12/21/15    

1  

รศ.พญ.ศรเวยง ไพโรจนกล ศนยการณรกษ โรงพยาบาลศรนครนทร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

•  ผปวยและครอบครวเปน unit of care •  มทมสหสาขาประกอบดวย แพทย พยาบาล นกสงคมฯ •  ใหการดแลทกมตตามความตองการของผปวยและครอบครว •  จากการประเมนผปวย ทำ care plan เพอชวยใหผปวยได

รบการดแล และจด supportive services •  มการเยยมบาน และควรม community-health service •  การจดการอาการปวดและอาการอนๆ •  มโอกาสรกษาแบบคนไขในกรณมภาวะแทรกซอน/ฉกเฉน •  มการใหคำปรกษาทางโทรศพท •  มจตอาสามาชวย support ผปวยและญาต •  ม Bereavement services

การทำงานเปนทม และมเครอขาย

•  ม community-health service รองรบ •  สามารถใหการดแลและตายทบานตามตองการ •  มโอกาสรกษาแบบคนไขใน กรณมภาวะ

แทรกซอน/ฉกเฉน •  มการใหคำปรกษาทางโทรศพทตลอด 24 ชม. •  มแมขายใหคำปรกษาแกศนย PC, FCT ในชมชน •  มจตอาสามาชวย support ผปวยและญาต •  ม bereavement services

* การทำงานแบบเครอขาย *

การส

อสาร

และช

องทา

งสอส

าร

ระหว

างเค

รอขา

ย

12/21/15    

2  

•  สรางศนย PC ทแขงแรง เปนแมขายใหคำปรกษา •  มระบบยา opioids •  สรางเครอขาย ระบบสอสาร •  มหอผปวยPC? ม OPD PC

•  Family care team PC •  มยาทจำเปนสำหรบ PC •  เปนศนยเครองมอ •  เปน home care center •  อบรมรพสต. จตอาสา

•  Family care team PC •  พฒนาระบบจตอาสาใน ชมชน •  กองทนชวยเหลอคา เดนทาง คาวสด ฯลฯ

ß แพทยอบรมระยะกลาง พยาบาลประจำ ศนยอบรมระยะกลาง/ยาว ß เภสชผานการอบรม รบผดชอบยา ทำ เครอขายและ node ยา ß อบรมเครอขาย รพช/รพสต. ß สรางระบบสงตอ ทำฐานขอมล ß สรางระบบใหคำปรกษา

ß ฝกอบรมระยะสนแพทย ß พยาบาลประจำศนยอบรมระยะกลาง ß  เภสชผานการอบรม รบผดชอบยา ß  Course อบรม TOT จตอาสา ß ศนยเครองมอแพทยงบกองทนสขภาพ ß ระบบสงตอ/สอสาร เปนพเลยงรพสต.

ß รพสต.ไดรบการฝกอบรมระยะสน ß  สสอ/รพสต.พฒนาระบบจตอาสา ß  ทมเยยมบาน ß ชมชนมสวนรวม จตอาสา เครอขาย ชมชน พระ ฯลฯ ß ระบบเชอมตอกบรพช./รพจ

โรงพยาบาลแมขาย ระดบเขต

ศนย Palliative โรงพยาบาลจงหวด สงตอ

อบต.

อสม. จตอาสา

สงตอ

เครอขายชมชน

สงตอ

สนบสนน วชาการ

ผปวย & ครอบครว

สนบสนน วชาการ สงตอ

องคกร ศาสนา

สนบสนน วชาการ

FCT PC โรงพยาบาลชมชน

สนบสนน วชาการ

•  มทม PC แบบสหสาขา •  แพทยทำหนาทใหการปรกษาผานการอบรม PC •  พยาบาลศนย PC ผานการอบรม PC ทำหนาท

- ขนทะเบยนผปวย - ประสานกบทมในหอผปวย - ดแลผปวยทซบซอนทปรกษาเขามา - เยยมบาน/ประสานการเยยมบาน - ประสานสงตอชมชน/สงตอศนยดแลตอเนอง - จดหาอปกรณ ยา/ประสานใหผปวยมใชทบาน

