trial) 2010 ; Seto (USA) :- Prospective sur 1000 patients- Compare Echo/RX guidage: Taux de ponction de l’AFC comparable (85%) Sauf bifurcation haute (82% vs 69%) Réduction du temps d’accès (136 s vs 148 s; p=
0,003) Réduction du nb de tentatives (1,3 vs 3) Réduction des veinoponctions (2,4 % vs 15,8%) Réductions des complications vasculaires à 30j
(1,4% vs 3,4 %)
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PONCTION ANTEROGRADE/ PONCTION RETROGRADE
La ponction antérograde = référence pour ATL sous-crurales
Se fait le plus haut possible, avec un angle plus aigu pour rester superficiel et evite AFP
Elle peut etre difficile dans les régions inguinales “hostiles”: obésité (tablier abdo), cicatrices, atcd d’echec
La ponction rétrograde se fait plus bas, et l’angle est plus vertical s’il s’agit d’une ATL sous crurale ipsilatérale pr permettre l’inversion retro/anterograde et l’introduction du matériel sans coudure
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COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES FAUX ANEVRYSMES:- 0,6 à 6 % des cathéterisations
fémorales- FDR: • Anticoagulants – • Largeur de l’intro – • HTA – Obésité – faute technique lors de
la ponction – Compression manuelle inadaptée – sexe féminin – hémodialyse
- Les petits FA (< 3cm) se thrombosent souvent spontanément et sont suivis par écho
- Indication traitement: evolutivité – douleur – rupture – ischémie cutanée – neuropathie de compression – embolisation distale
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COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES FISTULES ARTERIO VEINEUSES- Souvent liées à une ponction simultanée
A+V- Kelm et Perings 2002: FAV chez 88 /
10,000 KT cardiaque- FDR:• Anticoagulants• HTA• Sexe féminin• Ponction gauche- La ponction AFP/AFS augmente le risque
de FAV- Leur effet délétère extrêmement rare
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COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES Hématome au point de ponction Hématome rétropéritonéal Rupp
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COMPLICATIONS ISCHEMIQUES Délai de présentation plus long (4,5 jours
moy) Claudication / Douleurs de décubitus Thrombose au point de ponction Sténose au point de ponction : dissection
localisée pouvant se réaccoler en qques jours ou évoluer
Rôle pointé des DFV
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CONCLUSION Geste technique important responsable
d’une majeure partie de la morbidité endovasculaire
Courbe d’apprentissage longue Place de l’echo-guidage