整理番号

西暦　　　年　　月　　日　

製造販売後調査支払通知書

実施医療機関の長

パナソニック健康保険組合

松下記念病院　院長

製造販売後調査依頼者

（名称）

（ 代 表 者 ）

殿

製造販売後調査が下記のとおり終了致しましたので、調査費をお支払いいたします。

記

調査医薬品名

調査名称 □使用成績調査　　　□特定使用成績調査　　□その他調査の期間 西暦　　　　年　　月　　日　～　西暦　　　　年　　月　　日予定症例数 例実施例数 例

調査費支払額

調査費内訳

報告書作成経費 円管理的経費 円間接経費 円その他（消費税等） 円

支払予定日 西暦　　　年　　月　　日

備考

上記内容を確認しました。

西暦　　　　年　　月　　日　　調査責任医師（所属）： 　　　　　　　　　　　　　　

確認欄

治験事務局からの連絡（複写）

上記内容のとおり、製造販売後調査費用の入金を確認いたしました。納入日：西暦　　　　　年　　　月　　　日

　　納入金額：　　　　　　　　　　　円

治験事務局（窓口）担当者連絡先

氏名：

TEL：06-6992-5566 FAX：06-6992-5566