•  เภสชกรจดหายาโดยเฉพาะยาระงบปวดใหมใชอยางตอเนอง และประสานรพช.ในการรบยาตอ

•  นกสงคมสงเคราะห จดการเรองสทธการรกษา ประสานความชวยเหลอจากแหลงทรพยากรตางๆ

•  สรางเครอขายสงตอ •  พฒนาบคลากร ฝกอบรมบคลากรในรพ.และรพช. •  เปนพเลยงใหรพ.ระดบชมชน

•  แพทยเวชศาสตรครอบครว/แพทยทวไปใหการปรกษา symptom management

•  พยาบาลศนย PC ผานการอบรมทำหนาท - ขนทะเบยนผปวย - สอสารกบผปวย/ครอบครวเปาหมายการรกษา - ประสานงานทมในหอผปวย - เยยมบาน/สงตอ PCU, รพสต. - จดหาอปกรณและยาใหผปวยมใชทบาน

•  เภสชกร จดหายาและจดระบบยา/ node ยาโดยเฉพาะยาระงบปวดใหมใชอยางตอเนอง และประสานกบ PCU, รพสต. ในการสงตอเรองยาทผปวยใช

•  สรางเครอขายเพอการดแลอยางตอเนอง •  พฒนาบคลากร ฝกอบรมบคลากรในรพ. จด

อบรมอาสาสมคร •  เปนพเลยงให รพสต.

12/21/15    

3  

•  การจดระบบขนกบทรพยากรทมอย: primary care team โรงพยาบาลชมชน คลนกในชมชน

•  กรณแพทยหรอพยาบาลไมไดทำการเยยมบานอยางสมำเสมอ หรอไมมความรเรอง PC หรอไมม opioids การดแลทบานจะไมประสบผลสำเรจ

•  กรณทผดแลผปวยไมมความมนใจ หรอไมไดรบการฝกใหสามารถใหการดแลทดแกผปวย หรอไมมพยาบาลเยยมบานทมความรเรอง PC ชวยใหคำแนะนำ การดแลทบานจะไมสำเรจ

•  การดแลเรองความปวดยงไมไดรบความสนใจ •  บคลากรทางการแพทยขาดความเชยวชาญเรอง

การดแลความปวด •  การจำกดและควบคมการใชยา เนองจากเปน

สารเสพตด ทำใหมการใชนอย •  ความเขาใจผดเรองการเกดการเสพตด กลวผล

ขางเคยง โดยเฉพาะในผปวยเดก •  ยาทมในรพ.ไมหลากหลาย มนอยชนด/ขนาด

•  ในระดบรพศ/รพท ควรใหมการดแล PC แบบ hospital wide โดยการจดโครงสรางในรพ. โดยใหทกหอผปวยมพยาบาลดแลรบผดชอบผปวย PC ทไมซบซอน

•  กรณมอาการทตองจดการหรอม conflict ในครอบครว หรอมปญหาซบซอน ใหพยาบาลศนย PC เปนผดแล

•  มระบบการขนทะเบยนและตดตามผปวยอยางตอเนอง โดยการตดตามแบบ OPD case หรอโดยการเยยมบานโดยศนย PC เอง หรอโดยเครอขาย

•  สรางเครอขายและทำระบบสงตอทมประสทธภาพ พยาบาลรพศ/รพท ทำหนาทเปนพเลยงใหกบรพช/รพสต

•  กำหนด criteria ของการ consult •  จดหาเครองมอทใชในการทำงาน และอบรม

พยาบาล ward ทดแล PC ใหรวธใช: pain scale, ESUS, PPS การประเมนดานจตวญญาณ/ครอบครว

•  สรางระบบประเมนคณภาพ ประเมนทก 6 เดอน •  สราง champion ในรพ.ทำใหเกดการพฒนางาน •  จดอบรมบคลากรในรพ.อยางทวถง •  อบรมพยาบาลศนย PC รพช. สรางเครอขายสงตอ •  ควรมการนเทศตดตามงานรพช.เปนระยะ