ΑΙΤΗΣΗ ΕΘΕΛΟΝΤΗ – ΕΘΕΛΟΝΤΡΙΑΣ

ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΔΡΑΣΕΙΣ ΕΘΕΛΟΝΤΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΔΗΜΟΥ ΤΡΙΦΥΛΙΑΣ

Προς

ΔΗΜΟ ΤΡΙΦΥΛΙΑΣ

Ημερομηνία: …… /…… / 2015

ΟΝΟΜΑ:

……………………………………………………………………………………………………………………………………

ΕΠΩΝΥΜΟ:

……………………………………………………………………………………………………………………………………

ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ:

……………………………………………………………………………………………………………………………………

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ:

……………………………………………………………………………………………………………………………………

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:

……………………………………………………………………………………………………………………………………

ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ:

……………………………………………………………………………………………………………………………………

E-MAIL: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

ΔΡΑΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΟΠΟΙΕΣ ΕΠΙΘΥΜΩ ΝΑ ΣΥΜΜΕΤΕΧΩ: (τσεκάρετε στα αντίστοιχα πεδία)

Καθαριότητα - Ανακύκλωση

Εξωραϊσμός Κοινόχρηστων Χώρων (πάρκα, πλατείες, κλπ.)

Προστασία Φυσικού Περιβάλλοντος – Δενδροφυτεύσεις

Πρόνοια - Κοινωνική Αλληλεγγύη

Πολιτισμός

Πυρασφάλεια

Άλλες ειδικές δράσεις (σημειώστε) …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

....

Αναφέρατε, αναλυτικότερα, το ενδιαφέρον σας για τους τομείς που επιλέξατε:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Αναφέρατε τυχόν προηγούμενη συμμετοχή/εμπειρία σας σε εθελοντικές δράσεις:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………… (Υπογραφή)